Statines en nieraandoeningen

Nierziekte verhoogt de kans op een hartaanval en beroerte, naast andere risicofactoren die de patiënt heeft. Mensen met nierfalen hebben vaak slechte cholesterol bloedtestresultaten. Daarom bevelen buitenlandse officiële normen het voorschrijven van statines aan bijna alle volwassenen aan die de nierfunctie hebben verzwakt. Statines, samen met andere medicijnen, moeten het risico op een hartaanval en beroerte verminderen, en ook de ontwikkeling van nierfalen vertragen.

Statines en nierziekte: gedetailleerde informatie

De resultaten van onderzoeken naar de effectiviteit van statines bij nierfalen waren echter niet erg goed. Deze medicijnen zijn veel minder effectief dan we zouden willen. Het lijkt erop dat ze het risico op een beroerte echt verminderen bij mensen met een nieraandoening. Maar hoeveel ze het risico op een hartaanval verminderen en de algehele mortaliteit blijft twijfelachtig. Het ergste is dat statines ernstig zieke mensen helpen die dialysevervangende therapie gebruiken. Hieronder staan ​​gedetailleerde gegevens die zijn verkregen tijdens het onderzoek.

Stadia van chronische nierziekte

Chronische nierziekte is een diagnose, wat betekent dat de patiënt een verzwakte nierfunctie heeft om afval te filteren en te verwijderen, vergeleken met gezonde mensen. Als de nieren hun werk niet aankunnen, hopen de schadelijke afvalstoffen zich op in het bloed. Dit kan symptomen veroorzaken - oedeem, vergrote lever, verminderde eetlust, onaangename smaak in de mond, zwakte, vermoeidheid, misselijkheid, braken en andere tekenen van intoxicatie.

Nierproblemen worden bepaald met een creatinine bloedtest. Volgens de resultaten van deze analyse wordt de glomerulaire filtratiesnelheid van de nieren berekend. Bij gezonde mensen is het hoger dan 90 ml / min en bij ernstig zieke patiënten is dit lager dan 60 ml / min. Hoe hoger het creatininegehalte in het bloed, hoe lager de glomerulaire filtratiesnelheid en hoe slechter de nieren werken. Slechte creatinine-bloedtestresultaten kunnen nierproblemen signaleren lang voordat de symptomen optreden. In dergelijke gevallen krijgen patiënten medicijnen voorgeschreven die de bloeddruk verlagen en de ontwikkeling van nierfalen vertragen. Deze medicijnen helpen, maar niet zo goed als we zouden willen.

Welke schade hebben statines aan het lichaam en hebben ze bijwerkingen?

Statines zijn kwaadaardige vijanden van overmatig cholesterol, dus de behandeling van atherosclerose zonder hen is moeilijk voorstelbaar. Maar ondanks het feit dat deze medicijnen meer dan duizend levens hebben bespaard, is behandeling met hun hulp een serieuze slag voor het lichaam. Wat zijn statines, schade van nemen en hebben ze bijwerkingen?

Wat zijn statines

Voordat je de schade van drugs in overweging neemt, moet je ze beter kennen. Statines - geneesmiddelen die cholesterolsynthese in de lever remt bovendien ze versnellen uitscheiding van het organisme van LDL (lipoproteïne met lage dichtheid), die schadelijk zijn voor het lichaam en verhoging van HDL in bloed (high density lipoprotein).

Maar statines werken niet alleen op de organen, ze remmen ook de opname van cholesterol uit het bloed, dat daar uit voedsel is gekomen.

Bijwerkingen

Interventie in het werk van het lichaam van geneesmiddelen gaat niet zonder een spoor over, soms geeft het lichaam dit aan het begin van de behandeling een signaal. De bijwerkingen van het nemen van statines kunnen door de patiënt worden opgemerkt na 3-4 dagen:

• misselijkheid;
• spierpijn;
• hoofdpijn;
• gebrek aan eetlust;
• indigestie;
• pijn in de lever;
• huiduitslag;
• winderigheid;
• slapeloosheid.

Deze bijwerkingen lijken te wijten aan de overmatige gevoeligheid van het organisme voor veranderingen in het cholesterolmetabolisme, die significant toeneemt met een langdurig overschot aan de inhoud van deze stof in het bloed, omdat het lichaam aan deze toestand went.

Het risico van het optreden van de bovengenoemde bijwerkingen neemt aanzienlijk toe als de patiënt:

• samen met statines neemt antibiotica;
• maakt gebruik van medicijnen op basis van nicotinezuur;
• volg geen cholesterolvrij dieet;
• neemt alcohol;
• verdraagt ​​verkoudheid.

Schadelijk voor drugs

Als aan het begin van de behandeling de patiënt geen bijwerkingen heeft opgemerkt, betekent dit niet dat de medicatie volledig is doorgegeven aan het lichaam. Met hun langdurig gebruik (de gemiddelde duur van de behandeling met deze geneesmiddelen is 3-4 maanden), hoopt de schade zich op.

In de afgelopen jaren hebben veel artsen erop gewezen dat statines meer schade aanrichten dan dat ze goed doen. Deze onderzoeken van Amerikaanse experts beweren dat meer dan de helft van de mensen die deze medicijnen voorgeschreven hadden, zonder hen kon. Wat zijn de negatieve uitspraken in de richting van statines, veroorzaken ze echte schade?

Muscle Harm

De belangrijkste schade van het nemen van statines wordt ervaren door de spieren. Vaak, als gevolg van langdurige behandeling, ontwikkelt rabdomyolyse - het proces van vernietiging van dwarsgestreepte spieren. Dit wordt gevolgd door:

• spierpijn;
• gewichtsverlies;
• verlaagde druk;
• duizeligheid;
• ongemak in de regio van het hart.

Ondanks het feit dat statines worden gebruikt om de gezondheid van het hart te behouden en niet bloot te stellen aan de effecten van atherosclerose, schaden deze medicijnen het ook, omdat het bestaat uit gestreept spieren, dus de weefsels kunnen ook worden vernietigd.

Een levendig voorbeeld van de hartvernietigende werking van statines is de dood van cardioloog Atkins om het orgel te stoppen als gevolg van spieratrofie. De arts nam medicijnen om het cholesterol in het bloed te verlagen, maar zijn lichaam kon de geaccumuleerde bijwerkingen niet verdragen.

Waarom rabdomyolyse optreedt

Deze ziekte ontwikkelt zich terwijl het nemen van statines geen toeval is, omdat deze medicijnen van hoog cholesterol cellulaire processen in spierweefsel verstoren. Dit komt door hun effect op de synthese van CoQ10 in myocyten. Deze stof is verantwoordelijk voor de productie van energie in de mitochondria van spiercellen, wat nodig is voor hun vermindering, "reparatie", deling en andere belangrijke processen.

Wanneer, vanwege het ontbreken van CoQ10, de energie in de mitochondria van myocyten niet meer wordt geproduceerd, beginnen ze langzaam af te breken, worden ze gevaarlijk voor het organisme, waardoor hun afbraak en eliminatie versnellen.

Nier schade

Eiwitmoleculen worden gefilterd in kleine en smalle niervaten, om niet in de urine te worden uitgescheiden. Wanneer een persoon gedurende lange tijd statines gebruikt, ontwikkelt hij nierfalen, stenen verschijnen in de gekoppelde filtervoedingen.

Dit gebeurt vanwege het feit dat er tijdens de rhabdomyolyse van de spieren, die eerder werd genoemd, een enorm aantal eiwitmoleculen vrijkomt, die de nauwe vasculaire hiaten in de nieren verstoppen.

Afgezien van het feit dat de nieren door eiwitten "verstopt" zijn, bevatten ze de vervalproducten van deze stoffen, bijvoorbeeld ammoniak, die gevaarlijk zijn voor het lichaam en schade aan alle orgaansystemen veroorzaken.

