Hoe is een elektrofysiologische studie van het hart (EFI)

Manieren om het werk van het hart te bestuderen, verbeteren elk jaar. Een grote rol wordt gespeeld door transesofageale technieken die helpen om een ​​beter beeld te krijgen van het functioneren van dit orgaan. Elektrofysiologisch onderzoek van het hart (EFI) is een van de meest informatieve manieren om het geleidingssysteem te beoordelen, waardoor verschillende stoornissen kunnen worden geïdentificeerd.

Wat is EFI?

Veel hartaandoeningen met ritmestoornissen zijn moeilijk te detecteren. Het is zelden mogelijk om dergelijke afwijkingen te herstellen met behulp van een conventionele elektrocardiograaf, dus de voorgeschreven behandeling is mogelijk niet altijd voldoende.

Methoden van elektrofysiologisch onderzoek begonnen geleidelijk aan in de geneeskunde te worden geïntroduceerd. Bij het uitvoeren van een standaardcardiogram en zelfs bij 24 uur bewaken, kunnen individuele hartslagfouten niet altijd worden opgelost. Daarom moeten patiënten zich bewust zijn van de EFI van het hart: wat is het, hoe en waarom wordt het uitgevoerd?

Elektrofysiologische stimulatie van het hart helpt een aritmie uitlokken, zodat u het op het ECG kunt repareren. Dit wordt bereikt door een pulseffect te gebruiken dat een fysiologische toename van de hartslag veroorzaakt, die in de meeste gevallen de oorzaak van hartfalen wordt.

EFI kan zowel invasief als niet-invasief zijn. Dit laatste is de impact op het hart via de slokdarmbuis met behulp van speciale apparatuur. Invasieve technieken worden gebruikt voor abdominale operaties of voor het inbrengen van een elektrode in de hartkamers door een ader in de dij.

Een abdominaal elektrofysiologisch onderzoek van het hart (CPEFI) wordt veel vaker uitgevoerd, omdat met dergelijke interventies de kans op onaangename gevolgen veel kleiner is. De diagnostische waarde van invasief onderzoek veel hoger, omdat het gebruik CHPEFI alleen het atrium van links stimuleren, maar door het plaatsen van de elektroden direct in de hartkamers, detectie en mogelijke ventriculaire aritmieën.

Twee verschillende soorten invasieve technieken worden onderscheiden: endocardiaal, epicardiaal. In het eerste geval wordt een dunne elektrode gebruikt in een EFI, die vervolgens door de dij slagader wordt ingebracht in het ventrikel of atrium. Epicardiale stimulatie wordt gedaan tijdens hartchirurgie met open hart.

Indicaties voor elektrofysiologisch onderzoek

De keuze van de onderzoeksmethode blijft bij de arts. EFI van het hart wordt strikt volgens indicaties gedaan, waaronder:

1. Crash-ritme. Overtredingen van paroxysmale aard. Meestal duren dergelijke staten niet lang, ze kunnen niet met andere methoden worden opgelost.
2. Borstbeenpijn. Acute pijn gaat vaak gepaard met kortademigheid, piepende ademhaling en kan zelfs in rust voorkomen. De huid wordt bleek, cyanose wordt genoteerd rond de lippen en neus, drukindicatoren worden afgewezen.
3. Pre-onbewuste omstandigheden. Soms, zonder een duidelijke reden en zonder ziekten van het zenuwstelsel, in een bezwijming over te gaan.
4. Om de oorzaak van een hartstilstand te bepalen.

Een elektrofysiologisch abdominaal onderzoek is voorgeschreven voor de volgende pathologieën en ziekten:

• bradyaritmie, ontwikkeld op de achtergrond van afwijkingen in de sinusknoop;
• supraventriculaire tachyaritmieën van verschillende etiologieën;
• tachycardische en bradycardische syndromen als gevolg van zwakte van de sinusknoop;
• verificatie van de effectiviteit van het medicijn tegen aritmie;
• diagnostiek van pathologieën waarvoor de installatie van een pacemaker vereist is;
• detectie van aritmieën veroorzaakt door medicijnen.

Invasieve EFI is vereist in situaties waarin de patiënt is gediagnosticeerd met ernstige pathologieën in hartactiviteit, die gepaard gaan met ernstige klinische symptomen en die fataal kunnen zijn:

• vertraging van de pols, gepaard gaand met verlies van bewustzijn;
• supraventriculaire tachycardieën: atriale fibrillatie, ERW-syndroom (Wolff-Parkinson-White);
• paroxysmale tachycardieën die ventrikelfibrillatie veroorzaken;
• blokkering van de voet van de bundeltak, atrioventriculaire blokkade van verschillende gradaties van ernst;
• om indicaties te identificeren voor de installatie van een hartimplantaat, radiofrequente ablatie, het gebruik van een cardioverter.

Contra

Invasief elektrofysiologisch onderzoek van de hartspier is niet geïndiceerd als bij de patiënt de volgende ziekten en aandoeningen zijn vastgesteld:

• myocardiaal infarct (acute fase);
• coronair syndroom;
• angina pectoris (eerste geïdentificeerd of progressief);
• chronisch hartfalen;
• hartafwijkingen;
• hemorragische of ischemische beroerte;
• cardiomyopathie, gepaard met problemen met de bloedsomloop;
• trombo-embolie en andere vaataandoeningen;
• aneurysma;
• koorts.

Het uitvoeren van transesofageale EFI, naast deze pathologieën, is niet mogelijk voor verschillende ziekten van de slokdarm. Neoplasmata, contracties, verklevingen, divertikels worden beschouwd als directe contra-indicaties voor de manipulatie. CPEFI wordt ook niet uitgevoerd bij acute ontstekingspathologieën die zich hebben ontwikkeld in de wanden van de slokdarmbuis.

Voorafgaande procedures

De noodzaak om EFI te gebruiken bij de diagnose van verschillende hartaandoeningen hangt niet alleen af ​​van het type, maar ook van de mogelijke gevolgen. Bij veel hartritmestoornissen is een urgente behandeling noodzakelijk in het hartchirurgische ziekenhuis, aangezien een conservatieve behandeling in deze gevallen niet effectief en zelfs gevaarlijk is.

Voor invasieve diagnostische onderzoeken zijn verschillende niet-invasieve tests vereist om een ​​min of meer accuraat beeld te verkrijgen. EFI is alleen mogelijk na het volgende diagnoseplan:

Elektrofysiologisch onderzoek van het hart

Onder de diverse aandoeningen van hartritme en geleiding zijn er dergelijke ziekten, die soms erg moeilijk te identificeren zijn en de tactieken van hun verdere behandeling bepalen. Deze ziekten zijn niet altijd veilig, omdat ze ernstige verstoringen in de activiteit van het hart met daaropvolgende stoornissen in de bloedsomloop kunnen veroorzaken. Daarom wordt speciale aandacht besteed aan de diagnose van dergelijke aritmieën, en wetenschappers breiden de mogelijkheden van het gebruik van aanvullende onderzoeksmethoden in aritmie voortdurend uit. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw begonnen de methoden van elektrofysiologisch onderzoek van het hart geleidelijk in de praktijk van cardiologen en aritmologen te worden geïntroduceerd.

Het algemene principe van deze methoden is ervoor te zorgen dat als de arts kan niet "vangen" een schending van het ritme tijdens de ECG of enkele dagelijkse ECG monitoring, is het noodzakelijk om het hart te stimuleren op een zodanige wijze dat een bepaald type aritmie veroorzaken met de mogelijkheid om het te repareren op de daaropvolgende ECG's. De stimulering wordt bereikt door middel van electro effecten op het hart, dat wordt beïnvloed door een reeks pulsen optredende fysiologische versnelling van de hartslag, wat meestal de oorzaak van het onbekende ritmestoornissen.

Elektrofysiologische methoden voor het bestuderen van het hart (EFI) omvatten niet-invasieve (transesofageale) en invasieve onderzoek. Invasief onderverdeeld in endocardiaal en epicardiaal onderzoek.

Endocardiale EFI wordt uitgevoerd door een elektrode door de dijader in het ventrikel of atrium te steken en de epicardiale stimulatie wordt uitgevoerd op het open hart tijdens hartchirurgie met dissectie van de voorste borstwand. Wanneer dus het hart endocardiale studie "binnen" wordt gestimuleerd bij epicardiale - de "uitwendige" oppervlak van het hart, en transoesofageale - van de slokdarm (de elektrode in de nabijheid van het linker atrium). Een invasieve studie kan een onafhankelijke diagnostische procedure zijn of een fase in de chirurgische behandeling van aritmieën (ablatie is de vernietiging van pathologische routes in de hartspier).

