De ziekte die Addison in 1855 beschreef en Biermer in 1868 verwierf roem onder artsen als pernicieuze anemie, d.w.z. een dodelijke, kwaadaardige ziekte. Pas in 1926, in verband met de ontdekking van de hepatische therapie van pernicieuze anemie, werd het idee dat al een eeuw lang over de absolute ongeneeslijkheid van deze ziekte heerste verworpen.
Clinic. Mensen ouder dan 40 jaar worden meestal ziek. Het ziektebeeld van de ziekte bestaat uit de volgende triade: 1) aandoeningen van het spijsverteringskanaal; 2) aandoeningen van het hematopoietische systeem; 3) aandoeningen van het zenuwstelsel.
Symptomen van de ziekte ontwikkelen zich ongemerkt. Al vele jaren vóór het uitgesproken beeld van kwaadaardige bloedarmoede werd maagpijn aangetroffen en in zeldzame gevallen werden veranderingen in het zenuwstelsel waargenomen.
Bij het begin van de ziekte is er sprake van toenemende fysieke en mentale zwakte. Patiënten worden snel moe, klagen over duizeligheid, hoofdpijn, tinnitus, "vliegende vliegen" in de ogen, evenals kortademigheid, hartkloppingen bij de geringste lichamelijke inspanning, slaperigheid overdag en nachtelijke slapeloosheid. Vervolgens treden dyspeptische symptomen (anorexia, diarree) samen en gaan patiënten naar de arts die al in een staat van significante anemie verkeert.
Andere patiënten hebben eerst pijn en een brandend gevoel in de tong, en zij wenden zich tot specialisten in mondziekten. In deze gevallen volstaat een enkel onderzoek van de tong, dat tekenen van typische glossitis onthult, om een juiste diagnose te stellen; de laatste wordt ondersteund door een anemisch type patiënt en een karakteristiek bloedbeeld. Het symptoom van glossitis is zeer pathognomonisch, hoewel niet strikt specifiek voor de ziekte van Addison - Birmer.
In zeldzame gevallen begint pernicieuze anemie volgens verschillende auteurs in 1-2% van de gevallen met symptomen van angina veroorzaakt door myocardiale anoxemie. Soms begint de ziekte als een nerveuze ziekte. Patiënten maken zich zorgen over paresthesie, kruipen, gevoelloosheid in de distale ledematen of wortelpijn.
Het uiterlijk van de patiënt tijdens de exacerbatie van de ziekte wordt gekenmerkt door een scherpe bleekheid van de huid met een citroengele tint. Sclera subicterisch. Vaak zijn de integumenten en slijmvliezen meer geelzuchtig dan bleek. Soms is er op het gezicht een bruine pigmentvlek in de vorm van een "vlinder" - op de vleugels van de neus en boven de jukbeenderen. Het gezicht is gezwollen, zwelling in de enkels en voeten wordt vaak opgemerkt. Patiënten zijn meestal niet uitgeput; integendeel, ze zijn goed gevoed en gevoelig voor obesitas. De lever is bijna altijd vergroot, soms bereikt hij een aanzienlijke, ongevoelige, zachte consistentie. De milt heeft een dikkere consistentie, meestal met moeite palperen; splenomegalie wordt zelden waargenomen.
Het klassieke symptoom, Glossitis Hunter, komt tot uiting in de verschijning in de tong van helderrode ontstekingsgebieden, die erg gevoelig zijn voor de inname van voedsel en medicijnen, met name zuur, waardoor een brandend gevoel en pijn bij de patiënt ontstaat. Ontstekingsplaatsen zijn vaker gelokaliseerd aan de randen en aan de punt van de tong, maar soms vangen ze de hele tong ("gebroede tong"). Vaak zijn er aften, soms scheuren in de tong. Dergelijke veranderingen kunnen zich verspreiden naar het tandvlees, het slijmvlies van de wangen, het zachte gehemelte en in zeldzame gevallen de slijmvliezen van de keelholte en de slokdarm. In de toekomst zullen de ontstekingsverschijnselen verdwijnen en de tepels van de tong atrofiëren. De tong wordt glad en glanzend ("gelakte tong").
Eetlust bij patiënten is grillig. Soms is er afkeer van voedsel, vooral van vlees. Patiënten klagen over een gevoel van zwaarte in de epigastrische regio, meestal na het eten.
Radiografisch bepalen vaak de gladheid van de plooien van het maagslijmvlies en de versnelde evacuatie.
Gastroscopie onthult nesting, zelden totale atrofie van het maagslijmvlies. Een kenmerkend symptoom is de aanwezigheid van zogenaamde parelmoer plaques - glimmende spiegelgebieden van slijmvliesatrofie, voornamelijk gelokaliseerd op de plooien van het maagslijmvlies.
Een analyse van de maaginhoud onthult meestal een achilia en verhoogd slijmgehalte. In zeldzame gevallen zijn vrij zoutzuur en pepsine in een kleine hoeveelheid aanwezig. Sinds de introductie van histamine in de klinische praktijk zijn gevallen van pernicieuze anemie met geconserveerd vrij zoutzuur in het maagzuur vaker voorgekomen.
Singer-test - een rat-reticulocytenreactie geeft in de regel een negatief resultaat: het maagsap van een patiënt met pernicieuze anemie na subcutane toediening aan een rat veroorzaakt niet dat ze het aantal reticulocyten verhoogt, wat wijst op de afwezigheid van een intrinsieke factor (gastromucoproteïne). Glandulair mucoproteïne wordt niet gevonden met speciale onderzoeksmethoden.