Schadelijk voor de lever

Langdurige bijwerkingen van het nemen van statines beïnvloeden ook de gezondheid van de lever. Remmende de synthese van enzymen die verantwoordelijk zijn voor de synthese van cholesterol, deze geneesmiddelen verstoren het lichaam. Vaak is er een verhoogde activiteit bij de productie van andere actieve stoffen, bijvoorbeeld transamylases.

Naast de directe effecten op de lever, is er ook een indirect effect. Het verloop van de behandeling met statines duurt minstens 3 maanden, al die tijd moet de lever dagelijks de hulpcomponenten van het medicijn neutraliseren, de belasting daarop neemt aanzienlijk toe.

De ontwikkeling van diabetes

Als u statines gedurende een lange periode drinkt, neemt het risico op het ontwikkelen van type 1 diabetes mellitus aanzienlijk toe. Vanwege het gebruik van geneesmiddelen die het cholesterol in het bloed verlagen, neemt de belasting van de pancreas toe, kan deze niet meer werken zoals gewoonlijk, door vitale insuline te produceren. Tegelijkertijd wordt de lever immuun voor dit hormoon, dat het suikergehalte in het bloed verlaagt.

Wanneer insulineresistentie optreedt, wordt het glucosegehalte in het bloed niet gereguleerd en begint het toe te nemen, vooral als de persoon snoepliefhebber is of alcohol misbruikt. Na verloop van tijd zal de weerstand tegen dit hormoon alleen maar toenemen en zal insulineafhankelijke diabetes zich ontwikkelen zonder de noodzakelijke behandeling.

Resistentie (insulineresistentie) tegen insuline verhoogt de duur van ontstekingsreacties, dus diabetes mellitus gaat vaak gepaard met jicht, nefropathie en infectieziekten.

Voortijdige celveroudering

Hun membranen zijn verantwoordelijk voor de elasticiteit en bescherming van cellen. Elke dag worden ze "getest op kracht", niet alleen door externe factoren (temperatuur, druk, fysieke impact), maar ook interne factoren, membraanfosfolipiden kunnen bijvoorbeeld worden vernietigd door cellulaire enzymen. Maar dit gebeurt niet dankzij Q10, die hun activiteit blokkeert.

In de synthese van Q10 zijn geen cholesterolmoleculen betrokken, hoe verminderen statines dan de hoeveelheid van deze stof? Het probleem is dat LDL wordt verplaatst door bloed van de plaatsen van Q10-synthese, voornamelijk triglyceriden. Wanneer de hoeveelheid cholesterol aanzienlijk wordt verminderd, komt de verdediger van de celmembranen gewoon niet in de cellen. Bijzonder acuut tekort aan Q10-ervaren cellen van het immuunsysteem, lymfesysteem en bloedplaatjes. Hoewel de cellen deze stof missen, circuleren de moleculen vrij in het bloed, maar kunnen ze niet op hun bestemming worden afgeleverd.

De gevolgen van het ontbreken van Q10 zijn gevaarlijk voor de levensduur van cellen - hun membranen beginnen af ​​te breken onder de werking van cellulaire enzymen hun elasticiteit verliezen en de mogelijkheid om snel te regenereren. Gezondheid van de mens komt tot uiting in extreme droogte, slapheid en grijsachtige huidskleur, de verschijning van fijne lijntjes, verslechtering van de bloedstolling, verminderde immuniteit. Deze bijwerkingen van statines kunnen na 5-6 maanden behandeling optreden.

Zwangerschap Diefstalsyndroom

Dit is geen chronische of genetische ziekte, maar de conventionele naam voor een ander langdurig neveneffect van statine-inname. De schade door cholesterolverlaging is niet alleen een tekort aan Q10, maar ook een defect aan de endocriene cellen.

Grote hoeveelheden cholesterol worden gebruikt door de bijnieren, endocriene organen die steroïde hormonen synthetiseren. Bij hard statines blokkeren de synthese van LDL in de lever, worden de cellen geschokt deze organen, omdat ze dramatisch verlies substraat voor de synthese van werkzame stoffen.

Hun antwoord is gevaarlijk voor het lichaam: in de bijnieren, alle resterende tussenliggende "grondstoffen" voor de productie van verschillende hormonen - pregnenolone wordt gebruikt om cortisol te maken - een steroïde stresshormoon.

Effecten van cortisol-shock

Een dergelijke "verandering van prioriteiten" schaadt verschillende lichaamssystemen tegelijk. Allereerst - het cardiovasculaire, omdat cortisol een vaatvernauwend effect heeft en de hartslag versnelt.

Het zenuwstelsel lijdt niet minder, de neuronen zijn constant in een opgewonden stresstoestand. Een persoon wordt prikkelbaar, hij heeft agressie en paniek, slapeloosheid verschijnt, zijn arbeidsvermogen neemt af.

Gezien de schadelijke effecten van cortisolschok veroorzaakt door het gebruik van statines, mogen we het endocriene systeem niet vergeten. Synthese van de bovengenoemde hormonen productiestops belangrijke werkzame stoffen: hormonen (oestrogeen, progesteron, testosteron, etc.), glucocorticoïde, mineralocorticoïde, aldosteron en anderen.

Verhoogde breekbaarheid van het bot

Met steroïden beschadigt een persoon zijn eigen botten onafhankelijk. Door een significante verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed, wordt de productie van vitamine D in de huid, die wordt geproduceerd uit LDL onder invloed van de zon, verminderd. Deze stof draagt ​​bij tot de assimilatie van het leeuwendeel calcium dat het lichaam binnendringt. Bij langdurig gebruik van statines, vooral in de winter, is er een toename van de breekbaarheid van het bot, spierpijn (zonder calcium, hun werk is onmogelijk) en andere onaangename symptomen.

Dit is niet de volledige lijst van negatieve effecten op lange termijn van het gebruik van statines. Sommige deskundigen associëren de behandeling met hun hulp met de ontwikkeling van cataracten, de ziekte van Alzheimer of Parkinson, verminderd geheugen, verminderd functioneren van de schildklier, chronische vermoeidheid en andere. Dergelijke gegevens zijn nog niet bevestigd, maar ze doen je serieus nadenken over het feit of het mogelijk is om statines helemaal te gebruiken.

Helaas blijven statines de meest effectieve medicijnen om cholesterol te verlagen. Natuurlijk zijn er anderen, maar die zijn duurder en in de GOS-landen zijn ze nog steeds weinig bekend, dus de artsen schrijven moedig de al geteste en goedkope Simgal, Lescol, Zokor, Vitorin en andere medicijnen voor.

Behandeling met statines is een effectieve manier om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen, maar vaak overtreft hun schade de voordelen veel. Je kunt zelf geen statines nemen en als ze worden geloosd door een arts, moet je hem vragen naar een mogelijk medisch alternatief of een cholesterolvrij dieet.

Statines: contra-indicaties en bijwerkingen

Mensen die lijden aan hoge bloeddruk zijn goed bekend met een groep geneesmiddelen die 'statines' worden genoemd. Hun actie is gericht op het verlagen van het cholesterolniveau, dat genoemd wordt als de belangrijkste oorzaak van hoge sterfte door hart- en vaatziekten.

Het medicijn met complexe samenstelling kan echter niet worden beschouwd als een wondermiddel voor hartaanvallen en beroertes, de statines van de laatste generatie hebben enkele contra-indicaties, evenals bijwerkingen die gevaarlijk zijn voor de gezondheid. Ze moeten worden overwogen bij het kiezen van het type medicijn en de dosering ervan.

Hoe werken medicijnen?

