Screening voor 2 trimesters - data, tarieven

De tweede fase van het programma voor massale diagnostische screening (zeugen) van zwangere vrouwen om risicogroepen voor foetale ontwikkelingspathologieën te identificeren, is biochemische screening voor het tweede trimester. De data van biochemische bloedonderzoeken van de 16e tot de 18e week van de zwangerschap worden als optimaal beschouwd, van de 14e tot de 20e week - acceptabel.

Prenatale screening (prenataal) is een complex van niet-invasieve (veilige) diagnostische methoden. Het wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen, goedgekeurd door het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie en omvat: gecombineerde prenatale screening voor het eerste trimester + biochemische screeningstest voor het tweede trimester. In overeenstemming met internationale normen, worden de gegevens van deze studies door het computersysteem gebruikt voor de definitieve integrale berekening van de risico's van aangeboren chromosomale en erfelijke pathologieën van de foetus.

Regeling voor een uitgebreid prenataal bevolkingsonderzoek

Gecombineerd zeven van het eerste trimester onthult tot 95% van de gevallen van het downsyndroom (trisomiesyndroom + 21 chromosomen) en Edwards (trisomiesyndroom +18 chromosomen), maakt het ook mogelijk andere chromosomale afwijkingen te verdenken als de buikwand en het hoofdgedeelte van de foetale zenuwbuis.

Gescreend op de tweede termijn in het optimale tijdsbestek is minder informatief in termen van het detecteren van Down and Edwards-syndromen - niet meer dan 70% van de gevallen. Het belangrijkste doel is het bevestigen / uitsluiten van neurale buisdefecten, andere pathologieën van foetale ontwikkeling en het berekenen van de risico's die daarmee gepaard gaan met de volgende congenitale chromosomale en erfelijke ziektes:
- Patau-syndroom - trisomiesyndroom +13 chromosomen of chromosomale groep D (13-15 chromosomen),
- Shershevsky-Turner-syndroom (erfelijk),
- Carnelia de Lange-syndroom (erfelijk),
- Smith-Opitz-syndroom (erfelijk),
- polyploïdie (triploïde set chromosomen bij de foetus).

In de afgelopen jaren, na de introductie van een vroege en meer informatieve gecombineerde 1-trimester prenatale screening, wordt 2-trimester screening spaarzaam gebruikt, op verzoek van de patiënt.

In welke gevallen is biochemische screening in het tweede trimester van de zwangerschap strikt noodzakelijk?

1. Late registratie van een zwangere vrouw wanneer de voorwaarden van de gecombineerde antenatale screening voor het eerste trimester zijn gemist.
2. Controversiële / slechte eerste screeningresultaten.
3. Om medische redenen.
4. Belaste familiegeschiedenis van aangeboren afwijkingen.
5. Spontane miskramen in de vroege stadia van de zwangerschap in de geschiedenis van de patiënt.

Wat u moet weten over screening 2-trimester

• In de periode van de 16e tot de 18e week van de zwangerschap worden alleen de biochemische parameters van het moeders bloed geëvalueerd door het bevolkingsonderzoek.
• De patiënt dient de resultaten van de eerste gecombineerde screening of echografie-conclusie bij zich te hebben, waarbij de exacte duur van de zwangerschap is aangegeven.
• Voordat bloed wordt gedoneerd, moet een tweede screeningvragenlijst worden ingevuld. Het is noodzakelijk om de ultrasone screening-markers voor het eerste trimester te specificeren (CTE, TVP,...).
• Bloed wordt 's ochtends uit een ader genomen, strikt op een lege maag.

Markers van biochemische screeningstests voor 2 trimesters

Normen - cijfers van referentiewaarden - biochemische markers in verschillende laboratoria zijn niet hetzelfde (verschillende apparatuur, onderzoeksmethoden, meeteenheden, enz.). Ze worden vermeld op het formulier met de resultaten van bloedonderzoeken in elk geval.

De grenzen van de norm voor alle biochemische markers in MoM zijn hetzelfde: 0,5 - 2,0

• MoM - de verhouding tussen de waarde van de biochemische marker van de patiënt en de mediaan (de gemiddelde waarde van deze marker voor een bepaalde periode van de zwangerschap)

AFP - α-fetoproteïne

Een specifiek eiwit geproduceerd door het embryo zelf. AFP is een marker van congenitale misvormingen van de foetus. Het wordt al in de zesde week van de zwangerschap bepaald in het vruchtwater. Tegen de 16e week bereikt de AFP het diagnostische niveau in het bloed van de moeder en maakt in sommige gevallen defecten van de neurale buis en andere foetale ontwikkelingspathologieën mogelijk.

Interpretatie van AFP-indicatoren tijdens de zwangerschap

Opgemerkt moet worden dat de vaak "abnormale" resultaten van de AFP-test in de 2-trimesterscreening te wijten zijn aan verkeerd bepaalde zwangerschapsperioden, meervoudige of grootbloemige zwangerschappen, maar niet de pathologie van de foetus.

HCG - humaan choriongonadotrofine

Gonadotroop hormoon, in de urine van een vrouw, hCG wordt al op de 5-7e dag van de zwangerschap bepaald - dit is de "manifestatie" van de tweede strip van de zwangerschapstest. In de vroege stadia wordt hCG geproduceerd door de membranen van het foetale embryo en later door de placenta. HCG is een marker voor het welzijn van de zwangerschap, de inhoud in het bloed van de moeder verandert precies volgens de zwangerschapsduur.

E3 - gratis estriol

Inactief vrouwelijk geslachtshormoon, buiten de zwangerschap, wordt in kleine hoeveelheden in menselijk bloed bepaald. In de vroege stadia van de zwangerschap wordt het intensief geproduceerd door het placenta-apparaat, later - door de foetus zelf. Het niveau van gratis estriol in het bloed van een vrouw neemt toe in overeenstemming met de toename van de duur van haar zwangerschap. Zijn kritische afname / toename laat toe om de pathologie van het verloop van zwangerschap en foetale ontwikkeling te vermoeden.

Interpretatie van E3-dynamica tijdens de zwangerschap

Een voorbeeld van de interpretatie van de "drievoudige" biochemische test die werd uitgevoerd tijdens de screeningperiode van het tweede trimester

Inhibine A

Tijdens de zwangerschap wordt de placenta de belangrijkste producent van dit eiwit. Inhibine A is een vroege marker voor zwangerschapsafbreking, een afname van ˂0,5 MoM duidt op een dreigende miskraam. Het niveau van inhibine A in het bloed van vrouwen met een gebruikelijke miskraam is verschillende keren lager dan dat van patiënten met een normale zwangerschap.

Onderzoek naar het niveau van inhibine A in het 2e trimester van de zwangerschap ("viervoudige screeningstest") en de introductie van deze resultaten in de integrale test maken het mogelijk om de risico's van het Down-syndroom met de grootste nauwkeurigheid te berekenen. Een toename van inhibine A in het tweede trimester wijst op een schending van de functie van de placenta.

De waarde van prenatale screening voor het tweede trimester. Hoge risico's - wat te doen?

Het afsluiten van een screeningprogramma met hoog risico van 1: 250 en hoger voor eventuele chromosomale of congenitale foetale afwijkingen is geen definitieve diagnose, maar een goede reden om een ​​geneticus te raadplegen. Bij risico's van 1: 100 worden invasieve (onveilige) methoden voor het diagnosticeren van foetale chromosomale afwijkingen aanbevolen voor zwangere vrouwen:

• Vruchtwaterpunctie - bemonstering van het genetisch materiaal (DNA) van de foetus uit vruchtwater (vruchtwater).
• Cordocentesis - verzameling van foetaal navelstrengweefsel. Gehouden na 18-20 weken zwangerschap.

Alleen een DNA-test (karyotypering) van een toekomstig kind kan een 99% accuraat antwoord geven over de aanwezigheid / afwezigheid van chromosomale aandoeningen.

Het feit dat individuele foetale cellen van de foetus door de placenta in de maternale bloedbaan dringen is al lang bekend. Aangezien laboratoria zijn uitgerust met moderne apparatuur en geavanceerde training van medisch personeel, wordt prenatale screening van het 2e trimester vervangen door een niet-invasieve prenatale test (NIPT = micromatrix-analyse = moleculaire cytogenetische analyse = bloed voor DNA). NIPT - diagnose van chromosomale afwijkingen in foetale cellen uit het moeders bloed na 8 weken zwangerschap. Het uitvoeren van een "viervoudige" test om andere pathologieën tijdens de zwangerschap te detecteren is en zal echter relevant zijn.

Prenatale screening voor het 2e trimester in zijn voorwaarden sluit niet uit dat vals-positieve / fout-negatieve resultaten van de integrale screeningstest worden verkregen. Probeer de risico's niet zelf te behandelen - raadpleeg een arts voor medische genetische counseling.
GEZONDHEID VOOR MAMMA EN HAAR BABY!

Biochemische screening 2 trimester

Met het begin van het tweede trimester, raadt de gynaecoloog de zwangere vrouw aan om de 2e biochemische screening te ondergaan. Het zal zeer informatief zijn voor een periode van 18-20 weken.

Het is noodzakelijk om bloed uit een ader te doneren en een consultatie te komen over het ontcijferen van de biochemische screening in het tweede trimester, precies naar de kliniek waar de analyse werd uitgevoerd, omdat in verschillende laboratoria de resultaten anders zijn.

