Open arteriële duct (OAD) van het hart bij kinderen

De structuur en het werk van het hart in de foetus verschillen van het functioneren van dit orgaan bij kinderen na de geboorte en bij volwassenen. Allereerst het feit dat er in het hart van de baby in de baarmoeder van de moeder extra gaten en kanalen zijn. Een van hen is de arteriële ductus, die na de geboorte normaal gesproken moet sluiten, maar bij sommige baby's gebeurt dit niet.

Wat is de open arteriële ductus bij kinderen?

Arteriële of Botallovym duct is een bloedvat aanwezig in het hart van de foetus. De diameter van een dergelijk vat kan van 2 tot 10 mm zijn, en een lengte - van 4 tot 12 mm. Zijn functie is de binding van de longslagader aan de aorta. Dit is nodig voor de overdracht van bloed naar de longen, omdat ze niet functioneren tijdens de ontwikkeling van de foetus.

Het kanaal wordt gesloten wanneer het kind wordt geboren, transformerend in een touw dat niet door bloed kan worden vastgehouden en bestaat uit bindweefsel. In sommige gevallen treedt de afsluiting van het kanaal niet op en wordt deze pathologie het open arteriële kanaal of afgekort PAP genoemd. Het is gediagnosticeerd bij een van 2000 baby's, en dit gebeurt bij bijna de helft van premature baby's. Volgens statistieken komen meisjes zo'n defect twee keer zo vaak voor.

Een voorbeeld van wat lijkt op een PDA op echografie, zie je in de volgende video.

Wanneer moet ik sluiten?

Bij de meeste baby's vindt het sluiten van het kanaal tussen de longslagader en de aorta plaats in de eerste 2 dagen van het leven. Als de baby te vroeg is, wordt de sluitingssnelheid van het kanaal tot acht weken in overweging genomen. OAP is gediagnosticeerd voor kinderen die het Botallov-kanaal open hebben laten staan ​​nadat ze 3 maanden oud zijn geworden.

Waarom sluiten niet alle pasgeborenen?

Een pathologie zoals een PDA wordt vaak gediagnosticeerd met vroeggeboorte, maar de precieze redenen waarom het kanaal niet gesloten blijft, zijn nog niet vastgesteld. De provocerende factoren omvatten:

• Erfelijkheid.
• Lage massa van de pasgeborene (minder dan 2500 g).
• De aanwezigheid van andere hartafwijkingen.
• Hypoxie tijdens de prenatale ontwikkeling en tijdens de bevalling.
• Down-syndroom en andere chromosomale afwijkingen.
• De aanwezigheid van de moeder van diabetes.
• Rodehond in een vrouw tijdens de zwangerschap.
• Stralingseffect op de zwangere.
• Het gebruik van toekomstige moederalcohol of stoffen met een narcotisch effect.
• Het ontvangen van medicijnen die de foetus beïnvloeden.

Hemodynamica in OAP

Als het kanaal niet overgroeit, komt er door de hogere druk in de aorta bloed uit dit grote vat de longslagader binnen via de PDA, waardoor het bloedvolume uit de rechter hartkamer wordt samengevoegd. Het gevolg is dat bloed meer de bloedvaten van de longen binnendringt, waardoor de belasting van de longcirculatie en het rechter hart toeneemt.

Bij de ontwikkeling van de klinische manifestaties van PDA zijn er drie fasen:

1. Primaire aanpassing. Deze fase wordt waargenomen bij kinderen van de eerste levensjaren en wordt gekenmerkt door een uitgesproken kliniek, afhankelijk van de grootte van de open ductus.
2. Relatieve compensatie. In dit stadium neemt de druk in de longvaten af ​​en neemt in de holte van de rechter ventrikel toe. Het resultaat is een functionele overbelasting van de rechterkant van het hart. Deze fase wordt waargenomen op de leeftijd van 3-20 jaar.
3. Scleroseren van longvaten. In dit stadium ontwikkelt zich pulmonale hypertensie.

Tekenen van

Bij baby's van het eerste levensjaar manifesteert OAP zichzelf:

• Hartkloppingen.
• Kortademigheid.
• Lichte gewichtstoename.
• Bleke huid.
• Zweten.
• Verhoogde vermoeidheid.

De diameter van het kanaal beïnvloedt de ernst van het defect. Als het klein is, kan de ziekte zonder symptomen doorgaan. Wanneer de grootte van het bloedvat meer dan 9 mm is bij voldragen baby's en meer dan 1,5 mm bij premature baby's, zijn de symptomen meer uitgesproken. Ze worden vergezeld door:

• Hoesten.
• Heesheid.
• Frequente bronchitis en longontsteking.
• Vertraging in ontwikkeling.
• Gewichtsverlies

Als de pathologie niet vóór het jaar werd onthuld, dan verschijnen bij oudere kinderen dergelijke symptomen van PDA:

• Ademhalingsproblemen met lichte inspanning (verhoogde frequentie, gevoel van luchtgebrek).
• Frequente infecties van het ademhalingssysteem.
• Cyanose van de huid van de benen.
• Niet genoeg gewicht voor uw leeftijd.
• Het snel verschijnen van vermoeidheid bij het verplaatsen van games.

gevaar

Wanneer het Botallov-kanaal niet is afgesloten, komt bloed uit de aorta in de vaten van de longen en overbelast ze. Dit bedreigt de geleidelijke ontwikkeling van pulmonale hypertensie, hartslijtage en een afname van de levensverwachting.

Naast de negatieve invloed op de longen verhoogt de aanwezigheid van de PDA het risico op complicaties zoals:

• Aortakreuk is een dodelijke aandoening.
• Endocarditis is een bacteriële ziekte met klepschade.
• Hartaanval - de dood van de hartspier.

Als de diameter van het open kanaal aanzienlijk is en de behandeling afwezig is, begint het kind hartfalen te krijgen. Het manifesteert zich door kortademigheid, snelle ademhaling, hoge pols, verlaging van de bloeddruk. Deze aandoening vereist onmiddellijke behandeling in het ziekenhuis.

diagnostiek

Om het UAP-gebruik van het kind te identificeren, gebruikt u:

• Auscultatie - de arts luistert naar de hartslag van de baby door de borst en bepaalt het geluid.
• Echografie - deze methode detecteert een open kanaal en als het onderzoek wordt aangevuld met een doppler, kan het het volume en de richting van het bloed bepalen, dat via de PDA wordt afgevoerd.
• Röntgenstralen - een dergelijke studie zal veranderingen in de longen bepalen, evenals hartgrenzen.
• ECG - de resultaten zullen worden onthuld verhoogde stress op de linker hartkamer.
• Klankkamers van het hart en de bloedvaten - een dergelijk onderzoek bepaalt de aanwezigheid van een open kanaal met behulp van contrast, en meet ook de druk.
• Computertomografie is de meest nauwkeurige methode die vaak wordt gebruikt vóór de operatie.

behandeling

De arts bepaalt de behandelingstactiek, rekening houdend met de symptomen van het defect, de diameter van het kanaal, de leeftijd van het kind, de aanwezigheid van complicaties en andere pathologieën. OAP-therapie kan medicatie en een operatie zijn.