Cholesterol is een organische alcoholverbinding die nodig is voor de levensduur van het celmembraan. Het menselijk lichaam produceert een bepaald deel van de vetachtige substantie zelf, een klein deel van het cholesterol (tot 20%) wordt door voedsel aangevoerd.

De stof kan in twee groepen worden verdeeld:

1. Lipoproteïnen met lage dichtheid, die de wanden van bloedvaten verstoppen;
2. Hoog-dicht cholesterol, noodzakelijk voor het beschadigen van beschadigd weefsel.

Een bepaalde groep enzymen is verantwoordelijk voor de synthese van cholesterol door de cellen van de lever en de bijnieren, de belangrijkste is het HMG-CoA-reductase-enzym (mevalonatny-pad). De belangrijkste taak van statinegeneesmiddelen bij het blokkeren van de productie van dit enzym, dat de basis vormt van de mevalonaatroute.

Het proces vermindert het gehalte van elk type cholesterol in het bloed. Gezien dit werkingsmechanisme worden alle typen statines beschouwd als remmers (moderatoren) van HMG-CoA-reductase. Een belangrijke verduidelijking: geneesmiddelen die de synthese van cholesterol remmen, worden voorgeschreven om de overleving bij complexe hartaandoeningen te verbeteren.

Kenmerken van therapie

Naast het remmen van de cholesterolsynthese, verlagen statines het risico op bloedstolsels door de mate van ontsteking in vasculaire weefsels te verminderen, de stabiliteit van atherosclerotische plaques te handhaven. In geval van diabetes mellitus verlicht de toediening van geneesmiddelen de symptomen van de ziekte, vermindert het risico op het ontwikkelen van hartproblemen die samenhangen met snel voortschrijdende atherosclerose.

De belangrijkste indicatie voor het voorschrijven van statines is hypercholesterolemie onder de volgende omstandigheden:

• Met manifestaties van atherosclerose;
• In het geval van coronaire hartziekten, evenals angina pectoris;
• Na een hartaanval of beroerte, gecompliceerd door hypertensie.

Tijdens de behandeling met cholesterolverlagende geneesmiddelen moet men zich bewust zijn van het gevaar van de interactie van de medicinale substantie met bepaalde voedingsmiddelen en geneesmiddelen, die werken als remmers van cytochroom P450. Concurrentie tussen stoffen leidt tot een verhoogde kans op bijwerkingen vanwege een verhoogde concentratie van statines in het bloed.

Het is belangrijk om rekening te houden met de onontvankelijkheid van het nemen van medicijnen op een normaal cholesterolniveau. Een dergelijke behandeling bedreigt de verslechtering van de kwaliteit van het geheugen, de ontwikkeling van ziekten van Alzheimer en Parkinson, en zelfs de dood.

Bijwerkingen van statines

Ondanks de korte praktijk van het gebruik van medicijnen, is het hun doel dat gerechtvaardigd is met een hoog cholesterolgehalte (meer dan 5,3 mmol / l), een verminderd lipidemetabolisme, een hoog cardiovasculair risico. De behandeling toont het maximale effect met minimale schade aan het lichaam. Het nemen van lipidenverlagende medicijnen duurt echter lang, dus bij hun afspraak moet rekening worden gehouden met de waarschijnlijkheid van bijwerkingen.

De meest voorkomende zijn de volgende toestanden:

• Huidproblemen, gemanifesteerd door uitslag, jeuk, zwelling, lichtgevoeligheid;
• Verstoring van het spijsverteringsstelsel met symptomen van misselijkheid, diarree, winderigheid, obstipatie;
• Hoofdpijn op de achtergrond van duizeligheid en slapeloosheid, mogelijk geheugenstoornis, paresthesie;
• De dreiging van trombocytopenie, hypoglycemie (diabetes mellitus), impotentie.

Complicaties van het bewegingsapparaat zijn enkele van de meest ernstige bijwerkingen van het nemen van statines. Meestal zijn dit tekenen van zwakte en spierpijn (myopathie), die kunnen worden omgezet in rhabdomyolyse (vernietiging van spierstructuren), als het medicijn niet wordt teruggetrokken.

Ongecontroleerde inname van statines heeft een negatief effect op de levertoestand, wat zich manifesteert door verhoogde niveaus van leverenzymen. Meer recent zijn de negatieve effecten van geneesmiddelen op de nieren ontdekt. Zelfs met een gezond urogenitaal systeem kan het voorschrijven van geneesmiddelen voor bijzonder lange cursussen leiden tot ernstige nierschade (tubulopathie, nierfalen).

Contra

Om de mogelijke bijwerkingen van de selectie van geneesmiddelen uit de groep van statines te minimaliseren, dient u uiterst voorzichtig te werk te gaan. Bij gewrichtstherapie met andere toedieningsvormen kan het risico op bijwerkingen door behandeling met lipideverlagende geneesmiddelen toenemen.

De combinatie met fibraten of niacine bedreigt spierspasmen, verslechtering van de nieren, wat leidt tot de ontwikkeling van tubulopathie.

Statines zijn gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

• Tijdens zwangerschap en borstvoeding;
• Met nierziekte, acute en chronische leverziekte;
• Problemen met het endocriene systeem en de schildklier;
• Met erfelijke spierstoornissen;
• In de kindertijd (tot 18 jaar);
• Met overgevoeligheid voor de werkzame stof.

Om geen ernstige verhoging van het risico op bijwerkingen te veroorzaken, worden cholesterolgeneesmiddelen niet samen met nicotinezuur, antischimmelmiddelen en macrolide-antibiotica voorgeschreven. U moet ook stoppen met het gebruik van alcohol en antidepressiva nemen.

Er zijn verschillende principes voor de classificatie van statinegeneesmiddelen, de meest populaire - van generatie op generatie zijn er vier. Geneesmiddelen van de nieuwe (vierde) generatie zijn het meest effectief in vergelijking met geneesmiddelen uit eerdere versies. Volgens de fabrikanten kunnen ze zelfs de reeds gevormde atherosclerotische plaques verminderen. Er is ook een classificatie afhankelijk van het type actieve ingrediënt.

tafel

De lijst met de veiligste statines, rekening houdend met de generaties en het percentage verlaging van cholesterol.

Veiligheid van statines: echt en gekunsteld.

Statines, remmers van 3-hydroxy-3-methylglutaryl co-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase), vormen een integraal onderdeel van de cardiovasculaire preventiestrategie. De effectiviteit van deze klasse van geneesmiddelen is onbetwistbaar Een prospectieve meta-analyse van gegevens over 90056 patiënten die deelnamen aan 14 gerandomiseerde statinestudies suggereert dat het verlagen van de concentratie van lipoproteïne-cholesterol met een lage dichtheid (LDL-cholesterol) op betrouwbare wijze de incidentie van coronaire hartziekte (CHD) en andere belangrijke cardio vermindert. vasculaire gebeurtenissen [1].

Momenteel zijn er verschillende nieuwe trends in het gebruik van statines. Dit betreft de uitbreiding van indicaties voor statine toediening, lagere doellipideniveaus en de intensiteit van behandelingsregimes. In overeenstemming met de huidige aanbevelingen zijn diabetes mellitus (DM), symptomatische atherosclerotische laesies van de halsslagader, perifere arteriën, aneurysma van de abdominale aorta, 10 jaarrisico van KBS> 20% volgens de Framingham-schaal equivalent met KBS, waardoor de populatie van patiënten die statines nodig hebben [ 2,3].

Op basis van de resultaten van epidemiologische onderzoeken naar hypolipidemische therapie van verschillende intensiteit, vinden experts van het nationale programma voor cholesteroleducatie (VS) het redelijk om lagere doelwaarden van LDL-cholesterol te bereiken bij patiënten met een zeer hoog risico, mogelijk met hoge doses statines [3].

