Tela-behandeling op de intensive care

cerebrale beroertes die de vorige dag zijn overgebracht; intracraniële tumor; recente hoofdletsel;

operatie, biopsieprocedure in de voorgaande 10 dagen;

actieve of recente interne bloeding;

trombocytopenie of coagulopathie;

ongecontroleerde arteriële hypertensie;

aflevering van cardiopulmonale reanimatie. Trombolytische therapie:

Streptokinase - geïnjecteerd met een bolus van 250000 eenheden per 50 ml 5% glucose-oplossing gedurende 30 minuten, daarna een constante infusie met een snelheid van 100000 eenheden / uur, of 1500000 eenheden gedurende 2 uur;

Urokinase - wordt geïnjecteerd met een bolus van 100.000 U gedurende 10 minuten, vervolgens 4400 U / kg / uur gedurende 12-24 uur;

TAP - 15 mg bolus gedurende 5 minuten, vervolgens 0,75 mg / kg gedurende 30 minuten, daarna 0,5 mg / kg gedurende 60 minuten. De totale dosis van 100 mg.

Na afloop van de trombolytische therapie wordt heparinetherapie gedurende 7 dagen uitgevoerd met een snelheid van 1000 U per uur.

Bij afwezigheid van trombolytica dient de behandeling van longembolie te worden gestart met intraveneuze toediening van heparine in een dosis van 5000-10000 E, bolus, gevolgd door intraveneuze infusie met een snelheid van 1000-1500 E per uur gedurende 7 dagen. De toereikendheid van de heparinetherapie wordt gecontroleerd door de geactiveerde partiële tromboplastinetijd te bepalen (APTB-N = 28-38 sec.), Die 1,5-2,5 keer hoger zou moeten zijn dan de normale waarden.

Bij de behandeling van heparine kan heparine-geïnduceerde trombocytopenie optreden, met een herhaling van veneuze trombi. Daarom is het noodzakelijk om het niveau van bloedplaatjes in het bloed te regelen en met een afname van minder dan 150.000 / μl is het nodig om heparine te annuleren.

Rekening houdend met de bijwerkingen van heparine in de afgelopen jaren, zijn heparines met een laag moleculair gewicht (LMGH's) met succes gebruikt bij de behandeling van longembolie. Ze worden subcutaan toegediend 1-2 keer per dag gedurende 10 dagen: nadroparine - 0,1 ml per 10 kg lichaamsgewicht van de patiënt, dalteparine 100 IE / kg, enoxaparine - 100 IE / kg elk.

1-2 dagen vóór de annulering van directe anticoagulantia, is het noodzakelijk om indirecte anticoagulantia voor te schrijven gedurende ten minste 3-6 maanden onder de controle van de MHO in het bereik van 2,0 - 3,0. MHO - internationaal genormaliseerde ratio = (PV_6olnogo / PV _{de standaard plasma}) min, waarbij PV de protrombinetijd is, is MICH de internationale gevoeligheidsindex die de activiteit van de weefselfactor van dierlijke bronnen relateert aan de standaard weefselfactor bij mensen.

Het gebruik van MHO wordt door de WHO aanbevolen om een ​​meer precieze controle te bereiken bij de behandeling van indirecte anticoagulantia en de vergelijkbaarheid van behandelingsresultaten.

In verband met ernstige cardiopulmonale insufficiëntie, worden hart- en ademhalingsbehandeling parallel voorgeschreven. Breedspectrumantibiotica zijn nodig voor de behandeling van pneumonie en de preventie van septische complicaties bij patiënten met geïmplanteerde filterinrichtingen in de inferieure vena cava. In alle gevallen is elastische compressie van de onderste extremiteiten noodzakelijk om de veneuze uitstroom te verbeteren.

Na voltooiing van het beloop van trombolytische therapie, wordt de behandeling uitgevoerd met anticoagulantia op de gebruikelijke manier. De effectiviteit van medicamenteuze therapie wordt beoordeeld door dynamische meting van het drukniveau in de longcirculatie. Na het einde van de therapeutische trombolyse wordt angiopulmonografie of perfusie van de longen opnieuw uitgevoerd.

Er bestaat gevaar voor trombusfragmentatie - embolisatiebronnen tegen de achtergrond van therapeutische trombolyse, maar de kans op herhaling van longembolie is niet zo groot. In dit opzicht is het strikt noodzakelijk gebruik te maken van de percutane implantatie van cava-filters vóór het begin van de trombolytische therapie, in de aanwezigheid van verlengde embol-achtige bloedstolsels. De optimale methode om recidiverende longembolie te voorkomen is indirecte transveneuze implantatie van een cava-filter in het laatste stadium van het eerste angiografische onderzoek of na voltooiing van de trombolytische therapie. Na endovasculaire interventie moeten antitrombogene middelen worden voorgeschreven om trombusvorming op het filter en in het suprarenale deel van de inferieure vena cava te voorkomen.

Indicaties voor cava-filterimplantatie zijn:

Terugkerende longembolie (zelfs bij afwezigheid van bewezen bronnen van veneuze trombose).

De aanwezigheid van zwevende bloedstolsels in het ovocalo-segment.

Vaak voorkomende of progressieve diepe veneuze trombose.

Combinaties van een implantaatprocedure met een chirurgische of catheterembolectomie.

Ernstige pulmonale hypertensie of cor pulmonale.

De aanwezigheid van complicaties van antistollingstherapie (door heparine geïnduceerde trombocytopenie).

Geplande intensieve chemotherapie voor een kwaadaardige tumor (met de verwachte pancytopenie of trombocytopenie).

Longembolieën. Oorzaken, symptomen, tekenen, diagnose en behandeling van pathologie.

De site biedt achtergrondinformatie. Adequate diagnose en behandeling van de ziekte zijn mogelijk onder toezicht van een gewetensvolle arts.

Longembolie (longembolie) is een levensbedreigende aandoening waarbij de longslagader of zijn takken zijn geblokkeerd met een embolie, een stukje trombus dat zich meestal in de aderen van het bekken of de onderste ledematen vormt.

Enkele feiten over pulmonaire trombo-embolie:

• Longembolie is geen onafhankelijke ziekte - het is een complicatie van veneuze trombose (meestal de onderste extremiteit, maar in het algemeen kan een fragment van een bloedstolsel vanuit elke ader de longslagader binnendringen).
• Longembolie is de op twee na meest voorkomende doodsoorzaak (de tweede is alleen een beroerte en hart- en vaatziekten).
• In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 650.000 gevallen van longembolie en 350.000 sterfgevallen geregistreerd.
• Deze pathologie neemt 1-2 plaats in bij alle doodsoorzaken bij ouderen.
• De prevalentie van pulmonale trombo-embolie in de wereld - 1 geval per 1000 mensen per jaar.
• 70% van de patiënten die stierven aan longembolie werden niet tijdig gediagnosticeerd.
• Ongeveer 32% van de patiënten met pulmonale trombo-embolie sterft.
• 10% van de patiënten sterft in het eerste uur na de ontwikkeling van deze aandoening.
• Met tijdige behandeling is het sterftecijfer door longembolie sterk verminderd - tot 8%.

Kenmerken van de structuur van de bloedsomloop

Bij mensen zijn er twee cirkels van bloedsomloop - groot en klein:

1. De systemische circulatie begint met de grootste slagader van het lichaam, de aorta. Het draagt ​​arterieel, zuurstofrijk bloed van de linker hartkamer naar de organen. Gedurende de aorta geeft takken, en in het onderste deel is verdeeld in twee iliac slagaders, het leveren van het bekkengebied en de benen. Bloed, arm aan zuurstof en verzadigd met kooldioxide (veneus bloed), wordt uit de organen verzameld in de veneuze bloedvaten, die geleidelijk samenvloeien om de bovenste (bloedverzameling van het bovenlichaam) en de onderste (bloedverzameling van het onderlichaam) holle nerven te vormen. Ze vallen in het rechter atrium.
   