De slokdarm-EFI wordt frequenter uitgevoerd dan het endocard, aangezien de laatste methode krachtiger technische uitrusting en dure apparatuur vereist, wat een aanzienlijke kostenverhoging met zich meebrengt. Bovendien is bij niet-invasieve ingrepen het risico op complicaties altijd lager dan bij de introductie van verschillende sondes in het lichaam. Maar de mogelijkheid van een invasieve diagnostische onderzoek breder, als het gedeelte van de slokdarm kan alleen het linker atrium te stimuleren (als gevolg van anatomische kenmerken), terwijl het inbrengen van de elektrode in de hartkamer mogelijk provocatie en ventriculaire aritmieën waaronder.

Indicaties voor elektrofysiologische studies

Een elektrofysiologisch abdominaal onderzoek van het hart kan worden voorgeschreven voor de volgende ziekten:

- bradyaritmieën, veroorzaakt door sinusdisfunctie,
- paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën,
- tachycardie-syndroom - bradycardie veroorzaakt door sick sinus-syndroom (voornamelijk atriale fibrillatie),
- monitoring van de effectiviteit van antiaritmische medicamenteuze therapie,
- identificatie van aritmogene effecten (die het optreden van aritmieën veroorzaken) van genomen medicijnen,
- bepaling van indicaties voor installatie van een pacemaker in geval van ineffectiviteit van medicamenteuze therapie.

Een invasieve elektrofysiologische studie is geïndiceerd in situaties waarin de patiënt complexe ritmestoornissen of aritmieën heeft, vergezeld van ernstige klinische manifestaties die een dodelijke afloop kunnen veroorzaken:

- bradyaritmieën, vergezeld van verlies van bewustzijn (aanvallen van MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventriculaire tachycardieën (atriale fibrillatie, ERW-syndroom (Wolff-Parkinson-White-syndroom), tachycardieën van AV-gewrichten van atrioventriculaire junctie),
- paroxysmale ventriculaire tachycardieën van verschillende vormen (kan leiden tot spontane ontwikkeling van ventriculaire fibrillatie, wat overeenkomt met een plotselinge hartdood),
- atrioventriculaire blokkade van verschillende graden,
- bundeltakblok (vooral bifastsikulyarnaya - de nederlaag van de twee takken van de drie, omdat het kan leiden tot de snelle ontwikkeling trifastsikulyarnoy blokkade en deze toestand levensbedreigend is en kunnen plotselinge hartdood veroorzaken)
- bepaling van indicaties voor cardioversie (herstel van sinusritme met behulp van een cardioverter - een apparaat dat in staat is om het ritme van hartcontracties te veranderen door elektrische impulsen van een bepaalde kracht);

Contra-indicaties voor elektrofysiologisch onderzoek van het hart

Contra-indicaties voor invasieve elektrofysiologische studies van het hart omvatten aandoeningen zoals:
- acuut myocardiaal infarct
- acuut coronair syndroom
- nieuw gediagnosticeerd en progressieve angina pectoris
- aorta of aneurysma
- hartafwijkingen, cardiomyopathie met ernstige stoornissen in de bloedsomloop
- ernstig chronisch hartfalen
- acuut hartfalen
- trombo-embolie, ischemische of hemorragische beroerte en andere acute vasculaire ongevallen
- koortsachtige toestanden

Contra-indicaties voor transesofageale onderzoek, in aanvulling op het bovenstaande, omvatten laesies van de slokdarm, zoals diverticula, tumoren, stricturen (verklevingen), acute en chronische ontstekingsprocessen in de acute fase van de slokdarmwand.

Voorbereiding op een EFI voor de patiënt

Een patiënt kan worden doorverwezen voor onderzoek van een polikliniek of van een gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis, waarin hij behandeling en diagnostische zorg krijgt van een cardioloog, een aritmoloog of een hartchirurg. Zowel transesofagale als invasieve studies worden strikt op een lege maag uitgevoerd. Aan de vooravond van de procedure mag u geen misbruik maken van koffie, sigaretten en alcohol, en moet u ook alle medicijnen die het hart en de bloedvaten beïnvloeden annuleren, maar alleen in overleg met uw arts.

Voordat een patiënt naar een procedure wordt verwezen, moet de behandelende arts de patiënt volledig onderzoeken. De patiënt moet de resultaten van ECG, dagelijkse (voor Holter) ECG-bewaking, Echo-KG (hartultrasound), stresstests (loopband of fietsergometrie) voor zijn rekening hebben. U kunt ook conclusies nodig hebben van een EEG (elektro-encefalogram), CT-scan of MRI van de hersenen (zoals voorgeschreven door een neuropatholoog, om de neurologische aard van syncope uit te sluiten) en overleg met andere artsen (neuroloog, endocrinoloog, vaatchirurg en anderen).

Hoe is de elektrofysiologische studie van het hart?

Niet-invasieve EFI

Een slokdarmonderzoek wordt uitgevoerd in de functionele diagnostische afdeling. De patiënt komt 's ochtends naar de afdeling, hij wordt uitgenodigd op het CPEPI-kantoor en wordt op een bank geplaatst waar de bloeddruk wordt gemeten en een normaal ECG wordt geregistreerd. Vervolgens verklaart de arts die deze techniek bezit de essentie van de procedure aan de patiënt en gaat over tot de implementatie ervan.

Een sonde wordt ingebracht door de neus of mond (minder vaak) in de slokdarm, aan de punt waarvan zich een miniatuur elektrode bevindt die het opnemen van een elektrogram mogelijk maakt. Ook met behulp van deze sensor wordt het linkeratrium gestimuleerd door het overbrengen van korte elektrische impulsen met een bepaalde stroomintensiteit (10-20 mA). Na een succesvolle introductie wordt de sonde aangesloten op het apparaat, dat de stimulatie en analyse van de resulterende elektrogrammen uitvoert.

Na stimulatie wordt een elektrogram geregistreerd waarop de gewenste aritmieën kunnen verschijnen. Vervolgens wordt de sonde verwijderd, analyseert de arts de gegevens die zijn verkregen met behulp van een computer en wordt het resultaat aan de patiënt gegeven of overgedragen aan het kantoor van de dokter. Tachyaritmieën komen in de meeste gevallen alleen of met medicijnen voor. Over het algemeen duurt de procedure 30 tot 60 minuten, waardoor de patiënt slechts een licht brandend gevoel achter het borstbeen heeft, wat geen pathologie is in de context van deze techniek.

Invasieve EFI

Een invasieve elektrofysiologische studie wordt uitgevoerd in de afdeling röntgendiagnostiek.

Elektroden ingevoegd in de hartholte

Een invasieve EFI-procedure uitvoeren

De patiënt wordt op een brancard van de gespecialiseerde afdeling naar het kantoor gebracht na premedicatie (intraveneuze toediening van anesthesie en sedativa), op de operatietafel geplaatst, waar de bloeddruk wordt gemeten en een standaard ECG wordt vastgelegd. Vervolgens doorboort de arts die de studie uitvoert de huid in de projectie van de femorale (meestal) of subclaviale ader (zelden) om een ​​lokaal anestheticum te injecteren (bijvoorbeeld ultracaïne) en voert dan een punctie van de ader zelf uit. Dit is het enige onaangename moment dat een beetje ongemak voor de patiënt kan veroorzaken, omdat de procedure over het algemeen pijnloos is.

Vervolgens wordt door een punctie een dunne flexibele katheter in de ader ingebracht door middel van een speciale geleider (inbrenger), die onder de controle van fluoroscopie in de hartholte terechtkomt. Aan het einde ervan zijn er van drie tot vijf miniatuurelektroden die vergelijkbare functies uitvoeren als CHEPEFI: elektrogram-opname voor en na elektrische stimulatie en de stimulatie zelf. De ontvangen gegevens worden verwerkt door de juiste apparatuur en het resultaat wordt weergegeven.

De procedure duurt meer dan een uur, en als de beslissing is genomen om radiofrequentie-ablatie uit te voeren als de volgende fase van de operatie, wordt de tijd van de procedure verlengd. Na het onderzoek worden de katheters verwijderd, wordt een drukverband aangebracht op het gebied van de doorboorde ader en wordt de patiënt enkele uren of een dag onder toezicht van artsen op de intensive care-eenheid afgeleverd. Na een bepaalde tijd wordt hij overgebracht naar de afdeling waar hij eerder was opgenomen.

De resultaten van EFI ontcijferen

Normaal gesproken moet een elektrofysiologisch onderzoek aangeven dat alle soorten stimulatie van geprovoceerde aritmieën niet zijn gedetecteerd.

Bij het detecteren van ritme- en geleidingsstoornissen, wordt een volledige beschrijving van elk type aritmie gegeven. Het ST-segment op het elektrogram (depressie of stijging) wordt ook parallel geëvalueerd om informatie te verkrijgen over de aanwezigheid van myocardiale ischemie, veroorzaakt door tachycardie.

De verkregen resultaten moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd door de aritmoloog van de arts om de verdere tactieken van het patiëntenbeheer en de correctie van de behandeling te bepalen.