Niet iedereen weet dat biochemische screening in het tweede trimester vrijwillig is en de arts kan een zwangere vrouw niet dwingen om het te ondergaan als ze het niet nodig acht. Bovendien wordt de drievoudige hormoontest betaald.

Wat betekent screening in het tweede trimester?

Om anomalieën van de ontwikkeling van de foetus te identificeren, wordt een drievoudige test uitgevoerd, dat wil zeggen dat bloed wordt afgenomen voor dergelijke hormonen:

Aangezien de test uit drie componenten bestaat, ontving deze de naam van een triple, hoewel sommige laboratoria slechts twee indicatoren testen: AFP en hCG.

Biochemische screeningsnormen voor het tweede trimester

Zoals eerder vermeld, hebben verschillende laboratoria verschillende tabellen met normen en daarom is het logisch om alleen te spreken over afwijkingen van deze cijfers. Dus, verhoogd met 2 MoM hCG spreekt van meerdere zwangerschap of Down-syndroom, een afname van 0,5 MoM geeft het risico op meerdere misvormingen aan (Edwards-syndroom).

De norm van AFP voor de periode van 18-20 weken is 15-100 U, of 0,5-2 Mohm. Als er in een kleinere richting van de norm wordt afgeweken, bestaat het risico dat er Down- en Edwardsyndromen ontstaan. Verhoogde AFP geeft de afwezigheid van de hersenen en spina bifida aan, maar het gebeurt ook met meerdere foetussen.

De snelheid van gratis estriol is van 0,5 tot 2 MoM, waarvan de afwijking impliceert:

• verlaagd tarief - Edwards and Down-syndroom;
• verheven - meerdere foetussen, groot fruit, lever- en nierziekte.

Het niveau van oestriol wordt beïnvloed door medicatie, vooral hormonen en antibiotica. Het is noodzakelijk om erover te waarschuwen voordat u analyses uitvoert.

Hoeveel weken duurt de tweede screening: termen, normen en interpretatie van indicatoren tijdens de zwangerschap

Elk onderzoek dat door een arts wordt voorgeschreven, is bij de meeste patiënten alarmerend. Dit geldt met name tijdens de zwangerschap, wanneer de aanstaande moeder niet alleen verantwoordelijk is voor één, maar voor twee levens. Speciale opwinding veroorzaakt screening 2-trimester. Wat is II-screening? Waarom heb ik een procedure nodig? En hoeveel indicatoren worden er bestudeerd? Dit alles maakt zorgen voor toekomstige moeders.

Waar gaat dit onderzoek naar, en wat wordt er tijdens het tweede trimester bekeken?

Hoeveel verplichte prenatale screeningen worden als normaal beschouwd? Het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie dringt aan op 3 standaard screeningsstudies voor alle zwangere vrouwen. Ze zijn verplicht voor risicogroepen:

• een vrouw heeft de leeftijd van 35 bereikt;
• nauw verwant huwelijk;
• erfelijkheid (er zijn chromosomale pathologieën in het geslacht, een vrouw heeft kinderen met genetische afwijkingen);
• verschillende verloskundige geschiedenis van zelf-abortus;
• de dreiging van een miskraam;
• oncopathologie van de zwangere, geïdentificeerd na 14 weken zwangerschap;
• blootstelling aan straling vóór de conceptie of onmiddellijk daarna van een van de partners;
• ARVI in de periode van 14 tot 20 weken;
• anomalieën en foetale ziekten geïdentificeerd door de 1e screening.

Een tweede screening tijdens de zwangerschap omvat ook echografie en biochemische analyse. Een vrouw kan weigeren om prenatale screening uit te voeren, maar artsen adviseren niet om de mogelijkheden van moderne diagnostiek te verwaarlozen. In sommige gevallen wordt aanvullend onderzoek verplicht.

Als een kankerpatiënt wordt gevonden in een zwangere vrouw, wordt ze doorverwezen voor overleg met een geneticus om te beslissen of aanvullend biochemisch onderzoek nodig is in het tweede trimester. Vaak genoeg om opnieuw te echograferen in het perinatale centrum of in een gespecialiseerde kliniek.

Moeder- en kindorganen beoordeeld tijdens screening

Wat zit er in de tweede screening? In dit stadium van de enquête worden zowel de elementaire fetometrische indicatoren als de functionele toestand van de foetale organen en systemen bekeken:

• de wervelkolom van de foetus en de gezichtsbeenderen van de schedel;
• toestand van het urogenitaal stelsel;
• myocardiale structuur;
• het niveau van ontwikkeling van de spijsverteringsorganen;
• anatomie van hersenstructuren;
• basis foetometrische gegevens (BPR, LZR, OZh, OG, lengte van tubulaire botten).

Volgens de gegevens van de 2e prenatale screening maakt de arts redelijke conclusies over de aanwezigheid / afwezigheid van foetale ontwikkelingsstoornissen, evenals over de stoornissen in zijn toestand, bloedtoevoer en de bedreiging voor de gezondheid en het leven van zowel de moeder als haar kind.

Voorbereidende evenementen screenen

Hoeveel fasen in de 2e enquête? Het plan van diagnostische activiteiten van een zwangere vrouw bij de tweede screening omvat fase II, ze zijn niet gecompliceerd en nemen niet veel tijd in beslag, maar vereisen weinig voorbereiding. Fasen van de 2e screening:

1. echografie van 2 trimesters;
2. bloedtest voor hormoonspiegels (biochemie) - momenteel uitgevoerd volgens indicaties.

Er zijn geen voorbereidende maatregelen vereist voor ultrasone diagnostiek. Bij het uitvoeren van de tweede screening wordt de bereiding uitgevoerd in het belang van een biochemische test. Je kunt niet eten voor de analyse - hij geeft op met een lege maag. Minimaal 4 uur moet na een maaltijd voorbijgaan. 30-40 minuten voor het onderzoek kun je wat water drinken zonder gas, in de toekomst is het beter om af te zien van het drinken van vocht.

Een bloedonderzoek als onderdeel van de screening gebeurt op een lege maag, zodat de resultaten zo informatief mogelijk zijn. Op basis van de verkregen gegevens identificeert de arts de conformiteit van de ontwikkeling van de foetus met de normen en controleert hij ook de dreiging van genetische afwijkingen.

Screeningstijd 2 trimester

Wanneer is de beste tijd om te gaan? Hiervoor is er een strikt gedefinieerd tijdbereik. De timing van de tweede screening tijdens de zwangerschap is als volgt:

• Biochemische screening in het tweede trimester wordt gedaan in de periode van 16-20 weken. Deze tijd is diagnostisch significant, zowel voor de effectiviteit van de procedure van ultrasone diagnostiek, als voor het doneren van bloed voor biochemie en het bepalen van het niveau van hormonen. De optimale tijd is 18-19 weken.
• Het is beter om de procedure van perinatale echografie voor het 2e trimester iets later te ondergaan - na biochemie - na 20-24 weken.

In dit geval is het niet nodig om echografie en bloeddonatie voor biochemie op één dag uit te voeren. Maar het is niet de moeite waard de analyse uit te stellen. Als de echografie ongeacht de zwangerschapsperiode kan worden herhaald, is de biochemische analyse informatief binnen een strikt gespecificeerd tijdbereik.

Hoe zijn de tests?

Echografie in het tweede trimester wordt uitgevoerd volgens dezelfde regels als elk ander echografisch onderzoek tijdens de zwangerschap. Het heeft geen absolute contra-indicaties. De echo-procedure is pijnloos, niet-invasief en wordt beschouwd als een van de veilige methoden voor onderzoek van de toekomstige moeder en haar baby. Tijdens het onderzoek ligt de vrouw op haar rug in een comfortabele houding, de arts smeert de huid op het contactpunt van de sensor met de huid in met een hypoallergene gel en voert diagnostische tests uit. Het onderzoek wordt uitgevoerd via de voorste buikwand. De resultaten en het decoderen van gegevens krijgt een vrouw binnen enkele minuten in handen.

Biochemische screeningsresultaten

Gegevensdecodering wordt afgehandeld door gekwalificeerd personeel. Hij beoordeelt een aantal indicatoren, die elk worden vergeleken met de norm. Bij het ontcijferen van een bloedtest worden de bloedspiegels van de volgende hormonen bepaald:

1. AFP (a-fetoproteïne);
2. EZ (estriol);
3. HCG (humaan choriongonadotrofine).

De graad van indicatoren van de tweede screeningstudie is afhankelijk van de zwangerschapsperiode. Voor het tweede trimester worden de normen vermeld in de tabel:

Biochemische screening tijdens zwangerschap

inhoud:

Biochemische screening is een studie van het bloed van een zwangere vrouw om specifieke markers te bepalen die helpen bij het bepalen van de kans op ernstige genetische afwijkingen bij de foetus.

Vanaf het moment van zijn vorming begint de placenta bepaalde stoffen te produceren, die vervolgens doordringen in het maternale bloed. Het aantal van deze markers in de norm verandert voortdurend als de foetus zich ontwikkelt. De definitie van deze stoffen vormt de basis van biochemische screening: significante afwijkingen van de resultaten verkregen uit de geaccepteerde normen en duiden op een hoge kans op de aanwezigheid van chromosomale afwijkingen of misvormingen bij een kind.

Informatie Zeker, dergelijke laboratoriumtests kunnen geen diagnose stellen, maar ze helpen bij het selecteren van een groep vrouwen met een hoog risico om kinderen met pathologie te krijgen en bieden ze verder diepgaand onderzoek om de situatie te verduidelijken.