2. De longcirculatie begint bij de rechterventrikel, die bloed uit het rechter atrium ontvangt. De longslagader verlaat hem - het draagt ​​veneus bloed naar de longen. In de longblaasjes geeft veneus bloed kooldioxide af, is verzadigd met zuurstof en wordt slagaderlijk. Ze keert terug naar het linker atrium door de vier longaders die erin stromen. Vervolgens stroomt het bloed van het atrium naar de linker ventrikel en in de systemische bloedsomloop.

Normaal gesproken worden er voortdurend microthromen in de aderen gevormd, maar deze vallen snel in. Er is een gevoelig dynamisch evenwicht. Wanneer het gebroken is, begint er een bloedstolsel op de veneuze wand te groeien. Na verloop van tijd wordt het losser, mobieler. Zijn fragment komt los en begint te migreren met de bloedstroom.

Bij trombo-embolie van de longslagader bereikt een losgemaakt fragment van een bloedstolsel allereerst de inferieure vena cava van het rechteratrium, daalt daarna van daaruit in de rechter ventrikel en vandaar in de longslagader. Afhankelijk van de diameter, verstopt de embolus de slagader zelf of een van zijn takken (groter of kleiner).

Oorzaken van longembolie

Er zijn veel oorzaken van longembolie, maar ze leiden allemaal tot een van de drie stoornissen (of allemaal tegelijk):

• bloedstagnatie in de aderen - hoe langzamer het stroomt, hoe groter de kans op een bloedstolsel;
• verhoogde bloedstolling;
• ontsteking van de veneuze wand - het draagt ​​ook bij aan de vorming van bloedstolsels.

Er is geen enkele reden die zou leiden tot een longembolie met een waarschijnlijkheid van 100%.

Maar er zijn veel factoren, die elk de kans op deze aandoening vergroten:

• Spataderen (meestal spataderziekte van de onderste ledematen).
  
• Obesitas. Vetweefsel oefent extra druk uit op het hart (het heeft ook zuurstof nodig en het wordt voor het hart moeilijker bloed door de hele reeks vetweefsel te pompen). Bovendien ontwikkelt atherosclerose de bloeddruk. Dit alles schept voorwaarden voor veneuze stagnatie.
• Hartfalen - een schending van de pompfunctie van het hart bij verschillende ziekten.
• Overtreding van de uitstroom van bloed als gevolg van compressie van bloedvaten door een tumor, cyste, vergrote baarmoeder.
• De compressie van bloedvaten met botfragmenten voor fracturen.
• Roken. Onder invloed van nicotine treedt vasospasme op, een toename van de bloeddruk, in de loop van de tijd leidt dit tot de ontwikkeling van veneuze stasis en verhoogde trombose.
• Diabetes mellitus. De ziekte leidt tot een schending van het vetmetabolisme, waardoor het lichaam meer cholesterol produceert, dat de bloedbaan binnenkomt en wordt afgezet op de wanden van bloedvaten in de vorm van atherosclerotische plaques.

• Bedrust voor 1 week of langer voor ziektes.
  
• Blijf op de intensive care-afdeling.
• Bedrust voor 3 dagen of langer bij patiënten met longaandoeningen.
• Patiënten die in de cardio-reanimatieafdelingen verblijven na een hartinfarct (in dit geval is de oorzaak van veneuze stagnatie niet alleen de immobiliteit van de patiënt, maar ook de verstoring van het hart).

• Verhoogde bloedniveaus van fibrinogeen - een eiwit dat betrokken is bij de bloedstolling.
  
• Sommige soorten bloedtumoren. Bijvoorbeeld polycythemia, waarbij het niveau van erythrocyten en bloedplaatjes toeneemt.
• De inname van bepaalde geneesmiddelen die de bloedstolling verhogen, bijvoorbeeld orale anticonceptiva, sommige hormonale geneesmiddelen.
• Zwangerschap - in het lichaam van een zwangere vrouw is er een natuurlijke toename van de bloedstolling en andere factoren die bijdragen aan de vorming van bloedstolsels.
  
• Erfelijke ziekten geassocieerd met verhoogde bloedstolling.
• Kwaadaardige tumoren. Met verschillende vormen van kanker verhoogt de bloedstolling. Soms wordt longembolie het eerste symptoom van kanker.

• Uitdroging bij verschillende ziekten.
• Het ontvangen van een groot aantal diuretica, die vocht uit het lichaam verwijderen.
• Erythrocytose - een toename van het aantal rode bloedcellen in het bloed, veroorzaakt door aangeboren en verworven ziekten. Wanneer dit gebeurt, overstromen de bloedvaten, verhoogt de belasting van het hart, de viscositeit van het bloed. Bovendien produceren rode bloedcellen stoffen die betrokken zijn bij het proces van bloedcoagulatie.

• Endovasculaire chirurgie - uitgevoerd zonder incisies, meestal voor dit doel, wordt een speciale katheter ingebracht door de punctie in het vat, die de wand beschadigt.
  
• Stenting, prothetische aders, installatie van veneuze katheters.
• Zuurstofgebrek.
• Virale infecties.
• Bacteriële infecties.
• Systemische ontstekingsreacties.

Wat gebeurt er in het lichaam met pulmonaire trombo-embolie?

Door het optreden van een obstakel voor de bloedstroom neemt de druk in de longslagader toe. Soms kan het enorm toenemen - als gevolg hiervan neemt de belasting van de rechterkamer van het hart dramatisch toe en ontwikkelt zich acuut hartfalen. Het kan leiden tot de dood van de patiënt.

De rechterkamer wordt groter en er komt onvoldoende bloed in de linkerholte. Hierdoor daalt de bloeddruk. Hoge kans op ernstige complicaties. Het grotere vat geblokkeerd door de embolus, hoe meer uitgesproken deze stoornissen.

Wanneer longembolie verstoorde bloedtoevoer naar de longen is, begint het hele lichaam zuurstofgebrek te ervaren. Reflexief verhoogt de frequentie en diepte van de ademhaling, er is een vernauwing van het lumen van de bronchiën.

Symptomen van longembolie

Artsen noemen een pulmonale trombo-embolie vaak een 'grote maskerende arts'. Er zijn geen symptomen die deze aandoening duidelijk aangeven. Alle manifestaties van longembolie, die tijdens het onderzoek van de patiënt kunnen worden gedetecteerd, komen vaak voor bij andere ziekten. Niet altijd komt de ernst van de symptomen overeen met de ernst van de laesie. Wanneer bijvoorbeeld een grote tak van de longslagader is geblokkeerd, kan de patiënt alleen last hebben van kortademigheid, en wanneer de embolie een klein vat binnengaat, ernstige pijn in de borstkas.

De belangrijkste symptomen van longembolie zijn:

• kortademigheid;
• pijn op de borst die erger wordt tijdens een diepe ademhaling;
• een hoest waarbij het sputum kan bloeden met bloed (als een bloeding heeft plaatsgevonden in de longen);
• bloeddrukdaling (in ernstige gevallen - onder 90 en 40 mm Hg. Art.);
• frequente (100 slagen per minuut) zwakke puls;
• koud kleverig zweet;
• bleekheid, grijze huidskleur;
• stijging van de lichaamstemperatuur tot 38 ° C;
• verlies van bewustzijn;
• blauwheid van de huid.

In milde gevallen zijn de symptomen helemaal afwezig, of is er lichte koorts, hoest, milde kortademigheid.

Als de patiënt met een pulmonaire trombo-embolie niet wordt voorzien van spoedeisende medische zorg, kan de dood optreden.

Symptomen van longembolie kunnen sterk lijken op een hartinfarct, longontsteking. In sommige gevallen, als er geen trombo-embolie is vastgesteld, ontwikkelt zich chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (verhoogde druk in de longslagader). Het manifesteert zich in de vorm van kortademigheid tijdens fysieke inspanning, zwakte, snelle vermoeidheid.

Mogelijke complicaties van longembolie:

• hartstilstand en plotselinge dood;
• longinfarct met daaropvolgende ontwikkeling van het ontstekingsproces (pneumonie);
• pleuritis (ontsteking van het borstvlies - een film van bindweefsel dat de longen bedekt en lijnen de binnenkant van de borst);
• terugval - trombo-embolie kan opnieuw optreden en tegelijkertijd is het risico op overlijden van de patiënt ook hoog.

