Supraventriculaire tachycardie

Supraventriculaire (supraventriculaire) tachycardie is een verhoging van de hartslag met meer dan 120-150 slagen per minuut, waarbij de bron van het hartritme niet de sinusknoop is, maar een ander deel van het hartspier dat zich boven de ventrikels bevindt. Van alle paroxismale tachycardieën is deze variant van aritmie het meest gunstig.

De aanval van supraventriculaire tachycardie duurt meestal niet langer dan enkele dagen en wordt vaak onafhankelijk gestopt. Constante supraventriculaire vorm is uiterst zeldzaam, dus het is juister om een ​​dergelijke pathologie als een paroxisme te beschouwen.

classificatie

Supraventriculaire tachycardie, afhankelijk van de bron van het ritme, is verdeeld in atriale en atrioventriculaire (atrioventriculaire) vormen. In het tweede geval worden normale zenuwimpulsen die zich door het hart verspreiden, gegenereerd in het atrioventriculaire knooppunt.

Volgens de internationale classificatie worden tachycardieën met een smal QRS-complex en brede QRS geïsoleerd. Supraventriculaire vormen zijn volgens hetzelfde principe verdeeld in 2 soorten.

Een smal QRS-complex op een ECG wordt gevormd tijdens de normale passage van een zenuwimpuls van het atrium naar de ventrikels via het atrioventriculaire (AV) knooppunt. Alle tachycardieën met brede QRS impliceren de opkomst en het functioneren van een pathologische atrioventriculaire focus. Het zenuwsignaal passeert de AV-verbinding voorbij. Vanwege het uitgebreide QRS-complex zijn dergelijke aritmieën op het elektrocardiogram vrij moeilijk te onderscheiden van het ventriculaire ritme met een verhoogde hartslag (HR), daarom wordt het reliëf van de aanval exact hetzelfde uitgevoerd als met ventriculaire tachycardie.

Prevalentie van pathologie

Volgens wereldwaarnemingen komt supraventriculaire tachycardie voor bij 0,2 - 0,3% van de populatie. Vrouwen hebben twee keer zoveel kans om aan deze pathologie te lijden.

In 80% van de gevallen komen paroxysmen voor bij personen van 60-65 jaar oud. Twintig van de honderd gevallen worden gediagnosticeerd met atriale vormen. De resterende 80% lijden aan atrioventriculaire paroxysmale tachycardie.

Oorzaken van supraventriculaire tachycardie

De belangrijkste etiologische factoren van pathologie zijn organische hartspierbeschadiging. Deze omvatten verschillende sclerotische, inflammatoire en dystrofische veranderingen in het weefsel. Deze aandoeningen komen vaak voor bij chronische ischemische hartziekte (CHD), enkele defecten en andere cardiopathieën.

De ontwikkeling van supraventriculaire tachycardie is mogelijk in de aanwezigheid van abnormale routes van het zenuwsignaal naar de ventrikels van de atria (bijvoorbeeld WPW-syndroom).

Naar alle waarschijnlijkheid zijn er, ondanks de ontkenningen van vele auteurs, neurogene vormen van paroxismale supraventriculaire tachycardie. Deze vorm van aritmieën kan optreden bij een verhoogde activering van het sympathische zenuwstelsel tijdens excessieve psycho-emotionele stress.

Mechanische effecten op de hartspier zijn in sommige gevallen ook verantwoordelijk voor het optreden van tachyaritmieën. Dit gebeurt wanneer er verklevingen of extra akkoorden in de hartholten zijn.

Op jonge leeftijd is het vaak onmogelijk om de oorzaak van de supraventriculaire paroxysmen te bepalen. Dit komt waarschijnlijk door veranderingen in de hartspier die niet zijn onderzocht of niet worden bepaald door instrumentele onderzoeksmethoden. Dergelijke gevallen worden echter beschouwd als idiopathische (essentiële) tachycardieën.

In zeldzame gevallen is thyrotoxicose de voornaamste oorzaak van supraventriculaire tachycardie (de reactie van het lichaam op verhoogde niveaus van schildklierhormonen). Vanwege het feit dat deze ziekte enkele obstakels kan veroorzaken bij het voorschrijven van een antiarrhythmische behandeling, moet de analyse van hormonen in ieder geval worden uitgevoerd.

Het mechanisme van tachycardie

De basis van de pathogenese van supraventriculaire tachycardie is de verandering in de structurele elementen van het myocardium en de activering van triggerfactoren. Deze laatste omvatten elektrolytafwijkingen, veranderingen in de uitzetbaarheid van het myocard, ischemie en het effect van bepaalde geneesmiddelen.

Toonaangevende mechanismen voor de ontwikkeling van paroxismale supraventriculaire tachycardieën:

1. Vergroot het automatisme van afzonderlijke cellen langs het gehele pad van het hartgeleidingssysteem met een triggermechanisme. Deze variant van pathogenese is zeldzaam.
2. Re-entry mechanisme. In dit geval is er een circulaire voortplanting van de excitatiegolf met re-entry (het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van supraventriculaire tachycardie).

De twee mechanismen die hierboven zijn beschreven, kunnen in strijd zijn met de elektrische homogeniteit (homogeniteit) van de hartspiercellen en de cellen van het geleidende systeem. In de overgrote meerderheid van de gevallen dragen de atriale bundel van Bachmann en de elementen van de AV-knoop bij aan het optreden van abnormale zenuwimpulsen. De heterogeniteit van de cellen die hierboven zijn beschreven is genetisch bepaald en wordt verklaard door het verschil in de werking van ionkanalen.

Klinische manifestaties en mogelijke complicaties

Subjectieve gevoelens van een persoon met supraventriculaire tachycardie zijn zeer divers en hangen af ​​van de ernst van de ziekte. Met een hartslag van maximaal 130 - 140 slagen per minuut en een korte duur van de aanval, kunnen patiënten helemaal geen stoornissen ervaren en zich niet bewust zijn van paroxysmie. Als de hartslag 180-200 slagen per minuut bereikt, klagen patiënten over het algemeen tegen misselijkheid, duizeligheid of algemene zwakte. In tegenstelling tot sinustachycardie, met deze pathologie, zijn de vegetatieve symptomen in de vorm van rillingen of zweten minder uitgesproken.

Alle klinische manifestaties zijn direct afhankelijk van het type supraventriculaire tachycardie, de reactie van het lichaam daarop en daarmee samenhangende ziekten (vooral hartaandoeningen). Een veel voorkomend symptoom van bijna alle paroxismale supraventriculaire tachycardie is echter het gevoel van hartkloppingen of een verhoogde hartslag.

Mogelijke klinische manifestaties bij patiënten met schade aan het cardiovasculaire systeem:

• flauwvallen (ongeveer 15% van de gevallen);
• pijn in het hart (vaak bij patiënten met coronaire hartziekte);
• kortademigheid en acuut falen van de bloedsomloop met allerlei complicaties;
• cardiovasculaire insufficiëntie (met een lange loop van de aanval);
• cardiogene shock (in geval van paroxysma tegen de achtergrond van een myocardiaal infarct of congestieve cardiomyopathie).

Paroxismale supraventriculaire tachycardie kan zich op volledig verschillende manieren manifesteren, zelfs bij mensen van dezelfde leeftijd, hetzelfde geslacht en dezelfde lichamelijke gezondheid. Eén patiënt heeft kortstondige aanvallen per maand / per jaar. Een andere patiënt kan slechts één keer in zijn leven een langdurige paroxysale aanval doorstaan ​​zonder schade aan de gezondheid toe te brengen. Er zijn veel tussenliggende varianten van de ziekte met betrekking tot de bovenstaande voorbeelden.

diagnostiek

Men zou een dergelijke ziekte in zichzelf moeten vermoeden, voor wie het, zonder enige reden, abrupt begint en het gevoel van hartkloppingen of duizeligheid of kortademigheid ook abrupt afloopt. Om de diagnose te bevestigen, volstaat het om de klachten van de patiënt te onderzoeken, naar het werk van het hart te luisteren en het ECG te verwijderen.

