Symptomen van manifestatie en behandeling van sacculair aneurysma

Door het aantal kamers in het aneurysma:

Door lokalisatie:

Momenteel bestaat er geen uniforme theorie over de oorsprong van aneurysmata. De meeste auteurs zijn het erover eens dat de oorsprong van aneurysma's multifactorieel is. Wijs de zogenaamde predisponerende en producerende factoren toe.

Predisponerende factoren omvatten factoren die resulteren in een verandering in de normale vaatwand:

1. erfelijke factor - aangeboren afwijkingen in de spierlaag van de hersenslagaders (deficiëntie van type III collageen), vaker waargenomen in de plaatsen van slagaderbogen, hun vertakking of scheiding van de slagader van grote takken. Dientengevolge worden cerebrale aneurysma's vaak gecombineerd met een andere ontwikkelingspathologie: polycystische nierziekte, nierenslagaderhypoplasie, aortische coarctatie, enz.
2. ader letsel
3. bacterieel, mycotisch, tumorembolie
4. blootstelling aan straling
5. atherosclerose, hyalinose van de vaatwand.

Symptomen van een aneurysma-ruptuur hangen af ​​van de anatomische vorm van de bloeding, de locatie van het aneurysma, de aanwezigheid van complicaties van intracraniële bloeding.

Een typisch klinisch beeld van een breuk van het aneurysma ontwikkelt zich bij 75% van de patiënten en heeft zowel algemene symptomen van niet-traumatische subarachnoïde bloeding als een aantal kenmerken.

De ziekte begint meestal plotseling met een ernstige hoofdpijn van een "beroerte" -type, die gepaard kan gaan met misselijkheid en braken, vaak tegen de achtergrond van fysieke inspanning, psycho-emotionele stress en een verhoging van de bloeddruk. De resulterende hoofdpijn is "brandend", "barstend" karakter. Er kan een kortstondige, en soms een langdurige, verstoring zijn van bewustzijn van verschillende ernst (van milde verbluffende tot atonische coma), hyperthermie, psychomotorische agitatie.

Meningeën symptomen komen voor in bijna alle gevallen van NSAID: de patiënt heeft een stijve nek, fotofobie, verhoogde gevoeligheid voor ruis, Kernig, Brudzinsky en andere symptomen.

Afhankelijk van de locatie van het aneurysma kunnen verschillende focale symptomen optreden:

1. Lokale halsslagaderaneurysma's worden gekenmerkt door lokalisatie van hoofdpijn in het frontale of para-orbitale gebied; visuele stoornissen kunnen optreden, parese van de oculomotorische zenuw, contralaterale hemiparese, verminderde gevoeligheid op het gebied van innervatie van de I-II-vertakkingen van de trigeminuszenuw.
2. De ruptuur van het aneurysma van de anterior cerebrale - anterieure verbindende arterie gaat vaak gepaard met mentale veranderingen (emotionele labiliteit, psychotische stoornissen, verminderde intelligentie, geheugenstoornissen, concentratiestoornissen, enz.). Er kunnen elektrolytafwijkingen zijn, diabetes insipidus, contralaterale hemiparese, meer uitgesproken in het been.
3. bij breuk van de middelste cerebrale slagader aneurysma ontwikkeling karakteristieke contralaterale hemiparese, meer uitgesproken in de hand of contralaterale hemiplegie gemigipestezii, motor en / of sensorische afasie (met laesies van de dominante hemisfeer), aandoeningen van het type gelijknamige hemianopia, convulsieve aanvallen.
4. in het geval van aneurysma's van de hoofdslagader komen vaak een para- of bilaterale parese van de oculomotorische zenuw, het Parino-symptoom, verticale of roterende nystagmus en oftalmoplegie voor. Afwisselende syndromen, homonieme hemianopsie of corticale blindheid, de ontwikkeling van tetraparese is mogelijk. Bij massale bloeding is het bewustzijnsniveau depressief tot een coma, heeft de patiënt brede pupillen zonder fotoreactie, er is een ademhalingsstoornis.
5. Aneurysma's van wervels worden gekenmerkt door het optreden van dysfagie, dysartrie, tonghematrofie, verstoring of verlies van gevoeligheid voor trillingen, vermindering van pijn en temperatuurgevoeligheid, dysesthesie in de benen. Met massale bloeding - coma, respiratoire insufficiëntie.

In het geval van een ruptuur van cerebrale aneurysma's, kunnen zowel de subarachnoïdale bloeding als intracerebrale en / of intraventriculaire bloeding optreden.

Bij alle anatomische vormen van bloeding kan occlusie van de liquor-geleidende routes optreden met de ontwikkeling van acute occlusieve hydrocephalus en dislocatie van de hersenen.

Om niet-traumatische subarachnoïdale bloeding te identificeren als gevolg van een ruptuur van aneurysma's, bepaalt u de prognose van de ziekte, de waarschijnlijkheid van complicaties, de ontwikkeling van behandelingstactieken met behulp van een aantal methoden van instrumentele diagnostiek.

Lumbale punctie - maakt het met grote waarschijnlijkheid mogelijk om subarachnoïdale bloeding te detecteren. In de eerste 24 uur na het bloedinguur wordt de vloeistof intens en gelijkmatig gekleurd met bloed, na enkele dagen wordt deze xanthochroom. Needling is gecontraïndiceerd als de patiënt intracraniële volume proces (hematoom, massieve kachel ischemie), t. K. zelfs geringe afvoer van vloeistof kan leiden tot ernstige ontwrichting van de hersenstam. Om dit te voorkomen, moeten patiënten met klinische manifestaties van intracraniaal volumetrisch proces vóór de lumbale punctie een echoencephaloscopie of computertomografie van de hersenen uitvoeren.

Computertomografie van de hersenen (CT) is de leidende methode voor de diagnose van NSAID, vooral in de eerste dagen van de ziekte. Middels CT niet alleen bepaald door de aanwezigheid van bloeding, maar de intensiteit, de prevalentie, de aanwezigheid en hoeveelheid intracerebrale hematoom en intraventriculaire bloeding, ischemische lesies, de ernst en aard van hydrocephalus, syndroom dislocatie.

Daarnaast is het met behulp van een CT-scan van de hersenen soms mogelijk om de ware oorzaak van bloeding, topografisch-anatomische relaties vast te stellen, vooral als het onderzoek wordt aangevuld met contrastverbetering en 3D-reconstructie.

De detectie van NSAC in de eerste 12 uur na een bloeding met CT bereikt 95,2%, binnen 48 uur - 80-87%, op de 3-5e dag - 75%, op 6-21 - slechts 29%. Uitgedrukte basale SAH is bijna altijd prognostisch ongunstig, omdat bijna alle patiënten gepaard gaan met de ontwikkeling van angiospasme, wat leidt tot de ontwikkeling van ischemie. De hoge informatie-inhoud van de CT-scan van de hersenen en de prognostische betekenis van de verkregen resultaten, de snelheid van het onderzoek, maken deze methode verplicht voor het onderzoeken van patiënten met scheuringen van cerebrale aneurysmata (figuur 3).

Magnetische resonantietomografie (MRI) - deze diagnostische methode heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit. Als CT van de hersenen uitstekende detecteerbare SAH, aneurysmata heeft in de acute periode van bloeding, dan is MRI onmisbaar voor het detecteren van bloedingen in de subacute en chronische perioden. Verificatie van aneurysma's met magnetische resonantie angiografie (MR-AG) 80-100%, wat kan, in sommige gevallen, aan de traditionele invasieve cerebrale angiografie (CAG), te verlaten wanneer een of andere reden wordt gecontra-indiceerd bereikt (bijvoorbeeld als u overgevoelig jodium preparaten) (Figuur. 4).

In een MRI-onderzoek verschijnt bloeding als hyperintensief (helder) of hypointensief (donker) in de resulterende beelden, afhankelijk van de duur van de bloeding.

Ook MRI van de hersenen met een hoge mate van betrouwbaarheid maakt het mogelijk om ischemie te verifiëren, om de aard ervan te bepalen.

Digitale aftrekking cerebrale angiografie is de "gouden standaard" voor de meest accurate identificatie van de oorzaak van een bloeding. Het is verplicht om twee kraakbeen- en twee wervelbaden te bestuderen in de rechte, zijwaartse en scheve projecties.

Met cerebrale angiografie is het niet alleen mogelijk om het aneurysma (figuur 5) te onthullen, maar ook vasculaire spasmen (figuur 9b).

Electroencephalography (EEG) is een methode voor instrumentele diagnostiek, waarmee schendingen van de elektrische activiteit van de hersenen kunnen worden gedetecteerd. Tijdens het registreren van de elektrische activiteit van de hersenen tijdens SAH, wordt het type EEG bepaald. Het bepalen van het type overtreding van de elektrische activiteit van de hersenen stelt u in staat om de duur van de operatie te specificeren.

Dus met I, II type EEG zijn chirurgische ingrepen voor prognostisch gunstige rupturen van aneurysma's gunstig. Met type III - is chirurgie niet wenselijk, hoewel het mogelijk is met een hoog risico op hernieuwde breuk van het aneurysma. Type IV is prognostisch de meest ongunstige. Er zijn uitgesproken stoornissen van de elektrische activiteit van de hersenen. Het is mogelijk om alleen om gezondheidsredenen met dit type EEG te werken (bijvoorbeeld met een acute compressie van de hersenen met hematoom) (Fig. 6).

Elektro studie in een situatie waar meerdere aneurysmata en het is onduidelijk welke daarvan de oorzaak is van bloeden, onthult gebarsten aneurysma (gewoonlijk door het overwicht van de elektrische activiteit van de veranderingen in sommige delen van de hersenen).