Complicaties tijdens elektrofysiologische studies

Complicaties tijdens elektrostimulatie komen zeer zelden voor, omdat gedurende de jaren van onderzoek op dit gebied de meest fysiologische stimulatieprotocollen zijn bereikt die niet leiden tot de ontwikkeling van levensbedreigende ziekten. Toch moeten de artsen die het onderzoek uitvoeren zich bewust zijn van het risico van reanimatievoorwaarden, zoals acuut hartfalen, ventrikelfibrilleren, plotselinge hartdood, en beschikken over de vaardigheden van spoedeisende hulp en cardiopulmonaire reanimatie.

Elektrofysiologische methoden voor het bestuderen van het hart

Het volume en de mogelijkheden van intracardiale EFI zijn echter groter dan die van transesofagale. De unieke elementen van de endocardiale EFI zijn: a) registratie van PGE; b) het meten van de snelheid van antero (AV) - en retrograde (VA) impulsen, evenals de duur van de refractaire perioden van bepaalde delen van het hart; c) endo - en epicardiale mapping (mapping) met de registratie van een groot aantal atriale en ventriculaire EG. Het belangrijkste onderdeel van EFI's - de geprogrammeerde (geprogrammeerde) elektrische stimulatie van verschillende delen van het hart en hun frequente of toenemende stimulatie in frequentie kan worden uitgevoerd door een intracardiale of transesofagale methode.

Voor het eerst werd de EG van het rechter atrium en de rechterkamer bij mensen vastgelegd door J. Lenegre, P. Maurice (1945). De EG van de coronaire sinus kon zich in 1950 registreren. N. Levine en W. Goodale, de EG in de genoemde linker helft, V. Scherlag et al. (1950). Het einde van de jaren 60 wordt beschouwd als een keerpunt in de ontwikkeling van EFI in de cardiologie. Zoals we al zeiden, V. Schelrag et al. (1969) ontwikkelde een methode voor het registreren van PGE bij patiënten, die het mogelijk maakte om de bewegingssnelheid van een impuls in individuele segmenten AB van het geleidende systeem te beoordelen. In ons land werd al na zes jaar een gedetailleerde analyse van de klinische betekenis van His-electrographs gepresenteerd [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Het eerste rapport over de registratie van de EPG werd gemaakt door J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Een andere mijlpaal die de vorming van het EFI-methodische complex voltooide, is het creëren van een geprogrammeerde diagnostische endocardiale stimuleringsmethode [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Een variatie op deze methode - niet-invasieve transesofageale geprogrammeerde of toegenomen in frequentiehartstimulatie werd wijdverspreid in de 70-80s [Bredikis Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S.S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. En anderen., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T.D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L. V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Elektrofysiologische diagnostische onderzoeken worden gewoonlijk niet eerder dan 48 uur (5 halfwaardetijd) na stopzetting van anti-aritmische geneesmiddelen en in het geval van patiënten die cordarone krijgen, niet eerder dan 10 dagen later uitgevoerd.

Intracardiale EFI. Record endocardiaal EG. De meeste clinici houden zich aan de criteria ontwikkeld door M. Scheinmann, F. Morady (1983) voor de selectie van patiënten voor invasieve EPI (Tabel 1).

Wijze van introductie van elektroden. Intracardiale EFI wordt uitgevoerd bij operaties met X-stralen, onder omstandigheden van zorgvuldige asepsis. Om toegang te krijgen tot de juiste holtes van het hart, worden perifere aders gebruikt: één of twee dijaderaders en, indien nodig, subclaviaire of ellepijpaderen. De katheterelektrode, waarvan de buitendiameter kleiner is dan 1,5 mm (zoals PAMS-1, 2, 3 of EPVP-1, enz.), Wordt gewoonlijk rechtstreeks in de subclaviale ader geïnjecteerd (bij voorkeur de rechter ader). Percutane punctie van de dijader, de introductie van elektroden, katheters met een buitendiameter van 2,5 mm wordt uitgevoerd volgens de methode van Seldinger. De ader wordt doorboord met een stiletnaald, de stilet wordt uit de naald getrokken en een metalen kolom wordt erin gestoken; verwijder vervolgens de naald en snijd de huid langs de snaar (5-6 mm) met een smalle scalpel om de toegang tot de aderholte van de "inbrenginrichting voor elektroden" te vergemakkelijken. In het bijzonder worden desilots-Hoffman-type invoerinrichtingen gebruikt, bestaande uit een metalen reeks, een dilatator en een kunststof buis. Een dilator wordt samen met de buis op de metalen kolom geplaatst en langs de draad in de holte van de ader geduwd. Daarna worden een metalen string en een dilatator uit de ader getrokken. De buis blijft in de ader, vóór het inbrengen van de katheterelektrode moet de buis worden gespoeld met heparine. Controle van de voortgang van de elektrode en zijn positie in het hart wordt uitgevoerd met behulp van fluoroscopie, evenals door het registreren van de intracavitaire EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabel 1 Klinische indicaties voor invasieve (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Overtreding indicaties voor EFI

EFI is altijd behulpzaam:

tachycardie met brede QRS-complexen

resistente VT; hartstilstand buiten de ziekenhuisomstandigheden

Differentiatie van VT en supraventriculaire tachycardie met afwijkende QRS

Elektrofarmacologische tests * Evaluatie van pacemakerbehandeling * Evaluatie van een automatische implantaatdefibrillator * Evaluatie van de resultaten van elektrochirurgische behandeling *

WPW en atriale fibrillatie Beoordeling van een anti-tachycardische pacemaker * Evaluatie van de resultaten van elektrochirurgische behandeling van EFI's kan nuttig zijn:

Met ernstige symptomen geassocieerd met aritmie *

supraventriculaire tachycardieën Als er geen oorzaak wordt gevonden voor neurologische of

herhaald flauwvallen van niet-invasieve cardiologische evaluatie * AV-blokkade Asymptomatische AV-blokkade van onbekend niveau

been blokkade De mogelijkheid dat verborgen extrasystolen veroorzaken

AV-blokkering Flauwvallen met onbekende reden *

EPI is zelden nuttig Transiënte neurologische symptomen en elektrocardiografische tekenen van CA-disfunctie zonder

CA-dysfunctie duidelijk communicatieknooppunt. Evaluatie van geneesmiddelen die kunnen verbeteren

CA-knooppuntdisfunctie *

Gebruik voor de procedure elektroden - katheters voor de binnenlandse productie van de types PEDM-2, 4, 6, 9 (diagnostisch multi-contact voor draadelektroden, cijfers voor het aantal contactpolen) of types USGI (VS). Het aantal katheterelektroden dat in de holte van het hart wordt gestoken, is afhankelijk van het programma van de beoogde EFI. Een driepolige of 6-9-polige elektrodekatheter (1 cm - interpolaire afstand) wordt ingebracht door de rechter dijbeenader en geplaatst in de opening van de tricuspidalisklep over zijn mediale klep, waardoor u 3 elementen van de EPG kunt opnemen (onderste deel van de rechterboezem - LRA, N Potentieel en Y-stimulatie van de ventrikels). Via dezelfde opening naar het rechter femur wordt een tweede, vierpolige katheterelektrode in het rechter femur ingebracht en geplaatst in het hoge laterale deel van het rechteratrium, nabij het SA-knooppunt. De twee bovenste polen worden gebruikt voor elektrische stimulatie van het atrium, de twee onderste polen worden gebruikt voor bipolaire opname van de EG van de hoge sectie van het rechteratrium (HRA). Indien nodig wordt de derde katheterelektrode door de rechter subclaviale ader in het rechter atrium gestoken en dringt dan de opening van de coronaire sinus binnen. Door het proximale en distale EG van de coronaire sinus te registreren, krijgt men een idee van de elektrische activiteit van het linker atrium. Het is gemakkelijker om de coronaire sinus binnen te dringen met behulp van een katheterelektrode met een gebogen uiteinde ("I"). Rechtstreekse registratie van de linker boezem EG is mogelijk bij patiënten met een open ovale opening of met atriaal septumdefect; het wordt uitgevoerd door punctie van het interatriale septum. Ten slotte wordt de vierde, vierpolige elektrodekatheter door een van de femorale aders in de holte van de rechterhartkamer geleid voor EG-registratie en stimulatie (figuur 19). Bij gebruik van 6 - 9-polige katheterelektroden kan hun aantal worden teruggebracht tot 2-3.

Intracardiale EG opgenomen via frequentiefilters aangezien er voldoende PGE, atriale en ventriculaire krommen kunnen worden verkregen met de frequentiekarakteristiek van inrichtingen dan 200 Hz en de grensfrequentie in het lage traject van 40-60 Hz (laagfrequente trillingen in ventriculaire complexen, enz.). De universele EMT-12V-versterker die in ons elektrofysiologische laboratorium wordt gebruikt, kan frequenties tot 700 Hz waarnemen. De EG samen met de ECG (beter dan I, II, VI en Yeh-leads) worden opgenomen op een Elta-Mingograph-instrument met een papiersnelheid van 100 en 250 mm / s.