Wanneer u met een gewone phonendoscope naar het werk van het hart luistert, kunt u de ritmische snelle hartslag bepalen. Met een hartslag van meer dan 150 slagen per minuut is sinustachycardie onmiddellijk uitgesloten. Als de frequentie van hartcontracties meer dan 200 beroertes is, is ventriculaire tachycardie ook onwaarschijnlijk. Maar dergelijke gegevens zijn niet genoeg, want Zowel de atriale flutter als de juiste vorm van atriale fibrillatie kunnen worden opgenomen in het hierboven beschreven hartritmebereik.

Indirecte tekenen van supraventriculaire tachycardie zijn:

• vaak zwakke puls die niet kan worden geteld;
• lagere bloeddruk;
• moeite met ademhalen.

De basis voor de diagnose van alle paroxismale supraventriculaire tachycardie is een ECG-studie en Holter-monitoring. Soms is het nodig om toevlucht te nemen tot methoden zoals CPSS (transesofageale hartstimulatie) en stress-ECG-testen. Zelden, zo absoluut noodzakelijk, voeren ze EPI uit (intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek).

De resultaten van ECG-onderzoeken bij verschillende soorten supraventriculaire tachycardie De belangrijkste tekenen van supraventriculaire tachycardie op een ECG zijn een toename van de hartslag meer dan de norm met ontbrekende P.

Er zijn 3 hoofdpathologieën waarmee het belangrijk is om een ​​differentiële diagnose van klassieke supraventriculaire aritmie uit te voeren:

• Sick-sinussyndroom (SSS). Als er geen bestaande ziekte wordt gevonden, kan stoppen en verdere behandeling van paroxismale tachycardie gevaarlijk zijn.
• Ventriculaire tachycardie (met haar ventriculaire complexen lijkt veel op die met QRS-uitgebreide supraventriculaire tachycardie).
• Syndromen predvozbuzhdeniya ventricles. (inclusief WPW-syndroom).

Behandeling van supraventriculaire tachycardie

De behandeling hangt volledig af van de vorm van tachycardie, de duur van de aanvallen, hun frequentie, de complicaties van de ziekte en de bijbehorende pathologie. Supraventriculair paroxysme dient ter plaatse te worden gestopt. Bel een ambulance om dit te doen. Bij afwezigheid van effect of de ontwikkeling van complicaties in de vorm van cardiovasculaire insufficiëntie of acute verslechtering van de hartcirculatie, is een spoedige hospitalisatie geïndiceerd.

Verwijzing naar een klinische behandeling op een geplande manier ontvangt patiënten met vaak terugkerende paroxysmen. Dergelijke patiënten ondergaan een diepgaand onderzoek en een oplossing voor de kwestie van chirurgische behandeling.

Verlichting van paroxismale supraventriculaire tachycardie

Met deze variant van tachycardie zijn vagale testen tamelijk effectief:

• Valsalva-manoeuvre - persen met gelijktijdig ademen (het meest effectief);
• Ashner's test - druk op de oogbollen voor een korte periode van tijd, niet langer dan 5-10 seconden;
• massage van de halsslagader (halsslagader in de nek);
• het gezicht in koud water laten zakken;
• diepe ademhaling;
• gehurkt op zijn hurken.

Deze methoden om een ​​aanval te stoppen moeten voorzichtig worden gebruikt, omdat met een beroerte, ernstig hartfalen, glaucoom of SSSU kunnen deze manipulaties schadelijk zijn voor de gezondheid.

Vaak zijn de bovenstaande acties niet effectief, dus u moet toevlucht nemen tot het herstel van de normale hartslag met behulp van medicijnen, elektropuls-therapie (EIT) of transesofageale hartstimulatie. De laatste optie wordt gebruikt in geval van intolerantie voor anti-aritmica of tachycardie met een pacemaker van een AV-verbinding.

Om de juiste behandelingsmethode te kiezen, is het wenselijk om de specifieke vorm van supraventriculaire tachycardie te bepalen. Vanwege het feit dat er in de praktijk vaak een dringende behoefte is om een ​​aanval "deze minuut" te verlichten en er geen tijd is voor differentiële diagnose, wordt het ritme hersteld volgens de algoritmen die door het ministerie van Volksgezondheid zijn ontwikkeld.

Hartglycosiden en anti-aritmica worden gebruikt om herhaling van paroxismale supraventriculaire tachycardie te voorkomen. Dosering is individueel gekozen. Vaak, omdat het anti-terugval medicijn dezelfde medicinale stof gebruikt, die met succes paroxysme heeft gestopt.

De basis van de behandeling is bètablokkers. Deze omvatten: anapriline, metoprolol, bisoprolol, atenolol. Voor het beste effect en om de dosering van deze geneesmiddelen te verminderen worden gebruikt in combinatie met antiaritmica. De uitzondering is verapamil (dit medicijn is zeer effectief voor het stoppen van paroxysmen, maar de onredelijke combinatie met de bovengenoemde geneesmiddelen is buitengewoon gevaarlijk).

Voorzichtigheid is ook geboden bij de behandeling van tachycardie in aanwezigheid van het WPW-syndroom. In dit geval is verapamil in de meeste varianten ook verboden om te gebruiken, en hartglycosiden moeten met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt.

Bovendien is de effectiviteit van andere antiaritmische geneesmiddelen, die consequent worden voorgeschreven afhankelijk van de ernst en aanval van paroxysmen, bewezen:

• sotalol
• propafenon,
• etatsizin,
• disopyramide,
• kinidine,
• amiodaron,
• procaïnamide.

Gelijktijdig met de ontvangst van anti-terugvalgeneesmiddelen is het gebruik van geneesmiddelen die tachycardie kunnen veroorzaken, uitgesloten. Het is ook onwenselijk om sterke thee, koffie, alcohol te gebruiken.

In ernstige gevallen en met frequente recidieven is een chirurgische behandeling aangewezen. Er zijn twee benaderingen:

1. De vernietiging van extra paden door chemische, elektrische, laser of andere middelen.
2. Implantatie van pacemakers of mini-defibrillators.

vooruitzicht

Met essentiële paroxismale supraventriculaire tachycardie is de prognose vaak gunstiger, hoewel volledig herstel zeldzaam is. Supraventriculaire tachycardieën die optreden op de achtergrond van cardiale pathologie zijn gevaarlijker voor het lichaam. Met de juiste behandeling is de kans op de effectiviteit ervan groot. Volledige genezing is ook onmogelijk.

het voorkomen

Er is geen specifieke waarschuwing voor het optreden van supraventriculaire tachycardie. Primaire preventie is de preventie van de onderliggende ziekte die paroxysmen veroorzaakt. Een adequate therapie van de pathologie die aanvallen van supraventriculaire tachycardie veroorzaakt, kan worden toegeschreven aan secundaire profylaxe.

Derhalve is supraventriculaire tachycardie in de meeste gevallen een noodtoestand waarbij medische noodhulp vereist is.

OPVANG VAN DE SUPERCYROSTAR PAROXISMALE TACHYCARDIA

Het basisprincipe De behandeling is gebaseerd op mechanische of medicijnexcitatie van de nervus vagus en remming van de exciteerbaarheid van ectopische myocard.

Kalmerende en hypnotiserende medicijnen. Bijna altijd is het nodig om snelle sedativa en hypnotica voor te schrijven - barbituraten, kalmerende middelen, opiaten. Luminal, meprobamate (tranquilan), diazepam, seduxen, valium en in sommige gevallen morfine zijn in dergelijke gevallen geschikt. Met een lichte vorm van aanval is sommigen die wachten op een aanval om te stoppen gerechtvaardigd. Oudere mensen moeten niet wachten, vooral met een grote frequentie van ventriculaire contracties.