Hoe de kans op longembolie te bepalen voor de enquête?

Trombo-embolie heeft meestal geen duidelijk zichtbare oorzaak. Symptomen die optreden bij longembolie kunnen ook bij veel andere ziekten voorkomen. Daarom zijn patiënten niet altijd op tijd om de diagnose vast te stellen en met de behandeling te beginnen.

Op dit moment zijn speciale schalen ontwikkeld om de waarschijnlijkheid van longembolie bij een patiënt te beoordelen.

Geneva schaal (herzien):

Tela-behandeling op de intensive care

Longembolie (longembolie) is een syndroom dat is ontstaan ​​als gevolg van longembolie of zijn takken, een trombus en wordt gekenmerkt door ernstige cardiopulmonale aandoeningen en in embolie van kleine takken - symptomen veroorzaakt door de vorming van hemorragische pulmonaire infarcten. De meest voorkomende oorzaak en bron van embolisatie van de takken van de longslagader zijn bloedstolsels uit de diepe aderen van de onderste extremiteiten in diepe veneuze trombose (DVT) in ongeveer 90% van de gevallen, veel minder vaak - embolisatie komt van het rechterhart (hartfalen met uitzetting van de rechterkamer). De meest gevaarlijke in termen van de ontwikkeling van longembolie drijvende bloedstolsels, vrij gelegen in het lumen van het vat en verbonden met de veneuze wand alleen distaal. Longembolie is tot 50% van de sterfte op cardiologische afdelingen en is de belangrijkste doodsoorzaak bij postoperatieve patiënten. Gewoonlijk is plotse dood in 1/3 van de gevallen het gevolg van pulmonale trombo-embolie. Ongeveer 20% van de patiënten met longembolie sterft, en meer dan de helft hiervan in de eerste 2 uur na de ontwikkeling van een embolie. Er zijn erfelijke en verworven risicofactoren van longembolie. Onder de erfelijke factoren is een van de meest voorkomende de genetische mutatie van factor V-stolling van bloed (Leiden-factor V), die voorkomt bij 3-4% van de populatie en het risico op trombose verschillende keren verhoogt. De ontwikkeling van een onverklaarbare trombose of trombose van embolieën op de leeftijd van 40 jaar, de aanwezigheid van vergelijkbare aandoeningen bij familieleden van de patiënt, herhaling van diepe veneuze trombose of PEH bij mensen die geen secundaire risicofactoren hebben, duidt op aangeboren vatbaarheid voor pathologische trombose. Onder de verworven defecten van hemostase, meestal leidend tot trombose, wordt de belangrijkste plaats bezet door antifosfolipidensyndroom (APS). Ongeveer 30% van de veneuze trombose is geassocieerd met het antifosfolipide syndroom. APS kan primair zijn (niet geassocieerd met een andere ziekte - 46%) en secundair (het ontwikkelt zich tegen de achtergrond van systemische lupus erythematosus - 18%, auto-immuunziekten - 19% of neoplasmata en andere pathologische aandoeningen - 17%). Recidiverende longembolie kan ook gebaseerd zijn op het primaire of secundaire antifosfolipide syndroom. Pathologische mechanismen van trombose kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van orale anticonceptiva of hormoonvervangingstherapie, zwangerschap, de aanwezigheid van kwaadaardige ziekten en leukemieën, ernstige uitdroging (bijvoorbeeld onvoldoende gebruik van diuretica of laxantia). Erfelijke tekort aan eiwit C komt voor bij 0,14-0,5% en eiwit S - bij 0,7% van de mensen. De eerste trombotische episoden kunnen zich gewoonlijk manifesteren op de leeftijd van 20-30 jaar, het is kenmerkend dat ze in de meeste gevallen worden geprovoceerd door de aanwezigheid van bijbehorende risicofactoren (zwangerschap, chirurgie, langdurige immobilisatie, enz.). Onder de populatie van DVT-patiënten (diepe veneuze trombose) 10% Er zijn patiënten met een tekort aan eiwit C. Er zijn twee soorten aangeboren deficiëntie van eiwit C. Wanneer ik, de concentratie van proteïne C zelf afneemt, wordt Type II gekenmerkt door een normaal niveau van proteïne C in het bloed en zijn lage functionele activiteit. De volgende meest frequente mutatie geassocieerd met trombose is de G20 210A-mutatie in het protrombinegen, die zich bevindt in het 3'-terminale niet-coderende deel van het gen en geen veranderingen in de structuur van protrombine veroorzaakt, maar leidt tot een verhoging van zijn plasmaspiegel. Gewoonlijk manifesteert deze pathologie zich in de vorm van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen en cerebrovasculaire trombose.

Congenitale antitrombine (AT) -deficiëntie komt voor bij 0,17% van de totale menselijke populatie. Dit defect wordt meestal gevonden bij 1,1% van de patiënten met longembolie. Het komt klinisch voornamelijk tot uiting in de vorm van DVT en pulmonair trombolisme. Onder de populatie van patiënten met DVT, 3-8% zijn patiënten met antithrombinetekort.

Een andere veel voorkomende pathologie die de aanleg van trombotische complicaties predisponeert, is het adhesieve bloedplaatjessyndroom, een erfelijke pathologie die zich manifesteert door hypoglycemie van bloedplaatjes. Dit defect wordt gedetecteerd bij 14% van de mensen met veneuze trombose en trombo-embolie en bij bijna 50% van de patiënten met cerebrovasculaire trombose en voorbijgaande ischemische aanvallen. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een eenvoudige diagnose en de mogelijkheid van een effectieve behandeling. Longembolie (PE) is een acute afsluiting van een trombus of embolus van de romp, een of meer takken van de longslagader, leidend tot een spasme van de takken van de longslagader, de ontwikkeling van een acuut longhart, een vermindering van de hartproductie, verminderde oxygenatie van het bloed en bronchospasmen. Longembolie - een integraal onderdeel van het trombose syndroom van het systeem van de bovenste of onderste holle aderen (meestal trombose van het bekken en diepe aderen van de onderste ledematen).

Longembolie is een complicatie van DVT, die vaak een mild symptoom heeft. Bloedstolsels in de aderen worden gevormd om de bovengenoemde redenen. Ze zijn losser dan arteriële trombi, hebben een "kop" aan het endotheel en een zwevend deel, dat onderhevig is aan fragmentatie en loslating van het lichaam van de trombus. Het klinische beeld van longembolie hangt af van de grootte van de embolie, de conditie van het cardiovasculaire systeem en de longen van de patiënt.

Een typische manifestatie is het plotseling optreden van symptomen, hoewel de longembolie vaak voorkomt onder het mom van een manifestatie van rechter of linker ventrikelfalen, langdurige subfebriele, langdurige pneumonie in de postoperatieve periode, enz.

De plotselinge overlapping van het lumen van het pulmonaire vaatbed leidt tot een aantal syndromen, die elk een gevaar voor het leven van de patiënt vormen:

1. Plotseling stoppen van de bloedsomloop.

2. Aritmie met een mogelijk fatale afloop.

3. Acuut pulmonaal hart en ademhalingsfalen.

4. Broncho - en bronchiolospasme.

5. Bloedsomloop.

7. Postembolische pulmonale hypertensie met rechterventrikelfalen, etc.

Met een enorme longembolie - ongeveer een kwart van de patiënten overlijdt in de eerste minuten, een ander kwartaal ondergaat een terugval en sterft aan herhaalde longembolie, ontwikkelt het volgende kwartaal postembolische pulmonale hypertensie, en de rest heeft spontane lysis of rekanalisatie van trombemol. Massale longembolie - meer dan 50% van de bloedvaten van de longen, terwijl de patiënt bewustzijnsverlies, shock, bloeddrukdaling, de insufficiëntie van de functie van de rechterventrikel is.

Submassief - van 30 tot 50% van de longvaten - de patiënt heeft dyspneu, normale bloeddruk, de functie van de rechterventrikel is in mindere mate aangetast.

Niet-massief - minder dan 30% gaat gepaard met kortademigheid, de functie van de rechter hartkamer lijdt niet.

