Volledige beoordeling van coronaire bypassoperatie: hoe gaat het, resultaten van de behandeling

Uit dit artikel zult u leren: wat is coronaire bypassoperatie, volledige informatie over wat een persoon zal moeten doen met zo'n interventie, en hoe het maximale positieve resultaat van een dergelijke therapie kan worden bereikt.

De auteur van het artikel: Nivelichuk Taras, hoofd van de afdeling anesthesiologie en intensive care, werkervaring van 8 jaar. Hoger onderwijs in de specialiteit "Algemene geneeskunde".

Met coronaire bypassoperatie wordt een chirurgische ingreep bedoeld op atherosclerotische vaten van het hart (kransslagaders), gericht op het herstel van de doorgankelijkheid en bloedcirculatie door kunstmatige vaten te creëren die de versmalling van de secties omzeilen, in de vorm van shunts tussen de aorta en het gezonde gedeelte van de kransslagader.

Deze interventie wordt uitgevoerd door hartchirurgen. Het is echter moeilijk, maar dankzij moderne apparatuur en geavanceerde operatieve apparatuur van specialisten wordt het met succes uitgevoerd in alle klinieken van hartchirurgie.

De essentie van de werking en de typen

De essentie en betekenis van coronaire bypassoperatie is het creëren van nieuwe, circumferentiële vasculaire routes om de bloedtoevoer naar het myocardium (de hartspier) te herstellen.

Deze behoefte ontstaat in chronische vormen van ischemische hartziekte, waarbij atherosclerotische plaques worden afgezet binnen het lumen van de kransslagaders. Dit veroorzaakt ofwel hun vernauwing of volledige blokkering, die de bloedtoevoer naar het myocardium verstoort en ischemie (zuurstofgebrek) veroorzaakt. Als de bloedcirculatie niet tijdig wordt hersteld, dreigt dit met een scherpe afname van de werkcapaciteit van patiënten als gevolg van pijn in het hart tijdens elke oefening, evenals een hoog risico op een hartaanval (necrose van het hartgebied) en overlijden van de patiënt.

Met behulp van een bypassoperatie van de kransslagader is het mogelijk om het probleem van verminderde bloedcirculatie in het myocardium bij ischemische ziekte veroorzaakt door de vernauwing van de hartslagaders volledig op te lossen.

Tijdens de interventie worden nieuwe vasculaire berichten gecreëerd - shunts die de insolvente eigen slagaders vervangen. Als zodanig shunts, ofwel fragmenten (ongeveer 5-10 cm) van de slagaders van de onderarm of oppervlakkige aderen van de dij worden gebruikt, als ze niet worden beïnvloed door spataderen. Eén uiteinde van een dergelijke shuntprothese wordt van zijn eigen weefsels in de aorta genaaid, en de andere in de kransslagader onder zijn versmalling. Zodoende kan het bloed ongehinderd naar het myocardium stromen. Het aantal gesuperponeerde shunts tijdens één operatie - van één tot drie - dat afhangt van het aantal hartslagaders dat wordt beïnvloed door atherosclerose.

Typen bypass-operaties van kransslagaders

Stadia van interventie

Het succes van een chirurgische interventie hangt af van de naleving van alle vereisten en de correcte uitvoering van elke volgende periode: pre-operatief, operatief en postoperatief. Gegeven dat de interventie van coronaire bypassoperatie een directe manipulatie op het hart inhoudt, zijn er hier helemaal geen kleinigheden. Zelfs een operatie die idealiter door een chirurg wordt uitgevoerd, kan gedoemd zijn te mislukken vanwege verwaarlozing van de secundaire voorbereidingsregels of de postoperatieve periode.

Het algemene algoritme en het pad dat elke patiënt moet ondergaan tijdens coronaire bypassoperaties wordt weergegeven in de tabel:

Coronaire bypassoperatie (CABG): indicaties, geleiding, revalidatie

De kransslagaders zijn bloedvaten die zich uitstrekken van de aorta naar het hart en de hartspier voeden. In het geval van afzetting van plaques op hun binnenwand en een klinisch significante overlap van hun lumen, kan de bloedtoevoer naar het myocardium worden hersteld met behulp van stenting of coronaire bypass-chirurgie (CABG). In het laatste geval wordt tijdens de operatie een shunt (een bypass) naar de kransslagaders gebracht, waarbij de slagaderblokkadezone wordt omzeild, waardoor de gestoorde bloedstroom wordt hersteld en de hartspier een voldoende hoeveelheid bloed ontvangt. Als een shunt tussen de kransslagader en de aorta, wordt in de regel de interne thoracale of radiale slagader, evenals de vena saphena van de onderste extremiteit, gebruikt. De interne thoracale slagader wordt beschouwd als de meest fysiologische auto-shunt en zijn vermoeidheid is extreem laag en het functioneren als een shunt is al decennia lang berekend.

Het uitvoeren van een dergelijke operatie heeft de volgende positieve aspecten - een toename van de levensverwachting bij patiënten met ischemie van de hartspier, een vermindering van het risico op een hartinfarct, een verbetering van de kwaliteit van leven, een toename in inspanningstolerantie, een vermindering van de behoefte aan nitroglycerine, die vaak zeer slecht wordt verdragen door patiënten. Over coronaire bypass-chirurgie reageert het leeuwendeel van de patiënten meer dan goed, omdat ze praktisch niet worden gestoord door pijn op de borst, zelfs met een aanzienlijke belasting; er is geen noodzaak voor de constante aanwezigheid van nitroglycerine in uw zak; de angsten voor een hartaanval en de dood, evenals andere psychologische nuances die kenmerkend zijn voor mensen met angina, verdwijnen.

Indicaties voor een operatie

Indicaties voor CABG worden niet alleen gedetecteerd door klinische symptomen (frequentie, duur en intensiteit van pijn op de borst, de aanwezigheid van een hartinfarct of het risico op acute hartaanval, verminderde contractiele functie van de linker ventrikel volgens echocardiografie), maar ook op basis van de resultaten verkregen tijdens coronaire angiografie (CAG). ) - een invasieve diagnostische methode met de introductie van een radiopaque substantie in het lumen van de kransslagaders, waarbij de plaats van de afsluiting van de slagader het meest nauwkeurig wordt weergegeven.

De belangrijkste indicaties tijdens coronaire angiografie zijn als volgt:

• De linker kransslagader is onbegaanbaar door meer dan 50% van zijn lumen,
• Alle kransslagaders zijn met meer dan 70% onbegaanbaar,
• Stenose (vernauwing) van drie kransslagaders, klinisch gemanifesteerd door aanvallen van angina pectoris.

Klinische indicaties voor AKSH:

1. Stabiele angina pectoris van 3-4 functionele klassen, weinig vatbaar voor medicamenteuze behandeling (herhaalde aanvallen van pijn op de borst gedurende de dag, niet gestopt door het gebruik van korte en / of langwerkende nitraten)
2. Acuut coronair syndroom, dat kan stoppen in het stadium van onstabiele angina of zich kan ontwikkelen tot een acuut myocardiaal infarct met of zonder elevatie van het ST-segment op een ECG (groot focaal of klein focal, respectievelijk),
3. Acuut myocardiaal infarct niet later dan 4-6 uur na het begin van een hardnekkige pijnaanval,
4. Verminderde inspanningstolerantie, gedetecteerd tijdens belastingtests - loopbandtest, fietsergometrie,
5. Ernstige pijnloze ischemie, gedetecteerd tijdens de dagelijkse bloeddrukmonitoring en ECG op Holter,
6. De noodzaak van chirurgie bij patiënten met hartafwijkingen en gelijktijdige myocardischemie.

Contra

Contra-indicaties voor bypass-operatie omvatten:

• Vermindering van de contractiele functie van de linker ventrikel, die wordt bepaald aan de hand van echocardiografie als een afname in de ejectiefractie (EF) van minder dan 30-40%,
• De algehele ernstige toestand van de patiënt als gevolg van terminale nier- of leverinsufficiëntie, acute beroerte, longaandoeningen, kanker,
• Diffuse laesie van alle kransslagaders (wanneer plaques door het hele vat worden afgezet en het is onmogelijk om een ​​shunt te brengen, omdat er geen niet-beïnvloed gebied in de ader is),
• Ernstig hartfalen.

Voorbereiding voor een operatie

De bypass-bewerking kan routinematig of op een noodsituatie worden uitgevoerd. Als een patiënt de afdeling voor vaat- of hartchirurgie binnengaat met een acuut myocardiaal infarct, wordt onmiddellijk na een korte preoperatieve voorbereiding coronarografie uitgevoerd, die kan worden uitgebreid vóór de stenting of bypass-operatie. In dit geval worden alleen de meest noodzakelijke tests uitgevoerd - bepaling van de bloedgroep en het bloedcoagulatiesysteem, evenals de ECG-dynamiek.

In het geval van een geplande opname van een patiënt met myocard ischemie naar een ziekenhuis, wordt een volledig onderzoek uitgevoerd:

1. ECG,
2. Echocardioscopie (echografie van het hart),
3. Radiografie van de borst,
4. Algemene klinische bloed- en urinetests,
5. Biochemische bloedtest met de definitie van bloedstolling,
6. Tests voor syfilis, virale hepatitis, HIV-infectie,
7. Coronaire angiografie.

Hoe is de operatie?