Sedativa en psychotherapeutische effecten

Basisremedies

Mechanische methoden voor irritatie van de nervus vagus

Procaïnamide - intramusculair of oraal

Kinidine - via de mond

Andere remedies

Magnesiumsulfaat 25% 10 ml intraveneus

Mechanische technieken. De behandeling moet beginnen met mechanische methoden om de nervus vagus te irriteren. De nervus vagus innerveert de atria en de atrioventriculaire knoop. Verhoogde toon verlaagt de frequentie van atriale impulsen en vertraagt ​​de atrioventriculaire geleidbaarheid. Van de mechanische veranderingen van de nervus vagus zijn de belangrijkste:

1. Druk op een van de halsslagaders (halsslagadermassage) in het gebied van de halsslagader - Chermak - Goringstest. Het effect wordt opgemerkt in 50-80% van de gevallen. De patiënt neemt een horizontale positie in, zijn hoofd wordt iets naar de zijkant gedraaid. De halsslagader wordt direct op de hoek van de onderkaak gesondeerd, ongeveer ter hoogte van de bovenrand van het schildkraakbeen vóór de sternocleidomastoïde spier. De druk zou geleidelijk moeten toenemen, waardoor een licht masserende beweging met de vingers wordt geproduceerd. Druk twee of drie vingers van de linkerhand in de richting van het achterste en midden op de wervelkolom gedurende 10-20 seconden. Het is gevaarlijk om tegelijkertijd op beide halsslagaders te drukken. Eerst drukken ze op de rechter slagader en, bij afwezigheid van een effect, druk je na 1-3 minuten op links. Meestal is de effectiviteit van druk op de rechter halsslagader hoger. Tijdens druk is het absoluut noodzakelijk om de hartactiviteit continu te controleren door auscultatie van het hart of, beter, elektrocardiografisch. Wanneer de druk effectief is, vindt er gedurende enkele seconden een posttachicardiale pauze plaats, waarna het sinusritme wordt hersteld. Na de pauze moet de druk op de halsslagader onmiddellijk worden gestopt vanwege het risico op langdurige ventriculaire asystolie. Deze techniek is gecontraïndiceerd voor gebruik bij ouderen met ernstige hersen-atherosclerose vanwege het gevaar van acute hersenischemie en flauwvallen, het optreden van convulsies, cerebrale trombose met hemiplegie en embolie door vrijgemaakte verkalkte plaques uit de halsslagader. Massage van de slaperige knoop moet worden vermeden bij bedwelming met digitalisbereidingen, omdat dit ventriculaire fibrillatie en de dood kan veroorzaken. Bij patiënten met overgevoeligheid van de carotide-sinus kan een dergelijke massage het optreden van significante bradycardie, de blokkade van de sinoauriculaire knoop, het complete arioventriculaire blok en hartstilstand veroorzaken.

2. Voorbeeld Valsalva. De patiënt maakt een uitademing in de buis van een kwik-sfygmomanometer totdat de druk stijgt tot 40-60 mm Hg. Art. en houdt dit niveau gedurende 10-25 seconden vast. De Valsalva-test kan worden uitgevoerd door diep in te ademen en vervolgens maximale uitademingsinspanningen te doen met de neus vastgeklemd met de mond gesloten en de buikspanning krachtig. Paroxysmale tachycardie kan stoppen tijdens of niet later dan 30 seconden na de test. Na ongeveer 1 minuut kan de manoeuvre van Valsalva worden herhaald.

3. Matige en uniforme druk op beide oogbollen gedurende 4-5 seconden met de patiënt in een horizontale positie (Ashner's oog-hartreflex - Danigni). De druk wordt geproduceerd door de uiteinden van de duimen op de gesloten ogen van de patiënt, direct onder de supraorbitale bogen in de achterste richting. Wanneer de tachycardie wordt stopgezet, wordt de druk onmiddellijk weggenomen. Als er geen effect is, kan het monster meerdere keren worden herhaald na een pauze van enkele minuten. Voor oogziekten en ernstige bijziendheid is deze test gecontraïndiceerd. Deze techniek heeft een minder uitgesproken therapeutisch effect dan carotismassage, zodat het zelden wordt gebruikt.

4. Andere, minder effectieve mechanische technieken die door patiënten zelf kunnen worden uitgevoerd:

a. Langzame en diepe ademhaling.

b. Lang houden van de adem in een horizontale positie.

in. Kunstmatig opgewekt braken.

Een paar stevige stukjes eten doorslikken of koude koolzuurhoudende dranken drinken.

D. Sterke druk op de bovenbuik.

e) Buigen en de benen naar de buik drukken.

Well. Koud afmalen van de huid.

Als er geen succes is van mechanische methoden en op voorwaarde dat de patiënt de laatste week geen digitalispreparaten heeft genomen, gebruiken ze de glycosiden van digitalis in een dosis die een scherpe opwinding van de nervus vagus kan veroorzaken.

Digitalisglycosiden, intraveneus toegediend, zijn de voorkeursmiddelen voor de verlichting van aanvallen van supraventriculaire tachycardie. Ze zijn vooral geschikt in de aanwezigheid van hartfalen.

Wij geven er de voorkeur aan het geneesmiddel tsvdilanide (isolanide) in een dosis van 1-2 ampullen (0, 40-0,80 mg) onmiddellijk intraveneus toe te dienen. Geen effect met intervallen van 1-3 uur intraveneus geïnjecteerd met 0,40 mg. De totale dosis voor verzadiging is 1,2-2 mg, een gemiddelde van 1,6 mg.

Digoxine is geschikt voor gebruik in de eerste dosis van 1 ampul (0,50 mg) en vervolgens 3-4 uur bij 0,25 tot 0,50 mg tot een totale dosis van 1-2 mg, een gemiddelde van 1,5 mg.

Digitalisglycosiden dienen zeer langzaam te worden toegediend, verdund in 10 ml 5% glucose-oplossing. De aanval stopt in 5 minuten - tot 3 uur na intraveneuze toediening van het medicijn, meestal in het interval tussen de 30e en de 60e minuut.

Intraveneuze toediening van 1/2 mg strophanthine is minder effectief vanwege het lagere vagotropische effect. Het reliëf van een vingerhoedskruid met orale medicatie, zoals DigitalineNativelle, in een dosis van 30-40 druppels (0,60-0,80 mg digitoxine) gedurende de dag, verdeeld over verschillende doses om de 4 uur, is niet geschikt, omdat het effect laat optreedt. Digitalis is gecontraïndiceerd bij supraventriculaire tachycardie die is ontstaan ​​tijdens digatalisatie of bij vermoedelijke hypokaliëmie geassocieerd met het gebruik van saluretica.

Als het ritme niet 20 minuten na de injectie van de digitalis weer normaal wordt, moet de patiënt opnieuw proberen druk uit te oefenen op de carotissinus of de Valsalva-inname. De nervus vagus en de sinus caroticus worden gevoeliger onder invloed van het vingerhoedskruid en reageren gemakkelijker op mechanische irritatie.

Bij afwezigheid van effect na mechanische methoden en bereidingen van digitalis, breng een van de volgende geneesmiddelen aan: verapamil, aymalin, bètablokker, procaïnamide, kinidine of een sympathicomimeticum.