Toenemende doses worden geassocieerd met een verhoogde incidentie van bijwerkingen. De terugtrekking uit de cerivastatin-markt in 2001 als gevolg van de significant frequentere ontwikkeling van fatale rhabdomyolyse in vergelijking met andere statines heeft twijfels doen rijzen over de veiligheid van statines [4]. Een expertgroep van vooraanstaande experts op het gebied van hepatologie, nefrologie, neurologie en de pathofysiologie van spierweefsel, geïnitieerd door de National Lipid Association of the USA, analyseerde de resultaten van studies met statines [4.10]. De overtuigende conclusies over de veiligheid van statines werden geëvalueerd op een 4-puntsschaal, waarbij 1 zeer overtuigend is, 2 overtuigend, 3 niet erg overtuigend, 4 niet overtuigend. De mate van bewijs was afhankelijk van het type onderzoek waarin bepaalde resultaten werden behaald:

• A - een voldoende aantal gerandomiseerde klinische studies (RCT's),
• B - een beperkt aantal RCT's met zeer betrouwbare resultaten en retrospectieve case studies.
• C - cohortstudies en rapporten van negatieve verschijnselen,
• D - expertopinies en ongecontroleerd onderzoek,
• U - gebrek aan gegevens of bewijs.

Wat zijn de bepalingen met betrekking tot de veiligheid van statines die onbetwistbaar zijn en welke niet overtuigend zijn?

Met een hoge mate van geloofwaardigheid en bewijs (1A), kan worden gesteld dat een verhoging van de niveaus van alanine-aminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST) een dosisafhankelijk klasse-effect van statines is. Verhoogde transaminasen> 3 bovengrenzen van normaal (VGN), meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard, waargenomen tijdens behandeling met statines bij therapeutische doses in 3 VGN, moeten opnieuw hun niveaus bepalen, terwijl voortzetting van hyperfermentemie mogelijke secundaire oorzaken elimineert [9].

De vraag naar het verband tussen statinetherapie en significante leverstoornissen of leverfalen is van het grootste klinische belang. Uit de resultaten van een statistische analyse van de oorzaken van levertransplantatie in de Verenigde Staten voor de periode 1990-2002 blijkt dat slechts 1 van de 51.741 personen met statines werden behandeld [33]. Gevallen van leverfalen tijdens de behandeling met statines zijn zeldzaam - 1-1.14 gevallen per 1 miljoen mensen. In de algemene populatie van mensen die geen statines gebruiken, is het risico op het ontwikkelen van acuut leverfalen vergelijkbaar met de gepresenteerde gegevens, wat erop wijst dat er geen verband bestaat tussen leverfalen en het nemen van statines. De ontwikkeling van leverfalen kan een uiting zijn van idiosyncrasie of auto-immuunziektes, veroorzaakt door het gebruik van statines [34.36]. Aldus is er geen direct bewijs van de mogelijke ontwikkeling van fatale leverbeschadiging bij patiënten die statines gebruiken. De aantijging van een verhoging van het percentage leverfalen, levertransplantatie en overlijden dat daarmee gepaard gaat met statine-therapie heeft weinig basis en is alleen gebaseerd op expert opinion (2D).

Van bijzonder belang is de mogelijkheid van statinetherapie bij patiënten met chronische leveraandoeningen. Het gebruik van statines bij patiënten met niet-alcoholische leververvetting en niet-alcoholische steatohepatitis, wijdverspreid bij patiënten met hyperlipidemie (HLP), kan als overtuigend en voldoende onderbouwd worden beschouwd (1B). In de regel hebben deze patiënten een hoog risico op cardiovasculaire complicaties (MTR) [37]. Er zijn aanwijzingen voor een verbetering van de leverhistologie bij patiënten met niet-alcoholische steatohepatitis met statine-therapie [6].

Statines en spierweefsel

Spierbijwerkingen, grotendeels als gevolg van het terugroepen van cerivastatine uit de handel, trekken de meeste aandacht als een van de belangrijkste bijwerkingen van statinetherapie [10]. Myotoxiciteit van licht geprononceerde myalgie tot mogelijk fatale rabdomyolyse wordt beschouwd met een hoge mate van overredingskracht, maar niet redelijk (1C), een klasse-effect van statines.

Volgens klinische studies zijn spiersymptomen: spierpijn, spanning, zwakte en / of krampen, meestal niet gepaard gaande met een toename van creatinefosfokinase (CPK), te vinden in

5% van de patiënten die statinetherapie kregen, met dezelfde frequentie als in de placebogroep [38,39]. Nog zeldzamer is dat ernstige myopathie is gemeld bij de momenteel geregistreerde statines. Volgens de resultaten van 21 gerandomiseerde, klinische studies met statines, trad myopathie op bij 5 en rabdomyolyse bij 1,6 patiënten per 100 duizend patiëntjaren [38]. Het specifieke mechanisme van spierbeschadiging tijdens statinetherapie is onbekend.

Niet overtuigend en niet bewezen link asymptomatische verhoging van CPK of spierklachten (pijn, zwakte) op een normaal niveau van CPK tijdens behandeling met statines met spierschade (3D). Verschillen statines in termen van het risico op het ontwikkelen van spiernegatieve verschijnselen en welke factoren beïnvloeden dit risico? Het risico op het ontwikkelen van ongewenste spierklachten bij het gebruik van statines op de markt is vergelijkbaar en aanzienlijk lager in vergelijking met cerivastatine [40,41]. De specifieke eigenschappen van cerivastatine zijn relatief hoge biologische beschikbaarheid en lipofiliciteit, geneesmiddelinteracties (vooral met gemfibrozil), de gebruikte doses overschreden de veiligheidsdrempel [4,9,38].

Een overtuigend en bewezen bewijs is de bepaling over het verhogen van de frequentie van spiernegatieve effecten bij toenemende doses (1A) en / of serumconcentratie van statines (minder redelijk - 1C). Factoren die het risico op myopathie verhogen, zijn: oudere leeftijd, zwakke lichaamsbouw, vrouwelijk geslacht, verminderde nier- en leverfunctie, hypothyreoïdie [42]. Het risico op de ontwikkeling van myopathie wordt grotendeels bepaald door geneesmiddelinteracties: het effect op het metabolisme van het cytochroomsysteem (redelijk overtuigend en redelijk 2B), het effect op de binding van glucuronzuur, de halfwaardetijd (minder overtuigend 3B). Veel geneesmiddelinteracties van statines zijn het resultaat van de onderdrukking of inductie van cytochroom P450 isoenzymen, die meer dan de helft van alle medicijnen die in de klinische praktijk worden gebruikt, metaboliseren. Metabolisme lovastatine, simvastatine en atorvastatine gebeurt met microsomale cytochroom P450 isoenzym (CYP) 3A4, terwijl fluvastatine gemetaboliseerd via CYP2C9 isozym, rosuvastatine - via CYP2C9 isozym iCYP2C19 [38,43]. Verhoogd risico op myopathie, bij gebruik in combinatie met remmers van het statine respectievelijke isozymen van cytochroom R450.Pravastatin niet gemetaboliseerd door cytochroom P450 en, in vergelijking met andere statines heeft minder interacties met farmakokinetichesih izofermentovCYP remmers [44]. Het gecombineerde gebruik van statines en cyclosporine kan de frequentie van bijwerkingen als gevolg van het effect van cyclosporine op de uitscheiding van statines met gal [45] verhogen.