Na preoperatieve voorbereiding, waaronder de intraveneuze toediening van sedativa en tranquillizers (fenobarbital, fenazepam, etc.) om het beste effect van anesthesie te bereiken, wordt de patiënt naar de operatiekamer gebracht, waar de operatie binnen de komende 4-6 uur zal worden uitgevoerd.

Het rangeren wordt altijd uitgevoerd onder algemene anesthesie. Voorheen werd de operatieve toegang uitgevoerd met behulp van een sternotomie - dissectie van het borstbeen: recentelijk worden steeds meer operaties vanuit een minitoegang in de intercostale ruimte naar links in de projectie van het hart uitgevoerd.

In de meeste gevallen, tijdens de operatie, is het hart verbonden met de hart-longmachine (AIC), die gedurende deze tijdsperiode de bloedstroom door het lichaam in plaats van het hart voert. Het is ook mogelijk om het rangeren op het werkende hart uit te voeren zonder de AIC aan te sluiten.

Na het vastklemmen van de aorta (gewoonlijk 60 minuten) en het verbinden van het hart met het apparaat (in de meeste gevallen gedurende anderhalf uur), selecteert de chirurg een bloedvat dat een shunt is en voert het naar de aangetaste kransslagader, waarbij het andere uiteinde aan de aorta wordt gezoomd. De bloedtoevoer naar de kransslagaders zal dus van de aorta zijn, waarbij het gebied waarin de plaque zich bevindt wordt omzeild. Er kunnen verschillende shunts zijn - van twee tot vijf, afhankelijk van het aantal aangetaste slagaders.

Nadat alle shunts op de juiste plaatsen zijn genaaid, worden metalen draadbeugels aangebracht op de randen van het borstbeen, wordt zacht weefsel gehecht en wordt een aseptisch verband aangebracht. Drainage wordt ook weergegeven, waarlangs hemorrhagische (bloederige) vloeistof uit de pericardholte stroomt. Na 7-10 dagen, afhankelijk van de snelheid van genezing van de postoperatieve wond, kunnen de hechtingen en het verband worden verwijderd. Gedurende deze periode worden dagelijkse verbanden uitgevoerd.

Hoeveel kost de bypass-operatie?

Operatie CABG verwijst naar hightech medische zorg, dus de kosten ervan zijn vrij hoog.

Momenteel worden dergelijke operaties uitgevoerd op basis van quota die zijn toegewezen uit de regionale en federale begroting, als de operatie op een geplande manier zal worden uitgevoerd voor mensen met coronaire hartziekte en angina, evenals gratis volgens het OMS-beleid als de operatie dringend wordt uitgevoerd voor patiënten met een acuut myocardiaal infarct.

Om een ​​quotum te krijgen, moet de patiënt worden gevolgd met onderzoeksmethoden die de noodzaak van een operatie bevestigen (ECG, coronaire angiografie, echografie van het hart, enz.), Ondersteund door een verwijzing van een cardioloog en een hartchirurg. Wachten op quota kan van enkele weken tot een paar maanden duren.

Als de patiënt niet van plan is om quota te verwachten en de verrichting voor betaalde diensten kan veroorloven, dan kan hij van toepassing zijn op om het even welke staat (in Rusland) of privé (in het buitenland) kliniek die dergelijke verrichtingen uitoefent. De geschatte kosten van rangeren zijn vanaf 45 duizend roebel. voor de zeer operationele interventie zonder de kosten van verbruiksgoederen tot 200 duizend roebel. met de kosten van materialen. Met gezamenlijke prothetische hartkleppen met rangeren is de prijs respectievelijk 120 tot 500 duizend roebels. afhankelijk van het aantal kleppen en shunts.

complicaties

Postoperatieve complicaties kunnen zich vanuit het hart en andere organen ontwikkelen. In de vroege postoperatieve periode worden hartcomplicaties weergegeven door acute peri-operatieve myocardiale necrose, die zich kan ontwikkelen tot een acuut myocardinfarct. De risicofactoren voor een hartaanval zijn voornamelijk in de tijd van functioneren van de hart-longmachine - hoe langer het hart zijn contractiele functie niet uitvoert tijdens de operatie, hoe groter het risico op hartspierbeschadiging. Postoperatieve hartaanvallen ontwikkelen zich in 2-5% van de gevallen.

Complicaties van andere organen en systemen ontwikkelen zich zelden en worden bepaald door de leeftijd van de patiënt, evenals de aanwezigheid van chronische ziekten. Complicaties omvatten acuut hartfalen, beroerte, exacerbatie van bronchiale astma, diabetes mellitus decompensatie, enz. Voorkomen van het optreden van dergelijke aandoeningen is een volledig onderzoek vóór bypass-chirurgie en uitgebreide voorbereiding van de patiënt voor chirurgie met correctie van de functie van inwendige organen.

Levensstijl na de operatie

De postoperatieve wond begint binnen 7-10 dagen na het rangeren te genezen. Borstbeen, een bot, geneest veel later - 5-6 maanden na de operatie.

In de vroege postoperatieve periode worden revalidatiemaatregelen genomen met de patiënt. Deze omvatten:

• Dieet voedsel,
• Ademhalingsgymnastiek - de patiënt krijgt een soort ballon aangeboden, waarbij de patiënt de longen recht maakt, wat de ontwikkeling van veneuze stasis in hen verhindert,
• Lichamelijke gymnastiek, eerst liggend in bed, en vervolgens door de gang te lopen - op dit moment hebben patiënten de neiging om zo vroeg mogelijk te activeren, als dit niet gecontra-indiceerd is vanwege de algemene ernst van de aandoening, om bloedstasis in de aderen en trombo-embolische complicaties te voorkomen.

In de late postoperatieve periode (na ontslag en vervolgens) worden de oefeningen die worden aanbevolen door de fysiotherapeut-arts (oefentherapeut-arts) nog steeds uitgevoerd, waardoor de hartspier en bloedvaten worden versterkt en getraind. Ook moet de patiënt voor revalidatie de principes van een gezonde levensstijl volgen, waaronder:

1. Stoppen met roken en alcohol drinken,
2. Naleving van de basisprincipes van gezond eten - de uitsluiting van vet, gebakken, gekruid, zout voedsel, grotere consumptie van verse groenten en fruit, zuivelproducten, mager vlees en vis,
3. Adequate lichaamsbeweging - wandelen, lichte ochtendoefeningen,
4. Het bereiken van het streefniveau van de bloeddruk, uitgevoerd met behulp van antihypertensiva.

Handicap

Na de operatie van de cardiale bypass-operatie wordt tijdelijke invaliditeit (volgens de ziekenlijst) afgegeven voor een periode van maximaal vier maanden. Daarna worden patiënten doorgestuurd naar de ITU (medische en sociale expertise), waarbij wordt besloten om een ​​patiënt een bepaalde invaliditeitsgroep toe te wijzen.

Groep III wordt toegewezen aan patiënten met een ongecompliceerde postoperatieve periode en met 1-2 klassen angina pectoris, evenals met of zonder hartfalen. Werk op het gebied van beroepen die geen bedreiging vormen voor de hartactiviteit van de patiënt is toegestaan. Verboden beroepen zijn werken op hoogte, met giftige stoffen, in het veld, het beroep van chauffeur.

Groep II wordt toegewezen aan patiënten met een gecompliceerde postoperatieve periode.

Groep I is toegewezen aan mensen met ernstig chronisch hartfalen die de zorg nodig hebben van onbevoegde personen.

vooruitzicht

De prognose na bypass-operatie wordt bepaald door een aantal indicatoren, zoals:

• De duur van de werking van de shunt. Het gebruik van de interne thoracale slagader wordt als de meest lange termijn beschouwd, omdat de levensvatbaarheid ervan wordt bepaald vijf jaar na de operatie bij meer dan 90% van de patiënten. Dezelfde goede resultaten worden waargenomen bij het gebruik van de radiale slagader. De grotere vena saphena heeft minder slijtvastheid en de levensvatbaarheid van de anastomose na 5 jaar wordt waargenomen bij minder dan 60% van de patiënten.
• Het risico op een hartinfarct is slechts 5% in de eerste vijf jaar na de operatie.
• Het risico op een plotselinge hartdood wordt in de eerste 10 jaar na de operatie tot 3% verlaagd.
• De inspanningstolerantie verbetert, de frequentie van angina-aanvallen vermindert, en bij de meeste patiënten (ongeveer 60%) komt angina pectoris helemaal niet terug.
• Sterftecijfers - postoperatieve mortaliteit is 1-5%. Risicofactoren zijn pre-operatief (leeftijd, aantal hartinfarcten, gebied van myocardiale ischemie, aantal aangetaste slagaders, anatomische kenmerken van de kransslagaders vóór interventie) en postoperatief (aard van de gebruikte shunt en tijd van cardiopulmonale bypass).

Op basis van het bovenstaande moet worden opgemerkt dat CABG-chirurgie een uitstekend alternatief is voor langdurige medische behandeling van coronaire hartziekte en angina, omdat het het risico op een hartinfarct en het risico op plotselinge hartdood aanzienlijk vermindert, evenals de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbetert. In de meeste gevallen van rangeeroperaties is de prognose gunstig en patiënten leven na een bypassoperatie van het hart gedurende meer dan 10 jaar.