Verapamil (isoptin). Veel waarnemingen in de afgelopen jaren hebben aangetoond dat intraveneus verapamil een zeer effectief middel is voor de verlichting van aanvallen van supraventriculaire tachycardie. Sommige auteurs geloven dat verapamil betere resultaten geeft dan digitalis, en wijzen erop dat het een middel is om te kiezen. Breng verapamil in een dosis van 5-10 mg (1-2 ampullen isoptin) langzaam intraveneus toe, injecteer het binnen 15-30 seconden. Als er geen effect is, kan dezelfde dosis opnieuw worden toegediend na 20 minuten, tot een totale dosis van 30 mg. Verapamil is zeer effectief (100% effect) bij supraventriculaire tachycardie veroorzaakt door reciproque agitatie met blokkade in één richting en het mechanisme van terugkeer in het atrioventriculaire knooppunt, en vooral in supraventriculaire tachycardieën veroorzaakt door het WPW-syndroom. Bij supraventriculaire tachycardieën als gevolg van toegenomen automatisme, d.w.z. versnelde spontane diastolische depolarisatie, heeft verapamil gewoonlijk geen effect. Verapamil wordt zeer goed verdragen en kan slechts in zeldzame gevallen hypotensie, bradycardie of kortstondige asystolie veroorzaken. Het mag niet intraveneus worden toegediend aan patiënten die bètablokkers gebruiken.

Aymalin - tahmalin, of giluritmisch, is beschikbaar in 2 ml ampullen (50 mg) voor intramusculaire en 10 ml (50 mg) voor intraveneuze toediening, in de vorm van 50 mg pillen. Dit medicijn wordt gebruikt in de eerste dosis van 1 ampul van 50 mg. intramusculair of heel langzaam, binnen 3-5 minuten intraveneus. Na ½ kopje kunt u intramusculair een andere ½ ampul intraveneus of 1 ampul invoeren. De totale dosis voor intraveneuze toediening mag niet hoger zijn dan 100-150 mg. Als er geen effect is, wordt de dosis verhoogd door de extra toediening van dragees tot een maximale totale dagelijkse dosis van 500-700 mg. Het is noodzakelijk om elektrocardiografische controle uit te voeren. In niet erg urgente gevallen wordt aanbevolen de behandeling met intramusculaire toediening van Aymalin te starten en, als er geen effect is, door te gaan naar intraveneuze toediening. Dit laatste is veel effectiever, maar bijwerkingen - arteriële hypertensie, bradycardie, atrioventriculaire en intraventriculaire blokkade - komen vaker voor.

Bètablokkers (practicalolol-eraldine, prindolol-whisky, oxprenolol-trasicor, alprenolol-aptin, propranolol-obsidan, inderal). Deze geneesmiddelen zijn de afgelopen jaren op grote schaal gebruikt om aanvallen van supraventriculaire tachycardieën te verlichten. De resultaten zijn zeer tegenstrijdig - verlichting van aanvallen wordt waargenomen in 25 tot 70% van de gevallen. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan een cardio-selectieve bètablokker - practicalolol (eraldine, dalzik), die een zwakker cardiodepressief effect heeft en geen bronchiale spasmen veroorzaakt. Practolol wordt gebruikt in een dosis van 5 mg langzaam intraveneus; als er geen effect optreedt, wordt na 5-10 minuten deze dosis herhaald of de derde dosis later geïntroduceerd. De totale intraveneuze dosis is gewoonlijk niet groter dan 20 mg. De resultaten zijn goed en als contra-indicaties worden waargenomen, zijn de bijwerkingen gering. Prindolol (whisky) in een dosis van 0,4-1 mg - langzaam intraveneus, of alprenolol (aptin), 5-10 mg - langzaam intraveneus is ook zeer geschikt. Alprenolol wordt toegediend in een hoeveelheid van 1 mg per 1-2 minuten. Na de toediening van 3 mg alprenolol wordt de infusie gedurende 10 minuten onderbroken om te wachten op het begin van het effect en, indien nodig, opnieuw door te gaan. In afwezigheid van deze bètablokkers, kunt u ook met goed succes, maar met een groter risico op bijwerkingen, propranolol (obsidan, inderal, dociton) in een dosis van 1 mg aanbrengen, het zeer langzaam intraveneus injecteren en deze dosis kan elke 3 keer worden toegediend -5 minuten, tot een totale dosis van niet meer dan 3-5 mg.

Bètablokkers worden verdund met zoutoplossing toegediend onder constante auscultatorische en (of) elektrocardiografische controle. Als arteriële hypotensie, bradycardie of atrioventriculair blok optreedt, stopt de infusie onmiddellijk. Bètablokkers worden gebruikt voor alle supraventriculaire tachycardieën die niet gepaard gaan met ernstige hartaandoeningen en ernstige decompensatie van het hart. Ze zijn met name geschikt voor de behandeling van supraventriculaire tachycardie veroorzaakt door intoxicatie met digitalis, WPW-syndroom, sympathicotonie, hyperthyreoïdie, evenals aanvallen die optreden tijdens emotionele stress en (of) fysieke overspanning.

Procaïnamide (novkamid, novokinamid, genesteld) is verkrijgbaar in injectieflacons van 10 ml (1, 0 g) 10% en jelly beans 250 mg elk. Dit medicijn is effectief in bijna 80% van de gevallen van supraventriculaire paroxismale tachycardie (Vinogradov, Bellet). Procaïnamide wordt intramusculair toegediend bij 0, 50-1 g elke 3-4 uur, of oraal toegediend in een initiële dosis van 0, 75 g (3 tabletten) en daarna elke 2-3 uur bij 0, 50 g (2 tabletten) - totdat de aanval stopt of tot een totale dosis van 5-6 gram Intraveneuze toediening wordt vermeden vanwege instortingsgevaar.

Quinidinesulfaat Dit medicijn is geschikt in gevallen waar de toestand van de patiënt geen dringende interventie vereist, bij afwezigheid van hartfalen, myocardiale schade of een schending van intraventriculaire geleiding. Gebruikt in een dosis van 0, 20-0, 40 g elke 2-3 uur tot een totale dosis van 1, 6-2 g per dag. Als er geen effect is, is de aanwijzing van grote hoeveelheden kinidine niet gerechtvaardigd. Meestal is het ritme genormaliseerd na 2-3 doses. Het is aangewezen de behandeling met kinidine na behandeling met digitalispreparaten uit te voeren of te combineren. Kinidine wordt bijna nooit parenteraal gebruikt als gevolg van ernstige bijwerkingen en een sterk uitgesproken cardiotoxisch effect.

Sympathomimetica: veel auteurs gebruiken sympathomimetica als de eerste remedie om aanvallen van supraventriculaire tachycardie te verlichten. Verhogen van de bloeddruk tot 150-160 mm Hg. Art. ze hebben de neiging een vagaal effect te veroorzaken als gevolg van irritatie van de baroreceptoren in de halsslagader en de aortaboog. Deze methode is zeer effectief en herstelt het sinusritme in 80-90% van de gevallen. Verhoogde bloeddruk meer dan 180 mm Hg. Art. moet worden vermeden vanwege het risico op acute linkerventrikelzwakte en longoedeem. Sympathicomimetica zijn absoluut geïndiceerd voor supraventriculaire tachycardie met arteriële hypotensie en cardiogene shock. Ze zijn niet geschikt voor de behandeling van patiënten met ernstige arteriële hypertensie. Kleine bijwerkingen veroorzaken. Vaak gebruikt norepinephrine in een dosis van 2-4 mg in 500 ml zoutoplossing of metharaminol in een dosis van 20-40 mg in 500 ml zoutoplossing, intraveneus infuus of mefenteramin (viamin, mefin) 10-20 mg intramusculair of langzaam intraveneus of sympatholes mesotone) 1% oplossing 0, 5-1 ml intraveneus.

Parasympathomimetica Voor de behandeling van jonge patiënten zonder gegevens over de aanwezigheid van hartfalen en duidelijke hartspierbeschadiging, kunt u parasympathicomimetische geneesmiddelen gebruiken. Ze zijn in 80-90% van de gevallen effectief, maar veroorzaken aanzienlijke bijwerkingen en hebben veel contra-indicaties.