Conservatieve behandeling

Aan hem zijn toevlucht genomen tot onuitgedrukte klinische manifestaties van ondeugd en de afwezigheid van complicaties. In de regel is de behandeling van baby's bij wie de AOA onmiddellijk na de bevalling wordt vastgesteld, eerst medicamenteus. Ontstekingsremmende geneesmiddelen, zoals ibuprofen of indomethacine, kunnen aan het kind worden gegeven. Ze zijn het meest effectief in de eerste maanden na de geboorte, omdat ze stoffen blokkeren die voorkomen dat het kanaal op een natuurlijke manier wordt gesloten.

Diuretica en hartglycosiden worden ook voorgeschreven voor baby's om de belasting van het hart te verminderen.

operatie

Deze behandeling is het meest betrouwbaar en is:

1. Katheterisatie van het kanaal. Deze behandelmethode wordt vaak gebruikt in de leeftijd van 12 maanden. Het is een veilige en voldoende effectieve manipulatie, waarvan de essentie de introductie van een katheter in de grote slagader van een kind is, die wordt toegevoerd aan de OAP om een ​​occluder in het kanaal te installeren (een apparaat om de bloedstroom te blokkeren).
2. Verbandkanaal tijdens open operatie. Een dergelijke behandeling wordt vaak uitgevoerd op de leeftijd van 2-5 jaar. In plaats van aankleden is het mogelijk het kanaal af te sluiten of het vat vast te klemmen met een speciale clip.

Al deze termen klinken een beetje eng, maar om niet bang te zijn, moet je weten wat je kind gaat doen en hoe het zal gebeuren. In de volgende video kunt u zien hoe de occluder in de praktijk in het kanaal is geïnstalleerd.

Indicaties voor chirurgische interventie in de OAD zijn dergelijke situaties:

• Medicamenteuze therapie was niet effectief.
• Het kind heeft symptomen van stagnatie van het bloed in de longen en de druk in de longvaten is toegenomen.
• Het kind lijdt vaak aan longontsteking of bronchitis, die moeilijk te behandelen is.
• Het kind ontwikkelde hartfalen.

De operatie is niet voorgeschreven voor ernstige nier- of leveraandoeningen, evenals in een situatie waarin bloed niet uit de aorta wordt gegooid, maar in de aorta, wat een teken is van een ernstige laesie van de longvaten, die niet operatief wordt gecorrigeerd.

vooruitzicht

Als het Botallov-kanaal in de eerste 3 maanden niet wordt afgesloten, gebeurt dit uitzonderlijk zelden. Een kind geboren met een PDA krijgt medicamenteuze therapie voorgeschreven om de te sterke groei van het kanaal te stimuleren, namelijk 1-3 injecties met ontstekingsremmende medicijnen. In 70-80% van de gevallen helpen dergelijke geneesmiddelen om het probleem op te lossen. Met hun ineffectiviteit wordt een chirurgische behandeling aanbevolen.

De operatie helpt om het defect zelf volledig te elimineren, de ademhaling te vergemakkelijken en de longfunctie te herstellen. Sterfte tijdens chirurgische ingreep met OAP is tot 3% (bijna geen dodelijke gevallen komen voor bij voldragen baby's), en bij 0,1% van de geopereerde baby's, heropent het kanaal na een paar jaar.

Zonder behandeling worden slechts enkele van de kinderen geboren met grote PDA's ouder dan 40 jaar. Meestal hebben ze vanaf het tweede of derde levensjaar pulmonale hypertensie gevormd, wat onomkeerbaar is. Bovendien neemt het risico op endocarditis en andere complicaties toe. Hoewel een chirurgische behandeling in 98% van de gevallen een gunstig resultaat oplevert.

het voorkomen

Om het risico op OAS bij een kind te verminderen, is het belangrijk:

• Voor de periode van zwangerschap om alcohol en roken op te geven.
• Gebruik geen geneesmiddelen die niet zijn voorgeschreven door een arts tijdens de zwangerschap.
• Neem maatregelen ter bescherming tegen infectieziekten.
• Als er hartafwijkingen in het gezin zijn, raadpleeg dan een geneticus vóór de bevruchting.

Open arteriële ductus bij premature baby's

• SLEUTELWOORDEN: voorbarig, kanaal, bloeding, enterocolitis, geruis, atrium, dopplerografie, Pedea

Sprekend over de open arteriële ductus (OAD) bij kinderen, moet worden opgemerkt dat er nog steeds weinig exacte antwoorden in deze vraag zijn. Het is met zekerheid bekend dat ongeveer 35% van de kinderen geboren vóór de 30e week van de zwangerschap een klinisch significante PDA ontwikkelen. In dit geval gaat de PDA gepaard met een aantal ongewenste gevolgen (chronische longziekte, intraventriculaire bloeding (IVH), necrotiserende enterocolitis (NEC)). Ongeveer 90% van de PDA is gesloten bij gebruik van ibuprofen of indomethacine. Daarnaast is bekend dat de meeste PDA's zelfstandig kunnen worden gesloten zonder enige behandeling.

Het blijft een open vraag over de rol van de kliniek in vergelijking met echocardiografie bij de diagnose van PDA.

We kennen ook niet altijd de periode van manifestatie en de aard van de pathofysiologische effecten van de shunt via het kanaal en hebben nog steeds geen duidelijk idee welke benadering van therapie als de beste wordt beschouwd - indomethacine, ibuprofen of chirurgische interventie. Ook, en dit is een bijzonder belangrijk probleem, weten we niet wanneer de PDA moet worden behandeld, d.w.z. wanneer het beter is om deze behandeling uit te voeren - wanneer de klinische symptomen van PDA optreden, vóór het verschijnen of de behandeling, moeten alle kinderen uit de risicogroep worden behandeld om PDA te voorkomen.

Tegelijkertijd zijn er nog steeds geschillen gaande, zelfs over de noodzaak om een ​​PDA zelf te behandelen. Dus een paar jaar geleden (2004) werd een studie gepubliceerd waarin de auteurs bespraken of een PDA pathologisch is of de leeftijdsnorm (en dus geen behandeling nodig heeft).

De traditionele notie van een PDA was als volgt: de arteriële ductus bij premature baby's neemt niet snel genoeg af, de eerste paar dagen van het leven van een kind, ductfunctioneren is niet zo belangrijk, omdat een bidirectionele shunt of ontlading van rechts naar links gaat als gevolg van pulmonale hypertensie, pas na een bepaalde tijd neemt de links-rechts shunt toe.

Laat me nu het belang aantonen van de klinische en echocardiografische tekenen van AAD. We voerden een blinde vergelijkende studie uit van de diagnose van PDA op basis van klinische symptomen en EchoCG "Clinic versus ECHO met PDA" met de deelname van 55 kinderen die minder dan 1500 g wogen (J. Paed., Child Health, 1994; 30: 406-11). Twee artsen, onafhankelijk van elkaar, onderzochten de kinderen in de eerste 7 dagen van hun leven - een van hen controleerde de klinische symptomen van PDA (pulsvulling, verhoogde apicale impuls en ruis) en de tweede dagelijks geëvalueerde echocardiografische symptomen (buisdiameter meer dan 1,5 mm, significante links-rechts shunt door Doppler, de verhouding van het linker atrium tot de aortawortel is meer dan 1,4). Aan het einde van de wekelijkse waarneming werd een analyse van de resultaten uitgevoerd.

Het bleek dat de meeste kinderen met hemodynamisch significante PDA in de eerste dagen van hun leven geen lawaai hebben. Pas rond de 6e dag had 100% van de kinderen met OAP lawaai. Figuur 1 toont de dynamiek van veranderingen in de diagnostische waarde van systolisch geruis als een klinisch teken van PDA. We kunnen dus een belangrijke conclusie trekken dat de diagnose van PDA's alleen op basis van klinische symptomen leidt tot een vertraging bij het stellen van de diagnose gedurende gemiddeld 2 dagen (van 1 tot 4 dagen).