Biochemische screening wordt tweemaal uitgevoerd gedurende de gehele periode van vruchtbaarheid: in het eerste trimester (10-14 weken) en in het tweede trimester (16-20 weken).

Indicaties voor

De vraag naar de noodzaak om biochemische screening uit te voeren bij alle zwangere vrouwen is nog steeds controversieel. De meeste experts bevelen aan om deze test voor alle patiënten uit te voeren, omdat niemand immuun is voor genetische aandoeningen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt ten minste verplichte laboratoriumtests aan voor alle zwangere vrouwen in het tweede trimester.

Deze analyse is niet verplicht en de beslissing om uit te voeren is vrijwillig voor elke aanstaande moeder, hoewel het natuurlijk geen pijn doet om jezelf te beschermen.

Daarnaast worden groepen vrouwen met een hoog risico op kinderen met een genetische pathologie belicht. Dergelijke patiënten moeten gedurende de gehele dracht tweemaal worden onderzocht.

Risicogroepen die verplichte biochemische screening vereisen:

• De leeftijd van de vrouw is meer dan 30 bij de eerste zwangerschap en is meer dan 35 bij de tweede en volgende;
• 2 of meer spontane abortussen in de geschiedenis;
• Zelfmedicatie in de vroege stadia met teratogene effecten;
• Besmettelijke ziekten uitgevoerd in het eerste trimester;
• De aanwezigheid in het gezin van familieleden met genetische afwijkingen;
• De aanwezigheid van genetische afwijkingen bij een of beide ouders;
• Vroeger geboren in de familie van een kind met genetische afwijkingen;
• Doodgeboorte of overlijden van een ander kind uit ontwikkelingsstoornissen in het gezin eerder;
• Huwelijk tussen naaste verwanten;
• Stralingsblootstelling van een of beide ouders vóór de conceptie of vroeg in de zwangerschap;
• Afwijkingen gedetecteerd op foetale echografie.

Eerste biochemische screening

Biochemische screening van het eerste trimester wordt uitgevoerd na 10-14 weken, maar de meeste deskundigen beschouwen de studie als informatiever op 11-13 weken.

De eerste screening is een "dubbele test", d.w.z. Twee stoffen worden in het bloed bepaald: hCG (in het bijzonder de vrije eenheid humaan choriongonadotrofine) en PAPP-A (plasma-eiwit A geassocieerd met zwangerschap).

normen

Choriongonadotrofine wordt uitgescheiden door de cellen van het chorion (embryoshell), dus het begint al vroeg in het bloed te worden gedetecteerd (al in de eerste dagen nadat de conceptie plaatsvond). Verder neemt de hoeveelheid ervan geleidelijk toe, bereikt deze een maximum aan het einde van het eerste trimester, begint dan af te nemen en blijft vanaf de tweede helft van de zwangerschap op een constant niveau.

Tweede screening tijdens zwangerschap - decodering van indicatoren en normen

Het onderzoek in kwestie wordt uitgevoerd in het interval tussen 16 en 20 weken zwangerschap en bestaat uit twee fasen: echografie en biochemische screening. Bij afwezigheid van afwijkingen aan de echografie wordt vaak geen drievoudige test toegewezen.

Over het algemeen is de screening van het tweede trimester van de zwangerschap een vrijwillige procedure. In sommige gevallen kunnen de resultaten vals-positief zijn, wat stress veroorzaakt en de gezondheid van de moeder nadelig beïnvloedt.

Aan de andere kant is het dankzij een dergelijke diagnose mogelijk om de factoren die de normale loop van de zwangerschap storen, te identificeren en onmiddellijk te elimineren.

echo-onderzoek

Dit type diagnose maakt het mogelijk om het niveau van de foetale ontwikkeling volledig te beoordelen, om de aanwezigheid van fysiologische afwijkingen te bevestigen of te weerleggen.

Vanwege de leeftijd van de baby kunnen de volgende indicatoren worden vastgesteld met behulp van een echografie-sonde:

1. Geslacht

Geslacht kan worden bepaald als het embryo op de juiste manier is gelokaliseerd.

Anders blijven toekomstige ouders onwetend tot de volgende screening, of tot de geboorte van het kind.

2. Fetometrische gegevens van de foetus

Neem verschillende componenten op:

• De lengte van de humerus en onderarm. De arts controleert de aanwezigheid van alle botweefsel, symmetrie van de onderarmen.
• Afmetingen van het femur en de tibiale botten.Het aantal vingers en tenen wordt in aanmerking genomen.
• Abdominale omtrek.
• Frontale occipitale grootte en biparientale parameters van de kop van het embryo.
• Hoofdomtrek.
• De lengte van het neusbeen. De normen van het onderzochte object zijn: 3,7-7,3 mm bij 16-17 weken zwangerschap; 5.3-8.1 mm bij 18-19 weken; 5.8-8.3 mm bij 20-21 weken. Als de voorgaande indicatoren normaal zijn, maar er afwijkingen zijn van deze component, wordt aangenomen dat de foetus geen chromosomale afwijkingen heeft.

• De leeftijd van de foetus is aanvankelijk verkeerd bepaald.
• Het embryo ontwikkelt zich met bepaalde pathologieën.

3. Anatomische informatie

De arts repareert de volgende nuances:

1. De aanwezigheid van de nieren, hun symmetrie.
2. De locatie van interne organen: blaas, longen, maag, etc.
3. De structuur van de gezichtsbeenderen. Deze echografie kan gebreken in de anatomie van de bovenlip onthullen.
4. De structuur van het hart in de viersnit.
5. Maten van de kleine hersenen, laterale ventrikels van de hersenen, grote stortbak van het embryo.

4. Informatie over de placenta

De meest succesvolle plaats van aanhechting van de placenta is de achterwand van de baarmoeder, of een gebied dicht bij zijn bodem.

De structuur van de placenta van 16 tot 20 weken moet homogeen zijn. Als er afwijkingen zijn, voorschrijven behandeling gericht op het normaliseren van de bloedcirculatie.

5. Hoeveelheid vruchtwater (vruchtwater)

Met onbeduidend ondiep water zijn therapeutische maatregelen beperkt tot vitaminetherapie, dieetcorrectie, beperking van lichamelijke inspanning.

Ernstig watergebrek vereist meer serieuze maatregelen, waaronder de toelating van speciale medicijnen. Dit komt door het feit dat een dergelijk fenomeen de ontwikkeling van de ledematen en de wervelkolom van het embryo nadelig kan beïnvloeden, waardoor afwijkingen in het zenuwstelsel worden veroorzaakt. Vaak lijden kinderen die zijn gerijpt in omstandigheden met laag water, aan mentale retardatie en dunheid.

Niet minder gevaarlijk voor de foetus is uitgesproken hoog water. Een zwangere vrouw wordt in dergelijke situaties meestal in het ziekenhuis opgenomen en een complexe behandeling wordt voorgeschreven.

6. Aantal navelstrengvaten

De normale toestand is wanneer de foetus twee slagaders en een ader heeft.

In die situaties waarin de echoscanner minder vaten onthulde, zou u niet in paniek moeten raken. Goede resultaten van de biochemische analyse van bloed, evenals de afwezigheid van afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus (volgens ultrasone diagnostiek) geven aan dat de enkele slagader het afwezige werk volledig compenseerde.

In de toekomst moeten ouders de juiste voeding controleren en de beschermende reacties van het lichaam van de baby versterken.

7. Parameters van de baarmoederhals en de baarmoederwand

De arts vestigt de aandacht op de grootte van de baarmoederhals.

Als, in vergelijking met de vorige screening, het korter worden wordt waargenomen (minder dan 30 mm), het openen of verzachten van de weefsels, kan de installatie van een pessarium worden voorgeschreven om de zwangerschap te behouden.

Drievoudige test

Na het passeren van het echografisch onderzoek krijgt de zwangere vrouw de volgende fase van screening: biochemische analyse van veneus bloed.

De belangrijkste taak van deze test is om drie indicatoren te definiëren:

1. Gratis estriol - geslachtshormoon, dat zich vanaf de eerste dagen van de vorming van de placenta doet gevoelen, en waarvan het niveau toeneemt met elke maand: 1.18-5, 52 ng / ml bij 16-17 weken zwangerschap; 2,42-11,20 ng / ml gedurende 18-19 weken; 3.9-10.0 na 20-21 weken.

• Er is een dreiging van een miskraam.
• Er zijn bepaalde anomalieën in de ontwikkeling van de neurale buis van het embryo of zijn interne organen. Dit betreft in het bijzonder de bijnieren.
• Ernstige onregelmatigheden deden zich voor in de structuur van de placenta.
• Er is een intra-uteriene infectie.
• De foetus is gediagnosticeerd met het syndroom van Down.
• Op het moment van aflevering van de drievoudige test werd de zwangere vrouw behandeld met antibiotica.

1. Zwangerschap is veelvoudig.
2. Het gewicht van het embryo overschrijdt de toegestane snelheid.

2. Gratis bèta-hCG. Deze indicator geeft de voorkeur aan het uiterlijk van de tweede strip bij het passeren van de zwangerschapstest.

Het niveau van humaan choriongonadotrofine in het tweede trimester van de zwangerschap kan variëren: 10-57 duizend ng / ml op de 16e week; 8-57 duizend ng / ml op 17-18 weken; 7-48 duizend ng / ml in de 19e week van de zwangerschap.