Acetylcholine (ampullen van 100 en 200 mg). Dit is een zeer effectief hulpmiddel. De bijwerkingen die hierdoor worden veroorzaakt zijn niet erg frequent en niet ernstig. Geïntroduceerd intraveneus. Eén flacon van 200 mg wordt opgelost in 10 ml gedestilleerd water. Elke ml bevat 20 mg acetylcholine. Ten eerste wordt 1 ml snel intraveneus toegediend. Heel vaak wordt de aanval gestopt na 10-15 seconden. De naald wordt niet uit de ader verwijderd. Als het effect niet optreedt, wordt elke 4 minuten 2-3 ml geïnjecteerd. Een dosis van 5 ml is zelden nodig, die niet mag worden overschreden.

Doril (ampullen van 0, 25 mg). Het is een geschikte en zeer effectieve remedie, volgens Spang. Eén flesje doryl wordt opgelost in 10 ml zoutoplossing. Elke 1-2 minuten zeer langzaam ingespoten in een ader van 2-5 ml. Bij een snelle infusie kan ventriculaire asystolie optreden. Na 30 seconden worden gewoonlijk hyperemie van het gezicht en de nek, zweet en braken waargenomen. Na intraveneuze toediening van 1 mg atropine verdwijnen de bijwerkingen snel. Het medicijn kan onder de huid worden geïnjecteerd.

Prostigmine. Het wordt intramusculair of subcutaan toegediend in een dosis van 1-2 ml van een 1: 2000-oplossing (0,5-1 mg). Het effect komt na ongeveer 20 minuten.

Meholil in een dosis van 0, 25 mg wordt onder de huid ingespoten. Het wordt nooit intraveneus toegediend vanwege het risico van ventriculaire asystolie, toevallen, bewustzijnsverlies en overlijden. Aanraden om het gebruik ervan te vermijden.

Twintig minuten na het gebruik van parasympathomimetica kunnen mechanische technieken die voorheen zonder effect bleven, tot resultaten leiden. Bijwerkingen bij gebruik van parasympathicomimetica zijn: hypotensie, kwijlen, misselijkheid, braken, overmatig zweten, darmkoliek, diarree, syncope, convulsies, ventriculaire asystolie. Contra-indicaties voor het gebruik van deze geneesmiddelen zijn: bronchiale astma, longemfyseem en spastische bronchitis, ernstige coronaire sclerose, myocardinfarct, decompensatie van het hart, hyperthyreoïdie, maagzweer.

Lidocaïne Intraveneuze toediening van 50-100 mg lidocaïne binnen 3-5 minuten kan sommige aanvallen van supraventriculaire tachycardie stoppen. Bij afwezigheid van effect wordt na dezelfde periode van 5 minuten dezelfde dosis opnieuw toegediend. In tegenstelling tot ventriculaire tachycardie bij aanvallen van supraventriculaire tachycardie, is de effectiviteit van lidocaïne veel lager. Desondanks gebruiken sommige auteurs (Bilitch) lidocaïne als het eerste medicijn en gaan ze, bij gebrek aan effect, over tot de intraveneuze toediening van digoxine of isolanide.

Antihistaminica (antistine, enz.). Ze worden langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 200 mg. Het effect treedt op tijdens de toediening of een paar minuten later. Als er geen effect is, kan de infusie in een ader na 2-3 uur worden herhaald. De maximale dosis geneesmiddelen - 10 mg per kg lichaamsgewicht. Hun effectiviteit is goed voor supraventriculaire tachycardie. Ze zijn met name geïndiceerd in gevallen waarin allergische pathogenese van paroxismale tachycardie wordt verwacht. Profylactisch worden geneesmiddelen oraal voorgeschreven in een dosis van 100-200 mg 4 maal per dag. Bijwerkingen en contra-indicaties zijn hetzelfde als voor kinidine, maar antistine is minder toxisch en veroorzaakt geen instorting.

Elektrische defibrillatie is alleen geïndiceerd voor langdurige hoogfrequente supraventriculaire paroxysmale tachycardieën, die niet vatbaar zijn voor een correct toegediende medische behandeling en die hemodynamische stoornissen veroorzaken. Met elektropulsbehandeling worden de aanvallen in bijna 80% van de gevallen gestopt. Electropulstherapie is niet geïndiceerd voor frequent herhaalde, korte aanvallen zonder hemodynamische stoornissen.

Elektrische stimulatie De laatste jaren is met succes een kunstmatige pacemaker via een ader in het rechter atrium aangebracht in gevallen van supraventriculaire paroxismale tachycardie die niet medisch kunnen worden behandeld. stimulerende elektrode. De ectopische focus van excitatie wordt geremd door het gebruik van pulsen, waarvan de frequentie hoger is dan de frequentie van de kunstmatige pacemaker die wordt gebruikt om een ​​volledig atrioventriculair blok te behandelen.

In elk geval, supraventriculaire paroxysmale tachycardie worden geïdentificeerd en proberen op te heffen een oorzakelijk, pathogenetische en triggers - acute toksikoinfektsionnye ziekte, hypoxie, respiratoire of metabole acidose, collaps, acute cardiale zwakte, vers myocardinfarct, longembolie, verergerd chronische bronchopulmonaire infectie, intoxicatie drugs vingerhoedskruid, hypokaliëmie en andere. Gedecompenseerde vormen van supraventriculaire paroxysmale tachycardie vereisen een optimale, vergelijk snelle digitalisering met isolanide, digoxine of intraveneuze toediening van strophanthine. Bij supraventriculaire paroxysmale tachycardie die verdacht wordt van intoxicatie met digitalis en hypokaliëmie, is de behandeling van digitalis gecontra-indiceerd.

Verlichting van supraventriculaire tachycardie

beschrijving:

Supraventriculaire tachycardieën (NCT's) zijn een verzamelnaam voor een combinatie van atriale en atrioventriculaire tachycardieën. Met uitzondering van antidromische tachycardie met WPW-syndroom, atriale en atrioventriculaire tachycardieën met blokkade van een van de vertakkingslijnen van de His-bundel, alsook atriale tachycardieën met extra routes van atrioventriculaire geleiding (DPS), hebben ze smalle QRS-complexen (minder dan 0,12 sec. ).

Symptomen van supraventriculaire tachycardie:

Klinische manifestaties zijn afhankelijk van de frequentie van het ritme, atriale en ventriculaire synchronisatie (met gelijktijdige reductie van de boezems en ventrikels, de hemodynamiek is meer verstoord) en de duur van tachycardie.

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie

Paroxismale supraventriculaire tachycardieën zijn paroxysmale hartritmestoornissen die worden gekenmerkt door een hoge hartslag (150-250 per minuut) en in de meeste gevallen het juiste ritme. Volgens de pathogenese wordt een terugkeermechanisme of een cirkelvormige beweging van een impuls, trigger, pathologisch automatisme en extra paden onderscheiden.

Bij de SMP onderscheidt supraventriculaire tachycardie zich niet in atriaal en atrioventriculair. Om praktische redenen worden supraventriculaire tachycardie met nauwe QRS-complexen en tachycardie met breed QRS geïsoleerd. Het principe van dit verschil is te wijten aan het feit dat er bij breed QRS extra manieren van geleiding kunnen zijn (WPW-syndroom), waarbij toediening van geneesmiddelen die de AV-geleiding vertragen (verapamil, digoxine) gecontraïndiceerd is vanwege het risico op ventriculaire fibrillatie.

Tachyaritmie actie-algoritme

MF - msrtsshlmnya aritmie; TP - atriale flutter; C BT = supraventriculaire tachycardie; VT - ventriculaire tachycardie

Tegen de achtergrond van stabiele hemodynamica en helder bewustzijn van de patiënt begint de behandeling van paroxysme met technieken die gericht zijn op het stimuleren van de nervus vagus en het vertragen van de geleiding door het atrioventriculaire knooppunt. Vagale monsters zijn gecontraïndiceerd in aanwezigheid van acuut coronair syndroom, vermoedelijke longembolie, bij zwangere vrouwen.

| Scherpe inspanning na een diepe zucht (Valsalva manoeuvre).

| Stimuleren van braken door op de wortel van de tong te drukken.