Transcraniële dopplerografie (TDKG) is een methode waarmee de diagnose van angiospasme aanzienlijk kan worden uitgebreid. Met TDCG is het mogelijk om de lineaire bloedstroomsnelheid (BFV) langs de hoofdslagaders van de hersenen, de ernst van de spasmen (de mate van vernauwing van het slagaderlumen), de lokalisatie van de spasmen en de dynamiek van de ontwikkeling ervan te bepalen. Met een toename van de lineaire snelheid van de bloedstroom door de slagaders van de basis van de hersenen over 120 cm / s, wordt vasculaire spasmen als matig beschouwd, en met een bloedstroomsnelheid van meer dan 200 cm / s wordt het uitgesproken. Angiospasme wordt beoordeeld als niet-verspreid als het 1-2 bloedvaten van de cirkel van Willis omvat, en is wijdverspreid met een spasme van 3 of meer aderen (Fig. 7).

Met een toename in vasculaire spasmen is de aanwezigheid van klinische manifestaties van chirurgische interventie alleen mogelijk met toenemende dislocatie van de hersenen als gevolg van intracranieel hematoom of ischemie, hetgeen een massa-effect veroorzaakt.

De meest voorkomende complicaties van subarachnoïdale bloedingen ten gevolge van een aneurysma-ruptuur zijn de volgende:

Herhaalde scheuring van het aneurysma (figuur 8).

Cerebraal angiospasme (piek van ontwikkeling na 3-14 dagen na breuk van het aneurysma).

Ischemie van de hersenen ontwikkelt zich bij meer dan 60% van de patiënten met SAH en bij 15-17% van de patiënten is de belangrijkste doodsoorzaak na een aneurysma-ruptuur (figuur 9).

Internal hydrocephalus, veroorzaakt door de occlusie van de liquor geleidende paden, bij 25-27% van de patiënten (Fig. 10).

Met de diversiteit van het klinische beeld van het beloop en de complicaties van subarachnoïdale bloeding in de praktijk, worden slechts een paar classificaties van de ernst van de toestand van de patiënt gebruikt (tabellen 1 en 2).

Wat is sacculair aneurysma, symptomen

Aneurysma wordt de uitpuiling van de slagaderwanden genoemd, die het gevolg is van veranderingen in de structuur of vanwege een sterke rek. Af en toe kunnen aders worden aangetast. Het is ook mogelijk schade aan een heel orgaan, zoals het hart.

Als gevolg van de uiteindelijke vorming van pathologie in het getroffen gebied, verschijnt een uitstulping in de vorm van een zak (vandaar de naam "sacculair aneurysma"), die dicht op elkaar gelegen weefsels en organen kan knijpen.

In sommige gevallen is de vorming van aangeboren aneurysmen mogelijk en het kind groeit en ontwikkelt zich zonder afwijkingen.

Belangrijkste soorten aneurysmata

Aneurysma is een veel voorkomende pathologie die bijna elk vat in het lichaam kan beïnvloeden. Er zijn de volgende typen lokalisatie:

1. Aneurysma van het hart. Gemanifesteerd in de vorm van een flodderig uitsteeksel op de muur van het hart. Meestal komt het voor op de plaats van sclerotisch weefsel na een myocardiaal infarct. De tijd van ontwikkeling van de ziekte kan anders zijn - van enkele dagen tot een jaar.
2. Aneurysma van ledematenvaten. Met deze pathologie zal het belangrijkste symptoom van de ziekte ernstige pijn in de getroffen ledemaat zijn.
3. Aneurysma van cerebrale bloedvaten. Komt het vaakst voor. Met deze pathologie nemen de slagaders van de hersenen toe. De ziekte verloopt vrijwel zonder symptomen, patiënten klagen alleen over hoofdpijn. Zonder een vroege diagnose is de aandoening beladen met ernstige complicaties, zelfs de dood. De linker ICA (interne halsslagader) wordt vaak aangetast.
4. Aorta-aneurysma. Het ontwikkelt zich op alle delen van dit grote schip. De aortaboog is bijvoorbeeld soms gemarkeerd. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het aneurysma op de buikartera, omdat deze pathologie asymptomatisch is en de eerste tekenen verschijnen wanneer het uitsteeksel de aangrenzende organen en weefsels begint samen te knijpen.
5. Nierarterie aneurysma. Dit type aneurysma is vrij zeldzaam en treedt op bij systemische metabole stoornissen.

Aneurysma's zijn ook verdeeld volgens hun vorm:

• Spichtig.
• fusiform
• Sacculaire.

Dit is een uiterst ernstige ziekte die gepaard gaat met veel complicaties, vooral als er sprake is van een scheuring van een sacculair aneurysma.

Factoren van de ontwikkeling van het aneurysma

Op dit moment bestaat er geen consensus over waar het aneurysma precies vandaan komt. De meeste deskundigen zijn echter van mening dat de ziekte multifactorieel is. Afhankelijk van het effect op de bloedstroom, worden de aneurysma producerende en predisponerende factoren onderscheiden, zoals hieronder beschreven.

1. Producerende factoren:
   1. Hemodynamische. Deze factor kan een toename van de arteriële druk omvatten, evenals het optreden van turbulente bloedstroming in het vatlumen.
   2. Embryonale. Deze factor heeft betrekking op congenitale aneurysmata, wanneer de voorwaarden voor het optreden van deze ernstige aandoening in de baarmoeder van het kind worden gelegd.
2. Predisponerende factoren:
   1. Atherosclerotische veranderingen.
   2. Traumatische slagaderziekte.
   3. Embolische staat.
   4. Stralingsblootstelling.
   5. Erfelijke factor.
   6. Gebruik van verdovende middelen.

Wat is een sacculair aneurysma?

Zoals eerder vermeld, wordt sacculair aneurysma van de hersenen dat genoemd, dat de vorm heeft van een kleine zak. Meestal bevindt dit type aneurysma zich op de volgende punten:

• De samenvloeiing van de anterior cerebrale en anterieure connectieve arteriën.
• De samenvloeiing van de interne halsslagader en de achterste verbinding.
• Bifurcatiepunt van de middelste hersenslagader.
• De samenvloeiing van de belangrijkste en superieure cerebellar aderen.
• Basilaire slagader.

Het aneurysma bevindt zich mogelijk niet op een standaardpunt. Aneurysmata worden dus vaak aangetroffen op de linker middelste hersenslagader. En niet noodzakelijk dicht bij het splitsingspunt.

Opgemerkt moet worden dat een klein aantal patiënten meerdere vasculaire laesies kan ervaren, waarbij aneurysma's zich op verschillende punten tegelijk zullen bevinden. Na verloop van tijd de laatste formatie van het aneurysma. Ze lijkt gewelf en hals. Het dunner worden van de elastische lagen van het bloedvat en het vervangen van de spieren van de gladde spieren leiden tot scheuren.

Klinisch beeld

Het ziektebeeld van de ziekte hangt volledig af van waar het aneurysma zich precies bevindt. Ook hangt de intensiteit van de manifestaties af van de grootte van de laesie en de aanwezigheid van complicaties. Dus, de volgende symptomen van sacculaire aneurysma's worden onderscheiden:

• Zeer slechte hoofdpijn.
• Overtreding van de visuele analysator (verminderde scherpte, dubbel zien, verlies van gezichtsveld).
• Dysfunctie van de hersenzenuw (gehoorverlies, verschijning van gezichtsdiagnose, verandering van de grootte van de pupillen, ptosis van het ooglid, verminderde beweging van de oogbollen).
• Endocriene aandoeningen.
• Tinnitus.
• Algemene zwakte.

In ieder geval zijn de symptomen van deze ziekte puur individueel. Daarom is het zo belangrijk om hulp te zoeken bij een specialist wanneer een van hen verschijnt. Alleen vroegtijdige diagnose en tijdige behandeling zullen complicaties helpen voorkomen.

Diagnose van de ziekte

Om een ​​juiste diagnose te stellen, kunnen de volgende onderzoeken nodig zijn:

• CT-scan of MRI van de hersenen.
• Angiografie van cerebrale schepen.
• EEG.
• Transcraniële doppler.
• Punctie van hersenvocht.

behandeling

Er moet onmiddellijk worden gezegd dat alleen een chirurgische behandeling wordt uitgevoerd. De keuze van de tactiek wordt bepaald door de arts op basis van de locatie van het aneurysma, evenals de aan- of afwezigheid van complicaties.

Er zijn de volgende soorten bewerkingen:

• Endovasculaire interventie.
• Open operatie

Alleen een tijdige behandeling zal de ontwikkeling van zulke ernstige complicaties als een aneurysma-ruptuur voorkomen.

Symptomen en behandeling van sacculair aneurysma

Aneurysma is een tumor op de wanden van bloedvaten, gevuld met bloed. Het meest voorkomende sacculaire aneurysma. Meestal wordt de ziekte gediagnosticeerd bij volwassen patiënten, voornamelijk bij vrouwen.

Oorzaken en typen

Allereerst is het een genetische aanleg.

Hoofdletsel kan aneurysma veroorzaken.

Risico - patiënten die alcohol en drugs gebruiken. Het uitlokken van aneurysma kan roken.

Bagulair aneurysma kan optreden als gevolg van de volgende ziekten:

1. Hersentumoren;
2. In 90% van de gevallen wordt de ontwikkeling van pathologie veroorzaakt door atherosclerose van de bloedvaten;
3. Cyste op de nieren;
4. Hypertensie.

Het komt voor door pathologische veranderingen in de wanden van bloedvaten. Bloed begint zich te verzamelen in de resulterende "zak". De wanden van het vat worden dun en bij de volgende hypertensieve crisis barst het.

Bagulair cerebraal aneurysma is gevaarlijk omdat het hemorragische beroerte kan veroorzaken of zelfs de dood van een gewonde persoon kan veroorzaken bij een scheuring.

Afhankelijk van de plaats van herkomst worden de volgende typen onderscheiden:

• Aneurysma van de externe slagader. Dit soort pathologie is zeldzaam;
• De halsslagader heeft twee takken in de schedel. Het is op deze interne afdelingen dat aneurysma het vaakst voorkomt.

symptomen

De symptomen die gepaard gaan met het ontstaan ​​en de groei van een slagaderaneurisme zijn vaak misleidend voor zowel de patiënt als de arts. Aneurysma verward met hartaandoeningen, gastro-intestinale problemen. Soms gaat de patiënt niet naar de dokter, omdat hij denkt dat hij alleen maar chronische vermoeidheid heeft.