Bijna alle kenmerken van het kanaal kunnen worden beoordeeld met behulp van echocardiografie, namelijk de aanwezigheid van een open kanaal, de mate van contractie, de richting van de shunt, de hemodynamische betekenis van het kanaal.

Vroege postnatale vernauwing van de PDA: bij gezonde premature zuigelingen sluit de PDA op hetzelfde moment als op de volledige termijn (Roller, 1993; Evans, 1990). Het probleem van premature baby's is dat ze een grote variatie hebben in de timing van de sluiting van het kanaal.

Bij gezonde, voldragen pasgeborenen sluit het kanaal meestal aan het einde van de 1-2 dagen van het leven, maar in sommige gevallen kan het gedurende meerdere dagen functioneren. Bij te vroeg geboren kinderen kan functionele afsluiting van de ductus arteriosus op een later tijdstip optreden, waarbij de frequentie van het uitstellen van de sluiting omgekeerd evenredig is met de zwangerschapsduur en het lichaamsgewicht bij de geboorte (Wilkinson J.L., 1989).

Een studie werd uitgevoerd van 124 kinderen geboren vóór de 30e draagtijd op de leeftijd van 5 uur van het leven (Kluckow, 2000). De resultaten van deze studie zijn weergegeven in figuur 2. Zoals te zien is in het bovenstaande diagram, is er gedurende alle perioden van de zwangerschap een enorm verschil in de mate van kanaalafsluiting op deze leeftijd.

Tegen 5 uur van het leven hebben de meesten van hen een absolute links-rechts shunt (50%) of een bidirectionele shunt (42%), en een absolute minderheid van kinderen is een rechts-links shunt of gesloten kanaal.

Momenteel is betrouwbare terugkoppeling tussen de diameter van het kanaal en het niveau van de systemische bloedstroom bekend (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Emissie van de rechterventrikel (RV) en de bloedstroom in de superieure vena cava (ERW) weerspiegelen de systemische bloedstroom. De persistentie van PDA wordt betrouwbaar geassocieerd met lage rechterventrikelejectie in de eerste 24 uur van het leven (Arch Dis Child, 1996) en een lage bloedstroom in de superieure vena cava in de eerste 5 uur van het leven (Arch Dis Child, 2000). Een significante associatie werd ook aangetoond tussen een lage bloedstroom in ERW en een slechte prognose (overlijden, IVH, NEC, ontwikkelingsachterstand tegen het derde jaar) (Pediatrics, 2004).

Het bleek dat bij kinderen met verschillende diameters van het kanaal de bloedstroom in ERW significant verschilde in het 5e uur van het leven, maar na 48 uur leven werden deze verschillen genivelleerd en waren ze niet significant (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Dus, op het moment van diagnose op klinische gronden (gemiddeld, dag 3), is het niveau van bloedstroom in ERW en RV ejectie meestal al goed aangepast aan de persistentie van het kanaal en dicht bij normale waarden.

Pulmonaire bloedstroom, in tegenstelling tot het systemische, is moeilijker te meten met echocardiografie. De ontwikkeling van pulmonaire bloeding bij 12 van de 126 kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken tot 38 uur van het leven is beschreven (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Het hemodynamische effect van shunten door de OAP op de systemische bloedstroom is dus alleen significant in de vroege uren na de geboorte. Het effect op de pulmonaire doorbloeding duurt langer, maar meestal gedurende de eerste 48 uur van het leven.

De echocardiografische voorspeller van spontane kanaalsluiting is de vroege vernauwing - de mate van vermindering van de ductdiameter tegen het 5e uur van het leven van een kind (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Hoe moet OAP worden behandeld - medisch of operatief? Er is slechts één gedocumenteerde studie over dit onderwerp, gepubliceerd in 1983 (Gersony, 1983). Deze studie toont aan dat in de groep kinderen die chirurgisch worden behandeld, er significant meer gevallen van pneumothorax zijn, significant meer retinopathie van prematuren, en er is geen verschil in andere klinische uitkomsten. Moet ik een operatie ondergaan na een niet-geslaagde medische behandeling? Twee studies toonden de ontwikkeling aan van acute myocarddisfunctie na ductligatie als gevolg van een toename in afterload (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., In press). Observationele studies duiden op een verhoogd risico op chronische longziekten, retinopathie en, zeer verontrustend, op slechte neurologische uitkomsten (Kabra et al., 2007). Ik geloof dat er zeer weinig argumenten zijn voor het gebruik van chirurgie als de belangrijkste behandelingsmethode voor PDA.

Vergelijk de mogelijkheden van indomethacine en ibuprofen bij de behandeling van PDA. Verschillende onderzoeken hebben geen verschil laten zien tussen de werkzaamheid van de behandeling van PDA met ibuprofen en indomethacine (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Uit observationele studies weten we echter dat ibuprofen minder effect heeft op de nierfunctie en de cerebrale hemodynamiek in vergelijking met indomethacine. Er zijn enkele vragen met betrekking tot het effect van ibuprofen op pulmonale hypertensie en de mogelijkheid van verplaatsing van bilirubine door hun associatie met albumine. Desalniettemin werden geen verschillen gevonden in de klinische uitkomsten tussen de geneesmiddelen.

Voor zover ik weet, gebruiken veel artsen vanwege het gebrek aan economische middelen in Rusland de orale vorm van ibuprofen of indomethacine bij de behandeling van PDA. Momenteel zijn er geen resultaten van grootschalige onderzoeken van orale ibuprofen in vergelijking met orale indomethacine; er zijn slechts kleine gerandomiseerde klinische onderzoeken met niet meer dan 36 patiënten (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003). De resultaten van deze onderzoeken toonden dezelfde werkzaamheid van deze twee geneesmiddelen aan, de mate van sluiting van PDA varieerde van 50 tot 100%. Er zijn enkele meldingen van de ontwikkeling van bijwerkingen van een dergelijke therapie - een geval van gastro-intestinale perforatie is gemeld (Tatli et al., 2004) en acuut nierfalen (Erdeve et al., 2008). Er is nog onvoldoende bewijs voor de veiligheid van deze vormen van geneesmiddelen en deze zijn niet geregistreerd voor gebruik bij deze indicaties bij te vroeg geboren baby's.

En, ten slotte, een van de belangrijkste vragen - wanneer is het nodig om een ​​PDA te behandelen? Er zijn 3 behandelstrategieën: symptomatische behandeling (behandeling wordt toegepast bij het begin van symptomen van AAD), vroege specifieke behandeling (behandeling wordt toegepast vóór het verschijnen van de kliniek en na een periode van observatie van het kanaal) en preventieve strategie. Helaas is het onmogelijk om de effectiviteit van de eerste twee strategieën volledig te evalueren - er zijn geen aanwijzingen dat deze behandelingsstrategieën de uitkomsten verbeteren, vaak werden deze studies uitgevoerd met een ander ontwerp dat niet geschikt is voor vergelijking en evaluatie, met vroege specifieke behandeling werd de interventie vaak niet vroeg genoeg uitgevoerd (meestal in 3e dag).