• Het embryo ontwikkelt zich met het syndroom van Down (2 keer abnormaal).
• Een vrouw heeft meer dan één kind.
• Er zijn pathologieën geassocieerd met verhoogde bloeddruk, zwelling. Urine-analyse geeft in dit geval de aanwezigheid van eiwit aan.
• Een zwangere vrouw wordt gediagnosticeerd met diabetes.
• Het fruit ontwikkelt zich met bepaalde defecten.
• Er zijn pathologieën in de structuur van de eicel. In 40% van de gevallen kan dit fenomeen de verschijning van choriocarcinoom veroorzaken.

1. Er is een dreiging van een miskraam.
2. Het embryo ontwikkelt zich niet correct of ontwikkelt zich helemaal niet.
3. Het embryo stierf.
4. De placenta kan zijn functies niet volledig uitvoeren vanwege schendingen in de structuur.
5. De foetus heeft het syndroom van Edwards of het Patau-syndroom.

3. Alfa-fetoproteïne (AFP). Dit eiwit wordt geproduceerd in de lever of in het maagdarmkanaal van het embryo, vanaf de 5e zwangerschapsweek.

Vruchtwater draagt ​​bij tot de afgifte van AFP in de bloedsomloop van de moeder en vanaf de 10e week van de zwangerschap neemt het niveau van dit eiwit geleidelijk toe.

Na 15-19 weken zwangerschap varieert de toegestane snelheid van alfa-fetoproteïne tussen 15-95 E / ml, na de 20ste week - 28-125 E / ml.

• De arts heeft de duur van de zwangerschap verkeerd bepaald (als afwijkingen van de norm niet zo significant zijn).
• De foetus heeft het syndroom van Edwards / het syndroom van Down.
• Het embryo stierf.
• Er bestaat een risico op abortus.
• Foetaal ei heeft bepaalde anomalieën (bubble slip).

• Er zijn fouten in de structuur van de foetale neurale buis.
• De darm of twaalfvingerige darm van het embryo hebben misvormingen.
• De baby heeft het Meckelsyndroom (in uiterst zeldzame gevallen).
• Necrose van de lever, die het gevolg was van infectie van de zwangere vrouw.
• Er zijn anomalieën in de structuur van de voorste buikwand.

Als een echoscopie een meerlingzwangerschap bevestigt, schrijven artsen zelden biochemische screening voor: de bestaande normale waarden zijn van toepassing op zwangerschappen met een enkele patiënt.

Het is erg moeilijk om precies te bepalen hoe de indicatoren zullen veranderen als een vrouw twee of meer foetussen draagt.

Slechte tweede screening - wat te doen en waar naartoe?

Om het risico van de aanwezigheid van bepaalde pathologieën bij de foetus te berekenen, kan de arts de resultaten zorgvuldig hebben bestudeerd alle tests tweede screening.

Als het risico aan het einde van een screeningprogramma echter 1: 250 is, moet een zwangere vrouw zich wenden tot de genetica. Deze specialist kan aanvullende niet-invasieve diagnostische methoden voorschrijven waarmee de aanwezigheid / afwezigheid van chromosomale of congenitale afwijkingen bij de foetus wordt bepaald.

Tweede screening tijdens de zwangerschap: wat zal de herkeuring vertellen?

In het tweede trimester van de zwangerschap kunnen aanstaande moeders worden aangeboden een nieuwe screening te ondergaan, wat nog eenvoudiger is voor een reeks procedures dan de vorige - in het eerste trimester.

De tweede prenatale screening is een minder populaire procedure en wordt alleen uitgevoerd volgens indicaties of op verzoek van de vrouw in bevalling.

Sinds 2012 heeft het Ministerie van Volksgezondheid de wijze van screening van zwangere vrouwen in het tweede trimester enigszins gewijzigd. Als de resultaten van een vroeg onderzoek in de periode van de 11e tot de 14e zwangerschapsweek veilig zijn, dan krijgt de aanstaande vrouw alleen een verwijzing naar een echografie van een deskundige op 22-24 weken zwangerschap.

Indien gewenst kan mama echter ook een betaald biochemisch onderzoek ondergaan.

Indicaties voor de tweede screening

De tweede fase van volledige screeningstests zou moeten worden doorgegeven aan zwangere vrouwen die het risico lopen om een ​​foetus met intra-uteriene ongeneeslijke ontwikkelingsstoornissen te dragen om dezelfde redenen als in het eerste trimester:

• als de vader van het kind een bloedverwant van de moeder is;
• als de leeftijd van de moeder ouder is dan 35;
• als ouders drager zijn van erfelijke ziekten;
• in de familie zijn er gevallen van het dragen van kinderen met aangeboren afwijkingen;
• als de verloskundige geschiedenis van de moeder wordt belast door een langdurige dreiging van beëindiging van de huidige zwangerschap of door complicaties in eerdere drachtperioden, foetale dood;
• als er, tegen de achtergrond van de huidige zwangerschap, in de vroege stadia een acute infectie- of bacteriële ziekte is opgetreden;
• als de aanstaande moeder medicijnen gebruikt die gecontra-indiceerd zijn tijdens de zwangerschap.

• de eerste screening tijdens de zwangerschap toonde een drempelwaarde of hoge mate van waarschijnlijkheid dat de foetus misvormingen heeft;
• als de acute infectie- of bacteriële ziekte bij de moeder gebeurde na de 14e week;
• als de moeder in het tweede trimester een tumor liet zien.

Wat zit er in de screening voor het tweede trimester?

De tweede screening kijkt ook naar de individuele risico's van de geboorte van een foetus met genetische afwijkingen.

De hoofdtaak van screening in het tweede trimester is het "uitkaderen" van moeders voor wie het risico van het dragen van een baby met ontwikkelingsstoornissen niet lager is dan de drempelwaarde en om hen een grondiger en grondiger onderzoek te bieden, bijvoorbeeld invasief, wat zal resulteren in een beslissing om de zwangerschap te behouden of te beëindigen.

Deze test wordt "triple" genoemd omdat de waarden van de drie indicatoren worden onderworpen aan onderzoek:

alfa-fetoproteïne

ACE - embryonaal bloedserumproteïne. Het begint te worden geproduceerd vanaf de derde week na de conceptie in de dooierzak en vanaf het tweede trimester (na reductie van de dooierzak) in de lever en in het maagdarmkanaal van het ongeboren kind.

Dit specifieke eiwit is betrokken bij het verstrekken van voedingsstoffen aan de foetus, beschermt tegen de effecten van oestrogeen en agressie van het immuunsysteem van de moeder.

AFP geproduceerd door de foetus komt het moeders bloed binnen via de placenta.

Daarom is vanaf het moment van conceptie het niveau van alfa-fetoproteïne in het bloed van een vrouw merkbaar vanaf het tweede trimester van de zwangerschap, de waarde ervan, samen met andere indicatoren, is informatief als markers van de ontwikkeling van de foetus en het verloop van de zwangerschap.

totale hCG of vrije subeenheid β-hCG

In het bloed van een vrouw binnen enkele dagen na de bevruchting, wordt het humaan choriongonadotropine bepaald door een laboratorium.

Dit hormoon wordt geproduceerd door het chorion (de voorloper van de placenta) en produceert vanaf het tweede trimester de gevormde placenta. HCG wordt het zwangerschapshormoon genoemd, omdat het "verantwoordelijk" is voor het behoud van de zwangerschap en de veilige stroming ervan, waardoor de productie van vrouwelijke hormonen wordt gereguleerd.

Voor screening van het eerste trimester zal het bepalen van het niveau van de β-subeenheid van hCG indicatiever zijn, aangezien de inhoud van juist deze subeenheid van hCG in het bloed van een vrouw na de conceptie neemt aanzienlijk toe en bereikt een maximale waarde tegen de 10e week van de zwangerschap, waarna deze aanzienlijk afneemt.

Hoewel voor de doeleinden van de tweede screening, de informativiteit van de definitie van hCG en de β-subeenheid van hCG equivalent zal zijn.

Gratis estriol

Vrouwelijk geslachtshormoon, waarvan de werking onder invloed van hCG na de bevruchting sterk stijgt in het bloed van een vrouw. Maar de belangrijkste "leverancier" van oestriol in het lichaam van de moeder tijdens de zwangerschap is de placenta en foetale lever.

Het niveau van oestriol beïnvloedt de staat van uteroplacentale bloedstroom, de ontwikkeling van de baarmoeder, evenals de vorming van kanalen in de borstklieren van de aanstaande moeder.

In aanwezigheid van technische en technologische capaciteiten in het laboratorium, kan mama een "viervoudige" test doorbrengen - het bloedgehalte van inhibine A analyseren.

Inhibine A

Specifiek vrouwelijk hormoon, waarvan de stijging in het bloed van vrouwen kenmerkend is voor het begin van de zwangerschap. De inhoud van de samenstelling van het bloed van de toekomstige moeder hangt af van de timing en de conditie van de zwangerschap en de foetus. Het wordt geproduceerd door de eierstokken van de vrouw, en in de staat van verwachting van de baby, de placenta en het lichaam van het embryo.

Vanzelfsprekend zijn alle indicatoren die betrokken zijn bij de screeningstest in de regel uniek voor de zwangerschapstoestand en daarom kan, afhankelijk van het niveau van hun productie tot algemeen aanvaarde indicatoren in verschillende stadia van de zwangerschap, het welzijn van de ontwikkeling van de zwangerschap en de foetus worden beoordeeld.