Positief katheterelektroden met intracardiale registraties van EG

EPPV - hoge afdeling van het rechter atrium; EPPN - het onderste deel van het rechteratrium;

ECOS - coronaire sinus; PGE; ESH - rechterkamer.

EG atria. De uit twee fasen bestaande EG van het rechteratrium met een sinusritme heeft een onstabiele amplitude (van 5 tot 12 mV), variërend afhankelijk van waar de elektrode zich bevindt. De positieve oscillatie van de EG reflecteert de beweging van het excitatievoor naar de elektrode, de negatieve oscillatie geeft aan dat het verloop van de excitatie de tegenovergestelde richting heeft. In Fig. 20, a, b worden getoond EG van hoge (EPPV), gemiddelde (EPPS), lagere (EPPN) afdelingen van de rechter oorschelp, EG van een coronaire sinus (EKOS), EPG. (EG CA-knooppunt - zie hoofdstuk 14).

Elektrogram van de rechterventrikel (EPE). De amplitude kan groter zijn dan 40 mV, de vorm van het ventriculaire complex is afhankelijk van de positie van de katheterelektrode: in de invoer- of uitvoerkanalen, in het interventriculaire septum, enz. (Zie Fig. 20. a, b).

GIS elektrogram. In Fig. 21, a, b toont de positie van de katheterelektrode ten tijde van het registreren van de EPG tijdens de stipulatie volgens B. Scherlag et al. (J. (1969) door de dijader en met zijn introductie door O. Narula et al. (1973) door de ellepijpader. Het opnemen van de EPG door de subclavia of halsader is moeilijker te doen: met deze "bovenste" benaderingen zijn complexere bochten en bewegingen van de katheterelektrode vereist voordat deze kan worden gepositioneerd. Het is noodzakelijk om te vermelden dat een ervaren cardioloog-elektrofysioloog in staat is om een ​​katheterelektrode in het hart in te brengen en de PGE op te nemen zonder gebruik te maken van röntgenbestrijding.

GIS (H) de mogelijkheden - een twee-, drie-fasen spike (oscillatie) 15 20 ms duur, aangebracht tussen atriale en ventriculaire MG (ST segment vertegenwoordigd synchroon opgenomen ECG) (figuur 22). Het weerspiegelt de opwinding van de rompbundel van His, dat wil zeggen, het gebied onder de AV-knoop, maar boven het punt waar de gemeenschappelijke romp is verdeeld in poten. In de EPG worden drie intervallen onderscheiden (figuur 23), waarvan het eerste, het P-A-interval, wordt gemeten vanaf het begin van de A-golf.De PGE (A is de potentiaal van het lagere deel van het rechteratrium -t-EPPN, komt ruwweg overeen met de eindfase van de P-golf van het synchroon geregistreerde ECG). Dit interval komt overeen met de tijd die de sinusimpuls nodig heeft om de afstand van het SA-knooppunt naar het lagere deel van het rechteratrium te reizen (normaal van 25 tot 45 ms). De tweede, het interval A - H, weerspiegelt de tijd van de puls in het gebied van het lagere deel van het rechteratrium via het AV-knooppunt naar de plaats van registratie in de trunk van de potentiaal N. De normale L-H-intervaloscillaties liggen binnen 50-130 ms (korte intervallen, in het bijzonder bij baby's). en kinderen worden geassocieerd met sneller vasthouden in de AV-knoop).

Interval H - V karakteriseert de tijd die het duurt voordat de puls van de locatie van de H-potentiaal naar de plaats van de vroegste excitatie van het contractiele hart van de ventrikels (interventriculair septum) gaat - het begin van golf V op de PGE of de Q-golf (R) op het ECG. Het is gelijk in gezonde mensen 30-55 ms. Tegelijkertijd worden de voeten van de His-bundel 10-15 ms na de H-oscillatie opgewonden, het grootste deel van het H-V-interval is geassocieerd met een langzame passage in de kruising van Purkinje-cellen met samentrekkende hartspiercellen. Veranderingen in de tonus van de autonome zenuwen kunnen de frequentie van het ritme, de snelheid van de impulsen en bijgevolg de lengte van de PGE-intervallen beïnvloeden. Er moet worden benadrukt dat tijdens de katheterisatie van het hart en tijdens EPI deze effecten niet duidelijk worden uitgedrukt [Jewell G. et al., 1980].

, opgenomen en verschillende delen van het rechteratrium en ventrikel (a, b). EGTTTV - een hoge afdeling van de juiste oorschelp; EPS - middelste afdeling van het rechteratrium; ECOS - coronaire sinus; EPPN - het onderste deel van het rechteratrium; PGE - bundel van His; EPG 1- EPRN - bundel Hisa + rechterbeen; Epp - rechterkamer. De positie van de corresponderende katheterelektroden in het hart wordt getoond.

a door de ellepijpader; b - door de dijader

Gelijktijdige registratie van AV-knooppunt

(K) het potentieel, de potentie van de bundel van His (N) en het potentieel van het rechterbeen (EPRN) bij een patiënt met een blokkering van het linkerbeen met behulp van een driepolige katheterelektrode.

A - EPPN; U - het begin van de excitatie van de ventrikels; ECG - II otv. (door A. Damato en S. Lau).

Zijn potentieel met retrograde geleiding van de impuls van de ventrikels naar de boezems. De erkenning moeilijk, aangezien n-spike vlakbij het ventriculaire complex meerfasige W. rekening houden met de volgorde van rangschikking van de golven: U-N-A-A in plaats van H-Y, en het uiterlijk van negatieve tanden F in het terugtrekken Rep II, III en AUB retrograde tanden P op slokdarm ECG.

Splitsing van het His-potentieel. Vorming van twee spikes gescheiden door spikes W en n? weerspiegelt de longitudinale dissociatie van de gemeenschappelijke romp van de bundel van His of, vaker, de vorming van de AV-AV-blokkade.

Aan de linkerkant - in de periode van sinusritme met een frequentie van 107 c. 1 min (intervallen P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); aan de rechterkant - tijdens de stimulatie van het rechteratrium met een frequentie van 120 per 1 minuut (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Er zijn herhaaldelijk pogingen ondernomen om PGE van het oppervlak van het menselijk lichaam te registreren [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) slaagde erin dat 89% van de gezonde mensen de methode van coherente accumulatie van signalen en hun filtering gebruikte. Bovendien ontving V.R. Ulozene (1983) PGE bij 73% van de gezonde mensen, waarbij de slokdarmelektrode op het niveau van het linker atrium werd geplaatst, en de tweede elektrode op het borstbeen. De methode van coherente accumulatie kan echter niet worden gebruikt in dergelijke dynamische processen zoals hartritme- en geleidingsstoornissen. Beoordeling van de toestand van geleiding in de boezems. Op de snelheid van prikkelgeleiding in de wand van het rechter atrium wordt beoordeeld door de waarde van de intervallen (in ms) P-A en HRA-LRA of EPPV - netwerk over (hoog - onderste gedeelte van het rechter atrium) (afb. 24). In een gezond hart, met stimulatie van het rechter atrium met toenemende frequentie, verandert het interval P - A niet of wordt het verlengd met niet meer dan 15 ms. Deze verlenging treedt meestal op bij een nog steeds matige frequentie van stimulatie en heeft geen klinische betekenis. Een ander kenmerk karakteriseren van de toestand van geleiding in de spier van de rechter atrium, - de waarde van de latentietijd tussen extra prikkel (artefact) en het begin van de atriale reactie, namelijk atriale MG (gewoonlijk 15-20 ms)... De uitgesproken verlenging van de latente periode is een aanwijzing voor de remming van de geleidbaarheid in enig deel van het rechter atrium. Wat betreft de tijd van interatriale geleiding, dan, volgens de metingen van onze medewerker A. Yu. Puchkov (1985), is het gemiddeld 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) geven een waarde van 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (het interval tussen de EAV en de EG van de distale coronaire sinus).

Gelijktijdige registratie van EG-hoge (EPPV) en lagere (EPN) afdelingen

rechter atrium; vertragingsexcitatie van het onderste deel van 50 ms (papiersnelheid 100 mm s).

Fig. 25. Beoordeling van de AV-geleiding.

Transesofageale stimulatie met een frequentie van 214 per 1 min veroorzaakt AV nodale blokkade van de II-graad van type 13: 2 (hoog "Wenckebach-punt"); interval - P = 40 ms, atriale blokkade I st. (P-P '= 45 ms).

Uitvoeren in het AV-knooppunt. Bij gezonde mensen tijdens de periode van inspanning is er een lichte verkorting van het interval A - H (P - R). Tijdens de elektrische stimulatie van de atria die in frequentie toeneemt, wordt het interval A - H (P - R) langer met de vorming van een AV nodale blok I - graad (Fig. 25). Stimulatie wordt uitgevoerd met korte series met een duur van 10-15 s met een toename van de frequentie in elke reeks met 10 pulsen / min. Voor elke persoon is er een "kritische" frequentie van atriale stimulatie, waarbij AV-traps I-blokkering overgaat in AV-nodale blokkade type II graad I ("Wenckebach-punt"). Bij 70% van de gezonde mensen komt het "Venkebach-punt" overeen met de frequentie van atriale stimulatie van minder dan 190 per minuut, meestal 140-150 stimuli per minuut. Bij kinderen zonder hartziekte wordt het "Venkebach-punt" in 1 minuut naar een niveau boven 200 stimuli verschoven (Fig. 26). Het verschijnen van Wenkebach-tijdschriften is te vroeg (• 1 intervallen A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; elke 2e stimulus wordt onderbroken na golf A; aan het einde van de stimulatie is er een stengel-extrasystool (H ') met complete athero- en retrograde blokkade - post-extrasystolische pauze (P - P) = 1750 ms, intervallen in het sinuscomplex

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Ventriculaire extrasystolische bigeminia met retrograde geleiding

; retrograde potentiaal H 'en retrograde haak P'.

Intervallen: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'- A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Er is geen algemeen aanvaard protocol van geprogrammeerde elektrische stimulatie en de noodzaak ervan wordt betwist [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. De essentie van deze methode is dat, tegen de achtergrond van het hoofdritme (sinus of opgelegd), extrastimuli worden toegepast volgens een speciaal programma dat voorziet in een reeks voortijdige excitaties van het hart of zijn deel tijdens de hartcyclus. De eerste extrastimulus wordt gewoonlijk geleverd in de late fase van diastole, vervolgens wordt elke 8 (of meer) van de hoofdcomplexen herhaald met een verkort "koppelingsinterval" (IC), d.w.z. met toenemende prematuriteit. In de afgelopen jaren worden vaak niet 1, maar 2-3 en zelfs 4 extra stimulus na elkaar ("agressief protocol") gebruikt. Bovendien veranderen ze de frequentie van het belangrijkste, opgelegde ritme en voeren ze extrastimulatie uit in verschillende zones, bijvoorbeeld in de top van de rechter ventrikel en in de uitstroompaden ervan.

Om volledige 'capture' (activering) van het myocardium te verzekeren, moet de huidige sterkte van endocardiale extrastimuli (stimuli) niet minder dan 2 keer en niet meer dan 4 keer hoger zijn dan de diastolische excitatiedrempel, wat wordt begrepen als de minimale elektrische stroom (of spanning) die zorgt voor excitatie (samentrekking) van het myocardium tijdens de diastole periode. Typisch is de spanning van endocardiale stimuli 0,5-1 V, de stroomsterkte is tot 1-2 mA, de duur is 2 ms. Overmatige elektrische prikkels (extrastimuli) verhogen het risico van "niet-klinische" tachycardie (fibrillatie) in een deel van het hart.

Instrumenten - programmeerbare endocardiale pacemakers (EKSK-04 met een speciaal apparaat, het apparaat "Medtronic", enz.) Werden gecreëerd voor de implementatie van een geprogrammeerde of incrementele elektrische cardiostimulatie (EX).

In de jaren 50; het werd duidelijk dat het via de elektrode in de slokdarm mogelijk is om diagnostische en therapeutische stimulatie van het hart uit te voeren [Zoll P., 1952; Shapiroff V., Binder J., 1957]. In het afgelopen decennium is deze methode wijdverspreid geworden, zowel in ons land als in het buitenland.

Inrichtingen voor bipolaire transesofageale stimulatie (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Hebben het vermogen om elektrische impulsen van voldoende spanning te produceren, aangezien de overdracht van stimuli van de slokdarm naar het hart plaatsvindt zonder rechtstreeks contact tussen de elektrode en het myocardium. De weefsels die de slokdarm van het epicardium scheiden, worden gekenmerkt door een aanhoudend hoge elektrische weerstand van ongeveer 2000 ohm. Om de huidige sterkte van de pulsen te verschaffen die nodig zijn voor de excitatie van de boezems (18-30 mA) of ventrikels (40-70 mA), moet hun spanning respectievelijk ten minste 30-60 V en 80-140 V zijn.

Incentives A3 = 26 mA veroorzaken vaak ongemak bij patiënten (brandend, tintelend gevoel, pijn op de borst, samentrekking van het middenrif en borstspieren, enz.). Daarom is de belangrijkste voorwaarde voor succesvolle transesofageale stimulatie (diagnostisch of therapeutisch) de keuze van de minimale stroomsterkte, waardoor een kunstmatig ritme wordt opgelegd, dat wil zeggen, de bepaling van de optimale elektrische drempel voor stimulatie. Er werd vastgesteld dat de waarde ervan afhangt van drie belangrijke parameters: de duur van de stimulus, de plaats van stimulatie, de afstand tussen de kathode en de anode.

Bij de meeste patiënten wordt de laagste drempel van stimulatie waargenomen met een stimulusbreedte van 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. In sommige gevallen wordt het verlagen van de stimulatiedrempel echter alleen bereikt wanneer de stimuli worden verlengd tot 15-20 ms en het elektrodecontact verbetert met het slokdarmmucosa [Benson D., 1984]. Er moet worden benadrukt dat de verhouding tussen de duur van de oesofageale stimuli en de atriale stimulatiedrempel niet afhangt van de leeftijd en de grootte van het menselijk lichaam.

De plaats van stimulatie, d.w.z. het niveau van de esophageale elektrode, waar de minimale stimulatiedrempel wordt bereikt, komt gewoonlijk overeen met het registratiegebied van de maximale amplitude van de atriale tand. De afstand tussen de kathode en de anode (tussenelektrode-opening) wordt ook zodanig gekozen dat de laagste stimulatiedrempel wordt verkregen. In studies J. Gallagher et al. (1982) de optimale afstand was 2,9 cm, maar D. Benson (1987) concludeerde dat de interelektrodeafstand in het bereik van 1,5 tot 2,8 cm geen "kritische" waarde heeft voor het bereiken van de laagste stimulatiedrempel.

A.A. Kirkutis (1988) vestigde de aandacht op het feit dat de minimale stroom vereist om een ​​kunstmatig ritme op te leggen aan de atria lager was wanneer een anode was verbonden met het distale contact van de slokdarmelektrode en een kathode van een pacemaker met het proximale contact. Specifieke voorbeelden van diagnostische (geprogrammeerde) elektrische stimulatie van het hart worden gegeven in de hoofdstukken over de beschrijving van tachycardie.

Meting van de duur van refractaire perioden. De refractaire toestand van het myocardium kan worden gekenmerkt door drie concepten: effectieve refractaire periode (ERP), functionele refractaire periode (FRP) en relatieve ongevoelige periode (ORP). De kenmerken van de perioden van refractoriness in de atria, AV-knoop, ventrikels worden hieronder gegeven. Wat betreft refractoriness op de andere manieren in het WPW-syndroom, evenals in het knooppunt C A, worden deze kwesties besproken in de overeenkomstige hoofdstukken.

Als de patiënt wordt gedwongen om een ​​kunstmatig basis regelmatig atriaal ritme op te leggen in het fysiologische bereik van 80 tot 100 in 1 minuut, zullen de aanduidingen Sti, AI, HI en Vi respectievelijk de kunstmatige prikkel en reactie-excitaties van het atrium, de romp van de His en de ventrikel weerspiegelen. De aanduidingen St2, AZ, NC en Ultrasound verwijzen respectievelijk naar de premature atriale extrastimulus en de stimulatie van het atrium, de romp en het ventrikel die door deze extra stimulus worden veroorzaakt. Zoals eerder vermeld, wordt de herhaling van extrastimuli met toenemende prematuriteit meestal uitgevoerd om de acht opgelegde regelmatige complexen. Evenzo, maar alleen met behulp van een basis ventriculair ritme en herhaalde enkele ventriculaire extrastimuli, worden refractaire perioden gemeten in de retrograde richting. Soms wordt geprogrammeerde stimulatie uitgevoerd tegen de achtergrond van het sinusritme, wat minder betrouwbaar is, omdat spontane fluctuaties van het sinusritme de vuurvaardigheid kunnen beïnvloeden.

De ERS van het rechter atrium is de langste tijdsperiode (Sti-812 interval), gedurende welke St2 niet in staat is om reciproke excitatie van het atrium te veroorzaken (A2 is afwezig) (Fig. 30).

De rechteratriale PDD is de kortste tijdsperiode (AI - Az-interval), bereikt als Roer en St2 atriaal worden geëxciteerd.

De AVP van een AV-knooppunt is de langste tijdsperiode (A1 - AZ-interval), gedurende welke de AZ-puls niet in staat is om de AV-knoop te overwinnen en excitatie van de His-bundelstam te veroorzaken (ontbrekende N3) (Fig. 31).

De AVP van het AV-knooppunt is het kortste tijdsinterval (H-Nz-interval), dat wordt bereikt wanneer twee atriale impulsen A1 en AZ door het AV-knooppunt worden geleid.

De AVP van de AV-knoop (retrograde) is de langste tijdsperiode (interval VI-Vs), gedurende welke de ultrasone puls de AV-knoop niet kan overwinnen en excitatie van het atrium kan veroorzaken (er is geen AZ voor de retrograde potentiaal Nz).

De FRP van het AV-knooppunt (retrograde) is de kortste tijdsperiode (interval A1 - AZ), die wordt bereikt wanneer twee opeenvolgende stamomvattende retrograde impulsen door het AV-knooppunt worden geleid.

Het rechter ventrikel ERP is de langste tijdsperiode (Stvi - Stvs interval), gedurende welke StV2 geen ventriculaire responsexcitatie kan veroorzaken (afwezig (Figuur 32).

FRP van de rechter ventrikel is de kortste tijdsperiode (interval VI - UZ), die wordt bereikt met de excitatie van de ventrikel Stvi en STU2.

Het geleidingssysteem FPPVA (retrograde) is de kortste tijdsperiode (interval A1 - AZ), die wordt bereikt wanneer twee opeenvolgende ventriculaire impulsen (VI - Vs) worden uitgevoerd naar de atria via het AV-knooppunt. De gemiddelde waarde is 400 ms met schommelingen van 320 tot 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

ERP wordt dus gemeten van een stimulus tot een extra stimulus, terwijl FER wordt gemeten van een reactie op een stimulus tot een reactie op een extra stimulus. Hieraan kan worden toegevoegd dat de PFU de tijdsduur is gedurende welke de respons op premature extrastimulus langzamer ontstaat dan de gebruikelijke stimulus, hoewel de intensiteit van deze stimuli hetzelfde is. Het ODP van een AV-knooppunt is bijvoorbeeld de tijdsduur (maximaal interval A1 - A2) waarop het interval A2 - H2 (H, -H2) ​​begint te verlengen.

Geprogrammeerde endocardstimulatie om het juiste atriale ERP te bepalen

De laatste 2 van de 8 basisstimuli worden weergegeven met tussenpozen van 640 ms (tot 94 per 1 minuut). Boven - atriale extra stimulus met een koppelingsinterval van 250 ms veroorzaakt ook atriale excitatie (interval = A '= 70 ms). Aan de onderzijde - atriale extrastimulus met een fusie-interval van 240 ms ontmoet atriale refractoriness (afwezig A '). De ERS van het rechteratrium in het gebied van extrastimulatie = 240 ms.

Geprogrammeerde endocardstimulatie om het juiste ERP te bepalen

Het toont de fundamentele rechter ventriculaire stimulus 640 ms intervallen ( "94 in 1 min) Bovenste - rechterventrikel extra prikkel met koppeldelen tussenpozen van 290 ms zorgt nog excitatie van het ventrikel voor iedere ventriculaire complex dient P-golf 'ondersteboven in gaten P retrograde, extra prikkel uitgevoerd om de atria met vertraging ( I - p = 230 ms), is de retrograde potentiaal H zichtbaar (H-interval - A = 40 ms). De extra ventriculaire extra stimulus met een koppelingsinterval van 280 ms prikkelt de ventrikels van de ERP niet in de apex van de rechter ventrikel - 280 ms

Volgens onze medewerker Yu. N. Grishkina (1988), is het rechter atriale ERP normaal gelijk aan 222 ± 23 ms, het rechter atriale ERP - 277 ± 34 ms, het AV-knooppunt van het AV-knooppunt is 305 + 52 ms, de FRP van het AV-knooppunt is 390 ± 61 ms, rechtsventriculaire ERP - 227 + 30 ms, rechtsventriculaire FER - 264 + 30 ms. Deze waarden werden verkregen van personen van 15 tot 66 jaar (gemiddelde leeftijd - 42 jaar).

Volgens metingen A. Michelucchi et al. (1988), bij gezonde jongeren ligt het ERP in het bovenste deel van het rechteratrium gemiddeld 264 + 21 ms, in het onderste deel van het rechteratrium - 249 + 28 ms; De FER is respectievelijk 286 + 22 en 269 + 18 ms. Dispersie (verschillen) van pre-atriumfractie voor ERP is gemiddeld 24 ± ± 16 ms, voor FER - 19 + 13 ms.

ERP en FER van het rechteratrium en het AV-knooppunt

* Geeft gemiddelde waarden en fluctuaties aan (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) geeft normen voor ERP en FRP voor het rechteratrium en AV-knooppunt, gemeten bij twee basisstimulatiefrequenties (tabel 2).

Volgens J. Fisher (1981), EPG rechterbeen bij gezonde mensen is 443 + 42 ms cycluslengte 850-600 ms en 367 ms + 28 -voor 599-460 msec cycluslengte. Het EEP van het linkerbeen voor dezelfde cycli is respectievelijk 434 + 59 ms en 365 ms (sigmas worden overal aangegeven). Zoals W. Miles en E. Prystowsky (1986) onlangs zijn vastgesteld, hangt het verkorten van de EPR van het rechterbeen met frequente atriale stimulatie niet alleen af ​​van de lengte van de stimulatiecyclus, maar ook van de duur ervan. Minimaal ERP werd bereikt, bijvoorbeeld na de 32e stimulus (complex), terwijl met routinematige EPI's 8 basiscomplexen worden gebruikt om ERP te meten. Het meest waarschijnlijke mechanisme voor het verminderen van ERP wanneer de stimulatieperiode wordt verlengd, is de toenemende verkorting van PD. Volgens de waarnemingen van P. Tchou et al. (1986), wordt vuurvastheid in het His-Purkinje-systeem op een oscillerende manier ingekort (in reactie op een plotselinge toename van het ritme) voordat het zijn laagste waarde bereikt. Deze gegevens kunnen de reden voor het snel verdwijnen van de functionele blokkade van het rechterbeen verklaren, wat vaak voorkomt aan het begin van een aanval van supraventriculaire tachycardie.

Dus ERP van de boezems, ventrikels, His-Purkinje-systeem wordt verkort met een afname van de cycluslengte, d.w.z. met een toename van het ritme. Vergelijkbare wijzigingen ondergaan een FRP AV-knooppunt, maar het ERP is uitgebreid (!). Er is een directe relatie tussen het ERP van het AV-knooppunt en het interval A - H op de EPG.

Een duidelijke verlenging van het ERP wordt waargenomen tijdens veroudering door de mens, het is meer uitgesproken in de AV-knoop dan in andere delen van het geleidende systeem. Verhogen in duur

ERP is de oorzaak van functionele blokkades van de benen en intraatriale blokkades die vaker voorkomen bij bejaarden tijdens bradycardie. Opgemerkt moet ook worden dat vuurvastheid, net als andere elektrische eigenschappen van het myocardium, circadiane (diurnale) fluctuaties ondergaat: bijvoorbeeld, het langste ERP in de atria, AV-knoop en rechter ventrikel wordt genoteerd in het tijdsinterval van 12 uur tot 7 uur 's morgens [Cinca J. et al., 1986].

Ten slotte is het noodzakelijk om in ieder geval kort stil te staan ​​bij de kwestie van de spreiding van ventriculaire vuurvastheid. dat wil zeggen, over de verschillen in de duur van refractaire perioden in verschillende delen van het hart van de linker en rechter ventrikels. J. Luck et al. (1985) gemeten ERP en FER in drie gebieden van de rechterkamer. Met een ritmefrequentie van 72 ± 12 per 1 min was de dispersie van de ERP 37 ± 12 ms, de FER - 36 ± 20 ms. Tijdens stimulatie van de ventrikels met een frequentie van 120 per minuut, werd de dispersie van vuurvastheid verminderd. J. Schlechter et al. (1983) geven voor het endocardiale oppervlak van de rechter ventrikel de dispersie van ERP = 54 ± 16 ms aan. R. Spielman et al. (1982) gevonden bij gezonde mensen een gemiddelde spreiding van ERP voor het endocardiale oppervlak van de linker hartkamer, gelijk aan 43 ms (van 35 tot 60 ms). Deze indicatoren moeten worden overwogen bij EPI-patiënten met hartspierbeschadiging.

Verschillen in refractoriteit op verschillende niveaus van het AV-geleidingssysteem creëren een elektrofysiologische basis voor een fenomeen dat de "opening" (venster) in de opening wordt genoemd (Wu D. et al., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Deze term verwijst naar de periode in de hartcyclus, gedurende welke de geleiding van een voortijdige impuls onmogelijk wordt, hoewel de impulsen met minder premature worden vastgehouden. Tijdens extrastimulatie van het rechteratrium vindt AV-blokkade van extrastimulus bijvoorbeeld op een bepaald punt plaats. Een verdere verkorting van het extra-stimulusadhesie-interval gaat echter gepaard met een onverwachte restauratie van de AV-geleidbaarheid. "Slot" (venster) in het gedrag van (we zijn van mening dat in het Russisch het de meest geschikte aanduiding) wordt waargenomen in gevallen waarin ERP disgalnogo gedeelte geleidingssysteem langer is dan de FER het proximale gedeelte. De literatuur beschrijft minstens 9 soorten openingen in het AV-geleidingssysteem: 6 - met anterograde geleiding, 2 - met retrograde en 1 type - in het rechteratrium; onder hen komen meer algemene types I en II voor [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: het ERP in het His-Purkinje-systeem is langer dan de FER in het AV-knooppunt. De eerdere boezem extrastimulus (extrasystole) wordt aangetroffen met relatieve refractoriness in de cellen van de AV-knoop en, langzaam overwinnende, treedt het His-Purkinje-systeem binnen op het moment dat de exciteerbaarheid erin is hersteld. Latere atriale extrastimulus (extrasystole) overwint sneller de AV-knoop die is voortgekomen uit de staat van vuurvastheid, maar ontmoet de nog steeds resterende vuurvastheid in het His-Purkinje-systeem en is daarom geblokkeerd (Fig. 33).

Type II gap wordt gerealiseerd met een vergelijkbare verhouding tussen de FER en de FER in twee delen van het His-Purkinje-systeem. Vroege atriale extra prikkel (extrasystole) wordt naar de ventrikels geleid, omdat het eerst in een proximaal gedeelte van het systeem (gemeenschappelijke stam) en in het distale gedeelte wordt vertraagd op het moment van sluiting daarin brekingsindex. Atriale extrastimulus (extrasystole) met een langer adhesie-interval beweegt sneller langs het proximale gedeelte dat de refractoriness heeft verlaten, maar wordt geblokkeerd in het distale gebied, waar de prikkelbaarheid nog niet is hersteld (Fig. 34). N. Grishkin (1991) blijkt de mogelijkheid van het combineren van verschillende gap fenomeen varianten in dezelfde patiënt, en ook naar voren gebracht het concept van de opening, bijv. E. Aan de breedte van het venster waarin het gedrag van een ouder extra prikkel.

Het "gap" -verschijnsel kan intensiveren of verdwijnen met veranderingen in de lengte van de hartcyclus en de bijbehorende variaties in vuurvastheid. De "opening" in het geleiden in de distale delen van het His-Purkinje-systeem wordt vaker waargenomen tijdens lange cycli. Een "kloof" in de geleiding in de distale zone van het AV-knooppunt, die plassen is, vindt plaats tijdens korte hartcycli. Onlangs hebben T. Mazgalev et al. 1989) stelde een nieuwe verklaring voor voor het fenomeen AV-nodale kloof, rekening houdend met voorbijgaande vagale effecten op het AV-knooppunt.

Elektrofysiologisch onderzoek van het hart (EFI): types, indicaties, procedure

De essentie van de methode, de voor- en nadelen

De essentie van het EFI-onderzoek van het hart is als volgt:

1. Gewoonlijk kunnen verschillende hartritmestoornissen of coronaire hartziekten worden vastgesteld op basis van een standaard elektrocardiogram.
2. Als de aritmie of myocardiale ischemie niet kan worden geregistreerd met een enkel ECG, schrijft de arts 24-uurs bloeddrukmonitoring en een ECG over Holter voor. Onder normale huishoudelijke activiteiten kunnen deze ziekten in de meeste gevallen op een dag worden geregistreerd.
3. Als de monitor ze niet kon volgen, voert de patiënt de test uit met fysieke activiteit. In de regel, aan de hand van deze monsters (fiets, loopband testen 6 minuten lopen) in te stellen de exacte diagnose, omdat het hart is onder zware belasting, maar stegen op een natuurlijke manier (wandelen, joggen).
4. Wanneer de bovenstaande methoden het niet mogelijk maken om op betrouwbare wijze de diagnose van aritmie of ischemie vast te stellen, en de patiënt klachten van het hart heeft, krijgt hij EPI toegewezen (elektrofysiologisch onderzoek van het hart).

Bij EPI neemt de belasting van het hart ook toe, maar niet als gevolg van fysieke activiteit, maar als een gevolg van elektrische stimulatie van het myocard. Een dergelijke stimulering wordt uitgevoerd met behulp van elektroden, die beginnen met het leveren van elektrische stromen van fysiologische kracht aan de hartspier, maar met een hoge frequentie. Dientengevolge wordt het myocardium sneller gereduceerd, er zijn geprovoceerde hartkloppingen. En met een hoge hartslag treden aritmie of ischemie op als een persoon al pathologische processen in het myocard heeft, wat een voorwaarde zijn voor de ontwikkeling van deze ziekten. Met andere woorden, EFI biedt u de mogelijkheid om de gewenste ziekten uit te lokken en deze op het ECG te registreren met als doel de patiënt verder te behandelen.

Maar afhankelijk van hoe de elektroden naar de hartspier worden gebracht, zijn er drie soorten methoden:

introductie van de elektrode in transesofagale EFI

• Transesofageale EFI (CPEFI). Elektroden worden aangebracht met behulp van een sonde die is ingebracht in het lumen van de slokdarm. Het is een niet-invasieve techniek en volgens de techniek lijkt het op conventionele fibrogastroscopie. Het wordt vaker uitgevoerd dan de volgende twee soorten EFI. (We zullen niet al te uitgebreid stilstaan ​​bij de CPEFI-techniek in dit artikel, er is een apart materiaal over).
• Endocardiale EFI (endo EFI). Het is een invasieve techniek, elektroden worden ingebracht in grote vaten met een steriele sonde en geavanceerd onder de controle van röntgenapparatuur. Behandelt hightech soorten medische zorg (HTMP). Ondanks de complexiteit van de implementatie, evenals de noodzaak om personeel van hoge kwaliteit en dure technische apparatuur te gebruiken, is het een zeer informatieve diagnostische methode en laat het cardiologische ziekten beter zien dan CPEFI.
• Epicardiale EFI (epiEFI). Het is ook een invasieve techniek wanneer myocardstimulatie wordt uitgevoerd tijdens een openhartoperatie met een dissectie van de borstkas (thoracotomie). Informativiteit is niet minder dan endoEFI. In verband met een dergelijk nadeel als de noodzaak van thoracotomie, wordt uitgevoerd voornamelijk tijdens hartchirurgie voor andere ziekten.

inbrengen van een katheter in het hart met endoEFI

Wanneer wordt EFI getoond?

Elk type EFI wordt uitgevoerd als de patiënt bepaalde klachten heeft die de arts niet kan associëren met de door het ECG gedetecteerde schendingen of die zich voordoen bij de patiënt met bevredigende onderzoeksresultaten, of als bepaalde ziekten worden vermoed.

Dus invasieve cardiale EFI wordt uitgevoerd wanneer symptomen van de volgende aard optreden:

1. Opvliegers van het hart, vooral kortdurend, maar met aanzienlijk subjectief ongemak,
2. Onderbrekingen in het hart, vergezeld van een uitgesproken algemene slechte gezondheid, evenals kortademigheid en piepende ademhaling in rust in de borst, blauwe vlekken op de nasolabiale driehoek of huid van andere lichaamsdelen (cyanose), ernstige bleekheid van de huid, zeer hoge of lage bloeddruk, intense pijn achter het borstbeen of in de linkerborst,
3. Verlies van bewustzijn en pre-onbewuste staten, met uitzondering van pathologie van het centrale zenuwstelsel of andere ziekten (in het geval van hartoorzaken, wordt bewustzijnsverlies een toeval of equivalent van Morgagni-Adams-Stokes, MES aanval) genoemd,
4. Episoden van hartstilstand (asystolie) leidend tot klinische dood met succesvolle reanimatie van de patiënt.

Van de ziekten die invasieve EPI van het hart vereisen om de diagnose te verduidelijken, kan worden opgemerkt zoals:

In het geval dat CPEFI niet helpt om een ​​diagnose betrouwbaar vast te stellen of uit te sluiten, dat wil zeggen, in diagnostisch onduidelijke gevallen, krijgt de patiënt een endo- of epi-EPI.

Daarnaast wordt endoEFI uitgevoerd als onderdeel van een intraoperatief onderzoek bij het uitvoeren van intravasculaire RFA (radiofrequente ablatie) chirurgie, waarbij de pathologische routes van de impuls die een of ander type aritmie veroorzaken worden vernietigd door een intracardiale sonde.

In welke gevallen is het houden van EFI gecontra-indiceerd?

Elk type hart EFI heeft een aantal contra-indicaties. Deze omvatten het volgende:

1. De patiënt ontwikkelt een acute hartaanval of beroerte,
2. Het optreden van koorts, acute infectieziekte,
3. Onstabiele stenocardia (eerst ontwikkeld of progressief),
4. Vermoedelijke longembolie (PE),
5. Acute chirurgische pathologie,
6. Ernstige decompensatie van chronische ziekten (diabetes, bronchiale astma),
7. De ontwikkeling van acuut hartfalen (hartastma, longoedeem) of ernstige decompensatie van chronisch hartfalen,
8. Gedecompenseerde hartafwijkingen,
9. Stadium III chronisch hartfalen
10. Ernstige verwijde cardiomyopathie met een lage ejectiefractie (minder dan 20 = 30%).