Er zijn echter een aantal symptomen die wijzen op de pathologie van de bloedvaten van de interne slagader:

1. De patiënt wordt gekweld door frequente hoofdpijnen en oorzakenloze misselijkheid;
2. Intolerantie van fel licht treedt op;
3. Visie neemt af, een gesplitst beeld kan voorkomen;
4. Frequente duizeligheid;
5. Het gehoor verslechtert;
6. Constante vermoeidheid en verminderde prestaties.

Een vrij veel voorkomende situatie is wanneer iemand laat in de cel leert over zijn ziekte, wanneer zich symptomen van een verbroken saccuraal aneurysma voordoen, wanneer de ziekte niet kan worden genegeerd. Bloeding gaat gepaard met acute pijn op de plaats van breuk van de wanden van de halsslagader, verlies van bewustzijn en verlamming van verschillende delen van het lichaam.

Dat is de reden waarom het zo belangrijk is om de diagnose en start van de behandeling van een "tijdbom" - sacculair aneurysma van de interne slagader van de hersenen.

Diagnose van de ziekte

Aangezien er bijna geen symptomen zijn in een klein aneurysma, wordt de ziekte het vaakst toevallig ontdekt tijdens onderzoeken die voor andere doeleinden worden voorgeschreven. Of het wordt gedetecteerd na het scheuren van de vaatwand van de interne slagader.

Wat is het gevaar van een sacculair aneurysma?

• Er is een risico van bloeding tijdens breuk. Bloed wordt ofwel in het subarachnoïde gebied of in de medulla gegoten, wat een hemorragische beroerte veroorzaakt;
• De vernauwing van de wanden van de vaten van de interne slagader kan de bloedtoevoer naar de hersenen vertragen, waardoor vasospasmen ontstaan;
• Ontwikkeling van hydrocephalus (ophoping van vocht in het cerebrospinale vloeistofsysteem van de hersenen).

Moderne diagnostiek omvat de volgende procedures:

1. Angiografie - het gebruik van röntgenstralen om een ​​reeks afbeeldingen te verkrijgen. Hiermee kunt u de pathologie van de interne slagader van de hersenen identificeren. Het onderzoek geeft informatie over de toestand van de bloedvaten in de hersenen, de mate van vernietiging, de exacte locatie van het aneurysma of een gescheurd bloedvat. Angiografie wordt uitgevoerd in röntgenkamers met het gebruik van een kleine hoeveelheid speciale substantie waarmee u röntgenfoto's van het aneurysma kunt maken;
2. CT-scan - operationele diagnostische methode. Computertomografie van de hersenen wordt primair voorgeschreven voor vermoedelijke scheuring van het sacculaire aneurysma. Met behulp van CT is het mogelijk om te detecteren of er bloed in de medulla is gepenetreerd. Voor de procedure kan de arts de bloedcontrasterende stoffen binnengaan;
3. MRI biedt gedetailleerde en volledige informatie over de aanwezigheid van een aneurysma of een bloeding;
4. Inname en analyse van hersenvocht om bloed erin te detecteren. De procedure wordt uitgevoerd als er een breuk in het aneurysma wordt vermoed.

behandeling

In het beginstadium van de ziekte zal behandeling met medicijnen die het bloed verdunnen en de wanden van de halsslagader versterken, helpen. Behandeling wordt alleen voorgeschreven door een arts bij het ondergaan van een volledig onderzoek van de patiënt. Vitaminen die acetylsalicylzuur bevatten, worden ook voorgeschreven om atherosclerose te voorkomen.

Het resulterende sacculaire aneurysma van de hersenen wordt alleen behandeld door een operatie om het uitgerekte deel van het bloedvat te verwijderen.

Er zijn twee soorten behandeling van sacculair aneurysma door chirurgie:

1. Knippen (trepanatie van de schedel). De operatie wordt uitgevoerd door open toegang tot de bloedvaten van de hersenen. Traditionele behandeling door clipping wordt geleidelijk aan verdrongen door het minder traumatische "endovasculaire";
2. Endovasculaire embolisatie van sacculair aneurysma. Een katheter wordt ingebracht in de dij slagader op het been en wordt door de bloedbaan in de halsslagader van de hersenen naar het midden van de laesie gevoerd. Vervolgens wordt een dunne draad ingevoegd in de holte van het aneurysma - "spiraal". Het vult de zak en blokkeert de bloedstroom daarin. De kans op scheuren van de interne slagader wordt dus verkleind. Het succes van een dergelijke behandeling volgens de statistieken is tot 98% van de gevallen.

Een vaatchirurg moet voor de operatie om een ​​aneurysma te verwijderen waarschuwen voor de gevaren van operaties aan de slagader van de halsslagader:

1. Ten eerste is het een grote kans op een mislukte operatie. Het risico van overlijden met open manipulaties op de wanden van bloedvaten bereikt 15 procent. De ziekte kan verergeren door hartfalen, in welk geval de operatie ongewenst is;
2. De arts moet waarschuwen voor mogelijke complicaties bij de behandeling van sacculair aneurysma op de interne slagader, namelijk:

• Visusstoornis als het aneurysma zich in de oftalmologische sector van de hersenen bevindt;
• Binnen zes maanden na behandeling met een operatie bestaat er een risico op beroerte;
• Bij groot bloedverlies kan de patiënt hemorragische shock ervaren.

1. Bij bejaarde patiënten wordt de behandeling van een sacculair aneurysma met chirurgische interventie alleen uitgevoerd in het geval van een ruptuur. Ook is een operatie niet vereist in de afwezigheid van uitgesproken symptomen van de ziekte. Men moet echter onthouden dat in 80% van de gevallen, met een verbroken hersenaneurisma, patiënten zonder chirurgische behandeling doodgaan.

Buikslagader-aneurysma wordt alleen behandeld door een operatie. Behandeling op andere manieren geeft alleen een uitstel van scheuring van het vat.

Aneurysma is geen zin

Bagulaire hersenen aneurysma wordt gevormd door de jaren heen. Daarom is het mogelijk om het voorkomen ervan te voorkomen door de stijl van je leven in de tijd te veranderen.

Met een genetische aanleg voor de vorming van aneurysmata, is het noodzakelijk om de factoren die leiden tot een verhoging van de bloeddruk te elimineren en de volgende veranderingen in uw leven aan te brengen:

1. Stop met drinken en roken;
2. Controleer uw dieet - vervang gerookte en vette voedingsmiddelen, rood vlees met verse groenten en fruit;
3. Controleer het cholesterolgehalte;
4. Sporten.

Om de tonus van bloedvaten te verbeteren en aneurysma's te voorkomen, kunnen volksremedies worden gebruikt, maar alleen na overleg met en toestemming van de arts, omdat sommige de werking van traditionele medicijnen kunnen neutraliseren.

Verhoog de toon van de bloedvaten afkooksels van meidoorn, dille, appelbes en wilde roos.

Regelmatige inname van tinctuur van propolis zal ook helpen om de elasticiteit van de bloedvaten te vergroten. Ze bereidt zich eenvoudig voor. Neem 10 gram propolis in een halve liter wodka en blijf tien dagen op een donkere plaats. Tinctuur wordt aanbevolen om 1 theelepel te nemen. elke dag voor de maaltijd.

Het sacculaire aneurysma van de hersenen is dus een uiterst gevaarlijke ziekte. Je moet alert zijn op je eigen gezondheid, regelmatig diagnostisch onderzoek ondergaan en factoren uitsluiten die leiden tot pathologische veranderingen in de bloedvaten.

Kenmerken van sacculair aneurysma

Cerebrale (cerebrale) aneurysmata - uitsteeksel (zwelling) van het zwakke punt van een bloedvat als gevolg van schade aan de wanden. Bagulair aneurysma - intracranieel aneurysma in de vorm van een zak. Meestal vertoont een hersenaneurisma geen symptomen en blijft het onopgemerkt tot het onderzoek. Maar soms breekt het, waardoor bloed in de schedel vrijkomt en onaangename symptomen en effecten veroorzaakt, waaronder een beroerte.

Soorten aneurysmata

De locatie en welke schepen ze beïnvloeden

• Sacculair (sacculair) aneurysma is een tamelijk veelvoorkomend type aneurysma en vormt ongeveer 80-90% van alle intracraniale aneurysma's, het is de oorzaak van subarachnoïde bloeding (SAH). Zo'n aneurysma lijkt op een bes (het wordt vaak 'bes' genoemd), een glomerulus of een zak die zich kan vormen op arteriële splitsingen en takken van grote slagaders aan de basis van de hersenen (Circle of Willis);
• Spindelvormig aneurysma is een minder vaak voorkomend type. Het lijkt op een uitstulping in de arteriële wand aan weerszijden van een slagader of een bloedvat dat in alle richtingen is verwijd. Een spindelvormig aneurysma heeft geen stengel en wordt zelden gescheurd.

De interne halsslagaders leveren de voorste regio's, en de wervelslagaders de achterste gebieden van de hersenen. Na het passeren van de schedel worden de rechter en linker vertebrale slagaders samengevoegd om de hoofdslagader te vormen. De hoofd- en interne halsslagaders zijn met elkaar verbonden in een ring aan de basis van de hersenen, die de cirkel van Willis wordt genoemd. Aneurysma's van cerebrale schepen komen voor op de vertakkingspunten van grote bloedvaten, maar kunnen zich ook in kleine scheidingswanden ontwikkelen: ze bevinden zich zowel in het voorste deel van de hersenen (voorste bloedcirculatie) als in het achterste gedeelte (de achterste bloedsomloop). De ziekte kan een van de hersenslagaders aantasten:

Bagulaire aneurysmata zijn verdeeld in verschillende typen, afhankelijk van de locatie:

• Aneurysma van hersenslagader - lijkt op een uitstulping of een kleine bal in een bloedvat die eruitziet als een bes of zak die aan een stengel hangt;
• De interne halsslagader - een zwak gebied in de halsslagader veroorzaakt het uitpuilen van een afzonderlijk gebied;
• Anterieure verbindingsslagader - dit type sacculair aneurysma is asymptomatisch tot de breuk, soms veroorzaakt geheugenstoornissen of disfunctie van de hypothalamus.