Bijzonder opmerkelijke geneesmiddelinteracties van statines met andere lipidenverlagende middelen. Eerder overtuigend en bewezen (1B) is het verhoogde risico op het ontwikkelen van musculaire negatieve symptomen met een combinatie van statines met gemfibrozil, die de binding van statines met glucuronzuur remt. Integendeel, het is niet erg overtuigend en het is niet bewezen (4C) dat de interactie van statines met een ander fibrinezuurderivaat, fenofibraat, de conjugatie van statines met glucuronzuur niet beïnvloedt. Toevoeging van galzuren of co-3-vetzuren aan statines van sequestreermiddelen verhoogt niet het risico op myopathie of rhabdomyolyse (overtuigend maar niet genoeg, 1C). Het is niet bewezen dat de combinatie van statines en nicotinezuur- of cholesterolabsorptieremmers (ezetimibe) de frequentie van ongewenste spiereffecten (4D) verhoogt [46.48].

Integendeel, de graad van afname van LDL-cholesterol (1A) heeft absoluut geen invloed op het risico van myopathie en rabdomyolyse, de mogelijke invloed van de hydrofiliciteit van de geneesmiddelen (4D) is onduidelijk.

Om de verschillen in terminologie van ongewenste spierverschijnselen te ondervangen, zijn nieuwe definities van myopathie en rabdomyolyse voorgesteld. Myopathie - symptomen van myalgie (spierpijn of spanning), zwakte, convulsies in combinatie met verhoogde CPK-waarden> 10 VGN. Rhabdomyolyse verhogend CPK> 10.000 IU / liter of verhoogde CPK> ULN 10 in combinatie met een verhoging van serumcreatinine (gewoonlijk met het verschijnen van myoglobine in urine en urine kleuring bruin) of in combinatie met intraveneus (i / v) hydratatie therapie [9 ].

Voordat de behandeling met statines wordt gestart, moet de patiënt worden geïnformeerd over het risico op spierklachten en de strikte noodzaak om de arts hiervan op de hoogte te stellen. De haalbaarheid van de initiële bepaling van CPK wordt alleen besproken bij patiënten met een hoog risico op musculaire toxische effecten en de onvolledigheid van het volgen van CPK bij afwezigheid van symptomen. Wanneer de symptomen verschijnen, moet CPK worden bepaald om de ernst van de spierbeschadiging te beoordelen en om te beslissen of de statinetherapie moet worden voortgezet of de dosis moet worden gewijzigd. Het uiterlijk van de spier symptomen of verhoogde CPK bij patiënten die statine-therapie vereist uitsluiting van andere oorzaken: een verhoogde lichamelijke activiteit, trauma, toevallen, hypothyreoïdie, infectie, vergiftiging door koolmonoxide, polymyositis, dermatomyositis, alcoholmisbruik en drugsgebruik. De ontwikkeling van ondraaglijke spierklachten, ongeacht het niveau van CPK, is de basis voor de afschaffing van de statine. Na het oplossen van de symptomen is het mogelijk hetzelfde statine in een lagere dosis of in een andere statine toe te dienen. Het verlengen van de symptomen vereist de selectie van een andere lipideverlagende therapie. Overgebrachte spiersymptomen of een asymptomatische toename van CPK 45%. Bij patiënten met LDL-cholesterolspiegels ≥ 3 mmol / l na 6 weken behandeling, werd de dosis van beide geneesmiddelen verhoogd tot 20 of 40 mg / dag, afhankelijk van de startdosis, en werd de behandeling gedurende nog eens 6 weken voortgezet. Er waren geen verschillen tussen groepen wat betreft geslacht, leeftijd, lichaamsgewicht, bloeddruk en rookstatus.

Na 6 en 12 weken behandeling was er een significante afname van het LDL-cholesterolgehalte: aan het einde van het onderzoek namen de LDL-cholesterolwaarden af ​​toen Atoris werd voorgeschreven door 37,8%, het oorspronkelijke atorvastatine - met 38,4% (de verschillen tussen de groepen zijn niet significant). Het aantal patiënten dat de streefwaarden voor LDL-cholesterol in de Atoris en oorspronkelijke atorvastatinegroepen bereikte, is vergelijkbaar. Vergelijkende resultaten werden ook verkregen in de vergelijkingsgroepen met betrekking tot een afname van de totale cholesterol-, triglyceriden-, apoB / apoA1-verhouding. Er was een tendens voor een afname van het hooggevoelige C-reactieve eiwit (onbetrouwbaar in zowel de Atoris-groep als de oorspronkelijke atorvastatinegroep).

In beide groepen het percentage patiënten dat 10 mg / dag inneemt. en 20 mg / dag. medicijn is vergelijkbaar. De gemiddelde doses Atoris en het originele atorvastatine aan het einde van het onderzoek waren vergelijkbaar. Atoris beïnvloedde ook absoluut het absolute coronaire risico (PROCAM) als het oorspronkelijke medicijn.

Het aantal en de soorten bijwerkingen van Atoris en het originele atorvastatine waren hetzelfde. De tolerantie van Atoris was vergelijkbaar met de atorvastatinetolerantie. Geen van de patiënten stopte de behandeling vanwege de ontwikkeling van bijwerkingen. Geen enkele patiënt heeft tekenen van myopathie geregistreerd. Een INTERAS-ARS-onderzoek bewees de therapeutische equivalentie van Atoris en het oorspronkelijke atorvastatine.

Momenteel wordt lipideverlagende therapie met statines beschouwd als een langetermijnstrategie van primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten en ernstige ischemische uitkomsten: dood, beroerte, hartaanval. Deze klasse geneesmiddelen bevestigde het effectieve effect op het verminderen van sterfte door SSO met een goede tolerantie en hoge veiligheid van deze geneesmiddelen. Bij het bepalen van de noodzaak van therapie en de aard van het regime, moeten de streefwaarden van lipoproteïnen in overeenstemming met de huidige richtlijnen, de balans van voordelen en risico's voor een bepaalde patiënt ook worden overwogen. Bij het voorschrijven van generieke geneesmiddelen is dezelfde mate van werkzaamheid en veiligheid alleen gegarandeerd in geval van bewezen therapeutische gelijkwaardigheid met het oorspronkelijke medicijn.

Statines voor chronische nierziekte: veiligheid van gebruik

• SLEUTELWOORDEN: Stoornissen in het lipidenmetabolisme.

Het is bekend dat hyperlipidemie vaak gepaard gaat met nieraandoeningen, in sommige gevallen weerspiegelt het zelfs de mate van activiteit van het nierproces. Voor patiënten met chronische glomerulonefritis is hyperlipoproteïnemie, voornamelijk IIb- en IV-types, karakteristiek, waarvan de ernst afhangt van de klinische variant van de ziekte, de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, nierfalen en hypertensie [1]. Er zijn ook veranderingen in lipoproteïne subfracties met hoge dichtheid (HDL), verhoogt het niveau van apoproteïne A1 (apo-A1), verlaagt de verhouding van totaal serumcholesterol (OXA) / apo-A1 in alle HDLF-subfracties. De derde en hogere stadia van chronische nierziekte (CKD) van elke etiologie worden gekenmerkt door een hoog niveau van triglyceriden en een laag niveau van HDL als gevolg van diepe verstoringen in de regulering van het metabolisme (Tabel 1) [2].

Het is bewezen dat de aanwezigheid van stoornissen in het lipidemetabolisme bij een patiënt met een nieraandoening de prognose verslechtert als gevolg van het versnellen van de ontwikkeling van niet alleen atherosclerose en cardiovasculaire complicaties, maar ook nefrosclerose. In onze studie [3, 4] was het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen (CRF) met nefrotische varianten van chronische glomerulonefritis afhankelijk van het totale cholesterolgehalte: de toename van het totale cholesterol bij het begin van de ziekte met meer dan 300 mg / dL was significant geassocieerd met een aanhoudende stijging van het creatininiveau ≥ 3 mg%. In het geval van persistentie van nefrotisch syndroom gedurende 12 maanden, ging hoge hypercholesterolemie gepaard met een afname van de 5-jaars "renale" overleving van 90 tot 62% (Fig.) [3].