Slik broodkorstjes.

| Onderdompeling van het gezicht in ijswater ("duikhondreflex");

А Een monster van Aschoff (druk op de oogbollen) wordt niet aanbevolen vanwege het risico op schade aan het netvlies;

Massage van de carotide-sinus is alleen met vertrouwen toegestaan ​​in afwezigheid van onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen (in de regel bij jonge patiënten).

Deze technieken zijn niet altijd effectief voor supraventriculaire tachycardie. Met atriale fibrillatie en flutter veroorzaken ze een tijdelijke verlaging van de hartfrequentie en met ventriculaire tachycardie zijn over het algemeen niet effectief.

De hartslagrespons op vagale tests is een van de differentiële diagnostische criteria om ventriculaire tachycardie te onderscheiden van supraventriculaire tachycardie met de uitbreiding van QRS-complexen. Bij supraventriculaire tachycardie treedt een verlaging van de hartfrequentie op, terwijl het ventriculaire ritme hetzelfde blijft.

Verlichting van supraventriculaire tachycardie kan worden gestart met één van de drie geneesmiddelen: adenosine, verapamil (alleen met smalle QRS-complexen), procaïnamide. Als er geen andere therapie is, WPW-syndroom, op de achtergrond van coronair of hartfalen, is het gebruik van amiodaron toegestaan ​​(vertraagd begin van het effect).

Adenosine in een dosis van 6 mg i.v. in een bolus wordt 1-3 seconden toegediend, vervolgens een oplossing van natriumchloride 0,9% - 20 ml en til de ledemaat op. In de regel is het mogelijk om paroxismale supraventriculaire tachycardie binnen 20-40 seconden na toediening te stoppen. Als er geen effect is, wordt na 2 minuten 12 mg (3 ml) adenosine opnieuw geïntroduceerd en, als het ritme niet wordt hersteld na 2 minuten, wordt 12 mg (3 ml) adenosine herhaald. Het medicijn is laag toxisch, de meest voorkomende bijwerkingen (meestal met een langzame introductie): hyperemie, kortademigheid, pijn op de borst, bronchospasmen. In ongeveer 50% van de gevallen treedt een asystolie van 3-15 seconden op en in 0,2-3% van de gevallen kan asystolie langer dan 15 seconden worden uitgesteld, wat een precardiale beroerte en zelfs een indirecte hartmassage kan vereisen (in de regel alleen verschillende massagebewegingen). Het risico op het ontwikkelen van dergelijke complicaties is de reden waarom het gebruik van adenosine op de SMP alleen is toegestaan ​​als het ritme, bloeddruk, hartslag en ECG-bewaking regelt. De effectiviteit van adenosine bij supraventriculaire tachycardie bereikt 90%. De introductie van adenosine in / in maakt het ook mogelijk om atriale flutter te differentiëren met een 1: 1 van supraventriculaire tachycardie, remming van AV-geleiding stelt je in staat om karakteristieke fluttergolven ("saw") te identificeren, maar het ritme wordt niet hersteld.

Verapamil (alleen met smalle QRS-complexen) wordt intraveneus toegediend in een bolusdosis van 2,5-5 mg in 2-4 minuten (om instorting of ernstige bradycardie te voorkomen), met mogelijk herhaalde toediening van 5-10 mg in 15-30 minuten bij behoud van tachycardie en de afwezigheid van hypotensie. Het is noodzakelijk om de hartslag, bloeddruk en ECG te controleren. Bijwerkingen van verapamil zijn onder meer: ​​hypotensie (tot collaps met snelle intraveneuze toediening als gevolg van perifere vasodilatatie en een negatief inotroop effect); bradycardie (tot asystolie met snelle intraveneuze toediening als gevolg van de onderdrukking van een automatische sinusknoop); AV-blokkade (tot volledige transverse met snelle intraveneuze toediening); voorbijgaande ventriculaire premature slagen (onafhankelijk gestopt); toename of verschijnen van tekenen van hartfalen (vanwege een negatief inotroop effect), longoedeem. Voordat verapamil wordt gebruikt, moeten anamnestische indicaties van het WPW-syndroom worden verduidelijkt en / of moeten eerdere sinusritme-ECG's worden geëvalueerd (PQ-interval minder dan 0,12 s, QRS-complex breed, delta-golf wordt bepaald). Contra-indicaties voor het gebruik van verapamil zijn: WPW-syndroom, arteriële hypotensie (SAD minder dan 90 mm Hg), cardiogene shock, chronisch en acuut hartfalen, evenals bij patiënten die? -Adrenerge blokkers ondergaan vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van complete AV- blokkade of asystolie.

| Procainamide (procaïnamide *) 10% - 10 ml (1000 mg) verdunnen met 0,9% oplossing van natriumchloride tot 20 ml (concentratie 50 mg / ml) en dien langzaam IV toe met een snelheid van 50 mg / min gedurende 20 min met constante bewaking van ritme, hartslag, bloeddruk en ECG. Op het moment van herstel van het sinusritme wordt de toediening van het medicijn gestopt.

Om een ​​verlaging van de bloeddruk te voorkomen, wordt de toediening uitgevoerd in de horizontale positie van de patiënt. Bijwerkingen treden vaak op bij snelle intraveneuze toediening: collaps, schending van atriale of intraventriculaire geleiding, ventriculaire aritmieën, duizeligheid, zwakte. Procaïnamide is gecontraïndiceerd in geval van arteriële hypotensie, cardiogene shock, ernstig hartfalen, verlenging van het QT-interval. In Rusland, met de introductie van procaïnamide voor de correctie van hypotensie, wordt gebruik gemaakt van fenylefrine (bijvoorbeeld mezaton * 1% - 1-3 ml). De actie begint onmiddellijk na intraveneuze toediening en duurt 5-20 minuten. Men moet echter onthouden dat het medicijn ventriculaire fibrillatie, angina, kortademigheid kan veroorzaken. Fenylefrine is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 15 jaar, zwanger, met ventrikelfibrillatie, acuut myocardiaal infarct, hypovolemie; met de nodige voorzichtigheid gebruikt voor atriale fibrillatie, hypertensie in de longcirculatie, ernstige stenose van de aorta-mond, gesloten glaucoom, tachyaritmie; occlusieve vaatziekten (inclusief geschiedenis), atherosclerose, thyrotoxicose, bij ouderen.

INDICATIES VOOR HOSPITALISATIE

De opkomst van complicaties waarvoor elektropulstherapie nodig was.

| Eerste geregistreerde ritmestoornissen.

| Gebrek aan effect van medicamenteuze behandeling (in het preklinische stadium wordt slechts één aritmisch middel gebruikt).

| Vaak terugkerende ritmestoornissen.

AANBEVELINGEN VOOR PATIËNTEN DIE DE HUIZEN VERLATEN

| Beperk koffie te drinken, sterke thee, elimineer alcoholgebruik en roken.

Neem contact op met de districtstherapeut om te beslissen over verdere tactieken en de noodzaak van onderzoek, correctie van de behandeling en raadpleging van specialisten (cardioloog).

VEEL VOLDOENDE FOUTEN

| Weigering om elektropulstherapie uit te voeren in onstabiele hemodynamiek.

Gebruik van onveilige vagale monsters: druk op de oogbollen, carotissinusmassage, druk op het gebied van de plexus solaris.

| Schending van de toedieningssnelheid van anti-aritmica. In het bijzonder intraveneuze toediening van adenosine in meer dan 3 seconden, snelle intraveneuze toediening van verapamil, procaïnamide (procaïnamide?).