Coronaire bypassoperatie (CABG): indicaties, hoe het wordt uitgevoerd, resultaten en voorspellingen

Coronaire bypassoperatie wordt uitgevoerd wanneer een shunt nodig is om het vernauwde coronaire vat te passeren. Hiermee kunt u de normale bloedtoevoer en bloedtoevoer naar een bepaald deel van het myocard hervatten, zonder dat het functioneren ervan wordt belemmerd en eindigt met de ontwikkeling van necrose.

In dit artikel kunt u meer te weten komen over de indicaties, contra-indicaties, implementatiemethoden, resultaten en projecties na bypassoperaties van de kransslagader. Deze informatie zal u helpen de essentie van deze operatie te begrijpen en u zult vragen kunnen stellen aan uw arts.

AKSH kan worden uitgevoerd in het geval van enkele of meerdere laesies van de kransslagaders. Gebruik voor het maken van een shunt voor dergelijke interventies delen van gezonde schepen die elders zijn gebruikt. Ze zijn op de noodzakelijke plaatsen aan de kransslagaders gehecht en creëren een "tijdelijke oplossing".

getuigenis

AKSH wordt voorgeschreven aan patiënten met ischemische hartaandoeningen, perifere arterie-aneurysmata en atherosclerose obliterans, die niet de normale coronaire bloedstroom kunnen herstellen met behulp van stenting of angioplastiek (dat wil zeggen, wanneer dergelijke interventies niet succesvol waren of gecontra-indiceerd). De beslissing over de noodzaak om een ​​dergelijke operatie uit te voeren, wordt voor elke patiënt afzonderlijk genomen. Het hangt af van de algemene toestand van de patiënt, de mate van vasculaire laesie, mogelijke risico's en andere parameters.

De belangrijkste indicaties voor CABG:

• ernstige angina, slecht ontvankelijk voor medicamenteuze behandeling;
• vernauwing van alle kransslagaders met meer dan 70%;
• ontwikkelen gedurende 4-6 uur na het begin van pijn, myocardinfarct of vroege post-infarct ischemie van de hartspier;
• niet-succesvolle pogingen tot stenting en angioplastie of de aanwezigheid van contra-indicaties voor de uitvoering ervan;
• ischemisch longoedeem;
• vernauwing van de linker kransslagader met meer dan 50%.

Naast deze basisindicaties zijn er aanvullende criteria voor de implementatie van AKSH. In dergelijke gevallen wordt de beslissing over de noodzaak van een operatie afzonderlijk genomen na een gedetailleerde diagnose.

Contra

Sommige van de belangrijkste contra-indicaties voor CABG kunnen niet-absoluut zijn en kunnen na aanvullende behandeling worden geëlimineerd:

• diffuse laesie van de kransslagaders;
• congestief hartfalen;
• cicatriciale laesies die leiden tot een scherpe afname van EF (ejectiefractie) van de linker ventrikel tot 30% of minder;
• oncologische ziekten;
• nierfalen;
• chronische niet-specifieke longziekten.

Oudere leeftijd is geen absolute contra-indicatie voor CABG. In dergelijke gevallen wordt de geschiktheid van de interventie bepaald door operationele risicofactoren.

Voorbereiding van de patiënt

Alvorens CABG uit te voeren, wordt de patiënt aangeraden een volledig onderzoek te ondergaan. Een deel van deze activiteiten wordt poliklinisch uitgevoerd en de andere - in een ziekenhuis.

Alvorens de CABS uit te voeren, worden de volgende soorten onderzoek benoemd:

• ECG;
• echocardiografie;
• Echografie van de interne organen;
• Echografie van de beenvaten;
• dopplerografie van cerebrale vaten;
• EGD;
• coronaire angiografie;
• bloed- en urinetests.

Voor opname in de afdeling hartchirurgie

1. 7-10 dagen vóór de operatie stopt de patiënt met het gebruik van medicijnen die bloedverdunnen veroorzaken (Ibuprofen, aspirine, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, enz.). Indien nodig, kan de dokter aanbevelen dat er nog een andere manier wordt aangewend om de bloedstolling te verminderen.
2. Op de dag van opname in de kliniek moet de patiënt 's morgens niet eten (voor het afleveren van een biochemische bloedtest).
3. Onderzoek door de arts en het hoofd van de afdeling bij opname in het ziekenhuis.

Aan de vooravond van de operatie

1. Onderzoek door een anesthesist.
2. Overleg met een specialist in ademhalingsgymnastiek.
3. Ontvangst van medicijnen (individuele afspraak).
4. Ontvangst van een licht diner tot 18.00 uur. Daarna zijn alleen vloeistoffen toegestaan.
5. Reinigingsklysma voor het slapen gaan.
6. Een douche nemen.
7. Haar scheren in het gebied van de AKSH.

Op de dag van de operatie

1. In de ochtend van de operatie mag je niet drinken en eten.
2. Reinigingsklysma.
3. Een douche nemen.
4. Ondertekening van overeenstemming over de operatie.
5. Vervoer naar de operatiekamer.

Hoe wordt de operatie uitgevoerd?

• traditioneel - uitgevoerd door een incisie in het midden van het borstbeen met een open borst en met de verbinding van het hart met de hart-longmachine of wanneer het hart werkt;
• minimaal invasief - wordt uitgevoerd door een kleine incisie op de borst met de borst gesloten met behulp van cardiopulmonale bypass of op een werkend hart.

Voor het uitvoeren van de shunt worden dergelijke slagadersgebieden gebruikt:

• interne thoraxslagaders (meestal gebruikt);
• vena saphena van de benen;
• radiale slagaders;
• lagere epigastrische slagader of gastroepiploic-slagader (zelden gebruikt).

Tijdens één bewerking kan één shunt of meer worden toegepast. De methode voor het uitvoeren van CABG wordt bepaald door individuele indicaties verkregen in het proces van uitgebreid onderzoek van de patiënt en de technische uitrusting van de hartchirurgische instelling.

Traditionele methode

Traditionele CABG met behulp van het apparaat voor kunstmatige bloedcirculatie wordt uitgevoerd in de volgende stappen:

1. De patiënt wordt onderworpen aan punctie en katheterisatie van een ader voor het toedienen van medicijnen en sensoren worden bevestigd om de functies van het hart, de longen en de hersenen te controleren. Een katheter wordt ingebracht in de blaas.
2. Voer algemene anesthesie uit en sluit het beademingsapparaat aan. Indien nodig kan pijnverlichting worden aangevuld met hoge epidurale anesthesie.
3. De chirurg bereidt het operatieveld voor en voert toegang tot de hartsternotomie uit. Een extra operatieteam verzamelt transplantaten voor de shunt.
4. Het opgaande deel van de aorta wordt vastgeklemd, het hart wordt gestopt en verbonden met de hart-longmachine.
5. Het getroffen schip wordt geïsoleerd en er worden incisies gemaakt in het gebied van de shunt.
6. De chirurg hecht de uiteinden van de shunt aan de geselecteerde delen van de bloedvaten, verwijdert de clips van de aorta en zorgt ervoor dat de bypass succesvol is en de bloedsomloop wordt hersteld.
7. Luchtembolie wordt voorkomen.
8. De activiteit van het hart wordt hersteld.
9. Schakel de hart-longmachine uit.
10. Hechting sluiting, pericardiale caviteit drainage en dressing worden uitgevoerd.

Bij het uitvoeren van CABG op een werkend hart is meer hightech apparatuur in de operatiekamer vereist en wordt het cardiopulmonaire bypass-apparaat niet gebruikt. Dergelijke interventies kunnen effectiever zijn voor de patiënt, aangezien hartstilstand een bijkomend aantal complicaties kan veroorzaken (bijvoorbeeld bij patiënten met beroertes, ernstige pathologieën van de longen en nieren, halsslagaderstenose, enz.).

De duur van traditionele CABG is ongeveer 4-5 uur. Na het voltooien van de interventie wordt de patiënt naar de intensive care-eenheid gebracht voor verdere observatie.

Minimaal invasieve techniek

Minimaal invasieve CABG op een werkend hart wordt als volgt uitgevoerd:

1. De patiënt wordt doorboord met een ader om medicijnen te injecteren en sensoren te bevestigen om de functies van het hart, de longen en de hersenen te bewaken. Een katheter wordt ingebracht in de blaas.
2. Voer intraveneuze anesthesie uit.
3. De chirurg bereidt het operatieveld voor en geeft toegang tot het hart - een kleine incisie (tot 6-8 cm). Toegang tot het hart is door de ruimte tussen de ribben. Om de operatie uit te voeren, past u thoracoscope (miniatuur videocamera, het beeld op de monitor aan) toe.
4. De chirurg voert correctie uit van defecten van de coronaire vaten en een extra chirurgisch team verzamelt slagaders of aderen om een ​​shunt uit te voeren.
5. De chirurg transplanteert vervangbare bloedvaten die bypass zijn en bloed naar de site brengen met blokkering van de kransslagaders, en is overtuigd van het herstel van de bloedstroom.
6. De incisie wordt gehecht en verbonden.

De duur van minimaal invasieve CABG is ongeveer 2 uur.

Deze methode om shunts te installeren heeft verschillende voordelen:

• minder trauma;
• vermindering van bloedverlies tijdens de interventie;
• het verminderen van het risico op complicaties;
• meer pijnloze postoperatieve periode;
• gebrek aan grote littekens;
• sneller herstel van de patiënt en ontslag uit het ziekenhuis.

Mogelijke complicaties

Complicaties na CABG zijn zeldzaam. Gewoonlijk komen ze tot expressie in de vorm van wallen of ontstekingen die optreden als reactie op de transplantatie van eigen weefsels.