Het profylactische gebruik van geneesmiddelen is de enige behandelingsstrategie die een overtuigende invloed heeft op de uitkomsten van de therapie. Het profylactische gebruik van indomethacine is onderzocht in 19 onderzoeken met 2872 kinderen (Fowlie et al., Cochrane 2009). Deze studies toonden een statistisch significante afname in de incidentie van uitgebreide IVH, late persistente PDA en gevallen van ligatie van PDA, evenals massale pulmonaire bloeding. Er was echter geen effect op de uitkomsten zoals mortaliteit, NEC, chronische longziekten en neurologische aandoeningen. Het profylactische gebruik van ibuprofen is beschreven in 8 onderzoeken waarin 869 kinderen werden gerandomiseerd (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). Deze studies hebben een afname in de incidentie van late PDA's en gevallen van PDA ligatie aangetoond. Het effect van een dergelijke therapie op de frequentie van IVH, mortaliteit, NEC en chronische longziekten werd echter niet waargenomen. De frequentie van neurologische aandoeningen werd hier niet geëvalueerd. Een van deze studies (Gournay et al., 2004, Frankrijk) veroorzaakte een bijzonder brede discussie vanwege de noodzaak om het voortijdig te onderbreken na de ontwikkeling van 3 kinderen met pulmonale hypertensie één uur nadat ibuprofen werd toegediend. Het is nog steeds onduidelijk of deze incidenten direct verband houden met het effect van ibuprofen.

Overtreding van het proces van het sluiten van het kanaal tot de eerste 5 uur van het leven kan de noodzaak van therapie en verdere uitkomsten bepalen. Het ontbreken van voldoende vernauwing van het kanaal tijdens deze uren verhoogt het risico op intraventriculaire bloeding en pulmonaire bloeding. Misschien is het juist deze groep kinderen die eerst een behandeling nodig heeft om ongewenste uitkomsten te voorkomen. In ons medisch centrum voeren we nu een onderzoek uit naar de echocardiografische criteria voor de noodzaak van profylactisch gebruik van indomethacine bij kinderen met PDA.

Figuur 3 toont het ontwerp van deze studie. Tot 6 uur hebben we een echocardiografie en als het kanaal goed genoeg versmald is, doen we niets. Als het kanaal nog steeds breed is, randomiseren we willekeurig deze kinderen in groepen die placebo en indomethacine krijgen en analyseren vervolgens de uitkomsten in beide groepen. Deze studie is nog niet voltooid, dus de resultaten zijn nog te vroeg om in te dienen.

Tot slot wil ik nogmaals wijzen op de belangrijkste kwesties die vandaag aan de orde zijn gesteld.

Hoe een diagnose te stellen? De ontwikkeling van klinische symptomen van PDA geeft aan dat de buis te laat aanwezig is. Neonatologen moeten leren om echocardiografie te doen, want het is dit een screeningsmethode voor de diagnose van CAP. Een hemodynamisch significante PDA leidt vaak zeer vroeg tot ongewenste resultaten.

Wanneer te behandelen? Tot dusverre hebben we geen vaststaand antwoord op deze vraag. Alle strategieën zijn therapeutische (symptomatische behandeling, volgens ECHO-featured therapie, profylactische behandeling in hoog-risico patiënten) hebben goede gegevens over de veiligheid, maar overtuigend bewijs van de voordelen niet hebben.

Hoe te behandelen? Zoals uit de gepresenteerde gegevens blijkt, heeft medicamenteuze behandeling de voorkeur boven chirurgie. Zowel toepasselijk in casu het geneesmiddel - en ibuprofen en indomethacine - bezitten een vergelijkbare effectiviteit als een PDA sluiten. Ibuprofen heeft minder bijwerkingen op de korte termijn. Chirurgische behandeling we alleen de kinderen die net 3 criteria: afhankelijkheid van de IVL, de inefficiëntie van de twee cursussen van de behandeling met geneesmiddelen, de aanwezigheid van ECHO tekenen van hemodynamische significante PDA. In onze afdeling ondergaan slechts 2% van de kanalen een chirurgische afbinding.

Open arterieel Botallov-kanaal (OAD): de oorzaken van niet-sluiting bij kinderen, symptomen, hoe te behandelen

Ductus arteriosus (PDA) - een ziekte die ontstaat door abnormale ontwikkeling van het hart en de grote vaten in de prenatale en postnatale periode. Congenitale hartafwijkingen worden meestal gevormd in de eerste maanden van de ontwikkeling van de foetus als gevolg van atypische vorming van intracardiale formaties. Aanhoudende pathologische veranderingen in de structuur van het hart leiden tot zijn disfunctie en de ontwikkeling van hypoxie.

Het arteriële kanaal (Botallov) is de structurele formatie van het foetale hart, waardoor het bloed dat door de linkerventrikel in de aorta wordt gestoten, in de longstam passeert en terugkeert naar de linker hartkamer. Normaal ondergaat het arteriële kanaal onmiddellijk na de geboorte vernietiging en wordt het een bindweefselkoord. Het vullen van de longen met zuurstof leidt tot het afsluiten van het kanaal met een verdikte intima en een verandering in de richting van de bloedstroom.

Bij kinderen met misvormingen sluit het kanaal niet op tijd, maar blijft het functioneren. Dit schaadt de longcirculatie en de normale werking van het hart. OAP wordt meestal gediagnosticeerd bij pasgeborenen en zuigelingen, meer zelden bij schoolkinderen en soms zelfs bij volwassenen. Pathologie is te vinden bij kinderen op voldragen dagen die in gebieden in de hooglanden wonen.

etiologie

De etiologie van PDA wordt momenteel niet volledig begrepen. Deskundigen identificeren verschillende risicofactoren voor deze ziekte:

• Vroegtijdige weeën
• Laag geboortegewicht
• beriberi,
• Chronische foetale hypoxie,
• Erfelijke aanleg
• Huwelijken tussen familieleden,
• Leeftijd van moeder boven de 35,
• Genomische pathologie - Downsyndroom, Marfan, Edwards,
• Infectieuze pathologie in het eerste trimester van de zwangerschap, congenitaal rubella syndroom,
• UPU
• Alcohol- en drugsgebruik zwanger, roken,
• Röntgenstraling en gammabestraling
• Innemen van medicijnen tijdens de zwangerschap,
• De effecten van chemicaliën op het lichaam van een zwangere vrouw,
• Systemische en stofwisselingsziekten bij zwangere vrouwen
• Foetale endocarditis van reumatische oorsprong,
• Maternale endocrinopathieën - diabetes mellitus, hypothyreoïdie en anderen.

De oorzaken van de AOA worden meestal gecombineerd in 2 grote groepen - intern en extern. Interne oorzaken zijn geassocieerd met erfelijke aanleg en hormonale veranderingen. De externe factoren zijn onder meer: ​​slechte milieu, industrieel risico, ziekte en verslavingen moeder, toxische effecten op de foetus van verschillende stoffen - drugs, chemicaliën, alcohol, tabak.

OAP wordt meestal waargenomen bij premature baby's. Bovendien, hoe kleiner het gewicht van de pasgeborene, hoe groter de kans op de ontwikkeling van deze pathologie. Hartziekten worden meestal gecombineerd met abnormale ontwikkeling van de organen van het spijsverterings-, urinaire en geslachtsstelsel. De directe oorzaak van gespleten Botallova stroming in dit geval ademhalingsstoornissen, verstikking, langdurige zuurstof therapie en parenterale behandelingsvloeistof.

Video: medische animatie over de anatomie van de arteriële ductus

symptomatologie

De ziekte kan zowel asymptomatisch als extreem moeilijk zijn. Met een kleine diameter van het kanaal ontwikkelen zich geen hemodynamische stoornissen en wordt de pathologie niet lang gediagnosticeerd. Als de diameter van het kanaal en het volume van de shunt significant zijn, worden de symptomen van de pathologie duidelijk helder en lijken ze erg vroeg.

Klinische symptomen:

1. Huidplooi
2. Cyanose verschijnt tijdens zuigen, huilen, persen,
3. Weight Loss
4. hyperhidrosis,
5. Hoest, heesheid,
6. Zwakke psychofysische ontwikkeling,
7. Kortademigheid
8. zwakte
9. Nachtastma-aanvallen, slechte slaap,
10. Aritmie, tachycardie, onstabiele pols,

Kinderen met OAP lijden vaak aan bronchopulmonale pathologie. Pasgeborenen met een brede arteriële ductus en een aanzienlijke hoeveelheid shunt zijn moeilijk te voeden, ze komen niet aan en verliezen zelfs hun gewicht.

Als de pathologie niet werd ontdekt in het eerste levensjaar, verergert het verloop van de ziekte en vertoont het levendiger klinische symptomen: asthenie, kortademigheid, tachypnoe, hoest, frequente ontstekingsziekten van de bronchiën en de longen.

complicaties

Ernstige complicaties en gevaarlijke gevolgen van de PAD:

• Bacteriële endocarditis is een infectieuze ontsteking van de binnenwand van het hart, die leidt tot disfunctie van het klepapparaat. Patiënten met koorts, koude rillingen en zweten. Tekenen van intoxicatie worden gecombineerd met hoofdpijn en lethargie. Hepatosplenomegalie ontwikkelt zich, bloedingen verschijnen in de fundus en pijnlijke kleine knobbeltjes in de handpalmen. Antibacteriële behandeling van pathologie. Patiënten worden antibiotica voorgeschreven uit de groep van cefalosporines, macroliden, fluoroquinolonen, aminoglycosiden.
• Hartfalen ontwikkelt zich in afwezigheid van tijdige hartchirurgie en bestaat uit onvoldoende bloedtoevoer naar de inwendige organen. Het hart stopt met het volledig pompen van bloed, wat leidt tot chronische hypoxie en verslechtering van het hele lichaam. Patiënten ervaren kortademigheid, tachycardie, oedeem aan de onderste ledematen, vermoeidheid, slaapstoornissen, aanhoudende droge hoest. Behandeling van pathologie omvat dieettherapie, medicamenteuze therapie, gericht op het normaliseren van de bloeddruk, het stabiliseren van het werk van het hart en het verbeteren van de bloedtoevoer.
• Myocardiaal infarct - een acute ziekte veroorzaakt door het verschijnen in de hartspierhaarden van ischemische necrose. Gemanifesteerde pathologie karakteristieke pijn die niet wordt afgelost door nitraten, opwinding en angst van de patiënt, huid bleekheid, zweten. De behandeling wordt uitgevoerd in een ziekenhuis. Patiënten krijgen trombolytica, narcotische analgetica en nitraten voorgeschreven.
• Een omgekeerde bloedstroom door het brede arteriële kanaal kan leiden tot cerebrale ischemie en intracerebrale bloeding.
• Longoedeem ontstaat wanneer vloeistof vanuit de longcapillairen in de interstitiële ruimte komt.

De zeldzamere complicaties van PDA omvatten: aorta-ruptuur, onverenigbaar met het leven; aneurysma en ruptuur van de arteriële ductus; pulmonale hypertensie van een sclerotische aard; hartstilstand bij afwezigheid van corrigerende therapie; frequente acute infecties van de luchtwegen en SARS.

diagnostiek

Dokters van verschillende medische specialismen zijn bezig met het diagnosticeren van SAR:

1. Verloskundigen en gynaecologen controleren de hartslag en de ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem van de foetus,
2. Neonatologen onderzoeken de pasgeborene en luisteren naar hartgeluiden,
3. Kinderartsen onderzoeken oudere kinderen: ze voeren auscultatie van het hart uit en, wanneer pathologisch geluid wordt gedetecteerd, sturen ze het kind naar een cardioloog,
4. Cardiologen stellen een definitieve diagnose en schrijven een behandeling voor.

Algemene diagnostische maatregelen omvatten visueel onderzoek van de patiënt, palpatie en percussie van de borstkas, auscultatie, instrumentele onderzoeksmethoden: elektrocardiografie, radiografie, echografie van het hart en grote bloedvaten, fonocardiografie.

Tijdens de inspectie wordt vervorming van de borst, pulsatie van het hartgebied, verplaatsing van het naar links geduwde hart gedetecteerd. Palpatie detecteert systolische tremor en percussie - het verruimen van de grenzen van hartdilheid. Auscultatie is de belangrijkste methode in de diagnose van PDA. Het klassieke kenmerk is grof continu "motorgeluid" als gevolg van eenrichtingsverkeer van het bloed. Geleidelijk verdwijnt het en verschijnt er een accent van 2 tonen boven de longslagader. In ernstige gevallen zijn er meerdere klikken en rommelende geluiden.

Instrumentele diagnostische methoden:

• Elektrocardiografie onthult geen pathologische symptomen, maar alleen tekenen van hypertrofie van de linker ventrikel.
• Radiologische tekenen van pathologie zijn: maaspatroon van de longen, expansie van de schaduw van het hart, verwijding van de linker kamers, opbolling van een segment van de longslagaderstam, schilferige infiltratie.
• Echografie van het hart stelt u in staat om het werk van verschillende delen van het hart en de klepapparatuur visueel te beoordelen, om de dikte van het myocardium, de grootte van het kanaal, te bepalen. Doppler-echografie maakt het mogelijk om de diagnose van PDA zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen, de breedte en regurgitatie van bloed uit de aorta in de longslagader te bepalen. Echoscopisch onderzoek van het hart maakt het mogelijk om anatomische defecten van de hartkleppen te detecteren, de locatie van de grote bloedvaten te bepalen en de contractiliteit van het hartspier te evalueren.
• Fonocardiografie is een eenvoudige methode voor het diagnosticeren van hartafwijkingen en defecten tussen holtes door het grafisch opnemen van tonen en hartgeluiden. Met behulp van phonocardiografie kunt u de verkregen gegevens objectief documenteren bij het luisteren naar een patiënt, de duur van de geluiden en de intervallen daartussen meten.
• Aortography is een informatieve diagnostische methode, die bestaat uit het leveren van een contrastvloeistof aan de hartholte en het uitvoeren van een reeks röntgenstralen. Gelijktijdige kleuring van de aorta en de longslagader geeft een niet-afsluiting van het Botallova-kanaal aan. De resulterende afbeeldingen blijven in het elektronische geheugen van de computer, zodat u er herhaaldelijk mee kunt werken.
• Katheterisatie en hartsignalen in OAP maken een absoluut nauwkeurige diagnose mogelijk, als de sonde vrijelijk van de longslagader door het kanaal in de dalende aorta passeert.

Hartholte-klank en angiocardiografie zijn noodzakelijk voor een meer accurate anatomische en hemodynamische diagnose.

behandeling

Hoe eerder de ziekte wordt ontdekt, hoe gemakkelijker het is om er vanaf te komen. Wanneer de eerste tekenen van pathologie verschijnen, is het noodzakelijk om een ​​arts te raadplegen. Vroegtijdige diagnose en tijdige therapie zullen de kans op volledig herstel van de patiënt verbeteren.

Als een kind gewicht verliest, actieve spelletjes weigert, blauw wordt als het schreeuwt, slaperig wordt, kortademigheid, hoest en cyanose ervaart, vaak ARVI en bronchitis ondergaat, moet het zo snel mogelijk aan een specialist worden getoond.

Conservatieve behandeling

Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd voor patiënten met milde klinische symptomen en zonder complicaties. Medicamenteuze behandeling van PDA wordt vroegtijdig uitgevoerd en kinderen tot een jaar. Als na 3 kuren met conservatieve therapie het kanaal niet sluit en de symptomen van hartfalen toenemen, ga dan verder met een operatie.

1. Een ziek kind krijgt een speciaal dieet voorgeschreven dat de vochtinname beperkt.
2. Ademhalingsondersteuning is noodzakelijk voor alle premature baby's met OAP.
3. Patiënten worden prostaglandinemiddelen voorgeschreven, die de onafhankelijke uitwissing van het kanaal activeren. Meestal wordt intraveneuze of enterale toediening van Indomethacine of Ibuprofen gebruikt.
4. Antibioticatherapie wordt uitgevoerd om infectieuze complicaties te voorkomen - bacteriële endocarditis en longontsteking.
5. Diureticum geneesmiddelen - "Veroshpiron", "Lasix", hartglycosiden - "Strofantin", "Korglikon", ACE-remmers - "Enalapril", "Captopril" worden voorgeschreven aan mensen met een hartfalen kliniek

Hartkatheterisatie

Hartkatheterisatie wordt voorgeschreven aan kinderen die het verwachte resultaat van conservatieve therapie niet hebben gekregen. Hartkatheterisatie is een zeer effectieve methode voor het behandelen van PDA's met een laag risico op het ontwikkelen van complicaties. De procedure wordt uitgevoerd door speciaal opgeleide kindercardiologen. Een paar uur voordat de katheterisatie van het kind moet niet worden gevoederd en bewaterd. Vlak voor de ingreep krijgt hij een reinigende klysma en een kalmerend middel. Nadat het kind ontspant en in slaap viel, begonnen ze te manipuleren. Een katheter wordt ingebracht in de hartkamers door een van de grote bloedvaten. Het is niet nodig om insnijdingen op de huid te maken. De arts bewaakt de voortgang van de katheter, kijkend naar het beeldscherm van een speciale röntgenapparaat. Door de studie van bloedmonsters en het meten van de bloeddruk in het hart, ontvangt hij informatie over het defect. Hoe meer ervaren en gekwalificeerd de cardioloog, hoe efficiënter en met succes de hartkatheterisatie zal passeren.

Hartkatheterisatie en duct clipping tijdens thoracoscopie is een alternatief voor chirurgische behandeling van het defect.

Chirurgische behandeling

Operatie stelt u in staat om de OAS volledig te elimineren, het lijden van de patiënt te verminderen, zijn weerstand tegen fysieke activiteit te verhogen en de levensduur aanzienlijk te verlengen. Chirurgische behandeling bestaat uit open en endovasculaire operaties. OAP vastgebonden met een dubbele ligatuur, op te leggen vasculaire clips, gekruist en gehecht.

Klassieke chirurgie is een open operatie, die bestaat uit het verbinden van het Botallova-kanaal. De operatie wordt uitgevoerd op een "droog" hart wanneer de patiënt is aangesloten op het beademingsapparaat en onder algemene anesthesie.

De endoscopische operatiemethode is minimaal invasief en minder traumatisch. Een kleine incisie wordt gemaakt op de dij waardoor een sonde wordt ingebracht in de dij slagader. Met behulp hiervan wordt een occluder of een spiraal afgegeven aan de PDA, waarmee het lumen wordt gesloten. Het hele verloop van de operatie wordt door artsen op het beeldscherm gecontroleerd.

Video: OAD-operatie, kanaalanatomie van Botallova

het voorkomen

Preventieve maatregelen bestaan ​​in het uitsluiten van de belangrijkste risicofactoren - stress, alcoholgebruik en drugs, contacten met besmettelijke patiënten.

Na de chirurgische correctie van de pathologie met het kind, is het noodzakelijk om gedoseerde fysieke oefeningen te doen en thuis te masseren.

Stoppen met roken en screening op genetische afwijkingen helpt het risico op het ontwikkelen van CHZ te verminderen.

Het voorkomen van CHD wordt gereduceerd tot een zorgvuldige planning van de zwangerschap en medische en genetische counseling voor mensen met een verhoogd risico.

Er moet voor worden gezorgd dat vrouwen die besmet zijn met het rodehondvirus of die een comorbide aandoening hebben, observeren en onderzoeken.

Het kind moet de juiste zorg krijgen: verhoogde voeding, fysieke activiteit, fysiologisch en emotioneel comfort.

Cardioloog - een site over ziekten van het hart en de bloedvaten

Cardiac Surgeon Online

Open arteriële ductus

Het slagaderkanaal is gesloten vanwege de samentrekking van de gladde spierwand. Bij voldragen baby's gebeurt dit binnen 10-15 uur na de geboorte; echter, onomkeerbare vernietiging van het kanaal gebeurt later, soms na de derde week van het leven. Omdat de daling van pulmonale vaatweerstand treedt zodra strek de longen, in de eerste 10-15 uren van het leven door de ductus arteriosus optreden van links naar rechts shunt, begeleid door ruis.

Etiologie van de open arteriële ductus

Patent ductus arteriosus, die wordt gemanifesteerd door verschillende symptomen waargenomen bij 30-40% van premature baby's met een geboortegewicht van minder dan 1750, de reden dat de ductus arteriosus bij premature niet gesloten - het niet reageren op een verhoging van de P0₂ en het verlagen van de niveaus van prostaglandinen in het bloed. Op de lange termijn komt de open arteriële ductus veel vaker voor in de hooglanden dan op zeeniveau. Dit komt door een lagere P0.₂ in atmosferische lucht op grote hoogte. Met uitzondering van de hooglanden, wordt de open arteriële duct meestal veroorzaakt door pathologie van de duct zelf bij voldragen en soms te vroeg geboren baby's. In de meeste gevallen is de oorzaak niet bekend, maar erfelijkheid wordt verondersteld een belangrijke rol te spelen, aangezien de verdeling van dit defect goed wordt beschreven door polygene overerving. Bovendien vindt de open arteriële ductus heel vaak plaats na rodehond in het eerste trimester van de zwangerschap en werd het virus geïsoleerd uit het weefsel van de arteriële ductus zelf.

Het ziektebeeld op de lange termijn

De diagnose van een open arteriële ductus is gemakkelijker te maken op de volledige termijn en kinderen ouder dan 1 jaar dan bij premature baby's. Bij zuigelingen en ouderen bloed stroomt constant van de aorta naar de pulmonaire stam door de ductus arteriosus en het hoorbare constante rommelend, motorgeluid meestal pozdnesistolicheskim versterking (zie. Fig.).

Figuur 1. Auscultatoire tekenen van atriaal septumdefect (DMPP), ventriculair septumdefect (VSD) en open arteriële ductus (OAD). In patent ductus arteriosus lawaai begint onmiddellijk na I toonhoogte, permanent (d.w.z. beweegt van systole tot diastole), het maximale toon II, en diastole geleidelijk verdwijnt.