In 1982 stelde J. Moorhead een theorie voor over de schadelijke effecten van hyperlipidemie op het endotheel van de haarvaten van de nierglomeruli. Nu is vastgesteld dat mesangiale cellen met lipoproteïne-receptoren met lage dichtheid (LDL) deze binden en oxideren. Dit veroorzaakt een cascade van cytokineproductie, stimuleert de proliferatie van mesangium en de ontwikkeling van glomerulosclerose. Tegelijkertijd neemt de productie van beschermende proteoglycanen en collagenolytische enzymen die de vorming van een mesangiale matrix reguleren af, de fagocytische eigenschappen van mesangiocyten worden verzwakt, de mesangiums worden "overbelast" door macromoleculen. Lipoproteïnen, gedeponeerd in het basaalmembraan van cellen, binden negatief geladen glycosaminoglycanen en neutraliseren de negatieve lading ervan, waardoor de permeabiliteit van het membraan voor eiwitten toeneemt. Dit proces vindt niet alleen plaats in het mesangium, maar ook in het interstitium. Met overmatige ophoping van grote lipideninsluitsels nemen mesangiale cellen, macrofagen en tubulaire epitheliale cellen de vorm aan van "schuimend".

Diabetes wordt ook gekenmerkt door mesangiale celbinding van geglycosyleerd LDL, dat in het bijzonder gevoelig is voor peroxidatie. Occlusie van de glomerulaire capillairen met lipide-afzettingen en schuimcellen vermindert glomerulaire filtratie, wat leidt tot een toename van de systemische arteriële druk en verhoogt de intragranulaire druk in intacte nefronen, en draagt ​​aldus bij tot de ontwikkeling van glomerulosclerose.

Er wordt aangenomen dat de meest significante schade aan de glomerulaire nier een hoog niveau van totaal serumcholesterol veroorzaakt. In een experiment met dieren werd gevonden dat het hypercholesterolendieet bijdraagt ​​aan het verschijnen in de glomeruli van lipide-afzettingen, monocytische infiltratie en hypercellulariteit van het mesangium, een toename van de mesangiale matrix. Parallel aan de groei van het totale cholesterolgehalte nemen proteïnurie en het aantal sclerotische glomeruli toe. In klinische onderzoeken werd gevonden dat hyperlipidemie bij elke nefropathie de progressie van nierfalen versnelt en de snelheid van progressie afhangt van het niveau van totaal cholesterol, triglyceriden, lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid, apolipoproteïne B en serum HDL. De factoren die bijdragen tot de vermindering van HDL-niveaus zijn een afname van de expressie van apo-A2-genen en chronische ontsteking, ongeacht de aanwezigheid van het nefrotisch syndroom, wat leidt tot een afname van het albumine-gehalte dat vrije cholesterol van perifere weefsels naar HDL transporteert [2].

Vanwege de ernst van lipidenafwijkingen, blijkt dat het feit dat de meeste patiënten met CKD nog vóór de ontwikkeling van terminale nierinsufficiëntie en het begin van de niervervangende therapie beginnen te sterven aan hart- en vaatziekten. Een duidelijk onafhankelijk verband tussen dyslipidemie en een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen bij patiënten met CKD is door veel onderzoeken vastgesteld. Dit risico wordt verergerd door de aanwezigheid van vele andere factoren bij deze patiënten, waaronder oxidatieve stress, ontsteking, gebrek aan fysieke activiteit, bloedarmoede, vasculaire calcificatie, endotheeldisfunctie en een afname van de productie van stikstofmonoxide (tabel 2) [5].

Met stadium 5 CKD en niervervangingstherapie nemen de incidentie en mortaliteit door hart- en vaatziekten verder toe. In het bijzonder is de prevalentie van coronaire hartziekten bij patiënten die hemodialyse ondergaan 40% en het sterftecijfer van hart- en vaatziekten is tot 30 keer hoger dan onder de algemene bevolking [6].

Kenmerken van de correctie van lipidenstoornissen bij CKD

Lipidenverlagende therapie is tegenwoordig het belangrijkste element van de nefroprotectieve strategie, niet alleen ontworpen om de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties bij patiënten met CKD te voorkomen, maar ook om de progressie van nefrosclerose te vertragen, het voorkomen of uitstellen van de ontwikkeling van nierfalen. De principes van dieet- en medicamenteuze behandeling komen veel voor bij hyperlipidemieën van welke etiologie dan ook, en het is belangrijk om de behandeling te beginnen in de vroege stadia van CKD.

Relevante en mono- en combinatietherapie met het gebruik van geneesmiddelen van verschillende groepen (statines, galzuurbindende stoffen, specifieke enterosorbents cholesterol, fibraten, nicotinezuurderivaten, preparaten op basis van omega-3-poly-onverzadigde vetzuren), rekening houdend met het renale metabolisme van sommige geneesmiddelen (fibraten ). Naast medicamenteuze therapie wordt extracorporeale verwijdering van lipoproteïnen ook gebruikt voor de correctie van hyperlipidemie in moeilijk te verwijderen gevallen.

De hoekstenen van de behandeling van dyslipidemie in CKD zijn competitieve remmers van hydroxymethylglutaryl-CoA-reductase (HMG-CoA-reductase), een enzym dat de transformatie van HMG-CoA in mevalonzuur in de vroege stadia van de synthese van cholesterol in levercellen, beter bekend als statines, katalyseert. Deze geneesmiddelen dragen niet alleen bij aan de normalisatie van het lipidespectrum en voorkomen zo de ontwikkeling van atherosclerose, maar remmen ook de proliferatie van mesangiale cellen en de ontwikkeling van glomerulosclerose door de ophoping van lipiden in het nierweefsel te verminderen.

In onze studie werd een snellere progressie van chronische glomerulonefritis aangetoond bij patiënten die renoprotectieve therapie kregen zonder de opname van statines [4].

Nefroprotectieve eigenschappen van statines zijn niet alleen geassocieerd met hun effect op dyslipidemie, maar ook met een aantal van hun pleiotrope effecten, waarvan het spectrum gestaag uitbreidt. Hun positieve effecten op de endotheliumfunctie, vasodilaterende, anti-ischemische en anti-trombogene effecten, ontstekingsremmende en immunosuppressieve eigenschappen zijn beschreven [7-9]. Tegelijkertijd is er een gebrek aan verband tussen veranderingen in het niveau van lipiden en ontstekingsmarkers. De pleiotrope effecten van statines zijn te wijten aan de blokkering van statines voor de vorming van tussenproducten van cholesterol biosynthese, de zogenaamde isoprenoïden - farnesyl pyrofosfaat en geranyl pyrofosfaat. Deze stoffen zijn betrokken bij de post-translationele modificatie van een aantal eiwitten (G-eiwit, nucleaire lamines, kleine guanosinetrifosfaat-bindende eiwitten - Ras, Rho, Rab, Rac, Rap) die proliferatie, differentiatie, mitogenese, apoptose van verschillende cellen reguleren. Statines remmen ook de expressie van klasse II-antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex op macrofagen en vasculaire wandcellen [10, 11]. Bovendien remmen statines de synthese van belangrijke "pro-inflammatoire" cytokinen, zoals tumornecrosefactor-alfa, interleukinen 1, 6 en 8 [12], de activiteit van de nucleaire transcriptiefactor NF-KB, die de expressie van de immuunrespons, apoptose en celcyclusgenen regelt [13].