In meer zeldzame gevallen zijn de volgende complicaties van CABG mogelijk:

• bloeden;
• infectieuze complicaties;
• onvolledige fusie van het borstbeen;
• hartinfarct;
• beroerte;
• trombose;
• verlies van geheugen;
• nierfalen;
• keloïde littekens;
• chronische pijn in het geopereerde gebied;
• postperfusie syndroom (een vorm van respiratoire insufficiëntie).

Postoperatieve periode

Nog voordat de CABG wordt uitgevoerd, waarschuwt de arts zijn patiënt noodzakelijkerwijs dat hij na het voltooien van de operatie wordt overgebracht naar de intensive care-eenheid, tot leven komt op een positie op zijn rug, met zijn handen gefixeerd en de ademhalingsslang in zijn mond. Al deze maatregelen mogen de patiënt niet bang maken.

Op de intensive care-eenheid totdat de ademhaling is hersteld, wordt kunstmatige longventilatie uitgevoerd. Op de eerste dag worden continue bewaking van vitale indicatoren, laboratoriumtests per uur en instrumentele diagnostische maatregelen (ECG, EchoCG, enz.) Uitgevoerd. Nadat de ademhaling is gestabiliseerd, wordt de patiënt uit de mond van de beademingsbuis verwijderd. Dit gebeurt meestal op de eerste dag na de operatie.

De duur van het verblijf op de intensive care wordt bepaald door het volume van de uitgevoerde interventie, de algemene toestand van de patiënt en enkele individuele kenmerken. Als de vroege postoperatieve periode niet goed verloopt, wordt de transfer naar de afdeling een dag na CABG uitgevoerd. Alvorens naar de afdeling van de patiënt te worden getransporteerd, worden de katheters uit de blaas en de ader verwijderd.

Na het betreden van de reguliere afdeling, wordt de bewaking van vitale functies voortgezet. Voer daarnaast 2 keer per dag de nodige laboratorium- en instrumentele onderzoeken uit, voer therapeutische ademhalingsoefeningen uit en selecteer medicijnen.

Als de postoperatieve periode na het traditionele CABG verloopt zonder complicaties, wordt de patiënt na 8-10 dagen ontslagen. Patiënten na minimaal invasieve interventies herstellen in een kortere tijd - ongeveer 5-6 dagen. Na ontslag moet de patiënt alle aanbevelingen van de arts volgen en door een cardioloog worden gecontroleerd als polikliniek.

Operatieresultaten

Het creëren van een shunt en het herstellen van de normale bloedcirculatie in de hartspier na het uitvoeren van CABG garandeert de volgende veranderingen in de levensduur van de patiënt:

1. Het verdwijnen of significante vermindering van het aantal slagen.
2. Herstel van werkvermogen en fysieke conditie.
3. Vergroot de hoeveelheid toegestane fysieke activiteit.
4. Verminderen van de noodzaak voor medicijnen en hun toelating alleen als een preventieve maatregel.
5. Vermindering van het risico op het begin van een hartinfarct en een plotselinge dood.
6. Langere levensduur.

vooruitzicht

Prognoses voor elke patiënt zijn individueel. Volgens statistieken na CABG verdwijnen bijna alle aandoeningen bij 50-70% van de geopereerde patiënten en bij 10-30% van de patiënten verbetert de toestand aanzienlijk. Het opnieuw verkleinen van de coronaire vaten komt niet voor bij 85% en de gemiddelde periode van normaal functioneren van de gesuperponeerde shunts is ongeveer 10 jaar.

Welke arts moet contact opnemen

Aanwijzingen voor de noodzaak om aorta coronaire bypassoperaties uit te voeren, worden bepaald door een cardioloog die wordt begeleid door gegevens uit diagnostische onderzoeken (ECG, EchoCG, coronaire angiografie, enz.). Indien nodig zal de arts u doorverwijzen naar een hartchirurg.

Coronaire bypassoperatie is een van de meest effectieve chirurgische methoden om coronaire vasculaire pathologieën kwijt te raken, wat leidt tot een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven van de patiënt en het bedreigen van de ontwikkeling van een hartinfarct of het begin van een plotselinge dood. De indicaties voor het uitvoeren van een dergelijke operatie dienen te worden vastgesteld door de arts na een gedetailleerd onderzoek van de patiënt. In elk specifiek klinisch geval wordt de methode voor het uitvoeren van deze interventie individueel gekozen door de hartchirurg.

Medische animatie over het onderwerp "Aksh" (Engels):

Cardioloog - een site over ziekten van het hart en de bloedvaten

Cardiac Surgeon Online

Coronaire bypass-operatie

CHD chirurgie begon in 1935, toen Beck een deel van de pectoralis major spier aan het hart hechtte in een poging om de toevoer van extra bloed te verzekeren. In 1941 rapporteerde Beck een mechanische vernauwing van de coronaire sinus en het creëren van verklevingen in het pericardium met behulp van verschillende middelen om de bloedstroom in het myocardium te verbeteren. In 1951 beschreef Vineberg de insertie van de interne thoracale slagader direct in het myocardium.

In de late jaren 1950 beschreef Bailey directe coronaire endarterectomie en in 1961 beschreef Senning angioplastiek van het stenose segment van de kransslagader. In 1964, E.N. Kolesov in Leningrad voerde de eerste anastomose uit tussen de linker interne thoracale slagader en de linker voorste interventriculaire slagader. In 1968 meldde Favolaro voor het eerst het succesvolle gebruik van aders voor de bypass van de aangetaste kransslagaders. Sinds de late jaren 1960 en vroege jaren 1970, is de populariteit van coronaire bypassoperatie (CABG) snel gegroeid en is het nu een van de meest uitgevoerde basishandelingen geworden.

Indicaties voor chirurgie worden beschouwd als een combinatie van bepaalde anatomische kenmerken van de laesie van de kransslagaders en fysiologische complicaties - myocardiale ischemie, myocardiaal infarct en linkerventrikeldisfunctie. In het algemeen worden alleen kransslagaders overbrugd met significante (meer dan 70%) stenose, omdat de bloedstroom door de shunt ernstig kan worden beperkt door de competitieve bloedstroom door de natieve kransslagader.

De patiënt moet een volledige diagnose ondergaan, gericht op de identificatie van bestaande cardiovasculaire pathologie, comorbiditeiten (gevorderde leeftijd, chronische longpathologie, diabetes, nier- en leverfalen, gastro-intestinale bloedingen, stollingsstoornissen, HIV-infectie, voorafgaande operatie, radio of chemotherapie) en identificeerde problemen die van invloed kunnen zijn op de technische aspecten van de operatie. De hoeveelheid rangeren en de materiaalkeuze voor shunts wordt bepaald. De patiënt moet farmacologisch en hemodynamisch geoptimaliseerd zijn met behulp van standaard of extra pre-operatieve voorbereiding.

inhoud:

Conduit selectie

Standaardtoegang voor coronaire bypassoperatie (CABG) is een mediane sternotomie. Alternatieve incisies omvatten gedeeltelijke sternotomie, rechter en linker thoracotomie en worden gebruikt om goed gedefinieerde coronaire basins te shunten en vereisen dikwijls femorale arteriële en / of veneuze verbinding van de kunstmatige circulatie (IR).

Conduit selectie voor coronaire bypass-operatie wordt gemaakt op basis van de leeftijd van de patiënt, somatische status, doelwit coronaire slagaders, geschiktheid van de leiding en voorkeur van de chirurg.

Interne thoracale slagader

De interne borstslagader heeft moleculaire en cellulaire kenmerken die de unieke weerstand tegen atherosclerose bepalen en een extreem hoge duurzaamheid als een shunt. Structureel heeft het geen vasa vasorum. De dichte intima zonder fenestratie voorkomt celmigratie die hyperplasie initieert. De interne thoracale slagader heeft een dun medium met een klein aantal gladde spiercellen, wat zorgt voor verminderde vasoreactiviteit. In tegenstelling, v. de veneuze gladde spieren van de interne thoracale slagader zijn niet erg in staat tot een proliferatieve reactie op groeifactoren. Het pulserende mechanische effect is een krachtige mitogene factor voor v. saphenous heeft ook geen invloed op de slagaderwand. Het endotheel van de interne thoracale slagader produceert significant meer prostacycline (vasodilatator en bloedplaatjesremmer) en NO, wat de krachtige vasoconstrictieve effecten van endogeen endotheline-1 tegengaat. De interne thoracale slagader is goed verwijd door milrinon en heeft geen spasmen met norepinefrine. Nitroglycerine veroorzaakt vasodilatatie van de interne thoracale slagader, maar niet v.safhenous. Elektronenmicroscopie van de anastomotische plaatsen van de interne thoracale slagader en ader toonde grote trombogene defecten aan met gescheurde collageen-intima-adervezels en de afwezigheid van schade aan de laatste in de slagader. Lipide en glucose-aminoglycaansamenstelling van de interne thoracale slagader in vergelijking met v. saphenous suggereert een groter vermogen tot atherogenese in de aderwand. Ten slotte kan de interne thoracale slagader zich aanpassen aan de veranderende bloedstroom en, zoals vaak waargenomen, de diameter toenemen in de late postoperatieve periode.