De meeste intracraniale sacculaire aneurysma's zijn waar (de binnenwand puilt uit). Ze bestaan ​​uit dichte gialized (verharde) vezels met een gespierde wand. Naarmate het aneurysma groeit, kan het zijn vorm veranderen en kan trombi zich daarin ontwikkelen, in welk geval de breuk optreedt.

Grootte van sacculaire aneurysmata:

• Klein - minder dan 5 mm;
• Medium - 6-15 mm;
• Groot - 16-25 mm;
• Giant (meestal gelegen in de interne halsslagader) - meer dan 25 mm.

Symptomen en symptomen

Bagulaire aneurysmata worden meestal gedetecteerd tijdens het onderzoek van de patiënt naar een andere aandoening. Symptomen verschijnen tegen de achtergrond van de breuk, maar soms kunnen ze worden veroorzaakt door druk of groei van het aneurysma. Het meest voorkomende teken van ruptuur is een ernstige hoofdpijn. Het volgende is een lijst met mogelijke symptomen:

• Visuele defecten (wazig wazig zien, dubbel zien) zijn geassocieerd met de aanwezigheid van aneurysma van de interne halsslagader;
• Gezichtspijn (in het gebied van de oogleden / het voorhoofd), ernstige pijn in verband met het optreden van de voorste communicerende ader;
• Focal neurologische symptomen;
• convulsies;
• Slapeloosheid (een veel voorkomend symptoom op de achtergrond van een carotis-aneurysma);
• Flauwvallen of flauwvallen;
• Zwakte of gevoelloosheid van een deel van het lichaam;
• duizeligheid;
• convulsies;
• Verwarring in gedachten of psychische stoornissen;
• Misselijkheid en / of braken;
• Hartritmestoornissen, tachycardie;
• Nekpijn;
• Verwijde pupillen, onwillekeurig hangende oogleden;
• lichtgevoeligheid;
• Kortademigheid;
• Symptomen van een beroerte (verlies van spraak, geur, spierverlamming aan één kant van het lichaam of andere bewegingsstoornissen);
• Aneurysmata van de halsslagader kunnen veranderingen in de botten van de schedel veroorzaken, wat duidelijk te zien is tijdens het onderzoek.

Veel factoren bepalen de kans op bloedingen van sacculair aneurysma, dat nog niet is gebarsten - ze omvatten: grootte en locatie. Kleine sacculaire aneurysmata, die uniform van grootte zijn, lopen minder snel bloed dan grote, onregelmatige vormen - waardoor bloed in de subarachnoïde ruimte begint te sijpelen (de holte tussen de hersenmembranen en het ruggenmerg gevuld met liquor). Dit fenomeen wordt "subarachnoïde bloeding" genoemd, de symptomen zijn, afhankelijk van het bloedvolume, als volgt:

• Een scherpe en ernstige hoofdpijn, duurt van enkele uren tot 2-3 dagen (acute en dan pijnlijke pijn gaat gepaard met scheuring van het aneurysma van de voorste communicerende ader);
• Kokhalzen, duizeligheid;
• Slaperigheid, coma;
• Een bloeding van de aneurysmata van de arteria carotis interna en anterieure connectie gaat altijd gepaard met een verminderd gezichtsvermogen.

Dit fenomeen wordt 'hemorragische beroerte' genoemd. Symptomen zijn onder meer:

• Zwakte, gevoelloosheid, verlamming van de onderste ledematen;
• Problemen met spraak of begrip van andere mensen;
• Visuele problemen (in de aanwezigheid van sacculair aneurysma van de interne halsslagader);
• Convulsies, convulsiesyndroom.

diagnostiek

• Angiografie. Een minimaal invasieve methode waarbij een speciale kleurstof en röntgenstralen worden gebruikt om de mate van slagader / bloedvatocclusie in de hersenen te bepalen, om pathologieën in de halsslagader of de anterieure verbindingsaders te identificeren, om de bloedstroom op de aanwezigheid van bloedstolsels te controleren. Cerebrale angiografie wordt meestal gebruikt om problemen met bloedvaten in de hersenen te identificeren of te bevestigen en om cerebrale aneurysmata, vasculitis, oorzaken van een beroerte, vasculaire misvormingen te diagnosticeren;
• Analyse van hersenvocht. De test kan worden gebruikt om een ​​breed scala aan ziekten en aandoeningen te herkennen die de hersenen beïnvloeden: meningitis, encefalitis, bloeding (bloeding) in de hersenen, auto-immuunziekten, tumoren, als wordt vermoed dat een type aneurysma scheurt, inclusief sacculair aneurysma. De analyse wordt uitgevoerd door spinale punctie. Minder gebruikelijke methoden voor het nemen van een monster zijn: punctie, ventriculaire punctie, bypass-operatie;
• Computertomografie (CT) is een niet-invasieve methode waarmee sacculair aneurysma en bloeding kunnen worden gedetecteerd. Röntgenfoto's worden gevormd in de vorm van een tweedimensionale sectie van de hersensectie. CT-angiografie gaat gepaard met de introductie van een contrastmiddel voor de patiënt om duidelijke, gedetailleerde beelden te verkrijgen van de bloedcirculatie in de slagaders van de hersenen, waar het aneurysma het meest voorkomt, - inwendige carotis en anterieure connectiviteit;
• Transcraniële Doppler-echografie - geluidsgolven worden door het hersenweefsel overgedragen en vervolgens gereflecteerd door bewegende bloedcellen in de bloedvaten, waardoor de radioloog zijn snelheid kan berekenen. Deze methode wordt veel gebruikt voor een gedetailleerde studie van de bloedcirculatie in de slagaders (ook tijdens operaties aan de hersenen);
• Magnetic resonance imaging (MRI). De gegenereerde radiogolven en het magnetisch veld worden gebruikt om foto's van de hersenen te maken. Magnetische resonantie-angiografie (MRA) toont gedetailleerde beelden (2- en 3-dimensionaal) van transversale coupes van de hersenen en bloedvaten. Beide methoden zijn belangrijk voor het bepalen van het type aneurysma en het detecteren van bloedingen.

behandeling

• Chirurgische behandeling van grote / grote en symptomatische aneurysma's omvat endovasculaire interventie of het knippen van het aneurysma (gecontra-indiceerd bij patiënten die kunnen breken tijdens de installatie van clips);
• Therapie van kleine aneurysmata is een controversieel probleem. Sacculaire aneurysmata van minder dan 7 mm scheuren zelden (meestal als gevolg van subarachnoïdale bloeding), in welk geval alleen een arts kan beslissen.

Voorbereiding voor een operatie

Omvat het uitvoeren van alle bovengenoemde tests voor de diagnose van aneurysma en vasten vóór de operatie gedurende 12 uur (u kunt geen water drinken). En ook:

• Vóór de operatie zal de arts het niveau van intracraniële en bloeddruk controleren;
• Hypertensie is een contra-indicatie voor operaties;
• Verboden om diuretica te nemen.

Chirurgische interventie

Laten we elke methode van naderbij bekijken:

• Medicamenteuze / conservatieve behandeling. Kleine, niet-geëxplodeerde aneurysmata die geen problemen veroorzaken, hoeven misschien niet te worden behandeld als ze niet groeien en asymptomatisch zijn. In dit geval is het belangrijk om jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen te ondergaan en de bloeddruk en het cholesterol constant te controleren. De patiënt wordt anti-emetische en anesthetica voorgeschreven (om de symptomen te verlichten, indien aanwezig), medicatie voor het reguleren van de bloeddruk (met verhoogde systolische druk, er is een risico op scheuren of groei van het aneurysma), anti-epileptica (als er krampen zijn) en calciumantagonisten (voor het reguleren van de druk), met uitzondering van het risico op een beroerte);
• Neurochirurgie. De patiënt kan een open microchirurgie aanbevelen. Dit is een invasieve chirurgische methode die wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. De chirurg houdt craniale trepanation mater geopend en aneurysma netjes losgemaakt van het omgevende weefsel, wordt de arts plaatst de chirurgische klem (gewoonlijk titaan clip) rond de basis van zakvormig aneurysma (aneurysma knippen). De klem schakelt het aneurysma uit, de chirurg voert zijn punctie uit en verwijdert bloed. Na de operatie (die 3-5 uur duurt) wordt de patiënt vier tot zes dagen in het ziekenhuis getoond. Volledig herstel duurt meestal van enkele weken tot maanden;
• Endovasale chirurgie. Afhankelijk van de grootte en locatie van het sacculaire aneurysma en de leeftijd van de patiënt, kan deze methode worden gekozen. Dit is een minimaal invasieve procedure waarbij de schedel niet hoeft te worden geopend (duurt 1-1,5 uur), gedurende welke de katheter (eerder ingebracht in de femorale slagader van de patiënt) door de bloedvaten naar het aneurysma wordt geleid. De chirurg voert vervolgens voorzichtig de katheter (platina of tungsten) mikrokatushki (spiraal), waarbij de holte sacculaire aneurysma verstoppen, spiralen als mechanische barrière voor bloedstroming, waardoor schakelt het aneurysma. Een verblijf in het ziekenhuis na de procedure is tussen één en twee dagen. Herstel na de operatie duurt vijf tot zeven dagen. Tegen de achtergrond van een operatie kan, in aanwezigheid van een bloeding, de hospitalisatie één tot vier weken duren, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt;
• Zelden een manier gebruikt om de wanden van het aneurysma te versterken. Haar percelen worden behandeld met gespecialiseerd gaas, wat de verharding van haar schaal veroorzaakt. Deze methode wordt zelden gebruikt vanwege frequente recidieven van bloeding.