Wanneer doen: datums

Het is belangrijk om niet te laat te zijn met het uitvoeren van alle diagnostische procedures voor de deadline, wanneer de zwangerschap om medische redenen wordt beëindigd - tot de 22e week.

Deskundige echografie, waarmee de toestand van de inwendige organen van de volwassen kruimels kan worden beoordeeld en mogelijk tekenen van chromosomale ontwikkelingsstoornissen kunnen worden gedetecteerd, evenals de status van het foetoplacentaire complex, wordt niet eerder dan de 22e tot 24e week als informatief beschouwd.

Daarom worden tijdens de tweede screening van de vruchtbare periode de gegevens van de echoscopie die tijdens de eerste screening werd uitgevoerd, gebruikt.

Als om wat voor reden dan ook de resultaten van screening van echoscopie voor 11-14 weken zwangerschap niet beschikbaar zijn, dan moet u dit op zijn minst doornemen om de informatie over de duur van de zwangerschap te verduidelijken en of de grootte van de foetus overeenkomt met de leeftijd.

Screeningpercentages tweede trimester voor zwangerschap

Waarden die als norm worden genomen voor indicatoren die worden bestudeerd in laboratoriumanalyses van het bloed van de patiënt, als onderdeel van de tweede screening, kunnen variëren afhankelijk van de etnische samenstelling van de regio waarin het laboratorium zich bevindt en waarvoor de instellingen van het diagnostische computerprogramma worden gemaakt.

Rekening houdend met alle beïnvloedende factoren, zal MoM worden berekend - de verhouding van de gemeten bloedindexwaarde verkregen door laboratoriummethode tot de gemiddelde waarde in normale zwangerschap, met andere voorwaarden gelijk. MoM-waarden, normaal voor screening, zijn universeel voor alle laboratoria en liggen binnen: 0,5 - 2,5 MoM.

De normen voor het screenen van het tweede trimester (de grenzen van de waarden van biochemische markers) zijn als volgt:

Wat laten afwijkingen zien?

Factoren die van invloed zijn op de afwijkingen van de waarden van de indicatoren bepaald door biochemische screening van het tweede trimester, van de referentie, kunnen niet alleen de ontwikkeling van foetale chromosomale afwijkingen aangeven.

Het kan ook wijzen op schendingen of kenmerken van de ontwikkeling van de zwangerschap zelf, evenals de toestand van de gezondheid van de moeder.

• meervoudige zwangerschap;
• pre-eclampsie;
  gecompliceerde zwangerschap;
• foetale misvormingen, inclusief die ten gevolge van ontkoppeling van de neurale buis;
• pathologie van de slokdarm;
• aangeboren nefrose van het nierembryo;
• navelstreng hernia bij de foetus.

• het risico op foetale misvorming als gevolg van trisomie (Down Syndrome, Edwards);
• intra-uteriene groeiretardatie, foetale dood;
• bubble skid;
• sommige gelijktijdige maternale ziekten.

• meervoudige zwangerschap;
• pre-eclampsie;
• sommige ziekten van de moeder, waaronder tumoren;
• hormonale medicatie door een vrouw;
• ontwikkeling van foetale misvormingen, waaronder het syndroom van Down, Patau-syndroom.

• risico op een miskraam;
• intra-uteriene groeiretardatie, foetale dood;
• risico op het ontwikkelen van het syndroom van Edwards.

• meervoudige zwangerschap;
• een grote vrucht dragen;
• ziekten van het urogenitaal stelsel van de moeder.

• het risico op foetale misvorming als gevolg van trisomie (Down Syndrome, Edwards);
• misvormingen van de foetus door gespleten neurale buis;
• disfunctie van het baarmoederkweeksysteem;
• gecompliceerde zwangerschap;
• ontvangst door de vrouw van bepaalde medicijnen.

• kans op ontwikkeling van foetale misvormingen als gevolg van chromosomale afwijkingen;
• bubble skid;
• tumorziekten;
• ontwikkeling van placenta-insufficiëntie.

• de dreiging van zwangerschapsafbreking.

Opgemerkt moet worden dat onder de redenen voor afwijkingen van de normen van hormonale waarden, er ook een verkeerd vastgestelde zwangerschapsperiode kan zijn, niet-naleving van de voorbereidingsregels voor screening door een zwangere vrouw, schending van de regels voor het verzamelen van analysemateriaal, enz.

Evaluatie van de resultaten van de tweede screening

Om de waarden van screening markers honing te beoordelen. Instellingen gebruiken computerprogramma's die speciaal zijn ontworpen voor diagnostische doeleinden, die de risico's van het optreden van bepaalde afwijkingen berekenen, rekening houdend met de waarden van alle testindicatoren in het totaal, inclusief de gegevens van de echografie. Dit wordt gecombineerde screening genoemd.

Bovendien wordt het resultaat bepaald met de wijziging voor elke zaak.

De individuele geschiedenis van de toekomstige moeder wordt in aanmerking genomen: meerlingzwangerschappen, zwangerschappen als gevolg van IVF, slechte gewoonten, gewicht, leeftijd, chronische ziekten, enz.

Bij screening voor het tweede trimester worden bovendien de primaire resultaten van een onderzoek dat is uitgevoerd tussen 10 en 14 weken zwangerschap, ook in de database ingevoerd voor het berekenen van screeningrisico's. Alleen een dergelijke geïntegreerde benadering ten behoeve van niet-invasieve prenatale diagnose van mogelijke pathologieën van foetale ontwikkeling is het meest betrouwbaar.

Ten eerste is de lijst van mogelijke oorzaken die het verschil van elke afzonderlijke component van de gemiddelde statistische standaard beïnvloeden vrij groot.

Ten tweede is het niet altijd zo dat zelfs een significant hormoon niet binnen de grenzen van de normale waarden van een enkel bepaald hormoon valt, wat onvermijdelijk wijst op screeningrisico's.

Bijvoorbeeld, zelfs met herhaalde afwijkingen van het AFP-niveau van de norm, als u de waarden van andere indicatoren negeert, is het risico op foetale misvormingen alleen mogelijk in 5% van de gevallen. En met de prenatale diagnose van een ziekte zoals Patau-syndroom, zal het niveau van AFP helemaal geen reden tot bezorgdheid geven.

Daarom kunnen we alleen met de cumulatieve analyse van de waarden van alle biochemische markers veronderstellingen maken over de waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van congenitale misvormingen van de foetus.

Betrouwbaarheid van resultaten

Alvorens te gaan screenen om de risico's van ongeneeslijke foetale misvormingen te identificeren, moet de aanstaande moeder begrijpen dat het de taak van screeningstests niet is om een ​​diagnose te stellen, maar om de waarschijnlijkheid te bepalen dat een gebeurtenis plaatsvindt.

Zelfs met een hoog risico op het ontwikkelen van een pathologie van de foetus, onthuld door de resultaten van de tweede trimester screening, die 1: 100 en lager is, betekent dit dat met vergelijkbare screeningmarkers één op de honderd vrouwen werd geboren met een kind met ontwikkelingsstoornissen als gevolg van chromosomale afwijkingen.

En zelfs in het geval van 1: 2, veel "riskanter", is de kans op een ongunstige gebeurtenis 50%. En deze waarschijnlijkheid wordt voorspeld met maximale nauwkeurigheid - tot 90% - van diagnostische programma's.

Echter, in het geval van een "slechte" eerste screening, zal het zeker worden aanbevolen om in het tweede trimester opnieuw te onderzoeken voor een gezamenlijke beoordeling van de resultaten en om de betrouwbaarheid van de voorspellingen te verhogen.

Als de eerste screening slecht is en de tweede goed of integendeel, en ook als beide onderzoeken een hoog risico op ontwikkelingsstoornissen van de toekomstige baby bevestigen, zal de vrouw de geneticus ontmoeten om de noodzaak van een invasieve diagnose (amneocentesis) te bespreken.

Houd er rekening mee dat sommige misvormingen geen anatomische afwijkingen zichtbaar maken op het echografisch scherm (ongeveer 20% van de gevallen).

Met ongunstige prognoses voor de eerste screening en, omgekeerd, gunstig voor de tweede, maar ook in het tegenovergestelde geval, is het niet nodig om te haasten met verklaringen dat de tests valse resultaten opleveren.

Dit kan gebeuren vanwege de invloed van eventuele niet-verantwoorde factoren op screeningindicatoren: hormonale medicatie door een vrouw, stressvolle zwangerschap, voedingsoverschotten, etc.

Er moet ook rekening worden gehouden met het feit dat voor het beoordelen van de risico's van het ontwikkelen van trisomie op chromosoom 21 (Downsyndroom) bij de foetus, de resultaten van vroege screening betrouwbaarder worden geacht. Hoewel het risico op het ontwikkelen van het Edwards-syndroom, of neurale buisdefecten, veiliger is om te evalueren na de 16e week.

En dit betekent dat de identificatie van risico's voor de ontwikkeling van sommige defecten in het eerste scherm niet erg informatief is.

De behoefte aan een tweede biochemische screening

In de afgelopen jaren hebben artsen het universele overzicht van vrouwen in het tweede trimester opgegeven. En dit is helemaal niet omdat het niet nodig en niet belangrijk is.

In feite moet worden begrepen wat het doel is voor de staat, die betaalt voor de doorgang door vrouwen van vrij dure procedures die zijn opgenomen in de screening.

Bijzondere aandacht bij screening wordt besteed aan het identificeren van de risico's van het ontwikkelen van het syndroom van Down. En er is een verklaring.