De European Society of Cardiology stelt voor om onderscheid te maken tussen massale, submassieve en niet-massale longembolie.

Spoedeisende zorg voor longembolie

Helaas bevestigen medische statistieken dat in de afgelopen paar jaar de incidentie van pulmonaire trombo-embolie is toegenomen, in feite is deze pathologie niet van toepassing op geïsoleerde ziekten, respectievelijk, heeft geen afzonderlijke tekenen, stadia en uitkomsten van ontwikkeling, vaak PEPA treedt op als een gevolg van complicaties van andere ziekten, geassocieerd met de vorming van bloedstolsels. Trombo-embolie is een uiterst gevaarlijke aandoening die vaak leidt tot de dood van patiënten, de meeste mensen met een geblokkeerde slagader in de longen sterven binnen enkele uren, daarom is eerste hulp zo belangrijk, omdat de telling slechts een minuut duurt. Als er een longembolie werd ontdekt, moet onmiddellijk spoedeisende hulp worden geboden, op het spel staat het leven van de mens.

Concept van longembolie

Dus wat is de pathologie van pulmonale trombo-embolie? Een van de twee woorden die de term "embolie" vormen, betekent een blokkering van de slagader, respectievelijk, in dit geval worden de longslagaders geblokkeerd door een trombus. Deskundigen beschouwen deze pathologie als een complicatie van sommige soorten somatische ziekten, evenals verslechtering van de conditie van patiënten na een operatie of complicaties na de bevalling.

Trombo-embolie wordt op de derde plaats geplaatst in termen van de frequentie van sterfgevallen, de pathologische toestand ontwikkelt zich extreem snel en is moeilijk te behandelen. Bij afwezigheid van een correcte diagnose in de eerste paar uur na longembolie, is het sterftecijfer tot 50%, met de verstrekking van spoedeisende hulp en de benoeming van de juiste behandeling werd slechts 10% van de sterfgevallen geregistreerd.

Oorzaken van longembolie

Meestal identificeren experts drie hoofdoorzaken van longembolie:

• complicatie van complexe pathologie;
• gevolg van de overgedragen operatie;
• post-traumatische toestand.

Zoals hierboven vermeld, is deze pathologie geassocieerd met de vorming van bloedstolsels van verschillende groottes en hun accumulatie in bloedvaten. Na verloop van tijd kan een bloedstolsel afbreken in de longslagader en de bloedtoevoer naar het verstopte gebied stoppen.

De meest frequente ziekten die een dergelijke complicatie bedreigen omvatten trombose van de diepe aderen van de onderste ledematen. In de moderne wereld wint deze ziekte steeds meer aan dynamiek, in veel opzichten veroorzaakt trombose de leefstijl van een persoon: gebrek aan lichaamsbeweging, ongezonde voeding, overgewicht.

Volgens statistieken, bij patiënten met trombose van de dijaderen, ontwikkelt zich bij afwezigheid van de juiste behandeling trombo-embolie in 50%.

Er zijn verschillende interne en externe factoren die rechtstreeks van invloed zijn op de ontwikkeling van longembolie:

• leeftijd na 50-55 jaar;
• sedentaire levensstijl;
• operaties;
• oncologie;
• ontwikkeling van hartfalen;
• spataderen;
• moeilijke bevalling;
• trauma;
• ongecontroleerd hormonaal anticonceptiegebruik;
• obesitas;
• verschillende auto-immuunziekten;
• erfelijke pathologieën;
• roken;
• ongecontroleerde diuretica.

Als we uitgebreid ingaan op chirurgische ingrepen, kan longembolie zich vaak ontwikkelen bij patiënten die hebben ondergaan:

• plaatsing van de katheter;
• hartchirurgie;
• aderprothetiek;
• stenting;
• bypassoperatie.

Symptomen van trombo-embolie

Afhankelijk van welke ziekte longembolie heeft veroorzaakt, zijn er ook tekenen van de ontwikkeling van pathologie. De belangrijkste symptomen bij specialisten in longembolie zijn meestal de volgende:

• een scherpe daling van de bloeddruk;
• ernstige kortademigheid;
• op de achtergrond van dyspneu tachycardie ontwikkelen;
• aritmie;
• blauwe huid, cyanose optreedt als gevolg van onvoldoende zuurstoftoevoer;
• lokalisatie van pijn op de borst;
• storingen in het spijsverteringskanaal;
• "Gespannen maag";
• scherpe zwelling van de nekaderen;
• onderbrekingen in het werk van het hart.

Om spoedeisende zorg te bieden voor pulmonaire trombo-embolie, is het noodzakelijk om de specifieke symptomen van de pathologie zorgvuldig te begrijpen; deze zijn niet vereist. Deze symptomen van longembolie omvatten de volgende symptomen, maar deze komen mogelijk helemaal niet voor:

• ophoesten van bloed;
• koortsachtige toestand;
• ophoping van vocht in de borst;
• flauwvallen;
• braken;
• minder vaak comateuze toestanden.

Bij herhaalde blokkering van de longslagaders wordt de pathologie chronisch, in dit stadium van longembolie worden de symptomen gekenmerkt door:

• constant tekort aan lucht, ernstige kortademigheid;
• huidcyanosis;
• obsessieve hoest;
• pijnsensatie sternum.

TELA-formulieren

Nu zijn er in de geneeskunde drie vormen van pulmonaire trombo-embolie, respectievelijk, de soorten longembolie verschillen per type:

1. Enorme vorm. In dit geval is er een scherpe daling van de bloeddruk, vaak minder dan 90 mm Hg, ernstige kortademigheid, flauwvallen. In de meeste gevallen ontwikkelt zich in korte tijd hartfalen, de aders in de nek zijn opgezwollen. Wanneer dit formulier wordt genoteerd tot 60% van de sterfgevallen.
2. Submassieve vorm. Door de overlapping van het bloedvat treedt hartspierbeschadiging op, het hart begint met tussenpozen te werken.
3. De moeilijkst te diagnosticeren vorm is niet-intensief. Bij patiënten met deze trombo-embolie verdwijnt kortademigheid niet, zelfs niet in rust. Bij het luisteren naar het hart, zijn er geluiden in de longen.

Complicaties van PE

Late diagnostiek en niet tijdig verstrekte eerste hulp bedreigen de ontwikkeling van complicaties van deze pathologie, waarvan de ernst de verdere ontwikkeling van trombo-embolie en de levensverwachting van de patiënt bepaalt. De ernstigste complicatie is longinfarct, de ziekte ontwikkelt zich binnen de eerste twee dagen vanaf het moment dat het longvat geblokkeerd is.

TELA kan ook een aantal andere pathologieën veroorzaken, zoals:

• longontsteking;
• longabces;
• pleuritis;
• pnevmotoreks;
• ontwikkeling van nier- en hartfalen.

Daarom is spoedeisende zorg voor pulmonaire trombo-embolie zo belangrijk, omdat iemand vaak urenlang leeft en het verdere verloop van de ziekte afhankelijk is van noodmaatregelen.

Eerste stappen voor trombo-embolie

Het eerste dat moet worden gedaan bij vermoedelijke trombo-embolie is het bellen van een ambulance en voordat het medische team arriveert, moet de patiënt op een stevige, vlakke ondergrond worden geplaatst. De patiënt moet verzekerd zijn van volledige rust, hechte mensen moeten de toestand van de patiënt in de gaten houden met longembolie.

Om te beginnen voeren medische hulpverleners reanimatieacties uit, die bestaan ​​uit mechanische beademing en zuurstoftherapie, meestal vóór de ziekenhuisopname wordt de patiënt met longembolie intraveneus niet-gefractioneerd Heparine toegediend in een dosis van 10.000 eenheden, 20 ml reopolyglucine wordt geïnjecteerd met dit medicijn.

Ook is eerste hulp het toedienen van de volgende medicijnen:

• 2,4% oplossing van Euphyllinum - 10 ml;
• 2% oplossing van no-shpy - 1 ml;
• 0,02% oplossing van platyfiline - 1 ml.