Prognose van de ziekte

De ruptuur van een sacculair aneurysma is de oorzaak van een fatale afloop, intracerebrale bloeding, hydrocephalus en kan leiden tot blijvende hersenbeschadiging op korte termijn. Implicaties voor patiënten bij wie aneurysma is gebarsten, afhankelijk van de algemene gezondheid, leeftijd, reeds bestaande neurologische aandoeningen (abces, intracraniale hypertensie), de locatie van het aneurysma, bloedingen zwaartekracht vanaf het tijdinterval tussen afsluitingen en contact brengen van een arts. Ongeveer 40% van de mensen met een breuk sterft binnen 24 uur, nog eens 25% sterft aan complicaties binnen zes maanden. Vroegtijdige diagnose is belangrijk. Het is belangrijk om waakzaam te zijn bij het detecteren van de eerste tekenen van scheuring. Mensen die medische zorg zoeken voordat een aneurysma breekt, hebben een hogere overlevingskans dan degenen die de symptomen van de ziekte negeren. 40-50% van de patiënten keert na de operatie terug naar hun normale activiteiten.

Over het algemeen zijn de voorspellingen positief, volgens de kliniek in Boston, VS * 50-80% van alle aneurysma's scheuren niet gedurende iemands leven.

het voorkomen

Het bestaat uit de vroege diagnose van de ziekte, waarna een passende behandeling wordt voorgeschreven. Over het algemeen is een patiënt die weet van de aanwezigheid van een aneurysma waard:

• Vermijd emotionele stress, overbelasting;
• Stop met drinken en roken;
• Bloeddruk en cholesterol controleren;
• Jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen ondergaan;
• Houd u aan een gezond uitgebalanceerd dieet (exclusief pittig, vettig, gefrituurd voedsel, eet meer vers fruit en groenten);
• Opnemen in de dagelijkse voeding vitamines die de wanden van bloedvaten versterken.

Fuziformny sacculair aneurysma

* GCS-score - het aantal punten op de Glasgow-comaschaal.

Deze schalen hebben een vrij nauwe correlatie.

Momenteel worden de volgende criteria voor de selectie van patiënten voor chirurgie in de acute fase van een aneurysma-ruptuur genomen.

• In de I-P-fase volgens Hupt en Hess wordt de operatie aangegeven ongeacht de periode na de bloeding.

• In stadium I-IV wordt volgens Hupt en Hess het belangrijkste criterium bij het bepalen van indicaties voor chirurgie een indicator van de dynamiek van angiospasme: patiënten met matige of regressieve spasmen kunnen met een zeer gunstig resultaat worden geopereerd. Het is raadzaam om af te zien van operaties van patiënten in

Stadium IV met tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme, aangezien het risico op levensbedreigende complicaties hoger is dan het risico van recidiverende bloeding.

Het moeilijkst om de indicaties voor chirurgie bij patiënten met stadium III te bepalen in de aanwezigheid van tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme.

Actieve chirurgische tactieken bij deze patiënten lijken meer geschikt, maar de vraag over de indicaties voor chirurgie moet worden aangepakt rekening houdend met alle factoren in elk specifiek geval.

• In stadium V van Hupt en Hess is chirurgische interventie alleen geïndiceerd voor patiënten met grote intracerebrale hematomen die dislocatie van de hersenen veroorzaken. De operatie wordt uitgevoerd om gezondheidsredenen en kan alleen worden beperkt tot het verwijderen van hematoom.

Met massale intraventriculaire bloeding, wordt het opleggen van externe ventriculaire drainage getoond.

Voor grote en gigantische aneurysmata met een pseudo- tumorale loop, zijn de indicaties voor chirurgie afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte, de locatie en de anatomische kenmerken van het aneurysma. De leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van bijkomende somatische ziekten zijn ook van enig belang.

Met incidentele aneurysma's is er nog steeds geen duidelijke mening over de validiteit van chirurgische ingrepen. Men gelooft dat het noodzakelijk is om te opereren bij patiënten met aneurysmata groter dan 7 mm. Indicaties voor chirurgie worden meer bepaald met een toename in aneurysma zoals waargenomen en met familiale gevoeligheid voor bloeding (gevallen van bloeding uit het aneurysma in naaste familieleden).

Principes van conservatieve behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata in de pre-operatieve periode

In de koude periode van de ziekte is een speciale behandeling niet vereist vóór de operatie.

In de acute periode van bloeding voorafgaand aan de operatie zijn strikte bedrust, bloeddrukmonitoring, bloedelektrolytsamenstelling en dagelijkse TCD noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is het gebruik van kalmeringsmiddelen, analgetica, indien nodig - antihypertensieve en milde diuretica. Het wordt niet aanbevolen om antifibrinolytica voor te schrijven omdat ze recidiverende bloeding niet voorkomen, maar hersenischemie verergeren en bijdragen aan de ontwikkeling van aresorptieve hydrocephalus. Behandeling van patiënten in stadium III-V volgens Hupt en Hess moet worden uitgevoerd op intensive care afdelingen of op de intensive care. Vereiste catheterisatie van de centrale ader, bloeddrukmonitoring (systolische druk mag niet hoger zijn dan 1-20-150 mm Hg), hartslag, water- en elektrolytenbalans, bloedosmolariteit, oxygenatie van bloed met tijdige correctie van de resulterende overtredingen. Bij onvoldoende ademhaling moet de patiënt worden overgebracht naar IBL. In een aantal klinieken worden patiënten met een ernstige aandoening geïnstalleerd in een ventriculaire of subdurale transducer om de intracraniale druk te controleren en adequate dehydratietherapie (mannitol) uit te voeren. Om angiospasme te voorkomen, worden calciumantagonisten (nimodipine) voorgeschreven als een continue infusie of als tabletten. Geneesmiddelen zijn effectiever als u ze gaat toepassen voordat vasospasme wordt ontwikkeld. Met een reeds ontwikkeld spasme elimineren calciumkanaalblokkers het niet, maar de uitkomst van de ziekte is enigszins beter, wat mogelijk te wijten is aan hun neuroprotectieve effect. Bij de benoeming van calciumblokkers moeten ze zich ervan bewust zijn dat ze kunnen leiden tot een significante verlaging van de bloeddruk, vooral wanneer ze intraveneus worden toegediend.

anesthesie

Directe chirurgische ingrepen voor aneurysma's worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.

Pre-operatieve voorbereiding

Bij het beoordelen van een patiënt voor de operatie, moet bijzondere aandacht worden besteed aan de toestand van water en elektrolyten metabolisme, bloeddrukniveau en stabiliteit bloedvolume, hyperthermie, intracraniale drukniveaus en de aanwezigheid van basale hersenvaten spasmen.

Hypovolemie in de acute fase van subarachnoïdale bloeding wordt in bijna 50% van de gevallen opgemerkt, meestal bij patiënten in stadium IV-V op de Hunt and Hess-schaal. Een afname van het circulerende bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling of verergering van cerebrale ischemie. Aanvulling van het circulerende bloedvolume wordt uitgevoerd met kristalloïde en colloïde oplossingen. De criteria voor een aanvaardbaar volume circulerend bloed is de centrale veneuze druk van ten minste 6-7 cm en de hematocriet van 30%.

Bij 50-100% van de patiënten in de acute fase van aneurysmaruptuur detecteren ECG-veranderingen (meestal negatieve T en ST segment. Dit komt door het vrijkomen van catecholamines in acute subarachnoïdale bloeding. ECG veranderingen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico van intraoperatieve complicaties, worden ze niet beschouwd reden om de bewerking te annuleren.

Arteriële hypertensie - een indicatie voor medische correctie voor bloeddruk boven 150-160 mm Hg. Art., Omdat hoge bloeddruk re-bloeding uit het aneurysma kan veroorzaken. Het verlagen van de bloeddruk moet worden beperkt, omdat een scherpe daling de cerebrale ischemie kan verergeren, vooral bij aandoeningen van intracraniële hypertensie en angiospasme. Hypotensieve therapie kan alleen worden gestart met de normalisatie van het circulerende bloedvolume. Het gebruik van diuretica en langwerkende geneesmiddelen moet worden vermeden.

Het dragen van anesthesie

Van de anesthesietechnieken die in Rusland gebruikelijk zijn, wordt de combinatie van propofol en fentanyl als de meest optimale beschouwd voor operaties voor arteriële aneurysma's.

Het is ook mogelijk om een ​​operatie uit te voeren onder omstandigheden van neuroleptische algesie.

De belangrijkste taken van de anesthesist tijdens de operatie zijn als volgt.

• Beheersing en noodzakelijke correctie van de bloeddruk - waarschuwing voor zijn stijging op het moment van intubatie, een tijdelijke afname, indien nodig, met het vrijkomen van een aneurysma of bloeding die heeft plaatsgevonden.

• Creëren van gunstige omstandigheden voor de operatie (ontspanning van de hersenen binnen de beschikbare limieten).

• Bescherming van de hersenen tegen ischemie, met name in gevallen waar het noodzakelijk is om toevlucht te nemen tot tijdelijke afkap van de bloedvaten of gecontroleerde arteriële hypotensie.

Voorwaarde deze taken - bewaken van de belangrijkste functies van het organisme en hersentoestanden: pulsoximetrie, ECG leidingen 3, niet-invasieve en invasieve bloeddrukmeting capnografie, uur diurese register meten van de temperatuur van het centrale orgaan.

Om een ​​scherpe stijging van de bloeddruk tijdens laryngoscopie en tracheale intubatie na deactivering en 3 minuten vóór intubatie te voorkomen, worden hoge doses opioïden toegediend (bijvoorbeeld fentanyl 5-10 μg / kg) of wordt een lagere dosis fentanyl (4 mg / kg) gebruikt in combinatie met nitroglycerine-infusie (deze combinatie kan alleen worden gebruikt bij afwezigheid van intracraniale hypertensie).

Om een ​​adequate perfusie van de hersenen te garanderen, wordt de bloeddruk op de bovengrens van de normale waarde gehouden. Als de bloeddruk aanvankelijk wordt verhoogd tot matig hoge waarden (systolische bloeddruk 150 - 160 mm Hg), mag deze niet worden verlaagd. Tijdens de operatie kan het nodig zijn om de bloeddruk sterk te verlagen of te verhogen. Om de bloeddruk te verlagen, wordt natriumnitroprusside of nitroglycerine gebruikt als een intraveneuze infusie, en ze nemen ook hun toevlucht tot de toediening van bolus van kortwerkende anesthetica (bijvoorbeeld propofol).