Het wordt het best gehoord in de linker fossus subclavia. Als de bloedafgifte te verwaarlozen is, kan het geluid de enige manifestatie zijn. Met een grote hoeveelheid bloed van links naar rechts neemt de output van de linker ventrikel en het slagvolume toe, wat zich uit in een snelle puls en een verhoogde apicale impuls. Diastolische lekkage door de aorta-long en vaak voorkomende perifere vasodilatatie leidt tot een afname van de diastolische bloeddruk en een galopperende puls. Een toename in de linker delen van het hart door volumebelasting wordt gedetecteerd tijdens röntgenstraling en ECG. Vanwege de hoge emissie van de linkerventrikel, breidt de aorta uit. De versterkte longtekening bij een röntgenanalyse geeft de toegenomen pulmonale bloed-groef weer. Bij pulmonale hypertensie verschijnen symptomen van overbelasting van de druk in de rechter hartkamer - een hartimpuls vanaf de onderkant van de linkerrand van het borstbeen en een luide pulmonale component van toon II.

Differentiële diagnose

Bij premature baby's, vooral baby's met een geboortegewicht van minder dan 1.000 gram, duiden de symptomen hierboven vrijwel altijd op een open arteriële ductus. In grotere en premature zuigelingen klinische ductus arteriosus niet kunnen worden onderscheiden van dergelijke defecten als defect aortolegochnoy scheidingswanden, truncus arteriosus, ventrikelseptumdefect met aorta-insufficiëntie en arterioveneuze fistels. De grootste diagnostische problemen doen zich voor bij ernstig hartfalen met een significante afname van de cardiale output, omdat dit niet zulke klassieke symptomen omvat als een springpols, een rommelende constante ruis en een verhoogde apicale impuls. Na het compenseren van linker ventrikelfalen, verschijnen deze symptomen opnieuw. Met de diagnose kunt u een echocardiografie plaatsen.

Behandeling en prognose

Op de lange termijn sluit de open arteriële ductus veel minder vaak dan bij premature. Begin medicatie, en later, indien nodig, chirurgisch. Zelfs bij afwezigheid van hartfalen zijn er twee redenen om het kanaal te sluiten. Bij zuigelingen leidt een grote bloedafgifte tot ernstige pulmonale hypertensie en vasculaire laesie van de longen, wat een afsluiting van het kanaal tot 6-8 maanden vereist. Bij oudere kinderen met een kleine ontlading verhoogt de open arteriële ductus het risico op infectieuze endocarditis. Wanneer de diameter van de arteriële duct minder is dan 5 mm, wordt deze geëmboliseerd met een draad-helix. Met een grotere diameter is chirurgische correctie met thoracotomie vereist; Deze operatie is redelijk veilig. Onlangs begon de sluiting van de ductus arteriosus thoracoscopisch te gebeuren.

Open arteriële ductus in prematuriteit

Bij de foetus zorgt het slagaderkanaal voor bloedstroming rond de vloeistofgevulde longen naar de afdalende aorta en naar de placenta. Op de lange termijn na de geboorte treedt een reductie en morfologische reorganisatie van de arteriële ductus op, waardoor deze sluit. Bij prematuren blijft de arteriële ductus vaak open. Klinische manifestaties van patente ductus arteriosus afhankelijk van het opnieuw van links naar rechts doorheen en als gevolg van deze verandering in de bloedtoevoer naar de longen, nieren en maag-darmkanaal.

Sluiting van de ductus arteriosus

De afsluiting van het slagaderkanaal vindt plaats als gevolg van de onbalans tussen de reducerende en ontspannende factoren. Normaal gesproken heeft de arteriële ductus van de foetus zijn eigen toon. Na de geboorte draagt ​​het sluiten van het kanaal bij aan de toename van Pa0.₂- Het werkingsmechanisme van zuurstof op de kanaaltonus is niet bekend. Verscheidene vasodilaterende factoren worden gevormd in de arteriële ductus, die zijn eigen tonus en vasoconstrictoreffect van zuurstof tegengaan, waaronder prostaglandinen, vooral prostaglandine E₂, die een sleutelrol spelen bij het open houden van de ductus in de foetus en de pasgeborene. Cyclo-oxygenase-remmers verstoren de vorming van prostaglandinen en dragen daardoor bij aan de sluiting van het kanaal. In het arteriële kanaal worden beide cyclische oxygenase-isovormen tot expressie gebracht (cyclo-oxygenase-1 en cyclo-oxygenase-2); sluiting van de arteriële ductus wordt veroorzaakt door zowel niet-selectieve als selectieve remmers van cyclo-oxygenase. Bovendien wordt stikstofmonoxide (NO) gevormd in het slagaderkanaal; competitieve remmers van NO-synthase bij pasgeborenen veroorzaken een vermindering van de ductus. Na de geboorte van Ra0₂ verhogingen, het niveau van prostaglandine E₂ in het bloed neemt af en de druk in het lumen van het kanaal daalt als gevolg van een afname van de pulmonale vasculaire weerstand. Dit alles samen leidt tot de sluiting van het kanaal bij voldragen pasgeborenen.

De onvolgroeide arteriële duct samentrekt slechter na de geboorte; in een diepe premature (minder dan 28 weken) is de eigen kanaaltoon verminderd. Bovendien hebben ze verhoogde gevoeligheid van het kanaal voor prostaglandine E₂ en NO. Wat de gevoeligheid van het slagaderkanaal voor deze lokale vasodilaterende factoren bepaalt, is niet duidelijk. Het is bekend dat het nemen van glucocorticoïden tijdens de zwangerschap de gevoeligheid van de arteriële ductus voor prostaglandine E vermindert₂ en als gevolg hiervan verhoogt de frequentie van de open arteriële ductus.

In volledige contractie veroorzaakt de ductus hypoxie van zijn media. Hypoxie remt de vorming van prostaglandine E₂ en NO en draagt ​​bij tot de morfologische herstructurering van het kanaal, leidend tot de vernietiging van zijn lumen; Dit alles maakt het sluiten van het kanaal onomkeerbaar. Bij vroeggeboorte blijft de slagaderbuis vaak nog vele dagen na de geboorte open. Maar zelfs na het sluiten van het kanaal van hypoxie treden de wanden en morfologische vernietiging vaak niet op, daarom kan deze in de toekomst weer worden geopend.

Hemodynamiek en longschade

Te vroeg zet het open arteriële kanaal het bloed uit de aorta terug in de longslagaders (van links naar rechts). Hemodynamische stoornissen zijn afhankelijk van de grootte van de ontlading en de reactie van het hart en de longen. De cardiale output in prematuren kan enorm stijgen, terwijl zelfs met een afvoerfractie van 50%, de linker hartkamer voldoende systemische circulatie kan behouden. Wanneer de afvoerfractie meer dan 50% bedraagt, begint de systemische bloedstroom te dalen, ondanks een toename van de emissie van de linker hartkamer. Dit laatste treedt op als gevolg van een toename van het impactvolume, dat toeneemt door zowel een afname van de afterload als een toename van de preload. In reactie op de afvoer van bloed van links naar rechts door de open arteriële ductus, neemt de ejectie van de linker hartkamer aanzienlijk toe, maar dit resulteert in een significante herverdeling van de systemische bloedstroom. Het gebeurt zelfs met een kleine reset. Allereerst, de bloedtoevoer naar de huid, botten en skeletspieren, dan lijden het maag-darmkanaal en de nieren. De bloedtoevoer naar deze organen lijdt door een verlaging van de gemiddelde bloeddruk (vanwege een lage diastolische bloeddruk), evenals door lokale vasoconstrictie. Een significante afname van de bloedstroom in deze organen kan optreden zelfs vóór het optreden van tekenen van linker ventrikelfalen. Dit vormt de basis van patente ductus arteriosus complicaties zoals spijsverteringsstoornissen (tot necrotiserende enterocolitis), en verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, wat leidt tot nierfalen en oligurie.