• Down-syndroom is de meest gediagnosticeerde ziekte, in verhouding tot andere pathologieën van de foetus, als gevolg van een chromosomale fout van ongeveer 1: 700;
• Misvormingen van de foetus als gevolg van trisomie op het 21e chromosoom kunnen zich niet manifesteren op echografie, later gemaakt dan de indicatieve periode voor deze ziekte (10-14 weken zwangerschap). Terwijl andere chromosomale afwijkingen bij de foetus in de meeste gevallen anatomische defecten met zich meebrengen, bepaald door middel van echografie;
• Downsyndroom is een ziekte die volledig compatibel is met het leven, terwijl het lijden van kinderen die geboren zijn met andere ongeneeslijke misvormingen gewoonlijk eindigt in het eerste levensjaar.

En dit laatste punt is blijkbaar de belangrijkste reden dat vrouwen die een hoog risico lopen op een kind met het syndroom van Down, worden verwezen naar screening voor het tweede trimester van de zwangerschap.

Tenslotte zijn ouders vaak niet bereid om de zorg op zich te nemen voor een speciaal kind en zijn opvoeding en de baby bij de geboorte te weigeren. Dus alle zorg, inclusief financiële, om een ​​geboren man te waarborgen die in de toekomst niet in staat is tot zelfstandig leven, wordt aan de staat toebedeeld.

De resultaten van de screening stellen ons in staat om het risico op aangeboren ongeneeslijke afwijkingen in het ongeboren kind te voorspellen en stellen familieleden in staat, met zo'n hoog risico, te beslissen of ze klaar zijn om de baby te accepteren en lief te hebben, die maximale aandacht en speciale zorg nodig heeft.

Afhankelijk van de beslissing van de familieraad zal de aanstaande moeder gevraagd worden om het karyotype van de foetus te bepalen, om uiteindelijk overtuigd te zijn van de ontwikkeling van chromosomale afwijkingen in de foetus of om deze uit te sluiten.

Natuurlijk, als een vrouw klaar is om te verduren, te baren en voor een baby met ontwikkelingsstoornissen te zorgen, heeft screening helemaal geen zin.

Screening voor 2 trimesters: data en normen

Dus de felbegeerde test met twee strips wordt in de envelop gezet "voor toekomstige generaties", zwangerschap wordt bevestigd op echografie, elke week moet je naar een vrouwenoverleg met potten met testen... Gaandeweg begint de toekomstige moeder te wennen aan een ongewone routine, waarin ze al verantwoordelijk is voor twee ( of voor drie).

Na onderzoek in het eerste trimester leek het mogelijk om een ​​beetje te kalmeren en te ontspannen, maar het was er niet: de arts zei dat na een maand de bloedtest voor hormonen en echografie zou moeten worden herhaald. Waarom hebben we deze tweede screening nodig?

Wat is het?

Eerst een beetje terminologie. Screening is een woord van Engelse oorsprong, vertaald als "zeven", "sorteren", "selectie". In de geneeskunde impliceert screening massale en relatief eenvoudige onderzoeken van grote groepen mensen om het risico op het ontwikkelen van bepaalde ziekten (risicogroepen) te identificeren.

Prenataal in het Latijn betekent 'prenataal'. De term "prenataal" kan alleen worden toegepast op de periode van intrauteriene ontwikkeling van de foetus (vóór de geboorte) en moet niet worden verward met de soortgelijke, maar met een andere betekenis, het woord "perinataal" - een periode die combineert:

• ontwikkeling van de foetus vanaf 22 weken van intra-uteriene leven vóór de geboorte;
• de feitelijke periode van de bevalling;
• de eerste 7 dagen (168 uur) van het leven van de pasgeborene;

Trimester - gelijk aan drie maanden tijdsinterval. Normale zwangerschap bij een persoon duurt normaal gesproken 38-42 weken. Er zijn drie trimesters:

• I - 1-13 week;
• II - 14-26 week;
• III - van week 27 tot de geboorte.

Prenatale screening van het tweede trimester is een reeks onderzoeken die moet worden genomen op 15-22 weken om de waarschijnlijkheid van de risico's van erfelijke en genetische ziekten van de foetus te bepalen. Gebruik hiervoor twee aanvullende tests:

• Echoscopisch onderzoek in het II-trimester (echografie II) - gepland, verplicht voor iedereen;
• Een bloedtest voor specifieke gravidaire (van de Latijnse "graviditas" - zwangerschap) hormonen (biochemische screening van het tweede trimester - BCS-II of "drievoudige test") - wordt uitgevoerd wanneer aangegeven.

Het prenatale screeningsprotocol is ontwikkeld door de International Fetal Medicine Foundation (FMF) en wordt wereldwijd gebruikt. De screening van het tweede trimester werd uitgevoerd in Rusland voor meer dan 20 jaar. De eerste screening is een beetje "jonger", begonnen in de praktijk aan het begin van de nul jaar. Tijdens het onderzoek in het tweede trimester wordt altijd rekening gehouden met de BH-screening en ultrasone gegevens die zijn uitgevoerd na 11-13 weken.

In tegenstelling tot de eerste trimester-onderzoeken, worden BCS-II en echografie II uitgevoerd op verschillende draagweken.

Met de ontwikkeling van technologie in centra voor gezinsplanning en privéklinieken in plaats van de reeds bekende tweedimensionale echografie, worden steeds meer 3D-apparaten gebruikt die een driedimensionaal beeld geven (helpt om de anatomie van de foetus beter te beoordelen) en zelfs 4D (een bewegend driedimensionaal beeld).

Onderzoek nodig

Tijdens de negen maanden van de zwangerschap, uit één bevruchte eicel, de zygoot, wordt een complex zelfregulerend systeem gevormd, bestaande uit de foetus en de placenta. Het verenigt ongeveer honderd biljoen (!) Cellen die sterven en vernieuwen, organen en systemen vormen die continu met elkaar en met het lichaam van een zwangere vrouw omgaan.

Dit verbazingwekkende multicellulaire organisme door de toekomstige moeder wordt voortdurend beïnvloed door vele factoren van de externe en interne omgeving in verschillende combinaties. Daarom is elke zwangerschap, zelfs met één paar ouders, uniek en one-of-a-kind.

Het embryo in het proces van zijn individuele ontwikkeling in de baarmoeder (in het proces van ontogenese) verandert continu, en herhaalt het hele pad van de evolutie van het dierenleven op planeet Aarde: in sommige stadia lijkt het op een vis, dan op een hagedis, en heeft zelfs een staart. Pas aan het einde van de 8ste week van de zwangerschap wordt het embryo de foetus: alle hoofdorganen en systemen zijn al in het algemeen gevormd, maar hun structuur is nog steeds heel anders dan wat een voldragen pasgeboren baby zou moeten hebben.

Soms faalt het programma van ontogenese. In feite is dit niet zo zeldzaam, maar meestal vermoedt de vrouw niet eens dat ze zwanger is: eenvoudig kwam de volgende menstruatie iets eerder of iets later dan de gebruikelijke periode. Dit gebeurt met zeer grove schendingen van de erfelijke structuur van het embryo, meestal met veranderingen in hele chromosoomsets - polyploidieën.

De normale chromosoomset (karyotype) van een persoon bestaat uit 22 paren chromosomen: 44 "stukken" van autosomen (somatische chromosomen) en één paar geslachtschromosomen: XX bij vrouwen en XY bij mannen. De volledige samenstelling van een normaal karyotype is "46, XX" of "46, XY".

Veranderingen in het genetische materiaal van het embryo kunnen minder ernstig zijn: er is een defect gen (een klein deel van het chromosoom) of een extra chromosoom in de celkern (trisomie). Soms is het karyotype over het algemeen normaal, maar de embryonale periode was beïnvloed door een ongunstige factor die schade veroorzaakte aan de weefsels van de foetus. In dergelijke situaties blijft de zwangerschap vorderen, maar afwijkingen in de normale ontwikkeling van systemen en organen worden gevormd.

Screeningsenquêtes van toekomstige moeders worden uitgevoerd om deze afwijkingen tijdig te identificeren en de vrouw en haar familie de gelegenheid te geven om verdere acties te kiezen.

De belangrijkste doelstellingen van de tweede screening:

• het risico op het ontwikkelen van trisomie van de foetus op 13, 18 en 21 paren chromosomen (Patau, Edwards en Down syndroom) te verduidelijken;
• de waarschijnlijkheid van de vorming van anomalieën van het zenuwstelsel beoordelen (spinale hernia, anencefalie);
• om de algemene toestand van de foetus te bepalen (de overeenstemming van de markeerdimensies van het hoofd, de romp, de ledematen tot de periode van de zwangerschap);
• mogelijke afwijkingen in de staat van vruchtwater, placenta, baarmoedermuren en cervicaal kanaal identificeren.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de identificatie van het Down-syndroom. Het uiterlijk van een extra 13 of 18 chromosomen en de pathologie van de neurale buis komen niet alleen tot uiting door afwijkingen in de bloedtest, maar ook door de defecten van de organen die kunnen worden opgespoord door een echografie van een expert. Bij het Down-syndroom heeft de foetus mogelijk geen grote afwijkingen in de anatomie en is het onmogelijk om intellect en cognitieve functies in de baarmoeder te beoordelen. Daarom speelt in gevallen van verdenking op trisomie 21 autosomen de tweede biochemische screening een belangrijke rol.

data

BCS-II en echografie II worden op verschillende tijdstippen uitgevoerd. De tweede biochemische screening wordt ook wel de "drievoudige test" genoemd. De optimale tijd voor de passage is de periode van het begin van week 16 tot dag 6 van week 18. Vanaf week 19 beginnen hormonen, die worden bepaald tijdens de tweede test (vrij estriol, humaan choriongonadotropine en alfa-fetoproteïne), actief te synthetiseren door de placenta en lever van de ongeboren baby. Hun niveau verandert en kan de resultaten verstoren.