Bij de eerste injectie met Eufillin moet de patiënt worden gevraagd of hij lijdt aan epilepsie, tachycardie, arteriële hypotensie en of hij symptomen van een hartinfarct heeft.

In het eerste uur wordt de patiënt geanesthetiseerd met Promedol, Analgin is ook toegestaan. In het geval van ernstige tachycardie wordt een geschikte therapie dringend uitgevoerd en in het geval van apneu wordt reanimatie uitgevoerd.

Bij ernstige pijn worden injecties van een verdovende 1% -ige oplossing van morfine in een volume van 1 ml getoond. Voor intraveneuze toediening van het geneesmiddel moet echter worden verduidelijkt of de patiënt een convulsief syndroom heeft.

Na stabilisatie van de toestand van de patiënt wordt ambulance snel genomen voor hartchirurgie, waarbij in het ziekenhuis de patiënt de juiste behandeling wordt voorgeschreven.

TELA-therapie

Hospitalisatie- en behandelvoorschriften zijn gericht op het normaliseren van de toestand in de longcirculatie. Vaak ondergaat de patiënt een operatie om een ​​bloedstolsel uit de ader te verwijderen.

In het geval van contra-indicaties voor chirurgie, wordt aan de patiënt een conservatieve behandeling voorgeschreven, die gewoonlijk bestaat uit het toedienen van geneesmiddelen met fibrinolytische werking, het effect van medicamenteuze behandeling is merkbaar na enkele uren vanaf het begin van de therapie.

Om verdere trombose te voorkomen, krijgt de patiënt heparine-injecties, die als een anticoagulans werken, een ontstekingsremmend en analgetisch effect hebben en zuurstoftherapie ook aan alle patiënten met longembolie wordt getoond.

Patiënten voorgeschreven indirecte anticoagulantia, die worden gebruikt voor meerdere maanden.

Het is belangrijk om te onthouden dat in geval van longembolie, spoedeisende zorg een essentieel aspect is voor de succesvolle uitkomst van de pathologie. Om verdere bloedstolling te voorkomen, wordt patiënten geadviseerd zich te houden aan preventieve maatregelen.

Preventie van longembolie

Er is een groep mensen die preventieve acties moet uitvoeren zonder falen:

• leeftijd na 45 jaar;
• geschiedenis van beroerte of beroerte;
• overgewicht, vooral obesitas;
• vorige operatie, vooral op de bekkenorganen, onderste ledematen en longen;
• diepe veneuze trombose.

Preventie zou ook moeten omvatten:

• periodiek echografie van de aderen van de onderste ledematen;
• aderverband met elastisch verband (dit geldt met name bij de voorbereiding op een operatie);
• regelmatige injecties van heparine ter voorkoming van trombose.

Preventieve maatregelen kunnen niet oppervlakkig worden behandeld, vooral als de patiënt al een trombo-embolie heeft gehad. Immers, longembolie is een uiterst gevaarlijke ziekte die vaak tot de dood of invaliditeit van de patiënt leidt. Bij de eerste symptomen van pathologie, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk medisch advies in te winnen, in geval van duidelijke tekenen of een sterke verslechtering van de aandoening, moet een ambulance worden ingeschakeld om dringende maatregelen te nemen vóór de ziekenhuisopname van de ziekte. Als de patiënt een PATE heeft gehad, moet u de gezondheidstoestand niet negeren; strikt observeren van de voorschriften van de arts is de sleutel tot een lang leven zonder een herhaling van trombo-embolie.

REANIMATIE EN INTENSIEVE THERAPIE VOOR THROMBOLBOLISME VAN DE PULMONALE SLAG

(Actiestandaard)

Pulmonale arteriële trombo-embolie (longembolie) is een ernstige bloedsomloop en respiratoire insufficiëntie als gevolg van de blokkering van de pulmonaire bloedstroom door trombo-embolie. De pathogenese en kliniek van longembolie worden bepaald door de massa van de embolieën en de reacties van de vaten en bronchiën op biologisch actieve stoffen afkomstig van ischemische weefsels. Naast acute cardiovasculaire en respiratoire insufficiëntie komt acute coagulopathie, waaronder iatrogene, vaak voor bij longembolie.

1. Tekenen: instorten, lawaaierige ademhaling, angst, agitatie, pijn op de borst, hoesten, kortademigheid. Tekenen van bronchiolospasme, cyanose van het hoofd, nek, bovenlichaam, bewustzijnsverlies worden vaak waargenomen.

2. Bij het stoppen van spontane bloedsomloop en ademhaling

2.1. Doorgaan met cardiopulmonale reanimatie (zie Standaard).

2.2. Start de infusie van reopolyglukine met regeling van de CVP om de centrale ader te katheteriseren.

2.3. Voer 10-15 duizend eenheden in. heparine naar de centrale ader.

2.4. Injecteer 250-300 mg acetylsalicylzuur (aspizol, enz.) In de centrale ader.

2.5. Als u ketanserine heeft, gebruik het dan in plaats van heparine.

3. Met geconserveerde (herstelde) spontane circulatie en ademhaling

3.1 Voer de acties uit die worden beschreven in de paragrafen 2.2 - 2.5.

3.2. Introduceer neuroleptanalgetika (1 ml van een 0,005% oplossing van fentanyl en 0,25% oplossing van droperidol).

3.3. Bij brady-aritmieën - voer atropine in (0,1% - 0,5 ml).

3.4. Wanneer tachyaritmieën - enter lidocaïne (40 mg bolus en 200 mg infuus gedurende 2-3 uur).

3.5. Introduceer plasmine-activatoren - streptase (streptokinase), celiase, streptodekazu of andere - volgens het schema voorzien in de instructies voor het medicijn, in combinatie met heparine (10 duizend eenheden). Voordat streptase 180-240 mg prednisolon zou moeten binnenkomen. In aanwezigheid van weefsel plasminogen-activator (TAP) - gebruik het in plaats van streptase.

4. Na stabilisatie van de bloedsomloop en de ademhaling

4.1. Ga door met transfusietherapie (reopolyglucine, gelatinol, gemodez, lactasol, trisol, disol, 5% glucose-oplossing, enz.) - volgens indicaties, met controle van CVP en bloedstollingseigenschappen.

4.2. Beheersing en correctie van de bloedstolling:

- elektrocoagulografie - elke 2-4 uur op de eerste dag, en vervolgens, indien nodig,

- Heparine-infusie met een snelheid die zorgt voor bloedstolling van 12-15 minuten (tot 3 dagen) of een bolus van heparine van 10.000 eenheden. na 4-6 uur onder controle van bloedcoagulatie,

- infusie van acetylsalicylzuur (0,3% oplossing - 100-200 ml),

- de introductie van complamine (xanthine-nicotinaat, xavine, theonicol) - in dagelijkse gemiddelde doses.

4.3. Ademhalings therapie:

- aërosolinhalaties (1% soda-oplossing, afkooksel van kruiden, enz. - volgens indicaties),

- een van de speciale wijzen van ademhaling (PDKV, NPD, OMSD) - volgens aanwijzingen,

borstmassage (klassiek, vacuüm, vibratie - volgens indicaties).

Datum toegevoegd: 2015-02-05 | Bekeken: 2187 | Schending van het auteursrecht

Trombo-embolie van de longslagader en zijn takken. behandeling

Behandeling van longembolie is een moeilijke taak. De ziekte ontstaat onverwachts, vordert snel, waardoor de arts een minimum aan tijd tot zijn beschikking heeft om de tactiek en methode van behandeling van de patiënt te bepalen. Ten eerste kan er geen standaardbehandeling voor longembolie bestaan. De keuze van de methode wordt bepaald door de locatie van de embolie, de mate van verminderde pulmonale perfusie, de aard en ernst van hemodynamische stoornissen in de grote en kleine bloedsomloop. Ten tweede kan de behandeling van longembolie niet alleen worden beperkt tot de eliminatie van de embolie in de longslagader. De bron van embolisatie mag niet over het hoofd worden gezien.

Eerste hulp

Spoedeisende zorg voor longembolie kan worden onderverdeeld in drie groepen:

1) het handhaven van het leven van de patiënt in de eerste minuten van longembolie;

2) eliminatie van fatale reflexreacties;

3) verwijdering van embolie.