De afvoer van bloed van links naar rechts door het open arteriële kanaal bij te vroeg geboren baby's wordt geïntensiveerd met enkele therapeutische ingrepen. Behandeling met oppervlakteactieve stof verhoogt dus de ontlading door het verminderen van de pulmonaire vasculaire weerstand wanneer de longen recht gemaakt worden. Overmatige toediening van vocht is beladen met complicaties. Met een grote diameter van de open arteriële ductus wordt de microvasculatuur van de longen blootgesteld aan verhoogde pulmonale bloedstroom onder hoge druk. Een sterke toename van de afvoer door de open arteriële ductus kan leiden tot pulmonaire bloeding. Aangezien hyalinemembraanziekte plasma oncotische druk vaak wordt verminderd en verhoogde capillaire permeabiliteit, elke druktoename pulmonaire microcirculatie leidend tot uittreden van fluïdum in het longinterstitium en alveoli. De resulterende vermindering van de longcompliantie vereist ventilatie met gasmengsels met een hoge FiO₂ en onder hoge bloeddruk; Misschien is dit de reden waarom de open arteriële ductus het risico op latere ontwikkeling van chronische longziekten verhoogt.

Bij te vroeg geboren kinderen met een open arteriële ductus wordt een zeer delicate balans gevonden tussen het zweten van vloeistof uit de pulmonaire haarvaten en de reabsorptie ervan in de lymfevaten van de longen. Als het slagaderkanaal binnen 72 uur na de geboorte wordt gesloten, wordt dit evenwicht meestal niet verstoord. Indien het kanaal later gesloten en verbroken lymfe (bijvoorbeeld interstitiële emfyseem of pnevmoskleroze) verhoogt het risico van longoedeem. Verminderde compliantie en zwelling van de longen en met een open arteriële duct ontwikkelen zich meestal op de 5-10e dag na de geboorte. Na het sluiten van de duct wordt de compliantie van de longen hersteld.

diagnostiek

EchoCG met kleur Doppler-onderzoek stelt u in staat om een ​​diagnose te stellen en de omvang en richting van de bloedstroom door het open arteriële kanaal te beoordelen. Met een grote bloedverlies van links naar rechts door de ductus arteriosus in de afdalende aorta wordt vaak opgenomen omgekeerde diastolische stroming, terwijl in de normale richting van de bloedstroom in de dalende aorta tijdens systole en diastole hetzelfde.

Het risico op complicaties hangt niet alleen af ​​van de omvang van de bloedafvoer, maar ook van de duur van het bestaan ​​ervan en de compenserende vermogens van het organisme. De ontlading van een constante waarde via de open arteriële duct kan dus in de eerste 24 uur na de geboorte helemaal niet optreden, maar als deze meerdere dagen bestaat, kan deze leiden tot ernstige ademhalingsstoornissen en hartfalen.

Klinische symptomen van de ziekte zijn meestal vertraagd in vergelijking met echocardiografische symptomen, maar ze zijn meer geneigd om de prognose te bepalen. Sommige symptomen zijn specifiek voor de open arteriële ductus, zoals constant lawaai en verhoogde apicale impuls, maar ze zijn niet altijd; andere symptomen, zoals ademhalingsinsufficiëntie, zijn gevoeliger, maar niet-specifiek. Tachycardie is een onbetrouwbaar teken van een open arteriële ductus in prematuriteit. Het is aangetoond dat de volgende symptomen wijzen op een hoog risico op complicaties van de open arteriële ductus: systolisch geruis, verhoogde apicale impuls, springpuls, hoge polsdruk en ademhalingsstoornissen. Elektrocardiogram en röntgenfoto van de borst voor diagnose doen er niet toe. Zelfs met een grote druppel bloed van links naar rechts, kan cardiomegalie en een toename van het pulmonale vasculaire patroon dat niet zijn.

overwicht

Functionele sluiting van de ductus arteriosus volgens echocardiografie, gebeurt in 50% van de looptijd van de eerste 24 uren van het leven, 90% in de eerste 48 uur en 100% gedurende 72 uur. Het voortijdig sluiten van het kanaal treedt langzaam op, maar in de afwezigheid van andere pathologie volledige sluiting gewoonlijk treedt op binnen 4 dagen na de geboorte. De sluiting van het kanaal is vertraagd wanneer de ziekte hyaline membranen. In vroegtijdige gevallen met ernstige hyaline membraanziekte sluit de arteriële ductus na 4 dagen bij 11% met een zwangerschapsduur van meer dan 30 weken en 65% met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken. Het risico van een open arteriële ductus stijgt met perinatale asfyxie en overmatige vochtinname tijdens de eerste levensdagen. Behandeling met een oppervlakteactieve stof draagt ​​bij aan de eerdere verschijning van symptomen van de open arteriële ductus, omdat de oppervlakteactieve stof de ventilatie verbetert en de weerstand tegen pulmonaire vaten vermindert.

behandeling

Sommige klinieken houden zich aan een conservatieve tactiek, namelijk het beperken van vochtinname, de benoeming van diuretica en hartglycosiden. Hoewel overmatige vochtopname het risico op een open arteriële ductus verhoogt, is het onwaarschijnlijk dat de beperking bijdraagt ​​tot de sluiting. Bovendien leidt vochtbeperking in combinatie met diuretische inname vaak tot verstoringen van de elektrolyten en uitdroging, evenals uithongering en bijgevolg groeivertraging. Hartglycosiden zijn nutteloos met een open arteriële ductus, omdat de contractiliteit van het myocard al is toegenomen. Met een open arteriële ductus was een positieve end-expiratoire veneuze drukventilatie effectief. Een toename van de expiratiedruk vermindert de hoeveelheid reliëf van links naar rechts door de arteriële ductus en verhoogt de effectieve cardiale output. De omvang van de ontlading neemt toe met anemie, omdat de vasculaire weerstand van de longen afneemt als gevolg van een afname van de viscositeit van het bloed. Verhoogde hematocriet tijdens bloedtransfusie vermindert de afvoer van bloed door de arteriële ductus en verbetert de oxygenatie van organen.

Met een klinisch significant open arterieel kanaal in vroeggeborenen kan de ligatie ervan direct op de intensive care worden uitgevoerd. In ervaren handen gaat deze operatie gepaard met een klein aantal complicaties en een zeer lage mortaliteit. Indomethacine vermijdt vaak een operatie. De werkzaamheid en veiligheid ervan zijn goed bestudeerd, het is vergelijkbaar met chirurgische behandeling bij het beïnvloeden van de incidentie van complicaties zoals bronchopulmonale dysplasie, necrotiserende enterocolitis en spijsverteringsaandoeningen. Indomethacine verplaatst chirurgische behandeling van open ductus arteriosus, hoewel er vragen betreffende neveneffecten (afname van mesenterische, renale en cerebrale bloedstroming), dosering, tijdstip van toediening en de duur van de behandeling blijven. Behandelschema's zijn heel anders. De tabel toont een van de effectieve schema's.