De geprefereerde tijdsperiode voor de tweede echografie is de zwangerschap 19-20 weken. Een echografie kan later, vóór 24 weken, maar het is raadzaam om de deadlines van 21-22 weken te halen. Op dit moment kan de anatomische structuur van de foetus al goed worden gezien en kan grove (onverenigbaar met het leven of oorzaak handicap van het ongeboren kind) ontwikkelingsdefecten worden geïdentificeerd, bijvoorbeeld anencefalie (geen grote hersenhelften), onvolmaakte osteogenese (intrauterineus als gevolg van pathologische fragiliteit van botten, meerdere fracturen worden gevormd) en beëindig een zwangerschap om medische redenen.

Als er een hoog risico op trisomie van 21 paren van chromosomen is (Downsyndroom), is er nog steeds voldoende tijd dat artsen met toestemming van de ouders vruchtwaterpunctie kunnen doorbrengen (krijgen foetale cellen uit het vruchtwater) en het aantal chromosomen tellen.

Tot 22 weken medische abortus wordt uitgevoerd, in latere perioden is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot geïnduceerde bevalling, wat slechter is voor de vrouw en haar reproductieve gezondheid.

Wat kijken naar?

Hierboven werd al vermeld dat de tweede screening kan bestaan ​​uit één (echografie) of twee procedures (echografie en BCS). Wanneer twee enquêtes worden gehouden over de gecombineerde screening van het II-trimester, omvat dit ook het raadplegen van een artsgenetica om de resultaten te interpreteren.

Wanneer echografie II trimester evalueren:

• Hoeveel foetussen zijn er in de baarmoeder, of het hart klopt, de hartslag, welk deel (kop of buit) de foetus wordt ingezet in het geboortekanaal (kop- of bekkenpresentatie). Als een zwangere vrouw een tweeling heeft, worden alle verdere onderzoeken noodzakelijkerwijs uitgevoerd voor elk van de foetussen, meer aandacht wordt besteed aan de structuur van de placenta (of placenta).

• De parameters van de foetus (foetometrie genaamd), voor deze maatregel:
  1. het hoofd van de foetus tussen de bulten van de pariëtale botten (tweevoudige grootte - BPR); de afstand tussen de meest afgelegen hoeken van het voorhoofd en de achterhoofdsknobbel (frontale occipitale grootte - LZR);
  2. hoofdomtrek en buik;
  3. afmetingen van de lange buisvormige botten van de armen en benen (femur, arm, botten van het been en de onderarm). De echografie arts vergelijkt de metingen met de norm met behulp van speciale tabellen en maakt een conclusie over de ontwikkeling van het ongeboren kind (voor zover het evenredig is en overeenkomt met de draagtijd) en bepaalt het geschatte gewicht van de foetus.

Met behulp van fetometrie bij een baby is het mogelijk ontwikkelingsachterstand te detecteren of een nederlaag te verdenken bij sommige ziekten van de moeder (bijvoorbeeld bij diabetes mellitus). Deze gegevens zullen helpen om de noodzakelijke behandeling tijdig voor te schrijven en verdere complicaties te voorkomen als de zwangerschap vordert.

• Anatomie van de foetus. Naleving van de interne organen met de norm wordt uitgebreid beoordeeld. Het houdt niet alleen rekening met de specifieke dimensies, maar ook met de kwaliteit van visualisatie op de echografie, de algemene toestand, relaties, proportionaliteit. geraamd:
  1. botten van het cerebrale deel van de schedel (afwezig met anencefalie);
  2. de hersenen als geheel en de staat van zijn liquor-dragende paden (laterale ventrikels, grote cisterne);
  3. gezichtsschedel (oogkassen, neusbot, nasolabiale driehoek). Het verminderen van de grootte van de nasale botten is kenmerkend voor het syndroom van Down. Signaalbreuken in het gebied van de nasolabiale driehoek duiden op een gespleten lip en gehemelte;
  4. hoe ledematen worden gevormd;
  5. wervelkolom: continuïteit, vorm van de wervels;
  6. licht;
  7. hart: het aantal hartkamers, hun verhouding.
  8. maag, darmen, lever;
  9. de integriteit van de buikwand - om een ​​hernia van de navelstreng of kloof uit te sluiten;
  10. nieren en blaas - aanwezigheid, grootte, structuur. Bilaterale uitzetting van het bekken - een indirect teken van trisomie 21 paren;
  11. de structuur van de uitwendige geslachtsorganen helpt om het geslacht van het kind te achterhalen.

In de periode van 19-20 weken is het mogelijk om veel aangeboren hartafwijkingen te diagnosticeren (intracardiale septumdefecten, linker hypoplasiesyndroom, aorta en pulmonale arterie-afwijkingen);

• De staat van de wanden van de baarmoeder: of er tekenen zijn van hypertonie (dreiging van onderbreking), vleesbomen. Als de vrouw eerder een keizersnede had, het postoperatieve littekengebied, wordt de consistentie zorgvuldig gecontroleerd.
• De uitgebreide beoordeling van de placenta omvat:
  1. locatie in de baarmoeder in relatie tot het inwendige deel van het geboortekanaal: idealiter - hoog op een van de wanden van de baarmoeder (anterior of posterior). De placenta kan gelokaliseerd worden aan de rand met het binnenste deel van het cervicale kanaal (lage hechting) of overlappen (presentatie). Met een toename van de zwangerschapsduur verschuift de nageboorte: lage hechting wordt vervangen door de gebruikelijke, de presentatie kan worden omgezet in lage hechting.
  2. dikte van de placenta (de norm is ongeveer 20 mm);
  3. structuur (op 19-20 weken - homogeen);
  4. mate van volwassenheid (meestal in het tweede trimester is nul)
  5. zijn er tekenen van onthechting;

• Navelstreng: dikte, hoeveel vaten (drie zijn normaal), kwaliteit van de bloedstroom er doorheen, mogelijke aanwezigheid van knopen, tekenen van koordrotatie (verstrengeling) van de navelstreng;
• De hoeveelheid vruchtwater is kenmerkend voor de vruchtwaterindex (IAI). De norm komt overeen met IAG 137-212 mm;
• De toestand van het inwendige deel van het geboortekanaal (cervicaal cervicaal gebied): de binnenkeel van de baarmoederhals is normaal gesloten.

Op basis van de resultaten wordt een algemene conclusie getrokken (conclusie) over de therapietrouw van de foetus met de duur van de zwangerschap, de aanwezigheid van aangeboren afwijkingen en manifestaties van placenta en isthma-cervicale insufficiëntie.

De tweede biochemische screening wordt momenteel gratis uitgevoerd voor zwangere vrouwen met een verhoogd risico. Drie markeringen zijn gedefinieerd:

• Alfa-fetoproteïne (AFP) is een eiwit dat lijkt op serumalbumine bij volwassenen. Neemt deel aan het transport van stoffen naar de cellen en beschermt de foetus tegen de immuunreacties van de moeder: slechts de helft van de foetale genen voor het moederlichaam is "oorspronkelijk". De andere helft wordt door de vader naar de foetus overgebracht, het is 'alien'. Het lichaam worstelt altijd met buitenaardse invasie (onthoud hoe SARS ziek was, virussen hebben ook genen), maar tijdens de zwangerschap onderdrukt de AFP het immuunsysteem van de foetus om afstoting te voorkomen. De foetus begint AFP te produceren al 5 weken na de conceptie. Ten eerste komt het voor in de dooierzak. Het embryo scheidt AFP met de urine af in het vruchtwater, van waaruit ze worden geabsorbeerd in het bloed van de moeder voor eliminatie.

Na 12 weken is de dooierzak verminderd, de AFP-synthese komt voor in de lever en de darm van de foetus. Tegen week 16 bereikt het AFP-niveau concentraties die kunnen worden bepaald door diagnostische methoden in maternaal bloed.

• Het gewone humaan choriongonadotrofine (hCG) is een gravidair zwangerschapshormoon dat wordt gesynthetiseerd door de organen die zich ontwikkelen met het ongeboren kind: tot 12 weken - door het chorion (de voorganger van de nageboorte), vanaf het tweede trimester - direct door de placenta. Buiten de zwangerschap bij een gezonde vrouw, wordt dit hormoon niet gevormd. Het is zijn aanwezigheid die de zwangerschapstest van de apotheek laat zien. HCG zorgt voor de normale progressie van de zwangerschap. Algemeen choriongonadotrofine bestaat uit twee fracties: α-hCG en β-hCG. De vrije subeenheid van β-hCG heeft een hogere concentratie in het eerste trimester, dus het is β-hCG dat bij de eerste screening wordt bepaald. Het algehele hCG wordt al bepaald na 16-18 weken.

• Gratis estriol voordat conceptie door de eierstokken in een kleine concentratie wordt geproduceerd, een lage biologische activiteit heeft, snel uit het lichaam wordt uitgescheiden. Tijdens de zwangerschap neemt de concentratie ervan in het bloed van een vrouw herhaaldelijk toe als gevolg van synthese in de placenta en foetale lever. Dit hormoon zorgt voor ontspanning van de baarmoedervaten, verbetert de uteroplacentale doorbloeding, stimuleert de groei en vertakking van de borstklieren bij een zwangere vrouw, en bereidt zich voor op borstvoeding.