Toepassing van verapamil, digoxine in het WPW-syndroom (brede QRS-complexen).

| Gelijktijdige combinatie van verschillende medicijnen die AV-gedrag vertragen. In het bijzonder, met de ineffectiviteit van verapamil, slechts 15 minuten na toediening, kan procaïnamide (novocainamide) worden toegediend, op voorwaarde dat de stabiele hemodynamiek wordt gehandhaafd.

| Benoeming van verapamil aan patiënten die β-blokkers gebruiken.

Profylactisch gebruik van fenylefrine (mezatonaat) met aanvankelijk normale bloeddruk, evenals onvoldoende kennis van contra-indicaties voor dit geneesmiddel.

Ademhalingsfalen

ADEMHALINGSVERZUIM

Noodhulp is nodig voor de ontwikkeling bij patiënten met een acute respiratoire insufficiëntie (ARF), of door de snelle verslechtering van chronische respiratoire insufficiëntie (NAM) sprake is van verergering van de onderliggende ziekte. Diagnostische criteria anders dan het verminderen van PaO₂. PaCO groei₂ kan het uiterlijk (gain) dyspnoe, uiterlijk (gain) cyanose, tachycardie en verhoogde bloeddruk, die kan worden vervangen door de progressie van ODN (NAM) bradycardie en hypotensie.

Spoedeisende zorg voor ademhalingsinsufficiëntie

Voorschrijven of verbeteren van de behandeling van de onderliggende ziekte (leidend tot DN of AES).

Zuurstoftherapie. Het kan worden gebruikt in de vorm van inhalatie van zuurstof door een neuskatheter of zuurstofmasker (de katheter wordt ingebracht op 12-18 cm, de zuurstofstroom er doorheen moet 8-10 l / min zijn).

Kunstmatige longventilatie (ALV). In de meest algemene vorm zijn de indicaties voor mechanische ventilatie:

a) gebrek aan spontane ademhaling.

b) overmatige ademhaling (tachypnea) - 40 of meer per minuut, ventilatie boven 15 l / min. )

c) snelle voortgang van NAM, ondanks de volledige implementatie van pp 1 en 2.

Therapie voor een ernstige aanval van bronchiale astma (astmatische status)

Astmatische status (AS) is een indicatie voor onmiddellijke opname in het ziekenhuis en intensieve zorg voor de patiënt. Belangrijke noodactiviteiten omvatten:

Inhalatie van zuurstofconcentratie van 50-60%.

Selectieve bèta-adrenomimetica via een stationaire inhalator (vernevelaar) elke 30-60 minuten (hun dosis wordt tweemaal verminderd bij IHD-patiënten): salbutamol 5 mg of terbutaline 10 mg.

Glucocorticosteroïden (GCS) - prednison minstens 120 mg elke 6 uur intraveneus.

Aminofylline (aminofylline) intraveneus of pipet door een algoritme dat rekening houdt met de dosis verzadiging en de onderhoudsdosis, roken of niet-rokende patiënten (rokers dosis wordt verhoogd met 50%), en of er comorbiditeit dat de toxiciteit van aminofylline verhogen (hartfalen, pulmonaire hart, pathologie lever, etc.).

Oplossing van de AE ​​als gevolg van een adequate therapie vindt gewoonlijk binnen enkele uren na het begin van de behandeling plaats: een viskeus sputum begint zich te scheiden, waarvan de hoeveelheid tegen de achtergrond van intense hydratatie in combinatie met inhalatie 0 is.₂ significant verhoogde, genormaliseerde puls, bloeddruk, ademhaling, raO₂.

^ NOODGEVONDEN VOOR CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN

Verschillende vormen van coronaire insufficiëntie hebben enkele kenmerken van de cursus, bij het bepalen van de aard van het pathologische proces (angina pectoris, myocardiaal infarct) de hoofdrol wordt gespeeld door het ECG. De dynamiek van veranderingen in de belangrijkste elektrocardiografische parameters bij verschillende vormen van coronaire insufficiëntie is ook belangrijk voor differentiële diagnose. Het optreden van een myocardinfarct heeft vaak de aard van de ramp met de typische pijn, een gevoel van angst voor de dood, ernstige autonome respons, ritmestoornissen, met het mogelijke ontstaan ​​van tekenen van shock, longoedeem.

Eerste hulp

Het is noodzakelijk om de pijn in de borstkas te stoppen, niet alleen omdat pijn pijnstilling vereist, maar ook omdat het in sommige gevallen de ontwikkeling van shock kan veroorzaken. Er zou rust moeten worden gecreëerd voor alle patiënten met pijn op de borst. De behandeling begint met de benoeming van nitroglycerine op 0.0005 mg onder de tong. Bij afwezigheid van een therapeutisch effect na 2-3 keer herhalen met een interval van 5-10 minuten nitroglycerine-inname, moet dringend een ambulanceploeg worden gebeld. Vóór de komst van de arts kunnen zogenaamde huismiddeltjes worden gebruikt - kalmerend (valeriaan), afleidend (mosterdpleister op het gebied van pijnlokalisatie), enz.

Noodbehandeling van paroxysmale tachycardie

EEN PRAKTISCHE ARTS HELPEN Olishevko SV, Bykova EK, Mishurovsky EE, Maslyak L.I., Shevchenko N.M.
Noodafdeling van MSCH No. 170, Korolev

Van alle gevallen van paroxismale supraventriculaire tachycardie (NCT) is ongeveer 90% reciproque atrioventriculaire tachycardie (PABT). Wederkerig betekent, vanwege het terugkeermechanisme. Er zijn twee opties voor PABT:
1. Reciprocal AV-nodale tachycardie, waarbij de circulatie van de puls ("re-entry") plaatsvindt binnen het AV-knooppunt, en
2. RABT met deelname van een extra route, waarbij anterograde geleiding wordt uitgevoerd via het AV-knooppunt en retrograde - via een extra pad. Veel minder vaak, in niet meer dan 10% van de gevallen, worden in de klinische praktijk paroxismale atriale tachycardieën aangetroffen, waarbij de bron zich in het atriale myocardium bevindt.

De belangrijkste manier om paroxismale tachycardie te diagnosticeren, is een ECG-opname. Als QRS-complexen tijdens tachycardie niet worden veranderd / niet gedilateerd / - supraventriculaire tachycardie (figuur 1). Als de QRS-complexen tijdens tachycardie worden verwijd, kan de tachycardie supraventriculair zijn (met een blokkering van de His-bundeltakken) of ventriculair (Fig. H). Tekenen van ventriculaire tachycardie (VT) in deze gevallen zijn de aanwezigheid van AV-dissociatie en / of vastgehouden (of "afvoer") complexen. Als het ECG geen merkbare AV-dissociatie en vastgehouden of afgevangen complexen is, gebruikt u de term "tachycardie met verwijde ventriculaire complexen" (het is onmogelijk om de lokalisatie van de bron van tachycardie nauwkeurig te bepalen). Om de voorgestelde lokalisatie van de bron van tachycardie met verwijde complexen te verduidelijken, zijn aanvullende criteria ontwikkeld op basis van een beoordeling van de breedte en vorm van de QRS-complexen, maar in urgente situaties, als de bron van de aritmie niet duidelijk is, moet ventriculaire tachycardie worden overwogen. Bijkomende tekenen bij het verstrekken van spoedeisende hulp worden niet gebruikt.

Fig. 1. Paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Verlichting door intraveneuze toediening van ATP.
A - ECG tijdens sinusritme;
B - ECG tijdens paroxisme van NZhT (p 1 - retrograde tanden P). Ernstige ST-segmentdepressie in leads V₃-V₆;
B - Afname van NZhT na i / v-toediening van ATP (frequente ventriculaire paramestrastolen worden genoteerd en tekenen van premature excitatie van de ventrikels verschijnen - beperkt door pijlen).