Techniek van de interne thoraxslagader

De afvoer van de interne borstarterie begint onmiddellijk na een sternotomie. Een speciaal oprolmechanisme zorgt voor een asymmetrische opening van de wond om toegang te krijgen tot het binnenoppervlak van de borst. Er moet aan worden herinnerd dat overmatige rek kan leiden tot letsel aan de plexus brachialis.

Gereduceerd ventilatievolume. Het hek kan overal langs de interne borstslagader worden gestart. De diathermocoagulator voert een grondige selectie van de slagader uit met zich daarbij uitstrekkende zijtakken. Afhankelijk van de grootte worden de laterale slagaderlijke en veneuze takken van de borstwand gecoaguleerd of geknipt met metalen clips. Het hek kan op twee manieren worden uitgevoerd: met omringende weefsels en in de vorm van een volledige skeletvorming van de slagader. Het voordeel van de eerste methode is de lage kans op verwonding van de slagader. Het voordeel van de tweede methode is de grote mogelijke lengte van de interne thoracale slagader en het behoud van de anastomosen van de intercostale slagaders die het borstbeen voeden, omdat de zijtakken direct aan de wand van de interne thoracale slagader worden geklikt. Bij onvoldoende lengte van de inwendige borstarterie wanneer het wordt verzameld in een blok met weefsels, kan de lengte van de leiding worden verhoogd door verschillende transversale incisies van de fascia om de 1,5 cm. Het gebrek aan pulsatie van de slagader tijdens de uitscheiding is niet noodzakelijk gecorreleerd aan een lage bloedstroom daardoorheen.

Isolatie en voorbereiding voor de distale anastomose van de interne thoracale slagader

Na selectie van de gehele interne borstarterie met verplichte clipping van de grootste laterale tak in de eerste intercostale ruimte, wordt systemische heparinisatie uitgevoerd en wordt de slagader 1 cm boven de vertakking doorgesneden. De bloedstroom door de ader wordt geëvalueerd en wanneer de effectiviteit ervan wordt betwijfeld, wordt de behandeling van de inwendige thoraxslagader met papaverine gebruikt. In dit geval is het wenselijk om te voorkomen dat de slagader van de slagader wordt gecontroleerd door boeien of door een oplossing van papaverine in het lumen van de slagader te injecteren om de intima niet te beschadigen.

De voorbereiding van de interne thoraxslagader voor de distale anastomose kan op elk geschikt moment worden uitgevoerd. Opties omvatten voorbereiding

Het voordeel van eerdere voorbereiding is een kleine verkorting van de aortische klemtijd. Het voordeel van een latere voorbereiding is de mogelijkheid van een maximale reductie van de lengte van de inwendige thoraxslagader voor gebruik van een sectie met een grote diameter. Het distale uiteinde van de slagader wordt zorgvuldig gescheiden van het omringende weefsel en longitudinaal ontleed.

Verbeterde langetermijnresultaten na het gebruik van twee borstvaatslagaders hebben geleid tot een toename van de bilaterale mammarocononaire bypass. Het concept van het creëren van een kunstmatige arteriële arcade vanuit twee interne thoracale slagaders voor myocardiale revascularisatie, zoals de bestaande natuurlijke arteriële anastomosen van het Veliziev-cirkeltype of de palmaire arteriële boog, werd ontwikkeld. Bilateraal gebruik van de interne thoracale slagader wordt niet aanbevolen bij patiënten met diabetes en chronische longziekten, omdat dit gepaard gaat met de ontwikkeling van een sternale infectie.

De linker interne thoracale slagader wordt gebruikt om de overwegend anterieure interventriculaire tak (LAD) of sequentieel diagonale vertakking en LAD te omzeilen. Het is ook mogelijk om het te gebruiken voor rangeren en het slagaderenvelopsysteem. De rechter interne thoracale slagader kan worden gebruikt om de rechter coronaire ader of proximale delen van de circumflex-slagader te passeren. Om dit te doen, is het noodzakelijk om het achter de aorta door de dwarse sinus te houden, wat een schending van zijn functie kan veroorzaken. Het plaatsen van de rechter interne borstslagader op het voorste oppervlak van het hart tijdens het rangeren van de LAD kan resulteren in letsel aan het hart tijdens herhaalde interventies. In dit opzicht is het gebruik van de rechter interne thoracale slagader in de vorm van een vrije transplantaat, anastomose van de linker interne thoracale slagader, onlangs wijdverspreid geworden in bilateraal rangeren.

Radiale slagader

Het gebruik van de radiale slagader als een leiding voor CABG werd in 1973 door A. Carpentier voorgesteld. De eerste resultaten waren onbevredigend en de belangstelling voor het gebruik van deze leiding was verdwenen. De radiale slagader heeft een uitgesproken medium met een groot aantal gladde spiercellen, waardoor het in staat is tot spasme. De toename in populariteit in het gebruik van de radiale slagader ontwikkeld na het concept van volledige arteriële myocardiale revascularisatie ontstond als een methode om de resultaten op lange termijn van chirurgische behandeling van coronaire hartziekte significant te verbeteren. De toename in de duur van een goede functie van de radiale slagader werd bevorderd door een verandering in de arterie-innametechniek zonder zijn skeletonisatie, in combinatie met aangrenzende weefsels, het gebruik van calciumantagonisten, nitraten en statines, en de keuze van anastomose met een kransslagader, die een goede uitstroom verschaft. De beoordeling van de geschiktheid van de radiale slagader als een leiding wordt uitgevoerd met behulp van de Alain-test of duplex echografie.

Techniek van radiale slagaderinname

In de regel wordt de slagader uit de niet-dominante (linker) arm genomen. Een longitudinale, licht gebogen huidinsnijding wordt uitgevoerd in de projectie van de radiale slagader met bijzondere aandacht voor de zorg voor de laterale huidzenuw van de onderarm, waarvan de verwonding leidt tot een overtreding van de gevoeligheid van de onderarm. De ader wordt afgescheiden in een blok met omringende weefsels en vermijdt schade aan de oppervlakkige radiale zenuw, die zich bevindt nabij de zijmuur in het middelste derde deel van de slagader. Paresthesie en gevoeligheidsstoornissen worden waargenomen bij 25-50% van de patiënten, van wie de meesten een korte tijd bestaan ​​en slechts gedurende 5-10% van de patiënten lang aanhouden. Na systemische heparinisatie wordt de slagader afgesneden en opgeslagen in een heparine-oplossing met calciumantagonisten of papaverine. Recent is de endoscopische methode van slagaderinname mogelijk geworden.

Afscheiding radiale slagader

Gastro-epiploic slagader

De gastroepiploic slagader (arteria gastroepiploica) werd voor het eerst gebruikt als een geleider in coronaire chirurgie in 1984 door Pym, als een geforceerde shunt in de afwezigheid van andere geschikte leidingen. Op dit moment wordt de slagader gebruikt als een secundaire leiding bij volledige arteriële revascularisatie en is de frequentie van het gebruik ervan afgenomen vanwege een bepaalde hoeveelheid tijd besteed aan het nemen en openen van een extra (abdominale) holte met mogelijke complicaties. Echter, fysiologische studies van de gastroepiploic slagader vertonen biologische kenmerken die equivalent zijn aan de interne thoracale slagader.

Voorafgaande maagchirurgie, bestralingstherapie is gecontra-indiceerd voor het gebruik van dit vat.

Techniek van inname van de gastroepiploic slagader

Isolatie van de slagader wordt uitgevoerd na het verlengen van de sternotomische incisie naar beneden en het uitvoeren van de laparotomie van de bovenste middellijn. De ader wordt gevisualiseerd en afgescheiden uit vetweefsel, waarbij de zijtakken opeenvolgend worden geknipt. Distale ontlading gaat door tot 2/3 van de grotere kromming van de maag, en proximaal naar de twaalfvingerige darm naar het pylorus gebied van de maag.

Isolatie van de rechter gastro-epiploic slagader

Nadat het distale deel van de slagader is afgesneden, wordt het door het diafragma in de pericardholte gevoerd, afhankelijk van de doel-kransslagader. De toegang tot het pericard moet dicht bij de rangeerbare kransslagader liggen en een vrije plaatsing van enkele centimeters toestaan. gastroepiploica om anastomose te bieden zonder onnodige spanning. In sommige gevallen kan de slagader worden gebruikt als een vrije leiding.

Grote vena saphena

De grote vena saphena blijft, samen met de interne thoracale slagader, het belangrijkste kanaal voor coronaire chirurgie, omdat het vele voordelen heeft, waaronder geschiktheid, toegankelijkheid, eenvoudige bemonstering en veelzijdigheid in gebruik. Het is niet geschikt als een shunt voor spataderen en sclerose. Veneuze shunt is inferieur arterieel, omdat in het proces van arterialisatie sclerose en vroege ontwikkeling van atherosclerose mogelijk is.

Techniek van inname van de grote vena saphena

De opnamemethoden v.Saphenous variëren afhankelijk van de benodigde lengte. De lengte van elke shunt ligt tussen 10 en 20 cm. Het hek kan worden gestart in de bovenbenen, boven de knie of op de enkel. Identificatie van de grote saphena is de eenvoudigste 1 cm naar buiten vanaf de binnenste enkel. Patiënten met perifere vasculaire laesies moeten een aderinname ondergaan die op de heup wordt geïnitieerd. In het onderste 1/3 deel van het been ligt n direct naast de grote vena saphena. saphenous, dat moet worden bewaard, omdat de schade ervan kan leiden tot een beperkt verlies van gevoeligheid of hyperesthesie. Een open techniek wordt gebruikt wanneer een huidincisie wordt uitgevoerd over het gehele oppervlak van de ader, de scheiding van een ader van individuele huidincisies of een volledig endoscopische techniek. In alle gevallen worden de zijtakken zorgvuldig geligeerd. Na isolatie wordt de grote vena saphena gecannuleerd, gecontroleerd op lekken door hydraulische bougienage en in een oplossing met papaverine geplaatst.

Extractie van de grote vena saphena

De vorming van secundaire neointima in de grote saphena vindt plaats door dedifferentiatie van vasculaire gladde spiercellen, wat leidt tot hun migratie, proliferatie met de daaropvolgende ontwikkeling van een significante verdikking van de entwand. Helaas hebben verschillende methoden voor het behandelen van aderen geen resultaten opgeleverd die de duur van het effectieve functioneren van de laatste in arteriële posities zouden vergroten. Fotogeoxideerd remmend effect op de proliferatieve activiteit van vasculaire gladde spiercellen en adventitia fibroblasten in vitro werd bestudeerd de voorbereide ader Chanada et al in 1998, het gebruik van exogene fotosensibilisatoren (0,01% methyleenblauw) de werkwijze en experimentele over de aderen van konijn katalyseren eerst gedemonstreerd in vivo Ke-Xiang Liu et al. in 1999.

We onderzochten de photooxidatie van veneuze transplantaten bij honden geïnduceerd door merocyanine-540 (Mz-540) en hun daaropvolgende implantatie in het arteriële bed van dieren gedurende 3 maanden. Mc 540 is een fluorescente probe, heeft amfifiele eigenschappen en heeft een negatief geladen groep.

Chemische formule van merocyanine

Merocyanine-540 dringt niet door in de cel en wordt hoofdzakelijk ingebed in de hydrofobe gebieden van het celmembraan, in aanwezigheid van serum wordt het selectief geassocieerd met onrijpe gededifferentieerde en getransformeerde cellen. In het geval van een fotodynamisch effect dat is gesensibiliseerd met Mc-540, valt de impact op het plasmamembraan, wat wordt bevestigd door foto-inactivatie van membraangebonden enzymen en foto-oxidatie van membraanlipiden. Wanneer cellen werden verlicht in de aanwezigheid van een kleurstof, nam lipideperoxidatie scherp toe, nam het aantal SH-groepen af ​​en werd verknoping van eiwitten waargenomen. We hebben de optimale belichting Mc concentraties sensibilisator 540 (5x10 -6 M) en de kracht lichtgevoeligheid (25 kJ / m2) aan de aderwand waarbij schade treedt op door licht geïnduceerde actief prolifererende cellen intacte endotheliale laag in het experiment bepaald.

Histologisch onderzoek van de wand van de grote vena saphena. Onbehandelde ader (1); Wenen na foto-oxidatieproces met merocyanine (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

De studie toonde het vermogen van cellen van de buitenste en middelste schalen aders binding fotosensibilisator, waardoor gebruik actieve chromofoor licht geïnduceerde verandering in de structuur van de aderwand schade door actief vermeerderende gladde spiercellen en fibroblasten mediale buitenste en middelste schalen.

Onze data suggereren dat de methode gebaseerd op het hermodelleren van de structuur van de wand van de veneuze shunt onder de werking van licht in de aanwezigheid van Mc-540 veelbelovend is. Misschien zal dit fenomeen leiden tot een toename van de duur van het functioneren van veneuze transplantaten in arteriële posities.

Alternatieve niet-autogene vasculaire conduits kunnen ook worden gebruikt om de coronaire slagaders te omzeilen. Deze omvatten de cryoconserved menselijke grote saphena ader, autologe endotheliale aderen, behandeld met glutaaraldehyde runder a. sacralis en verschillende synthetische vaatprothesen (polytetrafluorethyleen). Deze conduits hebben geen duurzaamheid, ze dikwijls trombose en worden niet als aanvaardbare coronaire shunts beschouwd. Het onderzoek gaat verder naar andere conduits, zoals endotheliale synthetische prothesen.

Operatie techniek

Bij patiënten die myocardiale revascularisatie kritische beoordeling van de stijgende aorta op de plaats van cannulatie kan een dwars- en zijklemmen lokale calcificatie aortadissectie en hinder transplantaatfunctie veroorzaken. In deze gevallen moet u een alternatief punt van de canule (dijbeen of subclavia) te gebruiken, en proximale anastomose kan op het moment van een hartstilstand worden uitgevoerd of de interne borstslagader (sutureless, clampless techniek) hebben gebruikt.

Voor de canulatie van de aorta worden twee buideldraden 3 0 gesuperponeerd, de adventitia van de aorta wordt ingesneden. Op het moment van de canulatie moet de bloeddruk strikt worden gecontroleerd om aortadissectie te voorkomen. Na de introductie van de canule wordt deze geknikt door de spoelsteken met draaikruizen en verbonden met de AIK-verkeersweg. De canulatie van het rechteratrium wordt uitgevoerd door een canule met twee lumen via een 3 0 pectische hechtdraad. Een canule voor retrograde en antegrade cardioplegie wordt ingebracht door de 4/0 pectische hechting op het rechter atrium en in de opstijgende aorta na het vrijgeven van de stapels van vet. Voordat u de IR start, is het handig om de lengte van de shunts te bepalen.

Patiënten met matige aorta-insufficiëntie, waarvoor geen correctie nodig is, draineren de linkerventrikel door de rechter bovenste longader. Dit wordt meestal onmiddellijk na het begin van de IC uitgevoerd om luchtembolie te voorkomen. IR wordt uitgevoerd zonder onderkoeling. Nadat de aorta is vastgeklemd, wordt bloedcardioplegie uitgevoerd via de aortawortel (antegrade) en vervolgens alle volgende injecties in de coronaire sinus (retrograde). Voor patiënten met coronaire hartziekte is deze toedieningsweg van de cardioplegische oplossing belangrijk, omdat coronaire stenosen voorkomen dat de oplossing gelijkmatig bepaalde delen van het myocard bereikt.

arteriotomie

De plaats van arteriotomie wordt bepaald volgens de angiografie en het visuele epicardiale onderzoek. De plaats van arteriotomie moet dicht genoeg bij de locatie van de stenoseplak worden gekozen bij afwezigheid van duidelijke atherosclerose. Bifurcatiegebieden moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Slagaders met een intramyocardiale locatie vereisen eerst dissectie van het bovenliggende weefsel. Lokalisatie van intramyocardiale vaten kan worden bereikt door epicardiale groeven die veneuze bloedvaten vergezellen of een zwakke witachtige band in het roodachtig bruine myocardium. Om de PWHM te identificeren, is het soms nodig om een ​​bougie te gebruiken die is ingebracht in het slagaderlumen in het topgebied.

De slagader wordt geopend met een scalpel nr. 11, waarbij schade aan de achterwand wordt vermeden, en vervolgens met een kransschaar, wordt de wand in proximale en distale richting ontleed in een 5 mm dyne.

De techniek van het toepassen van de distale anastomose

De vooraf voorbereide (afgeschuinde of ingekeepte) leiding wordt geleverd naar de plaats van toepassing van de anastomose. De lengte van de insnijding van de leiding moet iets groter zijn dan de lengte van de incisie van de kransslagader, die voorkomt dat de anestomose van de spoelreeks de draad strak trekt. De taps toelopende rand van de leiding zorgt voor een meer nauwkeurige pasvorm van de anastomose, maar kan een vernauwing van de anastomose in het hielgebied veroorzaken. De gekartelde rand van de leiding is enigszins moeilijker aan te passen aan de randen van de anastomose, maar is verstoken van het belangrijkste nadeel van de afgeschuinde rand. Er worden verschillende methoden voor anastomose-menging gebruikt, die verschillen in verschillende aspecten: een continue naad tegen een onderbroken, beginnend met een "hiel" of "teen", gebaseerd op parachute-technologie of initieel gefixeerd.

De auteurs geven de voorkeur aan een continue 7/0-naad met behulp van parachutechniek, te beginnen bij de hiel van de buis. Anastomose begint vkoly adventitia side leiding enige afstand van 2 mm van de hiel, wordt daarop punctie door de intima van de kransslagader 2 mm vanaf enige afstand van het proximale gedeelte uitgevoerd. Daarna gaat de dekensteek verder in de richting van de hiel van de leiding totdat er 4-6 lussen worden aangebracht, waarna de hiel van de leiding met een parachute wordt neergelaten op de incisie van de kransslagader. Vervolgens gaat de deken-continue naad verder in de richting van de buisuiteinde naar het distale deel van de incisie van de kransslagader en wordt voltooid aan de tegenovergestelde zijde van de slagader. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan een zorgvuldige vergelijking van de intima van de conduit en de kransslagader. Tijdens het opleggen van de anastomose moet een constante spanning van de draad worden waargenomen, en tijdens het binden moet worden onthouden over de mogelijke stenose van de anastomose als gevolg van het netto-effect.

Uitgevoerde test op dichtheid en permeabiliteit van de anastomose door injectie van een zoutoplossing in de leiding of de afgifte van een occlusieve klem met de interne thoracale slagader.

Een minderheid van de chirurgen geeft de voorkeur aan het gebruik van intermitterende hechtingen om het effect van een buidel te vermijden. Nitinol-clips zijn nieuw geïntroduceerd om te oefenen bij het opleggen van afwisselende naden, waardoor het niet nodig is om elk van de talrijke naden te knopen.

Vorming van de distale anastomose

Sequentiële anastomose

Sequentieel (springend) rangeren stelt u in staat het aantal distale anastomosen te verhogen, waardoor het aantal en de lengte van conduits wordt opgeslagen. Bovendien is het belangrijkste voordeel van dit type shunt een effectieve toename in uitstroom en volumetrische bloedstroomsnelheid langs de shunt, waardoor de frequentie van beschadiging van de conduitfunctie wordt verminderd. Sequentieel rangeren wordt uitgevoerd met behulp van zowel arteriële als veneuze leidingen. De interne thoracale slagader wordt meestal gebruikt voor het sequentieel rangeren van de diagonale en anterieure interventriculaire slagaders.

Mogelijke aanvullende voordelen met sequentiële hechting van de interne thoracale slagader omvatten arteriële vervanging van de bloedvaten van het tweede doelwit en aanzienlijke coronaire stroming van de inwendige thoracale slagader. Het gebruik van de interne thoracale slagader voor meerdere sequentiële anastomosen van het systeem rond de linker kransslagader is ook beschreven. A.gastroepiploica werd gebruikt voor achtereenvolgende bypass-operaties aan de achterkant van het hart. Een van de nadelen van opeenvolgend rangeren is het mogelijk verhoogde risico van het afsluiten van de grotere vasculaire pool uit de bloedsomloop als de leiding is aangetast, zodat een mogelijk groot gebied van het myocardium in gevaar kan worden gebracht.

Bij het plannen van het uitvoeren van opeenvolgende anastomoses, moet de meest verre anastomose worden overgelegd met de slagader met de grootste diameter en de grootste uitstroompotentiaal. Als een omgekeerde situatie wordt gecreëerd, heeft de meest distale anastomose een hoog risico op een gestoorde functie, omdat de hoofdvolumestroom naar de dichtstbijzijnde kransslagader wordt geleid. Sequentiële anastomosen worden uitgevoerd met behulp van een "side-by-side" -techniek met een longitudinale incisie van zowel de kransslagader als de leiding, en de incisie van de leiding moet 1/3 groter zijn dan de incisie in de kransslagader. Deze twee secties zijn onderling verbonden in de longitudinale, transversale of schuine richtingen, afhankelijk van de specifieke anatomie van de coronaire vaten. De meest gebruikte diamantvormige (diamant) anastomose. Vorming van de anastomose begint met het distale gedeelte van de insnijding van de leiding door een 7/0-naald aan de zijkant van de adventitia te plaatsen. De plaats van de eerste injectie van de intima van de kransslagader wordt op een zodanige wijze gekozen dat een groter buigen of draaien van de leiding wordt voorkomen. Consequent gesuperponeerd 4-6 lussen continue dekensteek, waarna de leiding met een parachute afdaalt naar de incisie van de kransslagader. De daaropvolgende implementatie van de anastomose is identiek aan die eerder beschreven bij het uitvoeren van de distale coronaire anastomose.

Sequentiële anastomose-vorming

Technische apparaten voor het opleggen van distale anastomosen, gebaseerd op het gebruik van stenttechnologie, zijn tot nu toe niet op grote schaal gebruikt, omdat als resultaat van hun gebruik de frequentie van shuntdisfunctie is toegenomen.

Coronaire endarterectomie

Coronaire endarterectomie is een relatief weinig gebruikte procedure en wordt momenteel alleen gebruikt van slagaders met wijdverspreide atherosclerose, die bloedtoevoer naar een groot deel van het myocardium, zoals de PMLV of PKA, verschaffen. De grotere diameter van de kransslagader, des te groter de kans op succes van de procedure. Het belangrijkste nadeel van deze methode voor het herstellen van de bloedstroom zijn technische problemen en een toename van de mogelijkheid van trombose in de kransslagader in het gebied van endarteriëctomie of reocclusie van het intimale flap-vat.

Momenteel gebruikte gesloten en open endarterectomietechnieken. De gesloten techniek wordt meestal gebruikt voor de juiste kransslagader en bestaat uit een longitudinale arteriotomie, enigszins langer in lengte dan een standaard incisie voor bypass-chirurgie. De plaque wordt opgetild met een tang en voorzichtige bewegingen exfoliëren met een hulpmiddel, zoals een spatel, van de adventitia van de slagader in de proximale en distale richting, voor zover mogelijk en geëxtraheerd uit het lumen van de ader. Een shunt wordt in de incisie van de arteriotomie gestikt.

Open endarteriëctomie wordt meestal uitgevoerd vanuit de LAD, omdat hierdoor de zijtakken die het interventriculaire septum voeden, kunnen worden vrijgegeven. Hiertoe wordt een longitudinale incisie van de slagader uitgevoerd tot de maximale lengte, die de meest volledige extractie van de atheromateuze veranderde intima verzekert, waarna een patch van de autowed in het resulterende defect wordt genaaid. Vervolgens wordt de interne slagader in de "end-to-side" -lap gestikt.

Techniek overlay proximale anastomose

Een minderheid van de chirurgen geeft de voorkeur aan het uitvoeren van een proximale anastomose voordat ze een distale anastomose uitvoeren. Er zijn verschillende voordelen van deze techniek:

Er zijn veel nadelen van deze techniek: lateraal knijpen van de aorta met verhoogde bloeddruk verhoogt het risico op verwonding van de aortawand en kan mogelijk de separatie veroorzaken; een vooraf bepaalde lengte van de shunt kan onvoldoende zijn als er tijdens een revisie van de kransslagaders de behoefte lijkt te bestaan ​​aan anastomose die distaal van de oorspronkelijk gekozen locatie wordt geplaatst; Ten slotte is er geen mogelijkheid om de dichtheid en de doorgankelijkheid van de anastomose te controleren door de oplossing handmatig in te voeren.

Het opleggen van proximale anastomosen kan worden uitgevoerd op een gestopt hart met een volledig ingeklemde aorta. Deze techniek wordt meestal gebruikt wanneer CABG wordt uitgevoerd in combinatie met een klepoperatie, maar soms met uitgesproken verkalking van de opgaande aorta, maar het wordt ook gebruikt bij pure revascularisatie van het myocard. Voordelen in vergelijking met andere methoden zijn onder meer het vermogen om proximale anastomosen op een lege aorta uit te voeren, wat extra manipulaties aan de opgaande aorta en het risico op neurologische complicaties voorkomt. Het nadeel is een langere tijd om het hart te stoppen en de behoefte aan ontluchting.

Proximale anastomosen worden ook uitgevoerd met behulp van laterale aorta knijpen. Deze techniek is de meest gebruikelijke manier om anastomosen van de leiding met de aorta te maken, omdat hierdoor de distale anastomosen kunnen worden uitgevoerd op het gestopte hart en de proximale anastomosen - na het herstel van de hartactiviteit op de gedeeltelijk depressieve aorta, zonder de tijd van myocardiale ischemie te verlengen. Tegelijkertijd is het risico op aortadissectie laag, omdat de laterale klem korte tijd en met volledige IR wordt gebruikt. Na het bepalen van het gebied voor het aanbrengen van de proximale anastomosen, wordt periaortisch vetweefsel verwijderd op deze plaats. Het blad van het scalpel nr. 11 en de pons 4.8 voor veneuze shunts en 4.0 voor arteriële grafts vormen openingen in de voorste wand van de aorta. Het proximale deel van de shunt wordt op de gewenste lengte gesneden en gemaaid of in de lengte gesneden met 2-3 mm.

Vóór het begin van de anastomose, wordt de hiel van de insnijding van de leiding zo ten opzichte van de aorta geplaatst dat, na het aanbrengen van de anastomose, de shunt naar de rechter of linker kransslagaders vrij rond het rechter atrium of de longslagader is geplaatst. De prolendraad 6 0 vkolom van de adventitia van de shunt op ongeveer 2-3 mm van de hiel, gevolgd door vcolom van de aorta intima, plaatst de eerste ronde van de hechting op elkaar. Daarna gaat de dekensteek verder in de richting van de hiel van de leiding tot 4-6 lussen worden aangebracht, waarna de hiel van de buis afdaalt door parachute op de aorta-insnijding. Verder gaat de ononderbroken naad verder in de richting van de teen van de leiding en eindigt aan de tegenoverliggende zijde van de aorta. De tweede naald kan aan de andere kant worden gebruikt om de andere helft van de anastomose te voltooien. De plaats van de anastomose moet worden gemarkeerd met een chirurgische clip om, indien nodig, toekomstige coronaire angiografie te vergemakkelijken. Nadat alle proximale anastomosen zijn voltooid, worden vasculaire clips verwijderd uit slagaders voor hun retrograde vulling met bloed en wordt de laterale klem uit de aorta verwijderd. Ontluchting wordt alleen uitgevoerd vanuit veneuze shunts door ze in te prikken met een naaldpunt 7 0.

Vorming van de proximale anastomose

Samengestelde leidingen

Momenteel worden verschillende configuraties van Y- en T-transplantaten gebruikt om de problemen van complete arteriële revascularisatie, met een onvoldoende lengte van leidingen op te lossen, en om manipulaties op de verkalkte opstijgende aorta te vermijden. Om dit te doen, in een conduit donor, meestal is het de linker interne thoracale slagader, een longitudinale incisie wordt gemaakt (in de regel, de incisie site komt overeen met de locatie van de pulmonale klep) en is erin gestikt met behulp van de techniek van het toepassen van een distale coronaire anastomose een. radialis, vooraf geanastomiseerd met de kransslagader uit het systeem van de linker kransslagader. Het nadeel is de technische complexiteit en gebrek aan vertrouwen met betrekking tot de enige bron van instroom voor twee of meer perifere coronaire doelen.

Alle arteriële Y-grafts worden meestal van tevoren gepland en worden vóór het begin van IC gemaakt. Composiet Y-rangeren kan ook worden uitgevoerd in plaats van opeenvolgend rangeren, maar in vergelijking met sequentieel rangeren vereist deze techniek extra anastomose, maar kan de vorming van distale anastomosen vergemakkelijken, die vanwege anatomische kenmerken niet perfect kunnen worden uitgevoerd zonder extra buiging of torsie van de shunt.. Deze techniek kan ook volledige arteriële myocardiale revascularisatie alleen door de interne thoracale slagaders vergemakkelijken. Andere soorten samengestelde transplantaten, zoals een omgekeerde T-buis, bestaande uit een enkele radiale slagader, anastomose met alle noodzakelijke kransslagaders en de daaropvolgende anastomose met de linker inwendige chest slagader van het type "end-to-side" worden ook tegenwoordig gebruikt. Net als bij sequentieel rangeren, is het nadeel van het maken van composiettransplantaten het gebrek aan vertrouwen in de veiligheid van de bloedtoevoer naar uitgestrekte gebieden van het myocardium vanuit één interne thoracale slagader. In dit opzicht moet speciale aandacht worden besteed aan het voorkomen van vernauwing van de anastomosen, onvoldoende lengte of spanning van leidingen en hun torsie.

Vorming van samengestelde leidingen

Proximale anastomosen

Momenteel bevinden deze naadloze apparaten zich in verschillende stadia van klinische evaluatie en commerciële geschiktheid. Deze apparaten worden gebruikt om de aortotomische opening te maken en om een ​​proximale anastomose van autovenen met de opgaande aorta te vormen en de noodzaak voor het gebruik van een laterale aortaklem te elimineren. Volgens sommige rapporten zullen ze binnenkort ook gratis arteriële conduits kunnen verbinden.

Naadloze proximale connector

Nadat alle anastomosen zijn voltooid, wordt het IC gestopt, wordt decannulatie uitgevoerd en wordt de geschatte dosis protamine toegediend. Alle chirurgische anastomosen worden over de gehele lengte grondig gecontroleerd op hemostase en arteriële leidingen. Drainage van het pericard, mediastinum en geopende pleurale holtes wordt uitgevoerd. Pericardium, veel chirurgen vermijden strak naaien om compressie van de shunts te voorkomen. Het sternum wordt meestal genaaid met roestvrijstalen Z-hechtingen.

uitslagen

Postoperatieve mortaliteit

Postoperatieve mortaliteit na primaire CABG varieert van 1% tot 5%. De meeste sterfgevallen zijn geassocieerd met acuut hartfalen met of zonder hartinfarct. Risicofactoren vallen in twee categorieën. De eerste categorie bestaat uit preoperatieve factoren: leeftijd, bijkomende ziekten, de mate van myocardiale ischemie en functie en anatomie. Een andere categorie risicofactoren is het jaar van operatie, de kwalificaties van de chirurg, infrarood en myocardiale ischemie, volledige revascularisatie, het niet gebruiken van de interne thoracale arterie voor de HMW en de noodzaak van farmacologische en mechanische ondersteuning voor hartactiviteit.

Postoperatieve complicaties

De ontwikkeling van een perioperatief myocardiaal infarct met een toename van de MB-fractie van creatinekinase en / of troponine I en het verschijnen van nieuwe Q-golven op het ECG komt voor bij 2-5% van de patiënten tijdens de primaire CABG. De oorzaken van een hartinfarct omvatten onvoldoende bescherming en onvolledige myocardiale revascularisatie, technische problemen met de implementatie van anastomosen, embolie en hemodynamische instabiliteit.

Neurologische complicaties kunnen zich manifesteren in een breed scala van klinische symptomen. Ze omvatten een breed aspect - van subtiele neuropsychologische veranderingen, alleen detecteerbaar door een specifiek onderzoek, tot een ernstig neurologisch tekort. De laatste is direct gerelateerd aan de leeftijd van de patiënt en ontwikkelt zich bij 0,5% van de jonge en 5% van de patiënten ouder dan 70 jaar. Pre-operatieve risicofactoren: hypertensie, eerdere neurologische gebeurtenissen en diabetes correleren goed met de incidentie van deze complicatie na CABG.

Complicaties van andere organen en systemen zijn afhankelijk van de pre-operatieve status van het orgel. Patiënten met chronisch nierfalen hebben bijvoorbeeld een significant hoger risico op acute tubulaire necrose met IR, waarvoor vaak tijdelijke of permanente hemodialyse nodig is.

Andere medische (langdurige kunstmatige ventilatie van de longen, tijd doorgebracht op de intensive care unit en de duur van het verblijf in het ziekenhuis) en economische factoren worden ook in aanmerking genomen bij het beoordelen van de resultaten van myocardiale revascularisatie.

Shunt-functie duur

De combinatie van de unieke biologie van de interne thoracale slagader en de goede uitstroom langs de anterieure interventriculaire vertakking van de linker kransslagader zorgt voor een extreem langdurige normale functie van deze shunt. Meer dan 90% van de patiënten heeft een 10-jarige conduitcompetentie gehad en er zijn meldingen geweest van normale functie op de lange termijn 15, 20, 25 en 30 jaar na de operatie. Het gebruik van de interne thoracale slagader als kanaal voor het rangeren van andere kransslagaders toonde zijn bekwaamheid aan bij 90% van de patiënten gedurende 5 jaar en in 80% gedurende 10 jaar.

De rechter interne borstslagader heeft dezelfde functie-indicatoren in de late postoperatieve periode. Het gebruik van de interne thoraxslagader als vrije leiding vertoont ook uitstekende resultaten met een normale functie gedurende 5 jaar bij 90% van de patiënten.

De radiale slagader als vrije leiding van de aorta functioneert normaal bij 85% van de patiënten gedurende 5 jaar. Als het wordt gebruikt als een shunt in het systeem van de linker kransslagader met hoge subkritische stenose of als een Y-vormig composiettransplantaat van de linker thoracale thoraxader, neemt zijn normale functie in de late postoperatieve periode aanzienlijk toe.

Een goede functie van de gastroepiploïsche slagader in een follow-upperiode van 5 jaar werd opgemerkt bij 85-90% van de patiënten, maar de ervaring met het gebruik ervan is beperkt en er zijn geen grootschalige gegevens beschikbaar.

De grotere vena saphena heeft significant minder potentieel voor normaal functioneren, in tegenstelling tot arteriële conduits. Vroeg (gedurende het eerste jaar), vindt het disfunctioneren plaats in 20-25% en wordt het voornamelijk geassocieerd met de problemen van anastomosen, knikken, verwondingen tijdens het nemen van monsters en aortapathologie. Latere disfunctie van veneuze leidingen als gevolg van de voortgang van coronaire atherosclerose. Gedurende de observatieperiode van 5 en 10 jaar functioneren respectievelijk 60% en 40% van de veneuze shunts normaal. Het verbeteren van hun functie in de late postoperatieve periode kan worden bereikt door het voorschrijven van antibloedplaatjesagentia (aspirine, clopidogrel) en agressieve anti-atherosclerotische behandeling (statines), evenals de ontwikkeling van nieuwe methoden voor de behandeling van veneuze conduits.

Lange termijn resultaten

Langetermijnresultaten kunnen worden beoordeeld door de afwezigheid van de volgende complicaties: recidiverende angina pectoris, myocardiaal infarct, percutane transluminale coronaire agni-oplastiek (PTCA), heroperatie en overlijden. Elk van deze gebeurtenissen, met name de dood, kan worden gestratificeerd op basis van pre-intra- en postoperatieve omstandigheden. 60% van de patiënten is 10 jaar lang vrij van stenocardia, late terugkeer van angina pectoris is te wijten aan de occlusie van veneuze shunts of de progressie van natieve coronaire sclerose. Tegelijkertijd verhogen risicofactoren voor terugkeer van angina het risico op overlijden niet. De afwezigheid van een hartinfarct binnen 5 jaar na CABG - 95%, echter herhaalde hartinfarcten hebben een negatief effect op de overleving. De afwezigheid van een plotse dood is 97% binnen 10 jaar na CABG. Een verminderde linkerventrikelfunctie is de meest waarschijnlijke oorzaak van een plotse dood. Succesvolle CABG heeft geen invloed op het bestaan ​​van ventriculaire aritmieën, omdat ze een gevolg zijn van de vorming van littekenweefsel.

De meest zichtbare prognostische marker van overleving op lange termijn is de pre-operatieve ejectiefractie. Andere, even belangrijke factoren zijn de volledigheid van revascularisatie en het gebruik van de interne thoracale slagader.

Verbetering van de kwaliteit van leven wordt weerspiegeld in een toename van de fysieke prestaties, vooral bij patiënten met complete revascularisatie van het myocard; systolische functie verbetert in hypo-, aky- en zelfs dyskinetische gebieden van het myocardium. Preoperatieve lage EF (vergelijkende resultaten van behandeling van coronaire hartziekte