Meestal is gecontroleerde hypotensie geïndiceerd voor intraoperatieve ruptuur van het aneurysma, wanneer het nodig kan zijn om de gemiddelde BP te verlagen tot 50 mmHg gedurende een korte tijd. En zelfs lager. Om de bloeddruk te verhogen gebruikte fenylefrine, efedrine en dopamine. Deze preparaten worden ook gebruikt om de collaterale bloedstroom te verbeteren in geval van tijdelijke vasculaire clipping (in het laatste geval neemt de systolische bloeddruk toe met 20-25 mm Hg).

Om retractietrauma te verminderen en toegang te bieden tot het aneurysma bij aandoeningen van hersenoedeem en intracraniële hypertensie, is het noodzakelijk om ontspanning van de hersenen te waarborgen. Dit wordt bereikt door afvoer van alcohol en de introductie van mannitol. Tijdens lumbale punctie en installatie van drainage, zou ééntraps verwijdering van een groot volume hersenvocht niet toegestaan ​​zijn, omdat dit een afname in intracraniale druk en scheuring van het aneurysma kan veroorzaken. De installatie van lumbale drainage is gecontra-indiceerd bij intracerebrale hematoom van een groot volume. Drainage wordt niet geopend tot de opening van de dura mater. Om de intracraniale druk te verlagen, kunt u een 20% -oplossing manni-tol gebruiken in een dosis van 0,5-2 g / kg. Het wordt gedurende 1 uur vóór opening van de dura mater geïnjecteerd om geen significante fluctuaties in de intracraniale druk te veroorzaken. Het gebruik van mannitol is gecontraïndiceerd in de osmolariteit boven 320 mosmol / l.

Methoden voor intraoperatieve bescherming van de hersenen tegen ischemie omvatten gematigde hypothermie (33,5-34 0 C), gebruik van barbituraten, handhaving van de bloeddruk bij de bovengrens van normaal en verhoging met 20-30 mm Hg. boven het origineel op het moment van tijdelijke afsnijding van de slagader die het aneurysma draagt.

Aan het einde van de operatie wordt de patiënt snel gewekt. Patiënten met een initiële ernstige aandoening (IV-V-stadium volgens Hunt and Hess), evenals met complicaties tijdens de operatie, worden op de beademingsapparatuur achtergelaten en overgebracht naar de intensive care.

Toegang tot aneurysma's

Verkrijgbaar met aneurysmata van de anterieure indelingen van de cirkel van illizieva

De meest wijdverbreide pterionny toegang, toegepast op aneurysma's met zorg ontworpen M. Yasargil. Met toegang wordt in de regel de Silvius-opening wijd opengezet, wat de behoefte aan hersentractie aanzienlijk vermindert.

Voor de toegang tot de aneurysmata van de voorste verbindende arterie, bifrontale toegang O. Pool) en anterieure inter-halfrond benadering O. Suzuki) werden voorgesteld.

Bij aneurysmata van het carotis-oftalmische segment wordt de pterionale toegang gecompleteerd door resectie van de benige structuren van de schedelbasis - het voorste hellende proces en het dak van het oogzenuwkanaal. In sommige gevallen treden er aanwijzingen op voor orbitozygomatische toegang.

Verkrijgbaar in aneurysmata van de achterste delen van de circulatiecirkel en het vertebrobasulaire systeem

Om de aneurysmata van de achterste segmenten van de cirkel van Willis en het bovenste derde deel van de basilaire slagader te benaderen, samen met de pterionale, gebruikt u het temporale gebied met de incisie van de tentorial plank, beschreven door C h. Drake in 1961

Voor aneurysma's van de middelste en proximale derde basilaire arteriën worden anterieure en posterieure transpyramidale toegangen gebruikt met extradurale resectie van de overeenkomstige delen van de temporale botpiramide.

Aneurysma's van de wervelslagaders en hun takken worden blootgelegd door middel van paramedicus of zogenaamde extreme laterale (jar-laterale) toegang.

Belangrijkste principes van knippen van aneurysma

Om het aneurysma met succes af te sluiten, moet aan de volgende belangrijke voorwaarden worden voldaan.

• Afscheiding door de slagader waarop het aneurysma zich bevindt. Hierdoor kan, indien nodig, de bloedstroom daarin tijdelijk worden gestopt door verwijderbare clips op te leggen.
• De toewijzing van het aneurysma moet beginnen met zijn cervicale deel, waar de wand van het aneurysma sterker is. In de meeste gevallen volstaat dit om het aneurysma uit te schakelen met de clip aan zijn nek.
• Bij het ontleden van aneurysma's, moeten de omringende verklevingen op een acute manier worden ontleed om tractie en scheuring van het aneurysma te voorkomen.
• Bij het isoleren van aneurysma's die zijn ondergedompeld in de medulla (aneurysma's van de voorste verbindende en middelste cerebrale arteriën), is het raadzaam om de medulla naast het aneurysma te verwijderen, waarbij het pialmembraan op de medulla wordt gehouden, dit helpt aneurysma-scheuring te voorkomen.
• Bij het toedelen van aneurysmata met een brede hals of met een complexe configuratie, om het risico op breuk te verminderen, is het raadzaam om tijdelijk gebruik te maken van het knippen van de dragende slagader.

Tijdelijk knippen van de bijnieren

Tijdens operaties op aneurysma's ah kan een tijdelijke clipping van de bloedvaten worden toegepast. Dit is de meest effectieve maat om scheuring van het aneurysma in verschillende stadia van zijn vrijlating en bij het stoppen van bloeden uit een gescheurd aneurysma te voorkomen. Voor tijdelijke clipping worden speciale zachte veerclips gebruikt die de slagaderwand praktisch niet beschadigen, zo nodig kunnen ze er herhaaldelijk op worden aangebracht (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Stadia van het knippen van het aneurysma met behulp van tijdelijke clipping: a - een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; b - een tunnelklem op de hals van het aneurysma, een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; in - tijdelijke clip verwijderd.

De toepassing van deze methode is alleen mogelijk bij het bewaken van de functionele toestand van de hersenen door het registreren van elektrische activiteit. Als er verschijnselen van ischemie optreden in het gebied dat wordt aangevoerd door een afgeknepen bloedvat, moet de tijdelijke klem worden verwijderd en moet de bloedstroom door het vat worden hersteld. De duur van de toegestane stopzetting van de bloedstroom hangt af van de staat van de bloedstroom van de collaterale bloedstroom. Het wordt als veilig beschouwd om de ader af te sluiten gedurende een periode van niet meer dan 5 minuten.

Voor het knippen van het aneurysma worden een groot aantal clips en gereedschappen voor het opleggen (cliphouders) voorgesteld: Yazergil, Suzuki, Drake, enz., Clips (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Chirurgische instrumenten die worden gebruikt voor het knippen van aneurysmata: een - pistoolklemhouder; b - clips voor tijdelijke clipping van ondersteunende schepen; in - permanente "tunnel" -clips; g - permanente clips van verschillende configuraties; d - permanente microclips; e-pincet cliphouder.

Dit zijn voornamelijk veerklemmen, gemaakt van niet-magnetiseerbare metalen, waarmee het gebruik van MRI in de postoperatieve periode mogelijk is. Clips verschillen in grootte, mate van kromming, compressiekracht. Selecteer in elk geval de clip die het meest geschikt is om het aneurysma uit te schakelen.

Het wordt als optimaal beschouwd om het aneurysma uit te schakelen met een clip die direct op de lagerader is bevestigd.

Bij aneurysma's met brede hals moet u soms meerdere clips gebruiken (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Drie clips (aangegeven met pijlen) op het lichaam en de hals van het grote aneurysma van de interne halsslagader.

De grootte van de cervix kan worden verminderd door bipolaire coagulatie. in sommige gevallen is het mogelijk om de bloedstroom in het aneurysma te stoppen door de klem op haar lichaam te bedekken.

Na het knippen van het aneurysma, is het raadzaam om de wand door te prikken en bloed uit de holte te zuigen. Met een ingeklapt aneurysma is het gemakkelijker om de effectiviteit van knippen vast te stellen en ervoor te zorgen dat alle bloedvaten grenzend aan het aneurysma behouden blijven. Indien nodig kan de positie van de clip worden gewijzigd.

Tijdens trombose van de aneurysma-holte is het onmogelijk om effectieve clipping uit te voeren voordat de bloedstolsels worden verwijderd. Om dit te bereiken, schakelt u tijdelijk de bloedstroom in de dragende slagader uit door er clips op te leggen proximaal en distaal van het aneurysma. De holte van het aneurysma wordt geopend, een trombus wordt verwijderd en een inkeping van het samengevouwen aneurysma wordt uitgevoerd.

Andere methoden voor directe operaties aan het aneurysma

Sommige aneurysmata, zoals aneurysma's, die een diffuse uitzetting van de slagader vertegenwoordigen, kunnen niet worden uitgeschakeld door het knippen. In deze gevallen kunt u de volgende methoden gebruiken om scheuren te voorkomen.

• Versterking van de wanden van het aneurysma. Gewoonlijk wordt voor dit doel een stuk chirurgisch gaas gebruikt, waarin het aneurysma is gewikkeld. Het gaas provoceerde de ontwikkeling rond het aneurysma van een sterke bindweefselcapsule. Een ernstig nadeel van deze methode is het echte risico van bloeding uit het aneurysma tijdens de eerste postoperatieve dagen.
• Het slagader-aneurysma afsluiten. Stoppen van de bloedstroom in het vat kan worden bereikt door het proximaal afknippen van de slagader of het afsnijden aan beide zijden van het aneurysma (operatie "val" - opsluiting). Dergelijke operaties kunnen alleen worden uitgevoerd onder de conditie van een ontwikkelde collaterale bloedstroom, die zorgt voor volledige hersenperfusie in het gebied van vascularisatie van de slagader dat is uitgeschakeld.

Soms, om de conditie van de collaterale bloedcirculatie te verbeteren, worden extra operaties uitgevoerd - ze creëren anastomosen tussen de hersenvaten (takken van de middelste hersenslagader) en de vertakkingen van de externe halsslagader. De moderne microchirurgische techniek maakt het ook mogelijk om anastomosen tussen de hersenvaten te creëren, bijvoorbeeld tussen de voorste hersenslagaders.