Hoe gaat het?

Op de door de verloskundige-gynaecoloog aangewezen datum geeft de zwangere vrouw bloed uit een ader voor een drievoudige test. Na het passeren van de analyse moet een speciale vragenlijst (vragenlijst) worden ingevuld, waarin u moet aangeven:

• achternaam, naam, patroniem;
• datum van bloedafname;
• leeftijd (vereiste datum, maand en geboortejaar);
• zwangerschapsduur op het moment van analyse;
• het aantal vruchten (enkele zwangerschap, tweeling);
• lichaamsgewicht van de patiënt op het moment van bloedafname;
• raciale (etnische) identiteit. In de regel behoren inwoners van de Russische Federatie, ongeacht hun nationaliteit, tot de Europese etnische groep.

Maar als een zwangere vrouw of haar ouders - mensen uit het Midden-Oosten, Zuidoost-Azië of Afrika - de etniciteit anders zal zijn.

• Heeft een zwangere vrouw type I diabetes en andere chronische ziekten?
• of een zwangere vrouw een nicotineverslaving heeft;
• hoe de zwangerschap plaatsvond (natuurlijke conceptie of IVF). Als kunstmatige voortplantingstechnieken zijn gebruikt, moet u een aantal aanvullende vragen beantwoorden die de medische professional zal ophelderen.

Alle vragen van de vragenlijst zijn niet inactief - de antwoorden zijn nodig voor de prenatale risicobeoordeling van de ontwikkeling van pathologie bij de foetus van een bepaalde patiënt, die wordt berekend met behulp van gespecialiseerde computerprogramma's waarbij rekening wordt gehouden met de resultaten van alle tests in het totaal, inclusief ultrasone gegevens. Dit wordt gecombineerde screening genoemd.

Het is noodzakelijk om te begrijpen en te onthouden dat screening alleen de waarschijnlijkheid, het mogelijke risico op het ontwikkelen van een bepaalde pathologie bij de foetus beoordeelt en geen definitieve diagnose is. Voor de meest volledige beoordeling van de resultaten van de drievoudige test, wordt een raadpleging van een geneticus gehouden. BCS-II-gegevens worden vergeleken met de eerste studie (BCS-I en echografie na 11-13 weken).

Daarom is het wenselijk dat de eerste en tweede screening biochemische studies in hetzelfde laboratorium werden uitgevoerd. Dit zal de arts helpen om de resultaten te ontcijferen.

Bij de receptie van de genetica, kunt u de arts de juiste vragen stellen en vragen, om onbegrijpelijke termen te verklaren. Inzicht in het doel en de kenmerken van screening helpt een zwangere vrouw om het probleem goed te beoordelen, adequaat te reageren op de omstandigheden, samen met de arts om verdere tactieken voor zwangerschap te kiezen. Indien nodig kan de geneticus na de tweede echoscopie na 19-20 weken een tweede consult plannen.

De tweede echografie wordt transabdominaal uitgevoerd (de sensor van het apparaat bevindt zich op de voorste buikwand) in rugligging. Het onderzoek moet worden uitgevoerd door een arts die een specialisatie heeft in de prenatale diagnose.

Wie is voorgeschreven?

Echografisch onderzoek in het tweede trimester wordt uitgevoerd voor alle zwangere vrouwen. Zelfs bij afwezigheid van het risico van aangeboren misvormingen bij de foetus, is het noodzakelijk om een ​​duidelijk beeld te hebben van hoe het zich ontwikkelt: hoe het toeneemt in groei en massa, en hoe verhoudingsgewijs en synchroon zijn organen zich ontwikkelen.

Daarnaast wordt de toestand van de baarmoeder en de placenta beoordeeld, die vanaf de 24-25 weken begint te transformeren om te voldoen aan de groeiende behoeften van de foetus voor voedingsstoffen en zuurstof.

In tegenstelling tot de eerste screening, die verplicht is voor alle zwangere vrouwen, wordt biochemische screening in het tweede trimester momenteel alleen bij patiënten uitgevoerd als er speciale indicaties zijn:

• "Slechte" eerste screening - de resultaten wijzen op een risico op een aangeboren afwijking;
• familieleden hebben erfelijke ziekten;
• eerdere zwangerschappen bij vrouwen eindigden in de geboorte van een kind met aangeboren afwijkingen en / of erfelijke pathologie (chromosomale en genetische ziekten), of abortus werd uitgevoerd in verband met de identificatie van aangeboren afwijkingen bij de foetus;
• nauw verwant huwelijk;
• de zwangere vrouw heeft een besmettelijke ziekte gehad; de eerste screening kan echter "goed" zijn;

• de vrouw had eerdere miskramen, vooral op korte termijn;
• oncologische ziekte tijdens de zwangerschap;
• in de vroege stadia van de zwangerschap nam de vrouw bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld anticonvulsiva, kalmerende middelen, cytostatica, antibiotica) voor sommige ziekten;
• toekomstige moeder is 35+. Met de leeftijd, de veroudering van de eieren, hebben ze meer kans op breuk van erfelijk materiaal.

Voorbereiding voor analyse

Een bloedtest van een ader voor een drievoudige test moet worden gedaan op een lege maag. Meestal nemen laboratoria bloed af voor onderzoek in de ochtend. De nachtrust is de tijd wanneer u afziet van eten. In de ochtend in plaats van ontbijt, drink een glas water (niet thee en niet koffie) zonder gas niet later dan 30-40 minuten vóór de procedure. Als u de test op een ander tijdstip moet afleggen, moet u de "hongerige pauze" gedurende 5-6 uur in acht nemen. Op dit moment zijn uitgesloten en alle dranken, behalve water zonder gas.

Het is niet nodig om voorafgaand aan de bevalling aan een speciaal dieet te voldoen, omdat de vastgestelde hormonen niet rechtstreeks verband houden met het metabolisme. Maar toch een beetje voorbereiding waard. Het is aan te raden geen erg vet en gefrituurd voedsel (reuzel, shish kebab, frites) te eten, geen cacao en chocolade te eten, vis en zeevruchten, en citrusvruchten, voordat u overdag bloed uit een ader neemt.

Speciaal voor te bereiden op de tweede screening echografie is niet vereist. In het eerste trimester, voor een goede visualisatie van het embryo, wordt een echoscopie uitgevoerd wanneer de blaas van de moeder vol is, waarvoor u veel water moet drinken en vóór de test moet bedwingen.

In het tweede trimester van de zwangerschap wordt het akoestische venster dat nodig is voor deze studie op natuurlijke wijze gevormd door het vruchtwater.

normen

Bronnen die zijn gewijd aan prenatale screening, geven verschillende normen aan voor indicatoren van drievoudige testhormonen. Dit komt door de eigenaardigheden van de methodologie voor het uitvoeren van onderzoek, volgens welke een bepaald laboratorium werkt en verschillende eenheden van verandering gebruikt. Aldus kan alfa-fetoproteïne worden gemeten in U / ml of IU / ml, en kan choriongonadotropine worden gemeten in U / ml, honing / ml en ng / ml.

Hieronder staan ​​alleen de geschatte normen voor hormonen van de drievoudige test, afhankelijk van de zwangerschapsperiode:

• AFP: 17-19 weken - 15-95 IE / ml;
• HCG: van 15 tot 25 weken binnen 10x103 - 35x103 IU / ml;
• Gratis estriol in nmol / l op week 17: 1.17-5.52; vanaf week 18-19: 2.43-11.21.

Dezelfde analyseresultaten die in een laboratorium zijn uitgevoerd, kunnen voor verschillende vrouwen met dezelfde draagtijd op een andere manier verschillend worden geïnterpreteerd en zijn de norm voor de ene en de afwijking voor de andere. Dit wordt beïnvloed door vele omstandigheden, waaronder:

• het aantal dragende vruchten;
• lichaamsgewicht;
• chronische ziekten en slechte gewoonten;
• feit van in-vitrofertilisatie.

Bovendien kan de verandering in het niveau van slechts één hormoon niet het risico van een bepaalde pathologie bepalen. Het niveau van hCG met defecten van de hersenen en het ruggenmerg ligt bijvoorbeeld binnen normale grenzen. Daarom is het verlaten van de taak van het decoderen van indicatoren speciaal opgeleide professionals.

Een geneticus evalueert geen enkele indicator, maar hun combinatie. Rekening houdend met alle nuances van BCS-II (onthoud, na het doneren van bloed uit een ader, wordt een speciale vragenlijst ingevuld), een speciale coëfficiënt - MOM (multipli of mediaan) wordt berekend - het resultaat van de wiskundige verdeling van de hormoonspiegelconcentratie in een individueel onderzoek naar het gemiddelde tarief voor een bepaald ras, leeftijd, lichaamsgewicht en zwangerschapsduur. De waarden van MoM in alle laboratoria zijn hetzelfde, de norm ligt in het bereik van 0,5 tot 2,5, als een vrouw één vrucht draagt.

Het vergelijken van de resultaten van de MoM triple-test is gebaseerd op de berekening van de risicograad. In de meest algemene termen kan dit worden gepresenteerd in de vorm van een tabel, waarbij N de norm is, ↓ wordt verlaagd; ↑ - boven normaal: