Trombolyse bij ischemische beroerte - typen en indicaties

Beroerte heeft een aanzienlijke invloed op de gezondheid van de bevolking en is de op twee na grootste doodsoorzaak ter wereld.

Ischemische beroerte is een van de hoofdoorzaken van ernstige invaliditeit na een beroerte bij de volwassen bevolking.

Trombolyse bij ischemische beroerte is ontworpen om de negatieve symptomen van een beroerte te verminderen en de waarschijnlijkheid van invaliditeit van de patiënt te verminderen.

Wat is trombolytische therapie?

Ischemische beroerte treedt meestal op vanwege een intravasculaire trombus die de cerebrale bloedstroom blokkeert.

Na het begin van een beroerte, kunnen de neuronen die de ischemische kern omringen gedurende een bepaalde tijdsperiode levensvatbaar blijven.

De vernietiging van hersencellen na ischemie gebeurt geleidelijk en het herstel van de bloedstroom door de vroege correctie kan beschadigde neuronen redden.

Bloedstolsels die de bloedtoevoer naar de hersenen blokkeren, kunnen worden gelyseerd (opgelost). Trombolyse (trombolytische therapie) wordt uitgevoerd door bloedstolsels (trombus) op te lossen en het bloedvat te blokkeren met behulp van trombolytica.

Trombolyse is een soort farmacologische therapie gericht op het herstellen van de bloedstroom in een bloedvat door een bloedstolsel op te lossen onder invloed van verschillende middelen in het vaatbed.

Trombolyse bij acute ischemische beroerte is een belangrijke interventie die invaliditeit kan verminderen.

Trombolytische therapie wordt uitgevoerd door in de aderen van een patiënt een alteplase (g-TAP) in te brengen, een stof die tot de groep van trombolytische middelen behoort.

Alteplase werkt door inactief plasminogeen om te zetten in de actieve vorm van plasmine, die fibrine-trombolyse bevordert door het te splitsen.

De lysingsprocedure wordt uitgevoerd door 0,9 mg alteplase (g-TR) gedurende 60 minuten (maar niet meer dan 90 mg) per kilogram patiëntgewicht in de bloedsomloop van de patiënt te injecteren, terwijl 10% als een bolus wordt toegediend.

Er zijn twee soorten trombolyse, gericht op het bevrijden van een verstopt bloedvat van een trombus.

Trombolyse met behulp van trombolytica

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (een klasse van geneesmiddelen die Activase omvat);
• tenecteplase;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Afhankelijk van het beeld van de ontwikkeling van de beroerte, kan de arts een van de genoemde opties voor medicamenteuze behandeling kiezen.

Het medicijn wordt meestal geïnjecteerd door een lange katheter die direct in een bloedvat wordt geleid naar de plaats van de vorming van een bloedstolsel, om het geneesmiddel direct op de plaats van de verstopping van het vat af te leveren.

Tijdens trombolyse gebruikt de arts röntgentomografie om het resultaat van een oplossende bloedstolsel te zien. Als het bloedstolsel relatief klein is, kan het lizingproces enkele uren duren. Het kan enkele dagen duren om ernstige blokkades van het bloedvat te behandelen.

De WHO heeft een toename van het aantal mensen met epilepsie na een beroerte aangekondigd. Waarom ontwikkelen zich aanvallen na een aanval? Laten we proberen het uit te zoeken.

Over hoe een beroerte te voorkomen, zou iedereen moeten weten. Deze informatie is belangrijk voor iedereen.

Wat is een migraineaanval en hoe gevaarlijk is het? Als je vaak last hebt van migraine, dan is dit artikel iets voor jou.

Mechanische trombo-embolie

Artsen kunnen ook kiezen voor een ander type trombolyse, mechanische trombo-embolie genaamd.

Tijdens deze procedure wordt een lange katheter met een punt met een kleine manchet en een zwenkinrichting in een bloedvat ingebracht.

Voor de fysieke vernietiging van een bloedstolsel wordt een hogesnelheid-vloeistofstraal of ultrasone straling gebruikt.

Indicaties en contra-indicaties

Trombolytische therapie gericht op het herstellen van de cerebrale bloedstroom heeft bewezen voordelen voor sommige patiënten met acute cerebrale ischemie en kan leiden tot een oplossing of verbetering van een acuut neurologisch tekort.

Acuut neurologisch tekort bij een beroerte omvat onvoldoende beweeglijkheid van de ledematen en het lichaam van de patiënt en veranderingen in zijn intellectuele, gevoelige en emotionele sfeer.

Er zijn twee standpunten over de implementatie van trombolytische therapie, gebaseerd op statistische gegevens:

1. Trombolyse beïnvloedt de hersensymptomen gunstig.
2. Het verhoogde risico op intracraniële bloeding tijdens trombolytische therapie laat de mortaliteit op hetzelfde niveau.

Studies van patiënten met een beroerte en degenen die een trombolytische therapie hebben gekregen, geven aan dat:

1. Intraveneuze fibrinolytische therapie tijdens de eerste 3 uur na het begin van een herseninfarct biedt aanzienlijke voordelen bij vrijwel alle patiënten met een mogelijk invaliditeitstekort.
2. Intraveneuze fibrinolytische therapie gedurende 3-4,5 uur na het begin van een beroerte biedt matige voordelen wanneer toegepast op alle patiënten met een mogelijk invaliditeitstekort.
3. Intra-arteriële fibrinolytische therapie in de periode van 3 tot 6 uur biedt matige voordelen wanneer toegepast op alle patiënten met een potentieel invaliderende deficiëntie en trombotische occlusie van de grote hersenslagader.
4. Een tijdige MRI van de kern van het herseninfarct van de patiënt (irreversibel beschadigd weefsel) en penumbra (risicovrij weefsel dat nog kan worden bewaard) kan de therapeutische opbrengst van lytische therapie verhogen, vooral van 3 tot 9 uur.

De belangrijkste belemmeringen voor trombolyse zijn onder andere:

1. Gebrek aan bewustzijn van het publiek en ontoegankelijkheid van medische noodhulpdiensten.
2. Ongeveer 80% van de spoedpatiënten vallen in de uitgang van de "vensterperiode" van de effectiviteit van deze therapie, dat wil zeggen ze komen aan bij de afdeling, 4,5 uur nadat de eerste tekenen van een beroerte verschijnen.
3. Na de beeldvormingsprocedure met behulp van MRI worden ongeveer 70% van de patiënten uitgesloten van kandidaten voor behandeling. Ongeveer 60% van hen heeft een intracraniale bloeding, 14% had een voorbijgaande ischemische aanval en de neurologische symptomen verbeterden, familieleden van ongeveer 6% van de patiënten weigerden te instemmen met trombolyse, 5,7% van de patiënten had een diagnose van metabole stoornis (hypoglycemie, hyperglycemie, hyponatriëmie) ).
4. Andere redenen voor uitsluiting van behandeling zijn de post-ictus-status van de patiënt, recente trombolyse, recente chirurgie, uitstel van contact met de radioloog en vaak geen tijd om de noodzakelijke beslissing te nemen die met de familieleden van de patiënt is overeengekomen. Een ander moeilijk probleem van trombolytische therapie is economisch. De kosten van medicijnen en genomen maatregelen zijn vrij hoog.

1. Het duurde niet meer dan 3 - 4,5 uur na het begin van de symptomen van een beroerte.
2. De hemorragische aard van de beroerte is uitgesloten en bloedvatbloedingen zijn uitgesloten.
3. De patiënt heeft een significant neurologisch tekort geassocieerd met een herseninfarct.

conclusie

Trombolyse bij acute ischemische beroerte, hoewel in het algemeen gunstig behandeld met een hoog neurologisch tekort, is volgens veel artsen een controversiële interventie, die risico's laat zien die vergelijkbaar zijn met de voordelen van trombolytische therapie.

De introductie van normale revalidatieprogramma's in verband met een beroerte, ontworpen om een ​​aantal neurologische problemen te verwijderen die zich in de beginfase van de ziekte voordoen.

Veel ziekten hebben psychosomatische oorzaken. Stroke psychosomatiek - zoals jaloezie, haat en de wens om te bereiken kan leiden tot een gevaarlijke ziekte.

Welke druk iemand tijdens een beroerte heeft, lees in dit artikel.

Gebruik van trombolyse bij ischemische beroerte: indicaties en contra-indicaties, typen

Ischemische beroerte is een kritische pathologie waarbij cerebrale bloedcirculatie lijdt en als gevolg daarvan de voeding van bepaalde delen van de hersenen wordt verstoord (afhankelijk van de lokalisatie van het vasculaire probleem). De oorzaak van ischemische beroerte is een verstopping van de hersenslagader door een losgemaakte trombus. Om de situatie te verhelpen, gebruikt de moderne geneeskunde trombolyse voor ischemische beroerte. Wat een methode is en in welke gevallen wordt uitgevoerd, analyseren we in ons materiaal.

Indicaties voor het gebruik van trombolyse bij ischemische beroerte

Trombolyse wordt de introductie in het lumen van de slagader van speciale preparaten - trombolytica genoemd, die zijn ontworpen om de resulterende trombus op te lossen en daardoor de bloedtoevoer naar de hersenen te herstellen.

De basis van deze procedure is versterkte activering van plasminogeen in het bloed van de patiënt en zijn daaropvolgende actieve overdracht naar de toestand van plasmine. Het is deze stof die actief de dwarsverbindingen van alle bestaande fibrinemoleculen neutraliseert, wat de integriteit van de resulterende trombus verzekert.

Indicaties voor een trombolyse-procedure voor een beroerte zijn:

• Ischemische beroerte bevestigd door CT of MRI van de hersenen.
• Het tijdsinterval tussen het begin van de apoplexie en de opname door de patiënt in het ziekenhuis is niet meer dan 4 uur.
• Voer een grondige diagnose van de patiënt uit.
• Het gebrek van de patiënt aan absolute contra-indicaties voor therapie.

Belangrijk: als trombolyse ten onrechte wordt uitgevoerd bij een hemorragische beroerte, zal het dodelijk zijn als gevolg van een toegenomen bloeding tijdens de toediening van geneesmiddelen.

Basisprincipes van trombolyse

Trombolytische therapie voor ischemische beroerte wordt uitgevoerd met inachtneming van alle onderstaande principes en principes:

1. Toelating tot het ziekenhuis voor een patiënt met een vermoedelijke herseninfarct niet later dan 2-3 uur na het begin van de beroerte. Nog een uur is toegewezen voor een nauwkeurige diagnose.
2. De aanwezigheid in de kliniek van een speciale intensive care unit met alle benodigde apparatuur.
3. Alle noodzakelijke diagnostische maatregelen uitvoeren om een ​​juiste diagnose te stellen.
4. Onderzoek van de patiënt door een neuroloog en evaluatie van alle lichaamsfuncties.
5. Onderzoek van de patiënt met behulp van de NIH-beroeringsschaal. Met een totaal van 25 punten op een bepaalde schaal is trombolyse categorisch gecontra-indiceerd voor de patiënt.
6. Het uitvoeren van algemene en biochemische bloedtesten voor stolling, glucose en andere parameters.
7. Langzame introductie van trombolytica in de plas van een bloedvat geblokkeerd met een bloedstolsel.

Belangrijk: met de snelle introductie van het medicijn bij een patiënt, verminderen een of meer neurologische factoren. Dat wil zeggen cerebrovasculaire aandoeningen. De patiënt kan last hebben van spraak, visie, spierspanning, gevoeligheid, etc.

Afhankelijk van de mogelijkheid van lokalisatie van een bloedstolsel in het vaatbed van de hersenen, kunnen artsen een van de vormen van trombolyse gebruiken:

• Selectief (ook bekend als lokaal, katheter, intra-arterieel). Het medicijn met deze methode van de procedure wordt geïntroduceerd met behulp van een katheter in de onmiddellijke omgeving van lokalisatie van een bloedstolsel. De procedure duurt ongeveer twee uur. Al die tijd wordt het trombolytische medicijn langzaam geïnjecteerd in het vat onder controle van cerebrale angiografie. Dat wil zeggen, de arts controleert de staat van het bloedstolsel en de bloedvaten met behulp van X-stralen. De selectieve methode heeft verschillende voordelen: geen behoefte aan weefseldissectie, hoge nauwkeurigheid en lokale effecten op de trombus. Vanwege de lokale toediening van het geneesmiddel is de dosis ervan aanzienlijk verlaagd. Dit vermindert het risico op extra bloedingen.
• System. Het wordt gebruikt als de locatie van een bloedstolsel niet kan worden bepaald. Het medicijn wordt geïnjecteerd in de bloedbaan met behulp van druppelaar. Het medicijn werkt door de hele bloedsomloop en lost alle bloedstolsels op. De duur van de procedure is ongeveer een uur. Het risico van extra bloedingen is echter te hoog vanwege het feit dat het medicijn op grote schaal werkt en met de bloedstroom door het lichaam circuleert.

Trombolytica

Gebruik bij het uitvoeren van trombolyse vaker dergelijke geneesmiddelen - trombolytica:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" of "Metalise". Geneesmiddelen van de derde generatie, die op een jet-manier in de bloedbaan mogen komen.
• "Streptokinase" en "Urokinase". Oude medicijnen die tegenwoordig zeer zelden worden gebruikt. Als gevolg van het gebruik van deze geneesmiddelen worden duidelijke allergische reacties opgemerkt in het lichaam van het slachtoffer van een beroerte.
• "Pro-urokinase". Effectief en tegelijkertijd snelwerkend medicijn. Maar in sommige gevallen kan het hersenbloeding veroorzaken.
• "Alteplaza" en "Aktilize". Sta toe om een ​​snel positief effect te bereiken.

Contra-indicaties voor trombolyse

Het is de moeite waard om te weten dat trombolyse indicaties en contra-indicaties voor een beroerte heeft. In dit geval zijn alle contra-indicaties verdeeld in absoluut en relatief. Tot de absolute behoren:

• Hemorragische beroerte (inclusief subarachnoïde).
• Kleine symptomen van neurologische aandoeningen en de snelle verbetering van de toestand van de patiënt.
• Herhaalde ischemische beroerte.
• Coma.
• Detectie in het lichaam van de patiënt van tumoren, cysten, abcessen.
• Hartfalen in de geschiedenis, dat zich ten minste 10 dagen vóór de apoplexie-aanval heeft voorgedaan.
• Epilepsie in de geschiedenis van de patiënt.
• Pathologie van cerebrale aderen waarin hun verband wordt bepaald.