Kenmerken van chirurgische behandeling van aneurysmata van verschillende lokalisatie

Aneurysma van de interne halsslagader en zijn vertakkingen

Bij aneurysma's van de halsslagader en zijn vertakkingen wordt pterio- nale toegang als de beste herkend.

Aneurysma's van de arteria carotis interna worden meestal gevonden op de plaats van de posterior communicerende arterie. Ze hebben in de meeste gevallen een uitgesproken nek, waardoor ze eenvoudig kunnen worden uitgeschakeld. Bij het aanbrengen van de clips moet er speciale aandacht worden besteed aan het feit dat, samen met het aneurysma, de aangrenzende slagader aan de anterieure zijde ernaast niet mag worden uitgeschakeld.

Bepaalde moeilijkheden zijn het stilleggen van carotis-aneurysmata op de plaats van orbitale arterie-ontlading, omdat deze kunnen worden bedekt met een optische zenuw die zich verspreidt over het aneurysma. In deze gevallen, om de ader en het aneurysma beter te kunnen belichten, is het raadzaam om het anterieure schuine proces te verwijderen en de wanden van het oogzenuwkanaal te verwijderen.

Met aneurysma's van de middelste hersenslagader, vaak gelegen op de plaats van de slagaderafdeling in de hoofdtakken, begint de operatie in de regel met dissectie van de initiële delingen van de kloof en opeenvolgende ontlading van de halsslagader eerst, daarna de initiële delingen van de middelste hersenslagader.

Een dergelijke volgorde is belangrijk omdat het de patiënt toestaat om de resulterende slagader tijdelijk te knippen wanneer het aneurysma breekt. Gescheurde aneurysma's van de middelste hersenslagader gaan vaak gepaard met de vorming van intracerebrale hematomen. Het ledigen van een hematoom kan aneurysma helpen detecteren en uitschakelen.

Aneurysma's van de voorste verbindende slagader onderscheiden zich door een grote verscheidenheid aan opties, afhankelijk van de relatie van het aneurysma tot de voorste verbindingsslagader, de symmetrie van de ontwikkeling van de anterieure segmenten van de cirkel van Willis, de richting van het aneurysma.

Voor toegangsplanning (inclusief zijn deel), is het uiterst belangrijk om al deze details te bestuderen met behulp van de mogelijkheden van zowel klassieke angiografie als MRI, CT-angiografie. Wanneer u het aneurysma knipt, moet u speciale aandacht besteden aan de veiligheid van de terugkeerarterie Gübner.

Aneurysma's van de perikallosis-slagaders behoren tot de groep van relatief zeldzame aneurysma's. Hun kenmerk - de frequentie van de vorming van intracerebrale hematomen en in vergelijking met aneurysmata van andere lokalisatie - een zeldzame ontwikkeling van aanhoudende spasmen van de basale slagaders. Met aneurysmata van deze lokalisatie is de interhemispherische toegang met de blootstelling in de beginfasen van het adducterende slagadersegment het meest gerechtvaardigd.

Aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem

Operaties gericht op het afsluiten van aneurysma's van deze lokalisatie worden gecategoriseerd als het technisch meest complexe.

De hoofdgroep bestaat uit aneurysmata van de vork van de basilaire slagader. Voor toegang tot de aneurysmata van deze lokalisatie worden 2 hoofdbenaderingen gebruikt: pterionaal en substeraal transientoriaal.

Bij de pterionale toegang wordt in het beginstadium de voorbereiding van de secties met 6 caviteiten van de sylviaanse spleet met de afgifte van het supraclinoïde segment van de interne halsslagader uitgevoerd. De chirurg voert verdere vooruitgang uit naar de vork van de basilaire arterie, langs de posterior communicerende arterie en de oculomotorische zenuw (de laatste aan de uitgang van de hersenstam bevindt zich tussen de beginsecties van de posterior cerebrale en superieure cerebellar ader).

Met een lage locatie van de bifurcatie van de hoofdslagader, kan het nodig zijn om het achterste schuine proces te verwijderen.

Het meest cruciale moment van de operatie - de selectie van de nek van het aneurysma en het opleggen van clips. Het is uitermate belangrijk dat, samen met het aneurysma, de perforerende slagaders die zich uitstrekken van het achterste ventrale oppervlak van de beginsecties van de achterste hersenslagaders niet worden afgeknipt. De grootste van de perforerende aderen is striothalamisch, de schade kan levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Perforatieslagaders kunnen nauw aansluiten en zelfs samen groeien met de wand van het aneurysma. In moeilijke gevallen, om voorwaarden te scheppen voor meer grondige dissectie, is het tijdelijk knippen van de hoofdaderaderstam gerechtvaardigd.

De Canadese neurochirurg Charles Drake, die de grootste ervaring had met het behandelen van aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem, ontwikkelde een subtentoriële benadering voor het ontleden van de tentoriale plank voor het blootleggen van aneurysma's van de vork en het bovenste derde deel van de hoofdslagader. In de afgelopen jaren zijn een aantal basale benaderingen met resectie van individuele coupes van de temporale botpiramide voorgesteld, die de mogelijkheden van het blootstellen van basilaire aneurysma's, vertebrale slagaders en hun vertakkingen aanzienlijk hebben uitgebreid.

Aneurysma's van de wervelslagader zijn meestal gelokaliseerd op de plaats van ontlading van de onderste onderste cerebellislagader, veel minder vaak bij de samenvloeiing van de vertebrale slagaders.

De positie van de aneurysmata van de mond van de posterior lagere arteria cerebellis is buitengewoon variabel, wat overeenkomt met de variabiliteit van het terugtrekken van het vat uit de vertebrale arterie.

De hoofdtaak bij het uitschakelen van aneurysma's van deze lokalisatie is het behouden van de bloedstroom in de onderste onderste cerebellader, omdat de afsluiting ervan leidt tot ernstige stoornissen van de bloedsomloop in de hersenstam.

Voor toegang tot vertebrale arterie-aneurysma's wordt in de regel paramedische toegang met gedeeltelijke resectie van de atlasarm gebruikt.

Als het onmogelijk is om de nek van het aneurysma vast te klemmen, verricht dan de operatie PROK 'maximale afknotting van de wervelslagader onder de afvoer van de arteria cerebellaire onderste rug.

Grote en gigantische aneurysmata

Het afsluiten van grote (> 1 cm in diameter) en vooral reuze (> 2,5 cm) aneurysma's is bijzonder moeilijk, vanwege de frequente afwezigheid van de cervix, omleiding van functioneel belangrijke bloedvaten van het aneurysma en frequente trombose van hun holte. Dit alles maakt het knippen van dergelijke aneurysma's moeilijk en vaak onmogelijk.

De meest gebruikelijke lokalisatie van dergelijke aneurysmata zijn de infraklinoïde en oftalmische delen van de interne halsslagader. Om grote en gigantische aneurysma's uit te schakelen, is het vaak nodig om toevlucht te nemen tot het uitschakelen van de leidende arterie als er betrouwbare tekenen zijn van voldoende collaterale circulatie.

Het effectief knippen van dergelijke aneurysmata is vaak onmogelijk zonder de opening van het aneurysma te openen en bloedstolsels te verwijderen. Om de bloedstroom door de dragende slagader te handhaven, is het soms noodzakelijk om het lumen van het vat te vormen met behulp van speciale tunnelklemmen. In het geval van gigantische aneurysmata van de arteria carotis interna, kan in sommige gevallen de methode voor het knippen van het aneurysma met succes worden gebruikt onder condities van aspiratie van bloed uit het aneurysma zelf en uit de halsslagader. Om dit te doen, wordt een dubbel-lumen katheter ingebracht in de inwendige halsslagader vanaf de zijkant van de nek, via één kanaal waarvan een ballon in de halsslagader wordt geplaatst voor tijdelijke afsluiting van zijn lumen, en via de andere wordt bloed afgezogen.

Een eenvoudigere oplossing voor het probleem is om de interne halsslagaderballon proximaal van het aneurysma uit te schakelen. In geval van insufficiëntie van collaterale circulatie, wordt anastomose voorlopig gecreëerd tussen de oppervlakkige temporale ader en één van de takken van de middelste hersenslagader.

In sommige klinieken worden gigantische en sommige moeilijk bereikbare aneurysma's uitgeschakeld, operaties worden uitgevoerd op het "droge brein" onder omstandigheden van diepe hypothermie en cardioplegie.

Fig. 19-19. Meerdere cerebrale vasculaire aneurysmata (aangegeven met pijlen): paraclinoïde aneurysma van de arteria carotis interna, supraclinoïde aneurysma van de interne halsslagader rechts, twee aneurysma's van de middelste hersenslagader aan de linkerkant (digitaal subtractie angiogram, directe projectie).

Operaties voor meerdere aneurysmata

Meerdere aneurysma's worden in ongeveer 30% van de gevallen gevonden (Fig. 19-19). De belangrijkste taak is het identificeren van het aneurysma dat de bloeding veroorzaakte.

Het moet in de eerste plaats worden afgesloten van de bloedbaan.

De mogelijkheden van een moderne operatie stellen u in staat om tegelijkertijd meerdere aneurysma's van de ene toegang af te zetten als ze een eenzijdige opstelling hebben.

Bovendien is het met het gebruik van pterionale toegang mogelijk om enkele contralaterale aneurysma's uit te schakelen.

Als de toestand van de patiënt dit toestaat, is het raadzaam om alle aneurysma's tegelijkertijd uit te schakelen (vanuit een of meerdere toegangen).

COMPLICATIES

Intraoperatieve complicaties

Intraoperatieve ruptuur van het aneurysma is vooral gevaarlijk in de eerste stadia van de operatie, wanneer de chirurg niet in staat is de resulterende slagader bloot te stellen voor zijn tijdelijke uitklinking. Deze complicatie kan het onmogelijk maken om de operatie succesvol af te ronden. Voorkomen van scheuren is een volwaardig anesthesiemanagement en technisch volledige implementatie van alle stadia van de operatie. Een van de belangrijkste methoden om deze gevaarlijkste complicatie te voorkomen, is het gebruik van tijdelijke knipsels van de adductarterie of een tijdelijke bloeddrukdaling op het moment dat het aneurysma vrijkomt.