Hoe zich voor te bereiden op de procedure?

Alle nuances van voorbereiding op het onderzoek moeten door de arts zorgvuldig aan de patiënt worden uitgelegd. Ten eerste moet de patiënt (onder toezicht en zoals voorgeschreven door de arts!) Stoppen met het nemen van antiaritmica, omdat deze de resultaten van de studie kunnen verstoren. Ten tweede moet vóór de CPEPI-procedure een patiënt die zelfs een klein ongemak van de maag ervaart fibrogastroscopie ondergaan om acute gastro-oesofageale pathologie uit te sluiten.

Vóór de endoEFI-procedure voor het optreden van bewusteloosheid, moet de neuropatholoog een hersenpathologie uitsluiten die flauwvallen kan veroorzaken, en dit kan een CT-scan of MRI van de schedel vereisen.

Vanwege het feit dat endo- of epiEFI ziekenhuisopname vereist in een ziekenhuis, moet een patiënt die op geplande wijze onderzoek verricht de resultaten van tests voor hiv, syfilis, hepatitis en bloedstolling uiterlijk twee weken geleden (in verschillende instellingen) aan de arts verstrekken..

Het onderzoek wordt strikt op een lege maag uitgevoerd. De noodzaak om epiEFI op een lege maag uit te voeren is te wijten aan het feit dat tijdens algemene anesthesie braken van voedsel of vloeistof kan worden gegeten en aspiratie van braaksel kan optreden.

Na de nodige voorbereiding wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen. In zijn handen moet hij beschikken over de resultaten van het onderzoek (echografie van het hart, dagelijkse monitor), evenals een uittreksel uit de polikliniekkaart of ontslagverslag van de instelling waar hij eerder het onderzoek en de behandeling heeft ontvangen. De verklaring moet de reden aangeven voor de noodzaak om een ​​EFI uit te voeren met een gedetailleerde klinische diagnose.

EFI-harten leiden

Omdat de essentie van elektrische stimulatie van het hartspier in alle drie de methoden hetzelfde is en de CPEDI-techniek op FEGDS lijkt, is het zinvol om nader in te gaan op de invasieve EFI-methoden.

Het invasieve endoEFI wordt dus uitgevoerd in de afdeling röntgenheelkundige chirurgische diagnostische methoden, terwijl de patiënt een klinische behandeling ondergaat op de afdeling cardiologische, hartritmestoornissen of hartchirurgie.

Na een kleine voorbereiding in de vorm van intraveneuze sedativa, wordt de patiënt op een liggende brancard meegenomen naar röntgenfoto-chirurgie. De arts die het onderzoek uitvoert, in omstandigheden van volledige steriliteit, biedt toegang tot de femorale (minder vaak tot subclavia) ader onder lokale anesthesie. Een kleine incisie wordt gemaakt in de ader op de meest geschikte plaats voor de techniek (venesectie genoemd).

Vervolgens wordt een dunne plastic of metalen geleider, een introducer genoemd, via de incisie in de ader van de patiënt ingebracht. Een sonde met aan het einde elektroden met röntgencontrasteigenschappen en daarom zichtbaar op het scherm, wordt erdoor gevoerd. Na geleidelijke vooruitgang van de sonde door de ader naar het rechter atrium, gevolgd op het scherm en de sonde die de hartkamer (atriaal of ventrikel) bereikt die nodig is voor het onderzoek, wordt myocardstimulatie uitgevoerd in een fysiologische modus.

De sonde heeft typisch drie tot vijf miniatuurelektroden die zijn verbonden met een apparaat dat in staat is om hun werking van de stimulatiemodus naar de registratiemodus om te schakelen, en omgekeerd. Het opnemen van ontvangen cardiogrammen wordt uitgevoerd met behulp van een computerapparaat.

elektrodenopstelling bij EndoEFI

De duur van de procedure is vanaf een half uur of meer, zonder bij te dragen aan het optreden van aanzienlijke pijn. De patiënt is tijdens de hele operatie bewust. Na het verwijderen van de sonde, zal een druk aseptisch verband worden aangebracht op de huid in de venectiezone.

EpiEFI wordt uitgevoerd op de afdeling hartchirurgie. Nadat de patiënt is ondergedompeld in slaapmedicatie (algemene anesthesie), wordt een dissectie van de borstkas met toegang tot de pericardholte uitgevoerd. Het gebruik van de hart-longmachine (AIC) wordt strikt individueel bepaald. Nadat het binnenste blaadje van het hart (epicardium) is blootgelegd, worden er elektroden naar toe gebracht en begint de stimulatie met het gelijktijdig opnemen van de ontvangen respons van de hartspier. Onderzoek op tijd vergt meer dan een uur. Nadat alle noodzakelijke manipulaties zijn uitgevoerd, wordt de wond in lagen gehecht en blijven drains achter in de pleuraholte, die gedurende 2-3 dagen kan worden verwijderd.

Na een van de invasieve EFI-methoden blijft de patiënt gedurende een periode van een dag of langer onder observatie op de intensive care-afdeling en reanimatie, afhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt.

Zijn complicaties mogelijk?

Zoals met elke invasieve onderzoeksmethode zijn endo en epi EPI-complicaties mogelijk, maar deze worden in uiterst zeldzame gevallen aangetroffen. De belangrijkste typen nadelige effecten zijn hartacute aandoeningen veroorzaakt door kunstmatig gecreëerde tachycardie. Deze omvatten:

• Angina pectoris aanval
• De ontwikkeling van een acuut myocardinfarct,
• Trombo-embolische complicaties veroorzaakt door een bloedstolsel dat uit de hartholte komt, als de laatste niet vóór de ingreep werd gedetecteerd met echocardiografie (echografie van het hart).

Voorkomen van dit soort complicaties is een grondig onderzoek van de patiënt vóór de operatie, evenals de bevoegde vaststelling van indicaties voor onderzoek.

In de postoperatieve periode is er een extreem lage kans op het ontwikkelen van inflammatoire en trombo-embolische complicaties, evenals het optreden van levensbedreigende aritmieën.

Decoderingsresultaten

De interpretatie van de resultaten wordt uitgevoerd door de arts die het onderzoek uitvoert en door de behandelende arts die de patiënt naar de procedure heeft verwezen.

Normaal wordt in het elektrogram dat met EFI is verkregen sinustachycardie gedetecteerd met een hartslag van 100 tot 120 per minuut of meer. Dergelijke tachycardie is van voorbijgaande aard en niet gevaarlijk voor de patiënt.

voorbeeld van EFI-resultaten

Als het onderzoeksprotocol de zin bevat dat er geen ritmestoornis is bereikt met behulp van alle soorten stimulatie, dan is het vermoedelijke type aritmie bij een patiënt afwezig en worden de resultaten van EPI als normaal beschouwd. Normaal gesproken zou er geen depressie of elevatie van het ST-segment en negatieve T-golven moeten worden gedetecteerd, wat wijst op myocardiale ischemie.

Als dergelijke veranderingen worden geïdentificeerd, is hun lokalisatie aangegeven, evenals het type elektrische stimulatie tijdens welke ze plaatsvonden.

Wanneer een aritmie wordt gedetecteerd, wordt het type aangegeven (atriale fibrillatie, jogging van ventriculaire tachycardie, frequente ventriculaire extrasystoles, enz.) En de stimulatieparameters waarbij de ritmestoornis plaatsvond.

Elk van de geregistreerde schendingen op het elektrogram vereist zorgvuldige medische supervisie in verband met de noodzaak om deze of andere antiaritmica of RFA voor te schrijven.

gedrag volgens de resultaten van de RFI-EIA - "cauterisatie" van de plaats van pathologische elektrische activiteit van het hart

Geschatte kosten van EFI

Heart EPI kan worden uitgevoerd in elke grote medische instelling die beschikt over het juiste personeel en technische apparatuur. Meestal wordt EFI uitgevoerd in regionale of districtscentra, maar ook in stedelijke ziekenhuizen van grote steden (Moskou, St. Petersburg, Tyumen, Tsjeljabinsk, enz.).

Gewoonlijk worden de EFI's van het hart uitgevoerd volgens het quotum van het ministerie van Volksgezondheid met behulp van federale begrotingsmiddelen. Als de patiënt de procedure echter alleen kan betalen, hoeft u niet enkele weken te wachten, omdat het mogelijk is om EFI voor betaalde services uit te voeren.

De prijzen voor elektrofysiologisch onderzoek van het hart variëren sterk. De kosten van de CPEFI zijn dus van 2.000 tot 4.000 roebel, afhankelijk van de instelling en apparatuur. De kosten van endoEFI zijn veel hoger en bedragen 60-180 duizend roebel, afhankelijk van de betaling van de sonde en katheters, evenals van de betaling van het daaropvolgende verblijf in de kliniek.