Levensonderhoud in gevallen van klinische dood van patiënten wordt voornamelijk uitgevoerd door reanimatie uit te voeren. De prioritaire maatregelen omvatten de strijd tegen instorting met behulp van pressoraminen, de correctie van de zuur-base toestand, effectieve zuurstoftherapie. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de trombolytische therapie te starten met natieve streptokinase-geneesmiddelen (streptodekaza, streptaza, avelysine, celease, enz.).

Embolus in de slagaders veroorzaakt reflexreacties, waardoor ernstige hemodynamische stoornissen vaak voorkomen bij niet-massieve longembolie. Om het pijnsyndroom te elimineren, worden 4-5 ml van een 50% -oplossing van analgin en 2 ml droperidol of seduxen intraveneus geïnjecteerd. Gebruik zo nodig medicijnen. Bij ernstige pijn begint analgesie met de toediening van geneesmiddelen in combinatie met droperidol of seduxen. Naast het analgetische effect, onderdrukt dit het gevoel van angst voor de dood, vermindert catecholaminemie, myocardiale zuurstofbehoefte en elektrische instabiliteit van het hart, verbetert de reologische eigenschappen van bloed en microcirculatie. Om arteriolospasme en bronchospasme te verminderen, worden aminophylline, papaverine, no-spa, prednison in gebruikelijke doses gebruikt. De eliminatie van emboli (de basis van pathogenetische behandeling) wordt bereikt door trombolytische therapie, die begon onmiddellijk nadat de diagnose van longembolie is vastgesteld. Relatieve contra-indicaties voor trombolytische therapie, beschikbaar bij veel patiënten, vormen geen belemmering voor het gebruik ervan. De grote kans op een fatale afloop rechtvaardigt het risico van behandeling.

Bij afwezigheid van trombolytica is continue intraveneuze toediening van heparine in een dosis van 1000 IE per uur geïndiceerd. De dagelijkse dosis is 24.000 IE. Met deze toedieningsmethode komen recidieven van longembolie veel minder voor, waarbij re-trombose betrouwbaarder wordt voorkomen.

Bij het bepalen van de diagnose van longembolie, de mate van afsluiting van de pulmonale bloedstroom, de locatie van de embolie, wordt een conservatieve of chirurgische behandeling gekozen.

Conservatieve behandeling

De conservatieve methode voor het behandelen van longembolie is momenteel de belangrijkste en omvat de volgende maatregelen:

1. Verstrekken van trombolyse en stoppen van verdere trombose.

2. Vermindering van pulmonale arteriële hypertensie.

3. Compensatie van pulmonaal en recht hartfalen.

4. Eliminatie van arteriële hypotensie en verwijdering van de patiënt van de ineenstorting.

5. Behandeling van longinfarct en de complicaties ervan.

6. Adequate analgesie en desensitisatie therapie.

Het schema van conservatieve behandeling van longembolie in de meest typische vorm kan als volgt worden weergegeven:

1. Volledige rust van de patiënt, de liggende positie van de patiënt met een verhoogd hoofdeinde in afwezigheid van ineenstorting.

2. Met pijn op de borst en een sterke hoest, de introductie van pijnstillers en antispasmodica.

3. Inademing van zuurstof.

4. In geval van instorting wordt het hele complex van herstelmaatregelen voor acute vasculaire insufficiëntie uitgevoerd.

5. In geval van hartzwakte worden glycosiden voorgeschreven (strophanthin, Korglikon).

6. Antihistaminica: diphenhydramine, pipolfen, suprastin, etc.

7. Trombolytische en anticoagulante therapie. Het werkzame bestanddeel van trombolytische geneesmiddelen (streptase, avelysine, streptodekazy) is een metabool product van hemolytische streptococcus - streptokinase, dat, door activering van plasminogeen, een complex vormt dat het uiterlijk van plasmine bevordert, dat fibrine rechtstreeks in een trombus oplost. De introductie van trombolytische geneesmiddelen wordt in de regel uitgevoerd in een van de perifere aderen van de bovenste ledematen of in de subclavia ader. Maar bij massieve en submassieve trombo-embolie is het het meest optimaal om ze direct in de trombuszone te introduceren die de longslagader afsluit, hetgeen wordt bereikt door het onderzoeken van de longslagader en het leiden van de katheter onder de controle van een röntgenapparaat naar de trombus. De introductie van trombolytische geneesmiddelen direct in de longslagader creëert snel hun optimale concentratie op het gebied van trombo-embolie. Bovendien wordt tijdens het sonderen tegelijkertijd geprobeerd om de trombo-embolie te fragmenteren of te tunnelen om de pulmonale bloedstroom zo snel mogelijk te herstellen. Vóór de introductie van streptase als de brongegevens, worden de volgende bloedparameters bepaald: fibrinogeen, plasminogeen, protrombine, trombinetijd, bloedstollingstijd, bloedingduur. De volgorde van toediening van medicijnen:

1. Intraveneus worden 5.000 IE heparine en 120 mg prednisolon geïnjecteerd.

2. 250.000 IU streptase (testdosis) verdund in 150 ml fysiologische zoutoplossing wordt intraveneus geïnjecteerd in 30 minuten, waarna de hierboven vermelde bloedparameters opnieuw worden onderzocht.

3. Bij afwezigheid van een allergische reactie, die duidt op een goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel en een matige verandering in de controle-indicatoren, begint de introductie van een therapeutische dosis streptase met een snelheid van 75.000-100.000 U / uur, heparine 1000 U / uur, nitroglycerine 30 μg / min. De geschatte samenstelling van de oplossing voor infusie:

I% oplossing van nitroglycerine

0,9% natriumchloride-oplossing

De oplossing wordt intraveneus geïnjecteerd met een snelheid van 20 ml / uur.

4. Tijdens de toediening van streptase wordt 120 mg prednisolon intraveneus geïnjecteerd in een stroom na 6 uur. De duur van de introductie van streptase (24-96 uur), wordt individueel bepaald.

De bewaking van deze bloedparameters wordt om de vier uur uitgevoerd. Het behandelingsproces staat geen afname van fibrinogeen beneden 0,5 g / l toe, een protrombinecijfer lager dan 35-4-0%, een verandering in trombinetijd boven een zesvoudige toename in vergelijking met baseline, een verandering in stollingstijd en bloedingduur boven een drievoudige toename vergeleken met basislijngegevens. Complete bloedonderzoeken worden dagelijks of zoals aangegeven uitgevoerd, bloedplaatjes worden elke 48 uur en binnen vijf dagen na het begin van de trombolytische therapie bepaald, urineanalyse - dagelijks, ECG - dagelijks, perfusie-longscintigrafie - volgens indicaties. De therapeutische dosis streptase varieert van 125.000-3.000.000 IE of meer.

Behandeling met streptodekazy omvat de gelijktijdige toediening van een therapeutische dosis van het geneesmiddel, die 300.000 E van het geneesmiddel is. Dezelfde indicatoren van het stollingssysteem worden gecontroleerd zoals bij de behandeling met streptase.

Aan het einde van de behandeling met trombolytische patiënten wordt de patiënt gedurende 3-5 dagen intraveneus of subcutaan overgezet naar behandeling met ondersteunende doses heparine van 25.000-45.000 eenheden per dag onder controle van indicatoren van stollingstijd en bloedingduur.

Op de laatste dag van de toediening van heparine worden indirecte anticoagulantia (pelentan, warfarine) toegediend, waarvan de dagelijkse dosis zodanig wordt gekozen dat de protrombinecijferindex binnen (40-60%) wordt gehouden, de internationaal genormaliseerde ratio (MHO) 2,5. Behandeling met indirecte anticoagulantia kan, indien nodig, lange tijd worden voortgezet (tot drie tot zes maanden of langer).