Behandeling van paroxismale tachycardie

In gevallen van uitgesproken hemodynamische stoornissen, vergezeld van klinische symptomen: een scherpe daling van de bloeddruk, hartastma en longoedeem, bewustzijnsverlies - noodvuur elektrische cardioversie is vereist. Wanneer paroxismale NZhT, in de regel, een ontlading van 26-50 J (2-2,5 kV) voldoende is, met VT - ongeveer 75 J. Voor anesthesie wordt IV-injectie van Relanium gebruikt. Met een meer stabiele toestand is de basis van de behandeling het gebruik van antiaritmica. Het interval tussen de toediening van geneesmiddelen wordt bepaald door de klinische situatie en de respons op eerdere therapeutische maatregelen.

Verlichting van paroxysmale RABT met het gebruik van vagale effecten. De meest gebruikte test is Valsalva (persen na inhalatie) en halsslagadermassage. Naast deze technieken, kunt u de zogenaamde duikreflex gebruiken - onderdompeling van het gezicht in koud water. De effectiviteit van vagale effecten bij het stoppen van de PABT bereikt 50% (er zijn meldingen van een hogere efficiëntie van de duikreflex - tot 90%).

Bij afwezigheid van het effect van vagale technieken, worden anti-aritmica voorgeschreven. De meest effectieve zijn in / bij de introductie van ATP of verapamil (finoptin). Herstel van het sinusritme wordt waargenomen in meer dan 90% van de gevallen, vooral na de introductie van ATP. Het enige nadeel van ATP is het verschijnen van nogal onaangename subjectieve sensaties: gebrek aan lucht, blozen van het gezicht, hoofdpijn of het gevoel van "misselijkheid". Maar deze verschijnselen verdwijnen snel - niet later dan 30 seconden. De effectiviteit van on / in de introductie van cordarone of giluritmal (Aymaline) is ongeveer 80%, obzidan of novocainamide - ongeveer 50%, digoxine - minder dan 50%.

Gezien het bovenstaande kan de geschatte volgorde van toediening van geneesmiddelen voor de verlichting van paroxismale RAVT als volgt worden weergegeven:
1) verapamil (finoptin) - in / in 5-10 mg of ATP - in / in 10 mg (zeer snel in 1-5 s);
2) novokinamid - in / in 1 g (of giluritmisch, ritmylen);
3) amiodaron (cordarone) - in / in 300- 460 mg.

Voor de verlichting van paroxismale PABT is het gebruik van stimulatie zeer effectief (inclusief met behulp van een sonde-elektrode die in de slokdarm is ingebracht).

De volgorde van de introductie van antiaritmica voor de verlichting van ventriculaire tachycardie:
1. lidocaïne - in / 100 mg;
2. novokinamid - in / in 1 g;
3. amiodaron (cordarone) - in / in 300 - 460 mg.

In gevallen van registratie op ECG-tachycardie met brede ventriculaire complexen, als het onmogelijk is om de locatie van de bron van aritmie te bepalen, stelt de American Heart Association de volgende reeks anti-aritmica voor: lidocaïne - adenosine (ATP) - novocainamide - amiodaron (cordaron).

Klinische voorbeelden van noodbehandeling van paroxismale tachycardie

1. Patiënt N., 40 jaar oud, hartkloppingen komen binnen 8 jaar voor met een frequentie van ongeveer eens per 1-2 maanden. Tijdens epileptische aanvallen wordt ECT geregistreerd met een frequentie van 215 per minuut. (Fig. 1B), bevinden atriale complexen (p 1) zich achter het ventrikel en duidelijk zichtbaar in leiding V₁, (vergelijk met ECG tijdens sinusritme). Diagnose: paroxismale NZhT, hoogstwaarschijnlijk RAVT met deelname van een extra pad. In hoofdlijn V₃-V₆ een duidelijke horizontale indrukking van het ST-segment wordt waargenomen, die 4 mm bereikt. Er moet worden benadrukt dat tijdens periodes van PABT, horizontale of schuine depressie van het ST-segment (soms tot 5 mm of meer) vaak wordt geregistreerd, zelfs in afwezigheid van myocardiale ischemie.

Een aanval van NZhT werd gestopt door op / in de introductie van 10 mg ATP (Fig. 1B). Op het moment van stoppen wordt het optreden van groepsventriculaire extrasystolen opgemerkt en vóór herstel van het sinusritme van het initiële ECG worden tekenen van premature excitatie van de ventrikels in vier complexen (aangegeven met pijlen) waargenomen. Gespecificeerde diagnose bij patiënt N.: Wolff-Parkinson-White-syndroom (latente premature ventriculaire opwinding), paroxismale orthodromische reciproke AV-tachycardie.

De introductie van ATP (evenals de introductie van verapamil) gaat vaak gepaard met het optreden van ventriculaire extrasystolen. Bovendien, op de achtergrond van de werking van deze twee geneesmiddelen, vertonen patiënten met een latent syndroom van premature excitatie van de ventrikels op het ECG tekenen van voortijdige depolarisatie: delta-golf, verbreding van het QRS-complex en verkorting van het PR-interval ("P-delta").

2. Patiënt L., 34 jaar oud. Tast van hartslag verstoren gedurende 5 jaar met een frequentie van ongeveer een keer per 2-3 maanden. Figuur 2 toont het tijdstip van verlichting van een aanval na IV-injectie van 10 mg ATP. Transient uitgedrukte sinusbradycardie wordt genoteerd (het interval van PP bereikt 3 s), glijdende complexen en AV-blokkering met 3: 1 en 2: 1. Voordat het sinusritme wordt hersteld, worden twee atriale echo's geregistreerd (aangegeven met pijlen).

Op het moment van arrest worden ernstige sinus-bradycardie, slip-out-complexen, fase II AV-blokkering met 3: 1 en 2: 1 geregistreerd. Vóór de restauratie van het sinusritme, wederzijdse atriale echo samentrekkingen (aangegeven door pijlen, vóór de echo samentrekkingen, wordt de verlenging van het PR-interval genoteerd).

Ernstige sinus bradycardie en fase II-III AV-blokkade worden vrij vaak waargenomen bij het arresteren van CNT met ATP, maar veroorzaken in de regel geen merkbare hemodynamische stoornissen en verdwijnen snel.

3. Patiënt K., 39 jaar oud, heeft een hartaanval van ongeveer een jaar, komt ongeveer één keer per maand voor, stopt soms zelfstandig, in andere gevallen werd gestopt door IV-toediening van novainamine of verapamil. Op een ECG tijdens aanvallen wordt tachycardie geregistreerd met brede ventriculaire complexen met een frequentie van 210-250 per minuut. QRS-complexen worden gemodificeerd volgens het type blokkade van het linkerbeen van de bundel van His, de breedte van de complexen is 0,13 s (Fig. 3 en 4). Voor het derde QRS-complex in 1 toewijzing wordt de tand P geregistreerd, d.w.z. er is AV-dissociatie. Tachycardie is dus ventriculair. De spoedarts stelde echter voor dat het supraventriculaire tachycardie was met een tachy-afhankelijke blokkade van de linkerbundel van zijn bundel en hij ondernam therapeutische maatregelen volgens het schema van NCT.

Tijdens de Valsalva-test werd een korte onderbreking van tachycardie opgemerkt (figuur 3B). Na iv toediening van verapamil werd exact hetzelfde effect waargenomen als in de Valsalva-manoeuvre (figuur 4A). Na intraveneuze injectie van 10 mg ATP werd een onderbreking van tachycardie opgemerkt met het optreden van sinushybraxie en een geavanceerde II-graden AV-blokkade, gevolgd door een snel terugkeren van tachycardie (figuur 4B). Intraveneuze toediening van 1 g procaïnamide had geen effect. De aanval werd gestopt door / bij de introductie van cordarone (450 mg).

In dit geval lijkt tachycardie op een zeldzame variant van paroxismale ventriculaire tachycardie, beschreven door Lerman et al. in 1986, die wordt onderbroken of gestopt door vagale technieken, verapamil, adenosine en bètablokkers.