De relatieve contra-indicaties voor trombolyse omvatten de volgende aandoeningen en pathologieën:

• Spataderen van de slokdarm.
• Chirurgische ingrepen in de geschiedenis van de afgelopen 14 dagen (inclusief biopsie, puncties en andere minimaal invasieve operaties).
• Een patiënt vinden op hemodialyse.
• Traumatisch hersenletsel door de patiënt 3 maanden vóór de apoplexie.
• Zwangerschap, borstvoeding en de periode van twee weken na de geboorte.
• Leverinsufficiëntie in het stadium van compensatie en decompensatie.
• Nierfalen acuut en chronisch.
• Hemorrhagische diathese.
• Verminderde bloedstolling (hypocoagulatie).
• Verder gaan dan de normindicator van bloedglucose in een grotere of kleinere kant.
• Acute interne bloeding in de geschiedenis, die plaatsvond in de laatste 20 dagen.

In al deze gevallen beoordeelt de arts de toestand van de patiënt en beslist of hij deze moet manipuleren of verbieden. Verwanten van de patiënt moeten worden geïnformeerd over de mogelijke uitkomsten van trombolyse, uitgevoerd op de achtergrond van relatieve contra-indicaties.

Met alle principes en principes van manipulatie, is een gunstige prognose voor de patiënt verzekerd. Het is alleen belangrijk om de patiënt op tijd naar het ziekenhuis te brengen en dringend aan te dringen op een onderzoek.

Wat is trombolyse? Wat zijn de trombolytica voorgeschreven voor ischemische beroerte?

Ischemische beroerte is een ernstige pathologie met veel complicaties. Een dergelijke overtreding komt vrij vaak voor en wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door vasculaire occlusie, dat wil zeggen blokkering met een trombus. Om dit probleem op te lossen, is trombolyse mogelijk. Deze techniek wordt ook trombolytische therapie genoemd.

Wat is trombolyse? Thrombolyse methoden

Trombolytische therapie is de introductie van speciale geneesmiddelen die bloedstolsels oplossen. Aanbevolen wordt om deze procedure uit te voeren in een gespecialiseerde vasculaire afdeling, uitgerust met een intensive care-afdeling of een neuro-intensieve zorgeenheid.

Trombolyse kan worden uitgevoerd door selectieve of systemische methode. De eerste optie wordt ook lokaal genoemd. Selectieve therapie is een complexe techniek. Ze nemen er alleen gebruik van wanneer het onmogelijk is om systemische trombolyse uit te voeren. Het medicijn moet direct in de trombuslokalisatiezone worden toegediend.

Systemische techniek betekent intraveneuze toediening van het medicijn. De bloedbaan voert het door het vasculaire systeem en lost de bestaande stolsels op. Deze optie is effectief wanneer specialisten niet in staat zijn om de exacte locatie van de trombus te bepalen.

Tijdens trombolyse krijgt de patiënt een oplaaddosis van het medicijn, die het bloedstolsel dat het lumen van het vat in de hersenen blokkeert snel vernietigt. Het medicijn blijft door het infuus stromen, voltooit het proces van vernietiging van een bloedstolsel en maximaliseert het herstel van de doorgankelijkheid van de slagader.

getuigenis

Trombolytische therapie is een zeer effectieve techniek, maar is alleen geldig voor gebruik met een nauwkeurig vastgestelde diagnose. Deskundigen met een nauwkeurigheid van 100% moeten bepalen dat de patiënt een ischemische beroerte heeft. In dit geval moet de foto aan de volgende voorwaarden voldoen:

• gediagnosticeerde ischemische beroerte, die een duidelijk neurologisch tekort veroorzaakt;
• pas niet meer dan 3-6 uur na het begin van de eerste tekenen van een beroerte;
• de bloeddruk van de patiënt is niet groter dan 180/110 mm Hg. v.;
• tijdens de laatste zes maanden is de patiënt niet onderworpen aan trombolyse;
• er zijn geen erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal (kan een bron van bloedingen zijn);
• er zijn geen pathologische aandoeningen die worden gekenmerkt door een verhoogde bloeding (hemorrhagische uitslag, coagulopathie).

Om een ​​juiste diagnose te stellen en de afwezigheid van contra-indicaties bij de patiënt te bevestigen, is het verplicht om de diagnose uit te voeren. Het omvat berekende of magnetische resonantie beeldvorming. Trombolyse kan worden uitgevoerd bij patiënten in de leeftijd van 18-80 jaar.

Benoemd voor trombolyse-medicijnen

Voor trombolytische therapie worden trombolytische geneesmiddelen gebruikt. Ze worden ook plasminogeen-activatoren of trombolytica genoemd. Er zijn verschillende groepen van dergelijke medicijnen:

1. Ik generatie. Deze groep omvat streptokinase en urokinase.
2. II generatie, inclusief Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generatie III, inclusief Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinase in de moderne geneeskunde wordt zelden gebruikt vanwege het aanzienlijke nadeel - onverenigbaarheid met het menselijk lichaam. Deze factor betekent een hoog risico op allergische reacties. Urokinase veroorzaakt zelden allergische reacties. Sterptokinase moet binnen een uur worden toegediend en het gebruik van Urokinase omvat de intraveneuze toediening van heparine.

Aktilize moet binnen de eerste 4-5 uur worden gebruikt. De effectiviteit van de therapie is afhankelijk van het tijdstip van het begin. De dosering van het medicijn wordt berekend op basis van het gewicht van de patiënt: 0,9 mg per 1 kg, maar niet meer dan 90 mg. Eerst wordt 10% van de benodigde dosis in een straal geïnjecteerd, de rest van het volume wordt binnen een uur infuus toegediend. Als dit niet nodig is, krijgt de patiënt geen heparine. In vergelijking met Streptokinase biedt Actilize hogere patiëntoverlevingspercentages.

Pro-urokinase wordt optimaal toegepast gedurende 6 uur na de eerste manifestaties van een beroerte, maar therapie is toegestaan ​​gedurende de eerste 12 uur. De dosering wordt op dezelfde manier berekend als Actilase, de bolustoediening. De basis voor de bereiding zijn DNA-gerecombineerde niercellen van menselijke embryo's. Pro-urokinase kan geglyceerd en niet-geglycosyleerd zijn. De eerste optie is aantrekkelijk met een sneller begin van actie.

III-generatie trombolytica zijn aantrekkelijk met de mogelijkheid van jet-injectie. Methylase wordt eenmaal gedurende niet meer dan 10 seconden toegediend. De dosering van het medicijn wordt berekend volgens het lichaamsgewicht van de patiënt, het volume van de bereide oplossing hangt ervan af. Met een gewicht tot 60 kg moet u 30 mg van het geneesmiddel invoeren, dat is 6 ml oplossing. Als het gewicht 80-90 kg is, dan heeft u 45 mg van het geneesmiddel nodig, dat is 9 ml oplossing. De effectiviteit van de therapie verhoogt de toediening van heparine en acetylsalicylzuur.

Reteplase gebruik in 2 doses. De injectie wordt binnen 2 minuten gedaan, herinvoering na een half uur.

Anistreplase wordt vertegenwoordigd door Streptokinase tandem met plasminogeen. Zo'n complex geeft een snel effect op een bloedstolsel. Het geneesmiddel wordt eenmaal in een dosis van 30 IU gedurende 2 minuten toegediend.

Trombolyse met ischemische beroerte heeft veel bijwerkingen. De meest voorkomende complicatie is bloeding. Het risico van dergelijke gevolgen wordt verminderd bij gebruik van fibrine-specifieke middelen.

Contra

Trombolytische therapie is niet voor alle patiënten toegestaan. De lijst met contra-indicaties voor een dergelijke behandeling is vrij breed.

Het wordt niet uitgevoerd als de patiënt:

• herhaalde beroerte;
• bloeddruk is hoger dan 185 mm Hg. Art. op systole en 110 mm Hg. Art. op diastole;
• er is een abces of neoplasma in de hersenen;
• hartstilstand werd vóór de ziekte waargenomen (houd rekening met de periode van 10 dagen);
• bloedglucose valt niet binnen 2,8-22,2 mmol / l;
• hemorrhagische uitslag;
• vasculaire misvormingen;
• verminderde stollingseigenschappen van bloed;
• voor een beroerte was een epileptische aanval;
• ernstige lever- of nierproblemen;
• tijdens de laatste 3 maanden is er een ernstig hoofdletsel of craniaal trauma geweest;
• operatie werd gedurende 2 weken uitgevoerd;
• interne bloeding gedurende de laatste 20 dagen.

Trombolyse is gecontraïndiceerd bij zwangere vrouwen en bij borstvoeding. De eerste 2 weken na de geboorte is een dergelijke behandeling verboden.

Als de cerebrale bloedsomloop niet significant wordt gestoord of de toestand van de patiënt is verbeterd, is trombolytische therapie niet vereist.

Er zijn ook een aantal relatieve contra-indicaties. Indien beschikbaar, wordt de beslissing over de mogelijkheid van therapie door een specialist genomen. Dit is noodzakelijk in het geval van grootschalige brandwonden, botbreuken, acute pericarditis, infectieuze endocarditis en een aantal andere pathologieën.

Trombolytische therapie na ischemische beroerte is effectief, maar mag alleen worden uitgevoerd in de eerste uren na het begin van de eerste tekenen van pathologie. Een dergelijke behandeling heeft nogal wat contra-indicaties, dus een aantal onderzoeken moet worden uitgevoerd voordat het begint.

Trombolyse bij ischemische beroerte

RCHD (Republikeins Centrum voor Gezondheidsontwikkeling, Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan)
Versie: Klinische protocollen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan - 2013

Algemene informatie

Korte beschrijving

Goedgekeurd door protocol nr. 1
Deskundige commissie van het ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan van 21 januari 2014

Ischemische beroerte (AI) is een herseninfarct dat optreedt als gevolg van het stoppen van de bloedtoevoer naar de hersenen. AI ontwikkelt zich wanneer het lumen van het vat dat de hersenen voedt, sluit, wat leidt tot het stoppen van de bloedtoevoer naar de hersenen, en daarmee de zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn voor normaal functioneren van de hersenen [1-5].

I. INTRODUCTIEF DEEL

Protocolnaam: trombolyse bij ischemische beroerte.
Protocol code:

ICD-10 codes:
I63.0 Cerebraal infarct veroorzaakt door trombose van pre-hersenslagaders
I63.00 Cerebraal infarct veroorzaakt door trombose van pre-cerebrale arteriën met hypertensie
I63.1 Herseninfarct veroorzaakt door embolie van pre-cerebrale arteriën
I63.10 Herseninfarct veroorzaakt door embolie van pre-cerebrale arteriën met hypertensie
I63.2 Herseninfarct als gevolg van niet-gespecificeerde occlusie of stenose van de pre-cerebrale arteriën
I63.20 Herseninfarct als gevolg van niet-gespecificeerde afsluiting of stenose van de pre-hersenslagaders
I63.3 Herseninfarct veroorzaakt door trombose in de hersenstam
I63.30 Herseninfarct veroorzaakt door trombose van hersenslagaders met hypertensie
I63.4 Herseninfarct veroorzaakt door cerebrale slagaderembolieën
I63.40 Herseninfarct veroorzaakt door cerebrale slagaderembolie met hypertensie
I63.5 Herseninfarct als gevolg van niet-gespecificeerde afsluiting of stenose van hersenslagaders
I63.50 Herseninfarct door niet-gespecificeerde blokkering of stenose
I63.6 Herseninfarct veroorzaakt door trombose van de aders van de hersenen, niet-pyogeen
I63.60 Herseninfarct veroorzaakt door trombose van de aderen van de hersenen, niet-pyogeen met hypertensie
I63.8 Ander herseninfarct
I63.80 Nog een herseninfarct met hypertensie
I63.9 Herseninfarct, niet gespecificeerd
I63.90 Cerebraal infarct, niet gespecificeerd met hypertensie

Afkortingen gebruikt in het protocol:
BP - bloeddruk;
APTT - geactiveerde partiële trombinetijd;
BIT - intensive care-afdeling;
HIV - menselijk immunodeficiëntievirus;
DVI - diffusie-gewogen beelden;
AI - ischemische beroerte;
IVL - kunstmatige longventilatie;
Coronaire hartziekte - ischemische hartziekte;
CT-scan - computertomografie;
CK - creatine fosfokinase;
HDL - lipoproteïnen met hoge dichtheid;
LDL - lipoproteïne met lage dichtheid;
Oefentherapie - fysiotherapie;
MRI - magnetische resonantie beeldvorming;
MSCTA - multispirale computergestuurde angiografie;
MRA - Angiografie met magnetische resonantie;
INR - internationale normolisatie houding;
ONMK - acute schending van de cerebrale circulatie;
AIM - acuut myocardiaal infarct;
PHC - eerstelijnsgezondheidszorg;
TCD - transcraniale dopplerografie;
TELA - pulmonaire trombo-embolie;
TIA - tijdelijke ischemische aanval;
TLT - trombolytische therapie;
USDG - Doppler-echografie;
Echografie - echografie;
CVP - centrale veneuze druk;
CPD - cerebrale perfusiedruk;
HR - hartslag;
ECG - elektrocardiogram;
EEG - elektro-encefalografie;
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale (National Institutes of Health Stroke Scale Scale)
pO2-partiële zuurstofdruk;
p CO2-partiële druk van koolstofdioxide;
SaO2 zuurstofsaturatie.

Protocol ontwikkelingsdatum: mei 2013
Patiëntencategorie: patiënten met ischemische beroerte
Protocolgebruikers: neurologen

classificatie

Klinische classificatie
Subtypes van ischemische cerebrale circulatiestoornissen, Research Institute of Medical Sciences, 2000 (Pathogenetische varianten van TOAST):
I Atherothrombotische beroerte
II Cardio-embolische beroerte
III hemodynamische beroerte
IV Lacunaire beroerte
V Stroke volgens het type hemorheologische microocclusie
Onbekende etiologie

Door lokalisatie
In overeenstemming met de actuele kenmerken van focale neurologische symptomen in het getroffen arteriële bekken:
- interne halsslagader;
- vertebrale slagaders en hun takken;
- hoofdslagader en takken;
- middelste hersenslagader;
- voorste hersenslagader;
- posterior cerebrale slagader.

Door zwaartekracht:
- milde ernst - neurologische symptomen enigszins uitgedrukt, regressies binnen 3 weken na de ziekte. Kleine streekoptie;
- matige ernst - overheersing van focale neurologische symptomen boven cerebrale, er zijn geen bewustzijnsstoornissen;
- ernstige beroerte - met ernstige cerebrale stoornissen, depressie van het bewustzijn, grove focale neurologische tekort, vaak dislocatie symptomen.

diagnostiek

II. METHODEN, BENADERINGEN EN PROCEDURES VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

De lijst met belangrijkste en aanvullende diagnostische maatregelen:

Key:
1. EIK met hematocriet en bloedplaatjes
2. Bloedglucose
3. Totaal cholesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteïnen, triglyceriden
4. Bloedelektrolyten (kalium, natrium, calcium, chloriden)
5. Levertransaminasen, totaal, direct bilirubine
6. Ureum, creatinine
7. Totaal eiwit
8. Coagulogram
9. OAM
10. ECG
11. CT-scan van de hersenen (de klok rond)
12. MRI van de hersenen met behulp van diffusie-gewogen beelden (de klok rond)
13. Ultrasoundmethoden (TCDG, duplex scannen, triplex scannen van de intra- en extracerebrale arteriën, indien beschikbaar), indien beschikbaar (de klok rond)

bijkomend
1. Bepaling van antinucleaire factor-antilichamen tegen cardiolipinen, fosfolipiden, lupus-anticoagulantia, immunologische onderzoeken volgens indicaties
2. CPK, troponin-test volgens indicaties
3. D-dimeer volgens indicaties
4. Eiwitten C, S
5. Eiwitfractie volgens indicaties
6. Bloedonderzoek op HIV, syfilis, hepatitis B, C.
7. MSCTA of MRA voor de diagnose van stenose, occlusieve laesies van de intra- en extracerebrale arteriën
8. Cerebrale angiografie volgens indicaties
9. Echografie van het hart bij vermoedelijke cardiale embolie en in de aanwezigheid van cardiale pathologie in de geschiedenis
10. EEG volgens indicaties (convulsiesyndroom)
11. Radiografie van de borstorganen volgens indicaties
12. Holter dagelijkse monitoring van ECG volgens indicaties
13. Dagelijkse bloeddrukmonitoring volgens indicaties
14. Inspectie van de fundus, perimetrie
15. Ultrasoononderzoek van de buikorganen volgens indicaties
16. USDG niervaten volgens indicaties
17. Echografie van de nieren volgens indicaties
18. Lumbale punctie [2-6]

Diagnostische criteria

Klachten en geschiedenis:
1. Voorafgaande TIA of voorbijgaande monoculaire blindheid.
2. Eerder gediagnosticeerde symptomen van ischemie van angina of onderste ledematen.
3. Hartpathologie (hartritmestoornissen, vaak in de vorm van atriale fibrillatie, de aanwezigheid van kunstmatige kleppen, reuma, infectieuze endocarditis, acuut myocardiaal infarct, mitralisklepprolaps, enz.).
4. Ontwikkeling tijdens slaap, na het nemen van een heet bad, fysieke moeheid, evenals tijdens of na een aanval van atrial fibrillatie, amid AMI, instorting, bloedverlies.
5. De geleidelijke ontwikkeling van neurologische symptomen, in sommige gevallen, zijn flikkering.
6. Leeftijd ouder dan 50 jaar.
7. De prevalentie van focale neurologische symptomen boven de hersenen
- hoofdpijn, duizeligheid
- wankel, onstabiel tijdens het lopen
- gezicht asymmetrie
- spraakstoornis
- zwakte in ledematen, gevoelloosheid in ledematen
- krampachtige pasvorm
- misselijkheid, braken
- visuele beperking
- verhoogde lichaamstemperatuur
- hartpijn, hartkloppingen
- ademhalingsfalen

Lichamelijk onderzoek
Neurologisch onderzoek met een beoordeling van de neurologische status op de NIHSS-schaal (aanhangsel 1), het bewustzijnsniveau op de Glasgow-schaal (aanhangsel 2)
Focal neurologische symptomen

Laboratoriumtests
Analyse van drank - een kleurloze, transparante drank (om hemorragische beroerte uit te sluiten)
Hyperlipidemie, hypercoagulatie

Instrumentele studies:
- ECG - aanwezigheid van cardiocerebrale of cerebrocardiac syndromen, ritmestoornissen;
- CT, MRI van de hersenen - de aanwezigheid van een zone van infarct;
- Echografie methoden - occlusie of stenose van extra of intracraniale vaten van het hoofd;
- De fundus van het oog: veneuze plethora, pathologische kronkeligheid van arteriële bloedvaten.

Raadpleging over de getuigenis van deskundigen:
- cardioloog;
- neurochirurg;
- angiohirurga;
- psychiater;
- oogarts.

Differentiële diagnose

behandeling

Doel van de behandeling
1. Monitoren en zorgen voor het functioneren van vitale functies (ademhaling, centrale hemodynamiek, homeostase, water-elektrolytenbalans, etc.)
2. Recanalisatie van het geoccludeerde vat en tijdige reperfusie van het ischemische gebied van de hersenen tijdens het therapeutische venster.
3. Preventie en behandeling van neurologische complicaties (convulsief syndroom, infarctbloeding, syndroom van intracraniële hypertensie, dislocatiesyndromen en penetratie, acute occlusie hydrocephalus)
4. Preventie van viscerale en systemische complicaties (DIC-syndroom, pneumonie, pulmonaire trombo-embolie, doorligwonden, uro-infecties)
5. Vroege neurorevalidatie en adequaat georganiseerde zorg.
6. Het doel van chirurgische behandeling: eliminatie van intracraniale hypertensie, zorgen voor reperfusie van het ischemische gebied van de hersenen [1,3-7].

Behandelingstactieken

Niet-medicamenteuze behandeling:
1. Noodhospitaalopname in het dichtstbijzijnde beroertecentrum of neurologische afdeling tijdens het therapeutische venster (3 uur na het begin van de ziekte);
2. Behandeling op de intensive care-afdeling of OARIT volgens indicaties;
3. Monitoring van vitale functies (niveau van bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie);
4. Regime in de eerste dag van een beroerte bed met verhoogd voor 30 gram. hoofdeinde van het bed. In de daaropvolgende stapsgewijze verticalisering begint;
5. Dieet: in de eerste dagen na een beroerte, wordt aanbevolen om voedsel in een gekookte, armoedige vorm te koken om de consumptie en assimilatie te vergemakkelijken. Het is noodzakelijk om de totale vetinname, consumptie van verzadigde vetzuren, zoals boter, dierlijk vet, consumptie van cholesterolrijk voedsel, consumptie te verminderen zouten tot 3-5 g per dag; het is noodzakelijk om het gebruik van vezels en complexe koolhydraten die voornamelijk in groenten en fruit aanwezig zijn, te vergroten. Patiënten wordt geadviseerd vette gefrituurde voedingsmiddelen, sterke vleesvloeistof, augurken uit te sluiten van het dieet. Het is noodzakelijk om de voorkeur te geven aan volkorenbrood, zemelenbrood;
6. Herstel van de luchtweg;
7. Ventilator volgens indicaties:
- depressie van het bewustzijn onder de 8 op de schaal van Glasgow
- tachypnea 35-40 in 1 minuut, bradypnea minder dan 12 in 1 minuut
- reductie van p02 minder dan 60 mm Hg, en pCO2 meer dan 50 mm Hg. in arterieel bloed en longcapaciteit minder dan 12 ml / kg lichaamsgewicht
- toenemende cyanose [1,3-7].

Medicamenteuze behandeling

Antihypertensieve therapie
Het bloeddrukniveau in de acute periode met een ischemische beroerte wordt niet geacht te verminderen als het niet hoger is dan 220-110 mm Hg. bij een patiënt met hypertensie op de achtergrond en 160 105 zonder hypertensie in de geschiedenis om een ​​voldoende niveau van perfusie te handhaven.
Indien nodig wordt de druk met 15-20% van de beginwaarden (5-10 mm Hg in de eerste 4 uur en vervolgens 5-10 mm Hg om de 4 uur) verlaagd.
Voor patiënten met een acuut hartinfarct, hartfalen, acuut nierfalen, hypertensieve encefalopathie of aortadissectie intensievere daling van de bloeddruk met de streefwaarde wordt aanbevolen door de WHO-experts.
Scherpe schommelingen in de bloeddruk zijn onaanvaardbaar!

Antihypertensiva:
- ACE-remmers (captopril, enalapril, perindopril),
- AT II-receptorantagonisten (eprosartan, candesartan),
- bètablokkers (propranolol, esmolol),
- alfa-bètablokkers (proxodolol, labetalol),
- centrale alfa-adrenoreceptoragonisten (clonidine),
- alfa 1-blokkers (urapidil),
- vasodilatoren (natriumnitroprusside).
Door de bloeddruk: obemzameschayuschaya gebaseerde therapie 30-35 ml / kg lichaamsgewicht per dag (drug of choice fysiologische zoutoplossing), dopamine, prednison 120 mg / w, 16 mg dexamethason. in / in [1,3-7].

Correctie van hypovolemie
Het volume van parenteraal geïnjecteerde vloeistof (met een snelheid van 30-35 ml / kg, kan variëren van 15-35 ml / kg) met behoud van hematocriet van 30-33%. Aanbevolen fysiologische natriumchloride-oplossing voor de correctie van hypovolemie. De dagelijkse balans van de geïnjecteerde en de teruggetrokken vloeistof moet 2500 - 800 ml / 1500 - 1800 ml zijn, d.w.z. zou positief moeten zijn.
In het geval van ontwikkeling van hersenoedeem, longoedeem, hartfalen, wordt een licht negatieve waterbalans aanbevolen.
Therapie met hypo-osmolaire oplossingen (bijvoorbeeld 5% glucose) is onaanvaardbaar met het gevaar van een toename van de intracraniale druk [1-7,12-15].

Glucosecorrectie
Met een bloedglucosespiegel van meer dan 10 mmol / l, subcutane insuline-injecties. Patiënten met diabetes moeten worden overgezet op subcutane injecties met kortwerkende insuline, controle van de bloedglucose na 60 minuten. na toediening van insuline.
De intraveneuze toediening van insuline wordt uitgevoerd bij een plasmaglucosespiegel van meer dan 13,9 mmol / l.
Bij hypoglycemie lager dan 2,7 mmol / L-infuus van 10-20% glucose of in een bolus van 40% glucose 30,0 ml. Scherpe schommelingen in glucosespiegels zijn onaanvaardbaar [1.3-7]

Verlichting van convulsiesyndroom (diazepam, valproïnezuur, carbamazepine, met thiopental natrium in immuniteitstoestand epilepticus, profol) [1,3-7].

Correctie van intracraniële hypertensie
Centrale hemodynamica handhaven.
Adequate oxygenatie.

Het gebruik van hyperosmolaire oplossingen is mogelijk onder de volgende omstandigheden:
- uitdroging betekent niet hypovolemie;
- de introductie van osmodiuretiki gecontraïndiceerd met osmolariteit> 320 mmol / l, evenals nierfalen en gedecompenseerde hartfalen.

Aanbevolen doseringen van hyperosmolaire preparaten: mannitol, bolustoediening in een dosering van 0,5-1,5 g / kg gedurende 40-60 minuten. niet meer dan 3 dagen, 10% glycerol 250 ml i.v. in druppelen meer dan 60 minuten, natriumchloride-oplossing 3 -10% 100-200 ml i.v. in infuus gedurende 30-40 minuten.
Het wordt aanbevolen dat sedativa worden voorgeschreven om de zuurstofbehoefte van de hersenen te verminderen met een overeenkomstige afname van de bloedstroom en bloedtoevoer. Kalmerende middelen moeten een korte werking hebben, mogen geen ernstige hemodynamische stoornissen veroorzaken. Neuroprotectie met behulp van gecontroleerde craniocerebrale hypothermie.

Als er tekenen zijn van obstructieve hydrocephalus: 1-2 mg / kg furosemide en 0,5-1,5 g / kg mannitol, met de ineffectiviteit van conservatieve maatregelen, is chirurgische behandeling ventriculaire drainage.
Chirurgische decompressie (gemikraniektomiya) wordt uitgevoerd binnen 24-48 uur na het begin van symptomen van een beroerte uitgevoerd en wordt aanbevolen bij patiënten onder de leeftijd van 60 jaar met geavanceerde maligne infarct in het midden cerebrale slagader. De operatie moet worden uitgevoerd vóór de ontwikkeling van tekenen van penetratie en vóór de ontwikkeling van uitgesproken bedwelming [1,3-7]

Doel glucocorticosteroïde intracraniële druk door bewezen werkzaamheid, kan amplificatie beperken verlengen bloeden, en de kans op maagzweren (zweren spanning) gecontraïndiceerd [1,3-7]

Verlichting van hoofdpijn (paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidine) [1,3-7].

Hyperthermia vrijstelling:
- paracetamol,
- fysieke afkoelingsmethoden: wrijven van de huid 40 0 ​​-50 0 met ethylalcohol, wikkelen met natte vellen, klisma's met koud water, installeren van ijsbellen over grote vaten, blazen met ventilatoren, bij het inbrengen van gekoelde infusiemiddelen.
Profylactische antibiotica worden niet weergegeven [1,3-7].

Neuroprotectieve therapie: magnesiumsulfaat, actovegin, cerebrolysine, citicoline, piracetam, fenotropil, cytoflavine, mexidol, sermion, glycine.

Trombolytische therapie
Trombolytische therapie (TLT) is de enige methode met een hoge graad van bewijs die tot rekanalisatie leidt.
Typen trombolytische therapie:

Medische TLT
1. Systemisch (intraveneuze trombolyse)
2. Intra-arteriële (selectieve trombolyse)
3. Gecombineerd (intraveneus + intra-arterieel, intra-arterieel + mechanisch)

Mechanische TLT
1. Ultrasone vernietiging van trombus
2. Thrombus aspiratie (met behulp van Merci Retrieval System-apparaten)

Met indicaties, geen contra-indicaties en opname van de patiënt in het ziekenhuis tijdens het "therapeutische venster" wordt trombolytische therapie voor ischemische beroerte op een noodsituatie aangegeven.
Trombolytische therapie (TLT) is de enige methode met een hoge mate van bewijs die leidt tot rekanalisatie (klasse 1, niveau A) [1,3-7].

Indicaties voor intraveneuze tlt
1. Klinische diagnose van ischemische beroerte
2. Leeftijd van 18 tot 80 jaar
3. Tijd niet meer dan 3 uur na het begin van de ziekte

Als een intraveneuze trombolytische middel voor systemische trombolyse met behulp van weefsel recombinant fibrinogeen activator (rt-PA) (Alteplase, Actilyse,) in een dosis van 0,9 mg kg lichaamsgewicht van de patiënt, wordt 10% van het geneesmiddel intraveneus toegediend via bolus, intraveneus resterende dosis binnen 60 minuten zo vroeg mogelijk binnen 3 uur na het begin van een herseninfarct.

Intra-arteriële (selectieve) trombolyse. Intra-arteriële trombolyse is geïndiceerd bij patiënten met occlusie van de proximale segmenten van de intracerebrale arteriën. Het gebruik van intra-arteriële trombolyse omvat de patiënt in een strokecentrum op hoog niveau met dag en nacht toegang tot cerebrale angiografie. Intra-arteriële trombolyse is de methode bij uitstek bij patiënten met ernstige ischemische beroerte tot 6 uur, met een beroerte in het vertebrobasilaire bekken van maximaal 12 uur [1,3-7].
Wanneer intra-arteriële trombolyse wordt uitgevoerd lokale continue infusie van trombolytische (rtPA of urokinase) gedurende maximaal 2 uur onder angiografische controle: rtPA 1mg arteriële bolus gevolgd door introductie tot Perfusor 19 mg / uur, prourokinase: intra- arterieel tot Perfusor 9 mg 2 uur

Contra-indicaties voor TLT:
1. Het tijdstip waarop de eerste symptomen optreden is meer dan 3 uur na het begin van de ziekte tijdens intraveneuze trombolyse en meer dan 6 uur voor intra-arteriële trombolyse of het is niet bekend (bijvoorbeeld 'nacht' beroerte).
2. Systolische bloeddruk is meer dan 185 mm Hg, diastolische bloeddruk is meer dan 105 mm Hg.
3. CT en / of MRI tekenen van intracraniële bloeding, hersentumor, arterioveneuze malformatie, hersenabces, cerebraal vasculair aneurysma.
4. CT en / of MRI tekenen van uitgebreid herseninfarct: de focus van ischemie strekt zich uit over het territorium van het bekken van de middelste hersenslagader.
5. Bacteriële endocarditis.
6. Hypocoagulatie.
- Acceptatie van indirecte anticoagulantia en INR minder dan 1,5
- In de voorgaande 48 uur werden heparine en APTT boven normaal toegediend.
7. Vorige beroerte of ernstig traumatisch hersenletsel gedurende 3 maanden.
8. Neurologische symptomen tijdens de observatieperiode significant regressief, milde beroerte (NIHSS minder dan 4 punten).
9. Ernstige beroerte (NIHSS meer dan 24 punten).
10. Milde en geïsoleerde neurologische symptomen (dysartrie, ataxie)
11. Differentiële diagnose met subarachnoïdale bloeding.
12. Hemorrhagische beroertes in de geschiedenis.
13. Slagen van elke oorsprong in de geschiedenis van een patiënt met diabetes mellitus.
14. Myocardiaal infarct in de laatste 3 maanden.
15. Gastro-intestinale bloeding of bloeding uit het urogenitale systeem in de laatste 3 weken.
16. Grote operaties of ernstige verwondingen in de laatste 14 dagen, kleine operaties of invasieve ingrepen in de laatste 10 dagen.
17. Doorboren moeilijk aangedrukte slagaders gedurende de laatste 7 dagen.
18. Zwangerschap, evenals 10 dagen na bevalling.
19. Het aantal bloedplaatjes minder dan 100 * 10 9 l.
20. Bloedglucose minder dan 2,7 mmol / l of meer dan 22 mmol / l.
21. Hemorrhagische diathese, inclusief nier- en leverfalen
22. Gegevens over bloeden of acuut letsel (fractuur) op het moment van inspectie.
23. Lage mate van zelfbediening vóór een beroerte (op een gemodificeerde Rankin-schaal van minder dan 4 punten).
24. Convulsieve aanvallen bij het debuut van de ziekte, als er geen zekerheid bestaat dat de aanval een klinische manifestatie is van ischemische beroerte met een postictale resterende tekortkoming in de geschiedenis.

Protocol voor het beheer van patiënten met TLT
1. Beoordeel vitale functies (hartslag en ademhaling, zuurstofverzadiging van bloed, lichaamstemperatuur) en neurologische status, beoordeeld op de NIHSS-schaal om de 15 minuten tijdens de toediening van alteplase, elke 30 minuten gedurende de volgende 6 uur en elk uur tot 24 uur voorbij zijn de drug.
2. Monitor de bloeddruk elke 15 minuten gedurende de eerste 2 uur, elke 30 minuten gedurende de volgende 6 uur en elk uur tot 24 uur na toediening van het medicijn.
3. Meet de bloeddruk elke 3-5 minuten met een systolische bloeddruk van meer dan 180 mm Hg. of diastolisch hoger dan 105 mm Hg. en voorschrijven antihypertensiva om het onder deze limieten te houden.
4. Monitor en pas glucose aan op het aanbevolen niveau.
5. Onthoud het gebruik van nasogastrische sondes, urinaire, intravasculaire katheters op de eerste dag na CLT (installeer ze indien nodig vóór CLT).
6. Wanneer uitwendige bloedingen drukverbanden aanbrengen.
7. Let op tekenen van bloed in de urine, uitwerpselen en braaksel.
8. Als een patiënt hoge bloeddruk heeft, ernstige hoofdpijn, misselijkheid of braken, stop dan het gebruik van alteplase en herhaal dringend de CT-scan van de hersenen.
9. De patiënt moet zich houden aan bedrust en niet eten gedurende 24 uur.
10. Herhaalde onderzoeken naar neuroimaging (CT of MRI van de hersenen) moeten 24 uur of eerder worden uitgevoerd als de toestand van de patiënt verslechtert.
11. Vanwege het hoge risico op hemorragische complicaties moet het gebruik van plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia gedurende de eerste 24 uur worden vermeden! na de CLT.
12. Voordat anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers bij patiënten na TLT worden voorgeschreven, is CT / MRI van de hersenen noodzakelijk om hemorragische complicaties uit te sluiten.

Anticoagulantia in de acute periode van ischemische beroerte worden gebruikt in gevallen van bewezen cardiogene embolieën (cardio-embolisch subtype van ischemische beroerte) [1,3-7].
Directe anticoagulantia: Heparine 5000 eenheden. in in struyno, vervolgens in een dosis van 800-1000 eenheden per uur in drip 2-5 dagen of 10.000 eenheden per dag 4 maal subcutaan met vers ingevroren plasma 100 mp - 1-2 keer per dag. APTT zou niet meer dan 2-2,5 keer moeten toenemen. Beheers dagelijks APTT en bloedplaatjes.
Heparines met laag molecuulgewicht (enoxaparininenatrium, nadroparinecalcium) zijn geïndiceerd voor de preventie van longembolie en trombo-embolie van de diepe aderen van de onderste ledematen bij elke beroerte als de patiënt geen vroege motoractivatie heeft, vooral bij patiënten met een hoog risico op cardiogene embolieën.

Antiplatelet-therapie voor de acute periode van ischemische beroerte: acetylsalicylzuur in de eerste 48 uur van ischemische beroerte bij een dosis van 325 mg (als geen trombolytische therapie wordt uitgevoerd) [1,3-7].

Vasoactieve geneesmiddelen: pentoxifylline, vinpocetine (cavinton), nicerogoline, sermion [1,3-7].

Andere behandelingen

Neurorevalidatie- en zorgactiviteiten
De revalidatie vindt plaats in fasen vanaf de eerste opnamedag, zonder onderbreking, systematisch, in fasen, op een alomvattende manier volgens een multidisciplinair principe [1,3-12].

De belangrijkste methoden van revalidatie:
- organisatie van goede zorg
- tijdige preventie van longontsteking, doorligwonden, uro-infecties, diepe veneuze trombose van de onderbenen en longembolie, maagzweren,
- tijdige beoordeling en correctie van de functie van slikken, indien nodig sondevoeding,
- adequate voedingsondersteuning
- corrigerende houding (positiebehandeling)
- tijdige verticalisering bij afwezigheid van contra-indicaties
- ademhalingsoefeningen
- massage,
- fysiotherapie,
- logopedische lessen
- ergotherapie,
- training in lopen en zelfbediening,
- fysiotherapie en acupunctuur,
- psychologische hulp [1,3-12].

Preventieve maatregelen:
1. Preventie van ischemische beroerte en eliminatie van risicofactoren, rekening houdend met de etiologische factor van het optreden van eerdere beroertes en raadpleging van relevante specialisten.
2. Maatregelen voor de secundaire preventie van een beroerte beginnen onmiddellijk na de stabilisatie van de toestand van de patiënt in de omstandigheden van de afdeling vroege neurorevalidatie op basis van de resultaten van de onderzoeken en consultaties.

De hoofdrichtingen van secundaire preventie:
- correctie van gedragsrisicofactoren (afwijzing van slechte gewoonten, gewichtsverlies bij obesitas, goede voeding, intensivering van fysieke inspanning, etc.)
- adequate basishormhypertensieve therapie met het bereiken van streefwaarden voor de bloeddruk die zijn aanbevolen door deskundigen van de WHO;
- lipidenverlagende therapie voor atherotrombotische beroertes (atorvastatine, simvastatine);
- antibloedplaatjestherapie (acetylsalicylzuurpreparaten, clopidogrel);
- anticoagulante therapie voor cardioembolische beroertes (indirecte anticoagulantia in coördinatie met een cardioloog);
- behandeling van diabetes;
- reconstructieve chirurgie op de hoofdvaten van het hoofd (halsslagaderendarteriëctomie, stenting van de halsslagaders, extra-intracraniële microanastomose) volgens de aanwijzingen van een angiosurgeon en een neurochirurg [13-19].

Chirurgische behandeling
In het geval van kwaadaardige hartaanvallen in het bekken van de middelste hersenslagader (meer dan 50%) met een slechte collaterale doorbloeding, moet het probleem van de vroege hemicranectomie worden overwogen (klasse I, niveau C) [4,5].
Bij cerebellaire beroertes wordt de decompressie van de posterieure craniale fossa getoond.

Indicaties voor hemicraniectomie:
1. Minder dan 5 uur na het ontwikkelen van een beroerte; gebied met lage dichtheid - meer dan 50% van het bekken in de middelste hersenslagader
2. Minder dan 48 uur na het ontwikkelen van een beroerte; gebied met lage dichtheid - het hele bekken van de middelste hersenslagader
3. De verplaatsing van de mediane structuren van de hersenen meer dan 7,5 mm.
4. De verplaatsing van de mediane structuren van de hersenen meer dan 4 mm, vergezeld van slaperigheid
5. Leeftijd minder dan 60 jaar
6. Op een niveau van bewustzijn niet dieper dan somnolance
7. Het volume van een hartaanval 145 cm [4,5].

Vroege neuroangiologische interventies op stenotische (geoccludeerde) vaten van de hersenen zijn mogelijk onder de volgende omstandigheden:
- tot 24 uur na de beroerte met minimaal neurologisch tekort (TIA, kleine beroerte) en de aanwezigheid van kritische stenose / acute occlusie - poging tot trombendarterectomie.
- 2 weken na de beroerte met minimaal neurologisch tekort met een neiging tot achteruitgang in de aanwezigheid van stenose (subocclusie) - halsslagader-endarteriëctomie.

In de "koude" periode van een voltooide beroerte (meer dan 1 maand na de beroerte) en in de resterende klinische vormen van chronische cerebrale ischemie, zijn indicaties voor chirurgische ingrepen:
1. Carotisstenose meer dan 70% ongeacht de aanwezigheid van focale neurologische symptomen.
2. Carotisstenose meer dan 50% in aanwezigheid van focale neurologische symptomen.
3. Hemodynamisch significante pathologische misvormingen.
4. Occlusie van de halsslagaders met subcompensatie van de cerebrale bloedstroom in de plas van de afgesloten slagader.
5. Hemodynamisch significante stenose van het eerste segment van de wervelslagaders in aanwezigheid van klinische symptomen.
6. Hemodynamisch significante stenose of occlusie van de podvachichnyh-slagaders met de ontwikkeling van het subclavia-wervelsteel syndroom [4,5].

Verder management
Een patiënt die een ischemische beroerte heeft gehad, wordt gedurende het eerste jaar na een beroerte in revalidatie- en neurologische afdelingen, revalidatieklinieken voor poliklinieken, in revalidatieklinieken en op poliklinische basis onderworpen aan voortdurende revalidatie.
In de resterende periode (na 1 jaar of langer) wordt de ondersteunende revalidatie voortgezet op poliklinische basis, in revalidatiecentra, in dagziekenhuisomstandigheden.
In de polikliniekfase, onder toezicht van specialisten in de eerstelijns gezondheidszorg (neurologen, cardiologen, huisartsen, huisartsen, endocrinologen, vaatchirurgen, enz.), Worden secundaire preventiemaatregelen voortgezet in overeenstemming met het programma voor individuele secundaire preventie dat is ontwikkeld in het kader van het stroke center.

Behandeling Efficiëntie Indicatoren
Bij een patiënt met een herseninfarct zijn de criteria voor effectiviteit:
- Volledige stabilisatie van vitale functies (ademhaling, centrale hemodynamiek, oxygenatie, water- en elektrolytenbalans, koolhydraatmetabolisme).
- De afwezigheid van neurologische complicaties (zwelling van de hersenen, convulsief syndroom, acute occlusie hydrocephalus, bloeding in het infarctgebied, dislocatie), bevestigd door neuroimaging-gegevens (CT, MRI).
- De afwezigheid van somatische complicaties (longontsteking, longembolie, diep-veneuze trombo-embolie van de onderste ledematen, doorligwonden, maagzweren, urineweginfecties, etc.)
- Normalisatie van laboratoriumparameters (compleet bloedbeeld, urine, coagulogram).
- Normalisatie van biochemische parameters: LDL-cholesterol, bloedglucose met het bereiken van streefwaarden.
- Normalisatie van bloeddrukniveaus met het bereiken van streefwaarden door de uitgestelde vertraging van 5-7 dagen.
- Het neurologische tekort minimaliseren
- Herstel van de dagelijkse onafhankelijkheid en het vermogen om te werken.
- Herstel van de bloedstroom van een stenotisch (geoccludeerd) vat, bevestigd door de resultaten van angiografische onderzoeken (cerebrale angiografie, MSCTA, MRA) en ultrasone klankmethoden (USDG extracraniale bloedvaten, TCD).