Absolute contra-indicaties voor trombolytische therapie:

1. Verminderd bewustzijn.

2. Intracraniale en spinale formaties, arterioveneuze aneurysmata.

3. Ernstige vormen van arteriële hypertensie met symptomen van cerebrovasculair accident.

4. Bloeding van elke lokalisatie, met uitzondering van bloedspuwing als gevolg van een longinfarct.

6. De aanwezigheid van potentiële bronnen van bloeding (maag- of darmzweer, chirurgische interventie in de periode van 5 tot 7 dagen, de toestand na aortografie).

7. Onlangs overgedragen streptokokkeninfecties (acute reuma, acute glomerulonefritis, sepsis, langdurige endocarditis).

8. Recent traumatisch hersenletsel.

9. Eerdere hemorragische beroerte.

10. Bekende stoornissen van het bloedstollingssysteem.

11. Onverklaarde hoofdpijn of visuele beperking gedurende de afgelopen 6 weken.

12. Cerebrale of spinale chirurgie in de afgelopen twee maanden.

13. Acute pancreatitis.

14. Actieve tuberculose.

15. Vermoeden van dissectie van aorta-aneurysma.

16. Acute infectieziekten op het moment van opname.

Relatieve contra-indicaties voor trombolytische therapie:

1. Verergering van maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm.

2. Ischemische of embolische beroertes in de geschiedenis.

3. Acceptatie van indirecte anticoagulantia op het moment van opname.

4. Ernstige verwondingen of chirurgische ingrepen meer dan twee weken geleden, maar niet meer dan twee maanden;

5. Chronische ongecontroleerde arteriële hypertensie (diastolische bloeddruk van meer dan 100 mm Hg. Art.).

6. Ernstig nier- of leverfalen.

7. Catheterisatie van de subclavia of interne halsader.

8. Intracardiale trombi of klepvegetaties.

Bij vitale indicaties moet men kiezen tussen het ziekterisico en het risico op therapie.

De meest voorkomende complicaties van trombolytische en anticoagulantia zijn bloedingen en allergische reacties. Hun preventie wordt beperkt tot de zorgvuldige implementatie van de regels voor het gebruik van deze medicijnen. Als er tekenen zijn van bloeding geassocieerd met het gebruik van trombolytica, wordt een intraveneuze infusie toegediend:

• Epsilon-aminocapronzuur - 150-200 ml van een 50% -oplossing;
• fibrinogeen - 1-2 g per 200 ml zoutoplossing;
• calciumchloride - 10 ml van een 10% -oplossing;
• vers bevroren plasma. Intramusculair geïntroduceerd:
• hemophobin - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml van een oplossing van 1%.

Indien nodig is transfusie van vers bloed geïndiceerd. In het geval van een allergische reactie, wordt prednisolon, promedol, difenhydramine toegediend. Het tegengif tegen heparine is protaminesulfaat, dat wordt geïnjecteerd in een hoeveelheid van 5-10 ml van een 10% -oplossing.

Onder de geneesmiddelen van de laatste generatie is het noodzakelijk om een ​​groep weefselplasminogeenactivatoren (alteplase, actiliseren, retavase) op te merken, die worden geactiveerd door binding aan fibrine en de overdracht van plasminogeen naar plasmine bevorderen. Bij gebruik van deze geneesmiddelen neemt de fibrinolyse alleen toe in de trombus. Alteplase wordt toegediend in een dosis van 100 mg volgens het schema: een bolusinjectie van 10 mg gedurende 1-2 minuten, daarna gedurende het eerste uur - 50 mg, gedurende de volgende twee uur - de resterende 40 mg. Retavase, dat sinds eind jaren negentig in de klinische praktijk wordt gebruikt, heeft een nog meer uitgesproken lytisch effect. Het maximale lytische effect bij gebruik wordt bereikt binnen de eerste 30 minuten na toediening (10 U + 10 IE intraveneus). De frequentie van bloeding bij gebruik van weefsel-plasminogeen-activatoren is aanzienlijk minder dan bij gebruik van trombolytica.

Conservatieve behandeling is alleen mogelijk als de patiënt gedurende enkele uren of dagen een relatief stabiele bloedcirculatie kan bieden (submassieve embolie of embolie van kleine vertakkingen). Bij embolie van de romp en grote takken van de longslagader bedraagt ​​de effectiviteit van conservatieve behandeling slechts 20-25%. In deze gevallen is de voorkeursmethode chirurgische behandeling - pulmonale embolotrombectomie.

Chirurgische behandeling

De eerste succesvolle operatie voor pulmonale trombo-embolie werd uitgevoerd door F. Trendelenburg's leerling M. Kirchner in 1924. Veel chirurgen probeerden pulmonaire embolotrombectomie uit de longslagader, maar het aantal patiënten dat stierf tijdens de operatie was aanzienlijk hoger dan dat. In 1959 stelden K. Vossschulte en N. Stiller voor om deze operatie uit te voeren onder omstandigheden van tijdelijke occlusie van de vena cava met transsternale toegang. De techniek bood brede vrije toegang, snelle toegang tot het hart en eliminatie van gevaarlijke dilatatie van de rechterkamer. De zoektocht naar veiligere methoden voor embolectomie leidde tot het gebruik van algemene hypothermie (P. Allison et al., 1960) en vervolgens cardiopulmonaire bypass (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). Algemene hypothermie heeft zich niet verspreid door tijdgebrek, maar het gebruik van kunstmatige bloedcirculatie heeft nieuwe horizonten geopend in de behandeling van deze ziekte.

In ons land werd de methode van embolectomie bij occlusie van de holle aderen ontwikkeld en met succes gebruikt B.C. Saveliev et al. (1979). De auteurs zijn van mening dat pulmonaire embolectomie geïndiceerd is voor diegenen die het risico lopen overlijden door acute cardiopulmonale insufficiëntie of de ontwikkeling van ernstige postembolische hypertensie van de longcirculatie.

Momenteel zijn de beste methoden voor embolectomie voor massale pulmonaire trombo-embolie:

1 Werking bij tijdelijke occlusie van de holle aderen.

2. Emboliectomie door de hoofdtak van de longslagader.

3. Chirurgische ingreep in omstandigheden van kunstmatige bloedsomloop.

De toepassing van de eerste techniek is geïndiceerd voor een massieve embolie van de romp of beide takken van de longslagader. In het geval van een overheersende unilaterale laesie, is embolectomie via de juiste tak van de longslagader meer gerechtvaardigd. De belangrijkste indicatie voor het uitvoeren van een operatie onder condities van cardiopulmonaire bypass tijdens massale longembolie is de wijdverspreide distale occlusie van het pulmonale vasculaire bed.

V.Chr. Saveliev et al. (1979 en 1990) onderscheiden absolute en relatieve indicaties voor embolotrombectomie. Ze verwijzen naar de absolute getuigenis:

• trombo-embolie van de romp en hoofdtakken van de longslagader;
• trombo-embolie van de hoofdtakken van de longslagader met aanhoudende hypotensie (bij een druk in de longslagader van minder dan 50 mmHg)

Relatieve indicaties zijn trombo-embolie van de hoofdtakken van de longslagader met stabiele hemodynamiek en ernstige hypertensie in de longslagader en het rechterhart.

Contra-indicaties voor embolectomie die zij overwegen:

• ernstige concomitante ziekten met een slechte prognose, zoals kanker;
• aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, waarbij het succes van de operatie onzeker is en het risico niet gerechtvaardigd is.

Een retrospectieve analyse van de mogelijkheden van embolectomie bij patiënten die stierven aan een massale embolie toonde aan dat succes alleen in 10-11% van de gevallen te verwachten is, en zelfs met een goed uitgevoerde embolectomie is de mogelijkheid van herhaalde embolie niet uitgesloten. Daarom moet preventie de belangrijkste focus bij het oplossen van het probleem zijn. TELA is geen fatale toestand. Moderne methoden voor de diagnose van veneuze trombose stellen ons in staat om het risico op trombo-embolie en de preventie ervan te voorspellen.