Hoge cardioprotectieve werkzaamheid van statines werd bewezen tijdens primaire (WOSCOPS, AFCAPS) en secundaire (4S, LIPID, SHARP, MIRACLE, CARE, etc.) preventie van coronaire hartziekte in termen van het verminderen van de frequentie van cardiovasculaire complicaties, algemene en coronaire mortaliteit (Tabel. 3) [14-21]. In de meeste tot op heden uitgevoerde onderzoeken waren echter niet de patiënten betrokken met een significante vermindering van de nierfunctie. Bij het bestuderen van de frequentie van cardiovasculaire gebeurtenissen en totale mortaliteit bij populaties van patiënten met CKD, zijn de resultaten van enkele onderzoeken niet zo duidelijk. In het bijzonder vertoonde de 4S-studie een slechte prognostische waarde van lage cholesterolspiegels bij patiënten met diabetische nefropathie die hemodialyse kregen gedurende 4 jaar [15]. Er is echter een lichte afname van het relatieve risico op hartdood, niet-fataal myocardiaal infarct of beroerte aangetoond. Deskundigen zijn van mening dat deze gegevens bijkomende onderzoeken vereisen, rekening houdend met de hoge ontstekings- en lage voedingsstatus van deze patiënten, en ook aangeven dat hartritmestoornissen een belangrijk en niet-modificeerbaar modin van mortaliteitsfactoren kunnen zijn bij dialysepatiënten [16, 17].

In de CARE-studie verlaagde pravastatine 40 mg / dag gedurende ongeveer 5 jaar het relatieve risico op overlijden door coronaire aandoeningen of niet-fatale myocardiale infarcten bij patiënten met CKD met 28% [18].

De PREVEND IT-studie, die vier jaar lang de incidentie van cardiovasculaire voorvallen onderzocht in groepen patiënten met microalbuminurie bij gebruik van fosinopril 20 mg / dag (of placebo) en pravastatine 40 mg / dag (of placebo), toonde een 13% reductie in cardiovasculaire complicaties in de pravastatine-groep. Deze studie was echter beperkt tot een ongebruikelijk klein aantal cardiovasculaire voorvallen in de onderzochte groepen [19].

ALERT is een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van fluvastatine 40-80 mg / dag bij 2102 niertransplantatiepatiënten. Het vertoonde een 17% risicovermindering (p = 0,129) van cardiovasculaire complicaties zonder toename van transplantaatverlies of nierdisfunctie. Een daaropvolgende analyse met behulp van cardiale sterfte en niet-fatale myocardinfarct als het primaire eindpunt toonde een statistisch significante vermindering van 35% van het cardiovasculaire risico (p = 0,005) [20].

Kenmerken van het gebruik van statines in CKD

Het aanbevolen KDOQI-niveau van LDL bij patiënten met CKD is minder dan 100 mg / dL (10.000 U / L). We mogen niet vergeten dat de redenen voor de toename van creatinefosfokinase die niet gerelateerd is aan statinegebruik, intense oefeningen, trauma's, convulsies, hyperthermie, hypothyreoïdie, alcoholisme, gebruik van verdovende middelen, vitamine D-tekort kunnen zijn.

Onder de vermeende mechanismen van statine-geïnduceerde myopathieën, wordt een vermindering van cholesterolniveaus in myocytmembranen besproken, waardoor ze vatbaarder worden voor verwondingen; uitputting van het co-enzym Q₁₀ met als gevolg een negatief effect op de mitochondriale functie, evenals een afname van de biologische beschikbaarheid van isoprenoïden (farnesylpyrofosfaat en geranylpyrofosfaat), leidend tot celdood [30].

Wanneer alle bekende statines worden gebruikt, is het vrij zeldzaam, maar toch worden gevallen van ontwikkeling van proteïnurie en hematurie geregistreerd. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat patiënten die statines nemen, onafhankelijke voorwaarden hebben voor het optreden van proteïnurie, zoals diabetes mellitus, hypertensie, ouderdom, etc. Het gebruik van therapeutische doses statines gaat meestal niet gepaard met de ontwikkeling van uitgesproken proteïnurie. Soms kan de diagnose gematigde proteïnurie een fysiologische reactie zijn in plaats van een toxisch effect. Dit wordt verklaard door het feit dat een verlaging van de concentratie van mevalonat onder invloed van HMG-CoA-reductaseremmers een overtreding vormt van receptor-gemedieerde endocytose van albumine in de proximale tubulus, waardoor de reabsorptie wordt verminderd en proteururie ontstaat [25]. Bij de studie van urinesediment door elektroforese werd aangetoond dat proteïnurie bij patiënten die rosuvastatine krijgen, van tubulaire oorsprong is en geen gevolg is van glomerulaire schade [25]. Deze theorie wordt ondersteund door experimentele gegevens uit een kweek van niercellen dat het toevoegen van mevalonaat receptor-gemedieerde albumine-endocytose herstelt [30], dat wil zeggen statines leiden tot een omkeerbare dosis-afhankelijke onderdrukking van proteïneherbsorptie in de niertubuli. De ontwikkeling van proteïnurie vereist daarom niet de afschaffing of vermindering van de dosis statines en kan een nefroprotectief effect hebben in gevallen van ernstige proteïnurie, hoewel het redelijk is om de patiënt verder te onderzoeken. Made opent jaarlijkse onderzoek waarbij patiënten met nierziekte behandeling met ACE inhibitoren of angiotensine II receptor halve toegevoegd atorvastatine atorvastatine aangetoond dat proteïnurie en vertragen van de progressie van chronische nierziekte kan verminderen ter aanvulling van het positieve effect ACE-inhibitoren en receptorantagonisten angiotensine II [31].

Het bepalen van de relatie van het uiterlijk van hematurie met het gebruik van statines in klinische studies is enigszins moeilijk, omdat de routinematige methode voor veiligheidsbeoordeling een algemene analyse van urine is; patiënten passeren geen speciaal onderzoek. Ondertussen kunnen veelvoorkomende oorzaken van hematurie zijn: urologische aandoeningen, prostaatklieraandoeningen, urineweginfecties, menstruatiebloedingen, lichaamsbeweging, idiopathische hematurie [25]. Momenteel is er geen overtuigend bewijs dat het nemen van statines in therapeutische doses hematurie kan veroorzaken.

De goede verdraagbaarheid van atorvastatine bij patiënten met nieraandoeningen wordt verklaard door het feit dat slechts 2% van de metabolieten van atorvastatine wordt uitgescheiden door de nieren, in tegenstelling tot fluvastatine (5%), rosuvastatine (10%), simvastatine (13%) en pravastatine (20%).

De renoprotectieve eigenschappen van statines worden bevestigd door een meta-analyse van 13 klinische studies [32]. De veiligheid van statinegebruik bij diabetespatiënten bij hemodialyse is bewezen, terwijl de incidentie van myopathie en myalgie vergelijkbaar was in de groepen atorvastatine en placebo en er geen gevallen van rabdomyolyse of leverschade werden geregistreerd [24, 33].

Gecombineerde dyslipidemie therapie

Voor de behandeling van gemengde dyslipidemie werd een succesvolle combinatie van statines met nicotinezuurpreparaten getoond, wat bovendien leidde tot een toename van HDL-cholesterol en een afname van lipoproteïne- (a) en triglyceriden. Het gebruik van nicotinezuurgeneesmiddelen wordt echter beperkt door hun slechte tolerantie, de noodzaak van dosisaanpassing terwijl GFR wordt verminderd en de onmogelijkheid om het te gebruiken in geval van verstoringen van het purinemetabolisme.

Omega-3-vetzuren kunnen veilig worden gebruikt in combinatie met statines, omdat ze geen significante interactie met hen hebben en geen dosisverlaging vereisen in geval van nierdisfunctie.

Combinatiemedicijnen hebben zichzelf goed bewezen: ezetimibe / simvastatine en verlengde niacine / simvastatine. De combinatie van statines met vetzuurbindende harsen wordt beperkt door de laatstgenoemde geïnduceerde hypertriglyceridemie en zonder deze tot expressie gebracht in de gevorderde stadia van CKD, evenals door de moeilijkheid van het doseren van geneesmiddelen vanwege de neiging van sequestreermiddelen om geneesmiddelen in het darmlumen te binden.

In de aanwezigheid van gemengde dyslipidemie moeten patiënten met CKD worden behandeld met verschillende lipideverlagende geneesmiddelen of een combinatie van geneesmiddelen, rekening houdend met de veiligheid van hun gebruik terwijl de filtratiefunctie van de nieren wordt verminderd (Tabellen 6, 7).

HMG-CoA-reductaseremmers hebben lang en stevig een leidende positie ingenomen onder lipideverlagende geneesmiddelen. Met statines worden geassocieerd met het grootste succes in de behandeling van hyperlipidemie en preventie van hart- en vaatziekten. De werkzaamheid en veiligheid van deze middelen is aangetoond in grote, gerandomiseerde langetermijnstudies in meerdere centra met klinische eindpunten. Chronische nierziekte is geen contra-indicatie voor statinegebruik, maar de aanwezigheid van matig en ernstig nierfalen vereist de selectie van adequate doses. Regelmatige monitoring van creatinine en proteïnurie is meestal niet nodig. In aanwezigheid van CKD of risicofactoren voor de ontwikkeling ervan voorafgaand aan de start van de behandeling met statines, is beoordeling van de staat van de nierfunctie echter gerechtvaardigd, waardoor de veiligste behandelingsoptie kan worden gekozen. Met een verhoging van het creatininegehalte bij een patiënt zonder tekenen van rabdomyolyse, is een volledige afwijzing van statinetherapie niet geïndiceerd, maar aanpassing van de dosis lijkt aangewezen.

Het effect van statines op de nierfunctie bij patiënten met het cardiorenale syndroom

Creatininegehalte in bloedplasma en glomerulaire filtratiesnelheid. Cardiorenaal syndroom als een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid en een afname van het plasma-creatininegehalte. Het gebruik van statines in het cardiorenale syndroom als een secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij alle patiënten met chronische nieraandoeningen, ongeacht het lipidenprofiel.

Minasyan A.M., Yerevan State Medical University. M. Heraci

Samenvatting. 122 patiënten met cardiorenaal syndroom (CRS) werden onderzocht, van wie er 43 een statine-therapie kregen. Plasma creatinine niveaus en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) werden bepaald. Er werd onthuld dat statinetherapie bij patiënten met rundvee een toename van de GFR en een afname van het creatininegehalte in het bloedplasma bevordert. Het gebruik van statines kan als redelijk worden beschouwd bij rundvee en wordt aanbevolen als een secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij alle patiënten met chronische nieraandoeningen, ongeacht het lipidenprofiel. De vraag naar het effect van statines op de GFR en het niveau van creatinine in het bloedplasma bij verschillende soorten rundvee vereist verdere verduidelijking, wat zal bijdragen tot hun gerichte gebruik in deze categorie patiënten.

Steekwoorden: cardiorenaal syndroom, chronische nierziekte, chronisch hartfalen, statines, behandeling, preventie.

Samenvatting. 122 patiënten met cardiorenaal syndroom (CRS) werden onderzocht, waarvan 43 met statine. Het niveau van creatinine in bloed en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) werd bepaald. Het is gedefinieerd dat bij patiënten met CRF leidt tot een afname van de GFR en een afname van het schepsel in het bloed. Het kan worden gebruikt als secundaire preventie van chronische nieraandoeningen. Het is noodzakelijk om de richtlijnen voor dergelijke patiënten te volgen. Sleutelwoorden: cardiorenaal syndroom, chronische nierziekte, chronisch hartfalen, statines, behandeling, preventie.

De eliminatie van lipoproteïne metabolische aandoeningen is een van de meest effectieve benaderingen om de levensverwachting van de algemene bevolking te verhogen [4]. Therapeutisch effect op dyslipoproteïnemie wordt zelfs nog belangrijker bij patiënten met cardiorenaal syndroom (CRS) [9, 32]. Het is in deze categorie patiënten dat het voorschrijven van antihyperlipidemische geneesmiddelen niet alleen het risico op cardiovasculaire complicaties kan verminderen [11, 29], maar ook de vorming van nefrosclerose en chronisch nierfalen (CRF) [5, 47] kan vertragen.

Chronische nierziekte (CKD) draagt ​​bij aan arteriële hypertensie (AH) en dyslipidemie, wat leidt tot de progressie van CRF. Bovendien zijn hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus samen risicofactoren voor endotheliale disfunctie en progressie van atherosclerose [22]. Daarom zijn patiënten met CKD onderworpen aan een hoger percentage van mortaliteit en morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten [22]. Ongeveer 50% van de patiënten met terminale nierziekte sterft aan cardiovasculaire complicaties [49] en hun cardiovasculaire mortaliteit is 15-30 keer hoger dan in de algemene populatie [37].

Statines hebben een positief effect op de hemodynamiek [26], reguleren endotheeldisfunctie [35], proliferatie van mesangiale cellen [27], hebben anti-inflammatoire [40] en immuunmodulerende effecten [36]. Analyse van een aantal klinische onderzoeken wees uit dat lipideverlagende therapie renobeschermende eigenschappen heeft, die bijdragen aan het behoud van glomerulaire filtratie, vermindering van proteïnurie en remming van progressie van nierschade [1, 6, 14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. J. Atthobari et al. Opgemerkt wordt dat statines geen effect hebben op albuminurie [12], de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) [21, 48] negatief beïnvloeden, en hun hoge dosis proteïnurie kan veroorzaken [7].

In studies met GREACE [10], TNT [44], wordt een verbetering van de nierfunctie en een vermindering van het risico op cardiovasculaire complicaties toegeschreven aan het gebruik van atorvastatine. Voor elke 5% toename in filtratie, V.G. Athyros et al. merk een vermindering van het risico op cardiovasculaire complicaties op met 16% [10]. Een aantal auteurs beveelt statinebehandeling aan als onderdeel van de standaardbehandeling van patiënten met CKD [13, 15, 19] en dialysepatiënten [45], hetgeen niet is bevestigd in studies van U. Baber et al. [13].

De gerandomiseerde studies van Die Deutsche Diabetes Dialyse [51] en AURORA [24] onthulden ook niet de voordelen van statinetherapie bij dialysepatiënten, wat wijst op slechts een 8% en 4% afname van cardiovasculaire mortaliteit, niet-fatale gevallen van hartinfarct en beroerte. De SHARP-groep [18] gaf een positief effect van statines aan bij zowel predialysepatiënten met CKD als patiënten met hemodialyse, wijzend op een daling van het aantal cardiovasculaire ongevallen met 17%, wat duidt op veiligheid en goede tolerantie van hoge doses statines bij patiënten met CKD [12].

Het doel van het onderzoek is om de waarde van statines in het verminderen van het risico op cardiovasculaire complicaties bij zowel CKD als vee te identificeren.

122 patiënten met runderen van het 1e, 2e, 4e type werden onderzocht, 43 (groep 1) van wie lipideverlagende statine-therapie werd ontvangen, de overige 79 patiënten (groep 2) werden standaard behandeld. Patiënten bepaalden het creatinineconcentratie in het bloedplasma en de GFR. Klinische en laboratoriumparameters tussen de twee groepen vóór en na de behandeling met statines werden geëvalueerd door de Student's t-test met behulp van het SPSS 16.0-programma voor kwantitatieve indicatoren. Een statistisch significante indicator was p