Schakel belangrijk uit voor de bloedtoevoer naar de hersenvaten. Dit kan gebeuren als gevolg van het klemmen van de leidende slagader of zijn takken (inclusief perforerende slagaders) met een klem. Het gevaarlijkste is gedwongen uitschakeling van de slagaders als het onmogelijk is om het bloeden te stoppen van een gescheurd aneurysma. Voor intraoperatieve controle over de doorgankelijkheid van de slagaders grenzend aan het aneurysma, kan intra-operatieve dopplerografie worden gebruikt.

Als de slagader in de clip terechtkomt, moet de laatste zo mogelijk worden verwijderd en opnieuw worden aangebracht (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Knippen van de hals van het paraclinoid-aneurysma van de rechter arteria carotis interna (veA) a - volgens de intraoperatieve TCD klemmen de takken van de clip de voorste vleselijke slagader (PVA (aangegeven met pijl); b - na herschikking van de klemmen is deze duidelijk zichtbaar op de plaats van ontslag van de voorste villous arterie (aangegeven met pijlen).

Postoperatieve complicaties

In de vroege postoperatieve periode zijn de belangrijkste complicaties geassocieerd met een toename van angiospasme, ischemie en hersenoedeem bij patiënten die worden geopereerd in de acute periode van bloeding (Fig. 19-21), evenals met de ontwikkeling van ischemie tijdens langdurige tijdelijke afkap van de bloedvaten of hun stopzetting tijdens de operatie.

Fig. 19-21. Meerdere focussen van ischemie in de bekkens van zowel de voorste als de middelste cerebrale arterie als gevolg van uitgesproken diffuus angiospasme.

Er bestaan ​​op dit moment geen betrouwbare methoden om ontwikkeld angiospasme te voorkomen en te elimineren. Na de operatie moet de introductie van nimodipine worden voortgezet tot de 10-14e dag na subarachnoïde bloeding. Als het aneurysma is uitgeschakeld, kunt u beginnen met "3H-therapie", inclusief het ontstaan ​​van arteriële hypertensie, hypervolemie en hemodilutie. Voor de implementatie met behulp van vazopressory, crystalloid en colloïdale oplossingen.

Bij het uitvoeren van "3H-therapie" of de elementen ervan moeten de volgende principes worden gevolgd.

• De therapie wordt uitgevoerd onder omstandigheden van het volgen van de belangrijkste fysiologische indicatoren en indicatoren van de toestand van het cerebrovasculaire systeem. Het is raadzaam om een ​​katheter in de longslagader te plaatsen om de druk daarin te bepalen om longoedeem te voorkomen.
• "3H-therapie" wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstig cerebraal oedeem.
• De bloeddruk moet geleidelijk worden verhoogd, de maximale systolische bloeddruk mag niet hoger zijn dan 240 mm Hg en de centrale veneuze druk - 8-12 cm water.
• Bij hemodilutie is het noodzakelijk om hematocriet van ten minste 30-35% te handhaven.
• Als er volgens TCD tekenen zijn van het verdwijnen van angiospasme, moet de behandeling geleidelijk worden stopgezet.

Voor de behandeling van symptomatisch angiospasme kan papaverine intra-arterieel worden toegediend in combinatie met ballonangioplastiek. Het aantal patiënten bij wie deze methode kan worden toegepast, is ongeveer 10% van de geopereerde.

Voor de behandeling van hersenoedeem wordt voornamelijk mannitol gebruikt, bij voorkeur onder controle van intracraniale druk met behulp van een sensor.

Om de effecten van cerebrale ischemie te voorkomen en te verminderen, wordt aangeraden antioxidanten en neuroprotectors te gebruiken.

De verslechtering van patiënten kan te wijten zijn aan de vertraagde ontwikkeling van hydrocephalus (Fig. 19-22). In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om het probleem op te lossen van het uitvoeren van een shuntbewerking op het vloeistofsysteem.

Fig. 19-22. Posthemorragische hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIES

Endovasculaire behandeling van aneurysma's werd aanvankelijk uitgevoerd door de holte van het aneurysma te vullen met een erin gestoken ballon. de afgelopen jaren is de techniek van occlusie van het aneurysma met behulp van afneembare microspiralen wijdverspreid. In sommige gevallen, met gigantische aneurysmata, wordt de methode van proximale occlusie van een drager-bloedvat met een voorafgaande studie van de collaterale bloedstroom gebruikt.

Aneurysma uitschakelen met afneembare microcoils

Micro-spiralen bestaan ​​uit wolfraam of platinadraad. Ze hebben een verschillende diameter en lengte, die worden geselecteerd afhankelijk van de grootte van het aneurysma. De spiraal die is verbonden met de duwer wordt afgeleverd aan het aneurysma via een eerder geplaatste microkatheter, waarvan de positie wordt geregeld door angiografie. Er zijn 2 systemen voor scheiding van de helix - elektrolytisch en mechanisch.

• In het elektrolytische systeem is de spoel stevig bevestigd aan de aandrukker en wordt deze gescheiden nadat de spiraal op elektrolytische wijze in het aneurysma is geïnstalleerd. In dit systeem, vóór de scheiding van de microspiraal, kunt u de positie wijzigen of vervangen door een spiraal van een andere grootte.

• In het mechanische systeem is de helix verbonden met de duwer door middel van een speciale grijpinrichting en wordt deze zelf gescheiden in het aneurysma onmiddellijk na het verlaten van de microkatheter.

De operatie wordt in de meeste gevallen uitgevoerd onder lokale anesthesie en neuroleptische algesie. Algemene anesthesie wordt gebruikt bij patiënten met psychomotorische agitatie.

Een microspiraal van de grootste grootte wordt eerst geïntroduceerd om een ​​intra-aneurysma raamwerk te vormen. Kortere micro-spiralen worden geïntroduceerd om het centrale deel van de aneurysmatische zak binnenin het skelet gevormd door de eerste microspiraal te vullen. Wanneer het aneurysma vol is, is de procedure voltooid (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Uitschakelen van het aneurysma van de hoofdslagadervertakking met spiralen: a - linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie; b - controle van linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie (de pijl geeft microspiralen in de holte van het aneurysma aan).

De microkatheter wordt langzaam uit het aneurysma verwijderd. Controle angiografie, die het mogelijk maakt om de volledigheid van het afsluiten van het aneurysma vast te stellen, wordt direct na de operatie en na 3-12 maanden uitgevoerd.

De belangrijkste voorwaarde voor het gebruik van microspoelen, met name mechanische systemen, is de aanwezigheid van een nauwe hals, wanneer de verhouding van de grootte van de nek en de onderkant van het aneurysma 1: 2 is. Optimaal is de nekmaat niet groter dan 4 mm.

Het gebruik van spiralen wordt niet aanbevolen voor kleine en grote aneurysma's, en aneurysma's met een wijde hals. Endovasale occlusie van het aneurysma is moeilijk met ernstig angiospasme, vooral met aneurysma's in de anterieure verbindende arterie.

Endovasculaire operaties met behulp van microspiralen zijn het meest geschikt voor aneurysma's, die moeilijker zijn voor directe chirurgische interventie, in het bijzonder voor aneurysma's van de hoofdslagader, bij oudere patiënten met een belaste somatische status, bij patiënten met acute subarachnoïdale bloeding, wiens toestand directe interventie niet toestaat (IV- V-podium van Hunt and Hess).

Volledige afsluiting van de aneurysma-holte met spiralen (100%) kan bij ongeveer 40% van de patiënten worden bereikt. In ongeveer 15% van de gevallen is de volledige stopzetting van het aneurysma minder dan 95% van het volume.

complicaties

Intraoperatieve complicaties zijn geassocieerd met scheuring van het aneurysma tijdens de operatie, perforatie van de aneurysma-wand met de helix, trombo-embolie van de takken van de hersenslagaders vanuit de aneurysma-holte, gedeeltelijke of volledige occlusie van het ondersteuningsvat met de ontwikkeling van cerebrale ischemie.

Postoperatieve complicaties onmiddellijk na de operatie gaan gepaard met een toename van angiospasme en cerebrale ischemie tijdens operaties in de acute periode van subarachnoïdale bloeding en met cerebrale ischemie als een gevolg van intraoperatieve complicaties.

Op de lange termijn na de operatie bestaat het risico van een bloeding met onvolledige stopzetting van het aneurysma. In dit verband wordt aan alle patiënten geadviseerd om het angiografisch onderzoek 6 maanden na de operatie te controleren en, indien nodig, opnieuw in te grijpen.

In het algemeen is de frequentie van complicaties wanneer het aneurysma wordt uitgeschakeld door spiralen ongeveer 10-15%.

Chirurgische behandeling van aneurysmata

Het resultaat van de behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata hangt in de eerste plaats af van het ontwikkelingsstadium van de ziekte.

In directe operaties in de koude periode is sterfte vrijwel afwezig.

Sterfgevallen en ernstige complicaties die tot invaliditeit leiden, worden voornamelijk geregistreerd bij patiënten met grote en gigantische aneurysmata, evenals aneurysmata van het wervelbubbelbekken.

Bij de behandeling van patiënten in de acute periode varieert de postoperatieve mortaliteit in de beste klinieken binnen 10% en de totale mortaliteit, rekening houdend met patiënten die niet zijn geopereerd vanwege een hoog risico, is ongeveer 20%. Het laatste cijfer is echter aanzienlijk minder dan de verwachte mortaliteit bij afwezigheid van chirurgische interventie.

Van de overlevende patiënten blijft ongeveer 7% gehandicapt, die constante zorg nodig hebben. Tegelijkertijd kan tot 80% van de patiënten na een operatie een onafhankelijke levensstijl leiden en ongeveer 40% weer aan het werk.

Postoperatieve mortaliteit in directe en endovasculaire operaties in de acute fase is ongeveer hetzelfde en het niveau van invaliditeit is iets lager tijdens endovasculaire interventies.