De endovasculaire roterende disobstruction van de pulmonale arterie (ERDLA) voorgesteld door T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) en gebruikt in een voldoende groot aantal patiënten B.Yu. Bobrov (2004). Endovasculaire rotatie-disobstructie van de hoofd- en lobaire takken van de longslagader is geïndiceerd voor patiënten met massieve trombo-embolie, vooral in de occlusieve vorm ervan. ERDLA wordt uitgevoerd tijdens angiopulmonografie met behulp van een speciaal apparaat dat is ontwikkeld door T. Schmitz-Rode (1998). Het principe van de methode is de mechanische vernietiging van massieve trombo-embolie in de longslagaders. Het kan een onafhankelijke behandelmethode voor contra-indicaties of ineffectiviteit van trombolytische therapie zijn of voorafgaan aan trombolyse, die de werkzaamheid aanzienlijk verhoogt, de duur ervan verkort, de dosering van trombolytische geneesmiddelen verlaagt en het aantal complicaties helpt verminderen. Het uitvoeren van ERDLA is gecontraïndiceerd in aanwezigheid van een embolie-rijder in de longstam vanwege het risico van afsluiting van de hoofdtakken van de longslagader door de migratie van fragmenten, evenals bij patiënten met niet-occlusieve en perifere embolie van de takken van de longslagader.

Preventie van longembolie

Preventie van longembolie moet in twee richtingen worden uitgevoerd:

1) preventie van het optreden van perifere veneuze trombose in de postoperatieve periode;

2) in het geval van reeds gevormde veneuze trombose, is het noodzakelijk om een ​​behandeling uit te voeren om de scheiding van trombotische massa's en hun afstoten in de longslagader te voorkomen.

Er worden twee soorten preventieve maatregelen gebruikt om postoperatieve trombose van de onderste ledematen en het bekken te voorkomen: niet-specifieke en specifieke profylaxe. Niet-specifieke profylaxe omvat het bestrijden van hypodynamie in het bed en het verbeteren van de veneuze circulatie in de vena cava inferior. Specifieke preventie van perifere veneuze trombose omvat het gebruik van antibloedplaatjesagentia en anticoagulantia. Specifieke profylaxe is geïndiceerd voor trombo-gevaarlijke patiënten, niet-specifiek voor iedereen zonder uitzondering. De preventie van veneuze trombose en trombo-embolische complicaties wordt in het volgende college in detail beschreven.

In het geval van reeds gevormde veneuze trombose worden chirurgische methoden van anti-embolische profylaxe gebruikt: trombectomie van het orocaval-segment, plooiing van de inferieure vena cava, ligatie van de hoofdaders en implantatie van een cava-filter. De meest effectieve preventieve maatregel die in de afgelopen drie decennia op grote schaal in de klinische praktijk is gebruikt, is de implantatie van een kava-filter. Het paraplufilter dat door K. Mobin-Uddin in 1967 werd voorgesteld, werd het meest gebruikt.Tijdens al de jaren dat het filter werd gebruikt, zijn verschillende wijzigingen voorgesteld: de zandloper, Simon's nitinolfilter, het vogelnest, de Greenfield-staalfilter. Elk van de filters heeft zijn voor- en nadelen, maar geen enkele voldoet volledig aan alle vereisten voor hen, wat de behoefte aan verder zoeken bepaalt. Het voordeel van het zandloperfilter, dat sinds 1994 in de klinische praktijk wordt gebruikt, is de hoge embolische activiteit en de lage perforatiecapaciteit van de inferieure vena cava. De belangrijkste indicaties voor cava-filterimplantatie:

• emboli gevaarlijke (zwevende) bloedstolsels in de inferieure vena cava, iliacale en femorale aderen, gecompliceerde of ongecompliceerde PE;
• massale pulmonaire trombo-embolie;
• herhaalde longembolie, waarvan de bron niet is geïnstalleerd.

In veel gevallen heeft de implantatie van cava-filters meer de voorkeur dan een operatie aan de aderen:

• bij patiënten van oudere en seniele leeftijd met ernstige bijkomende ziekten en een hoog risico op chirurgie;
• bij patiënten die onlangs een operatie hebben ondergaan aan de buikorganen, kleine bekken en retroperitoneale ruimte;
• in geval van recidief van trombose na trombectomie van de orioqual en iliac-femorale segmenten;
• bij patiënten met etterende processen in de buikholte en in de peritoneale ruimte;
• met uitgesproken zwaarlijvigheid;
• tijdens de zwangerschap gedurende meer dan 3 maanden;
• in het geval van oude niet-occlusieve trombose van de io-caval en iliacale femorale segmenten gecompliceerd door longembolie;
• in aanwezigheid van complicaties van de eerder vastgestelde cava filter (slechte fixatie, de dreiging van migratie, de verkeerde keuze van grootte).

De meest ernstige complicatie bij het installeren van een cava filter is trombose van de inferieure vena cava met de ontwikkeling van chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen, die volgens verschillende auteurs in 10-15% van de gevallen wordt waargenomen. Dit is echter een lage prijs voor het risico van mogelijke longembolie. Kava-filter zelf kan trombose van de inferieure vena cava (IVC) veroorzaken in strijd met de bloedstollingseigenschappen. Het optreden van trombose in de late na implantatie van de filtertijd (na 3 maanden) kan te wijten zijn aan het invangen van de embolieën en het trombogene effect van het filter op de vaatwand en het stromende bloed. Daarom is momenteel in sommige gevallen de installatie van een tijdelijk cava-filter voorzien. De implantatie van een permanent cava-filter is aan te bevelen bij het identificeren van schendingen van het bloedstollingssysteem die het gevaar van herhaling van longembolie tijdens het leven van de patiënt veroorzaken. In andere gevallen is het mogelijk om een ​​tijdelijk cava-filter te installeren voor maximaal 3 maanden.

Implantatie van een cava-filter lost het proces van trombose en trombo-embolische complicaties niet volledig op, daarom moet constante medische profylaxe gedurende het hele leven van de patiënt worden uitgevoerd.

Een ernstig gevolg van de overgebrachte pulmonale trombo-embolie, ondanks behandeling, is chronische occlusie of stenose van de hoofdstam of hoofdtakken van de longslagader met de ontwikkeling van ernstige hypertensie van de pulmonale circulatie. Deze aandoening wordt "chronische postembolische pulmonaire hypertensie" (CPHEH) genoemd. De frequentie van ontwikkeling van deze aandoening na trombo-embolie van slagaders van groot kaliber is 17%. Het belangrijkste symptoom van CPHD is kortademigheid, die zelfs in rust kan voorkomen. Patiënten zijn vaak bezorgd over droge hoest, bloedspuwing, pijn in het hart. Als gevolg van hemodynamische insufficiëntie van het rechterhart, wordt een toename van de lever, uitzetting en pulsatie van de halsslagaders, ascites en geelzucht waargenomen. Volgens de meerderheid van de clinici is de prognose voor CPHLG buitengewoon slecht. De levensverwachting van dergelijke patiënten is in de regel niet langer dan drie tot vier jaar. In het geval van een uitgesproken klinisch beeld van postembolische letsels van de longslagaders, is chirurgische interventie geïndiceerd - intimotrombectomie. De uitkomst van de interventie wordt bepaald door de duur van de ziekte (de duur van de occlusie is niet meer dan 3 jaar), het niveau van hypertensie in de kleine cirkel (systolische druk tot 100 mm Hg) en de toestand van het distale pulmonale arteriële bed. Adequate chirurgische interventie kan worden bereikt door regressie van ernstige KHPELG.

Pulmonale arteriële trombo-embolie is een van de belangrijkste problemen van de medische wetenschap en praktische volksgezondheid. Momenteel zijn er alle mogelijkheden om sterfte door deze ziekte te verminderen. Het is onmogelijk om te geloven dat PE iets fataals en onvermijdelijks is. Geaccumuleerde ervaring suggereert anders. Moderne diagnostische methoden laten toe om de uitkomst te voorspellen, en een tijdige en adequate behandeling levert succesvolle resultaten op.

Het is noodzakelijk om de methoden voor diagnose en behandeling van flebotrombose als de belangrijkste bron van embolie te verbeteren, het niveau van actieve preventie en behandeling van patiënten met chronische veneuze insufficiëntie te verhogen, patiënten met risicofactoren te identificeren en ze snel te ontsmetten.

Geselecteerde lezingen over angiologie. EP Kohan, I.K. Zavarina