De histologische structuur van het maagslijmvlies verkregen door biopsie wordt gekenmerkt door een dunner worden van de klierlaag en een afname van de klieren zelf. De hoofd- en de occipitale cellen zijn atrofisch en vervangen door slijmcellen.
Deze veranderingen zijn het meest uitgesproken in de fundale sectie, maar ze kunnen de hele maag vastleggen. Conventioneel worden drie graden van slijmvliesatrofie onderscheiden: met de eerste graad wordt eenvoudige achloorhydrie genoteerd, met de tweede, pepsine verdwijnt, en met de derde, volledige achilia, inclusief de afwezigheid van gastromucoproteïne-uitscheiding. Bij pernicieuze anemie is er meestal een derde graad van atrofie, maar er zijn uitzonderingen.
Maagpijn wordt meestal behouden tijdens remissie, waardoor een bekende diagnostische waarde wordt verkregen in deze periode. Glossitis tijdens remissie kan verdwijnen; het uiterlijk voorspelt een verergering van de ziekte.
De enzymatische activiteit van de darmklieren, evenals de pancreas, is verminderd.
Tijdens perioden van exacerbatie van de ziekte wordt enteritis soms waargenomen met overvloedige, intens gekleurde faeces, wat te wijten is aan het verhoogde gehalte aan stercobilin - tot 1500 mg in een dagelijkse hoeveelheid.
Door anemie ontwikkelt zich de anoxische toestand van het lichaam, die vooral de bloedsomloop en de ademhalingsorganen beïnvloedt. Functionele insufficiëntie van het myocardium bij pernicieuze anemie wordt veroorzaakt door een abnormaal dieet van de hartspier en de vetafbraak.
Op het elektrocardiogram kunnen symptomen van myocardiale ischemie worden opgemerkt - een negatieve T-golf in alle leads, lage spanning en verbreding van het ventriculaire complex. Tijdens remissie krijgt het elektrocardiogram een normaal uiterlijk.
De temperatuur in de periode van terugval stijgt vaak tot 38 ° en hogere aantallen, maar vaker is het subfebriel. De temperatuurstijging is voornamelijk te wijten aan het proces van verbeterd erytrocytverval.
Zeer belangrijk in de diagnostische en prognostische aspecten van veranderingen aan de kant van het zenuwstelsel. De pathomorfologische basis van het zenuwsyndroom is degeneratie en sclerose van de achterste en laterale kolommen van het ruggenmerg, of de zogenaamde funicular myelosis. Het klinische beeld van dit syndroom bestaat uit een combinatie van spastische spinale verlamming en tabotische symptomen. De eerste zijn: spastische paraparese met verhoogde reflexen, clonussen en pathologische reflexen van Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Symptomen die de wervelkanalen nabootsen ("pseudotabes") zijn: paresthesieën (kruipen, gevoelloosheid van de distale ledematen), gordelpijn, hypotensie en een vermindering van reflexen tot reflexie, verminderde trillingen en diepe gevoeligheid, sensorische ataxie en stoornis van de bekkenorganen.
Soms gedomineerd door symptomen van laesies van het piramidale kanaal of de achterste kolommen van het ruggenmerg; in het laatste geval wordt een afbeelding gemaakt die lijkt op een tabel. In ernstige, zeldzame vormen van de ziekte ontwikkelt cachexie zich met verlamming, een volledig verlies van diepe gevoeligheid, areflexie, trofische stoornissen en aandoeningen van de bekkenorganen (onze waarneming). Vaker moet men patiënten zien met de initiële verschijnselen van de myeloïde kabelbaan, uitgedrukt in paresthesieën, radiculaire pijn, lichte verstoringen van diepe gevoeligheid, een onvaste gang en een lichte toename in peesreflexen.
Meer zelden zijn er laesies van de schedelzenuwen, voornamelijk visueel, auditief en olfactorisch, in verband waarmee de overeenkomstige symptomen van de zintuigen verschijnen (verlies van geur, verlies van gehoor en zicht). Een kenmerkend symptoom is het centrale scotoma, vergezeld van verlies van gezichtsvermogen en snel verdwijnend onder invloed van behandeling met vitamine B12 (S. M. Rys). Bij patiënten met pernicieuze anemie treedt een laesie van het perifere neuron op. Deze vorm, aangeduid als polyneuritisch, wordt veroorzaakt door degeneratieve veranderingen in verschillende zenuwen - de ischias, de mediaan, de elleboog, enz. Of de individuele zenuwtakken.
Psychiatrische stoornissen worden ook waargenomen: wanen, hallucinaties en soms psychotische verschijnselen met depressieve of manische stemmingen; dementie komt vaker voor op oudere leeftijd.
Tijdens de periode van ernstige herhaling van de ziekte kan een coma (coma perniciosum) optreden - bewustzijnsverlies, een daling van de temperatuur en bloeddruk, kortademigheid, braken, areflexie, onvrijwillig urineren. Er is geen strikte correlatie tussen de ontwikkeling van comateuze symptomen en de daling in kwantitatieve indicatoren van rood bloed. Soms komen patiënten met 10 eenheden hemoglobine in het bloed niet in coma, soms ontwikkelt coma zich met 20 eenheden of meer van hemoglobine. In de pathogenese van pernicieus coma wordt de hoofdrol gespeeld door het snelle tempo van anemisatie, leidend tot ernstige ischemie en hypoxie van de hersencentra, in het bijzonder het gebied van het derde ventrikel (A.F. Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoiese en bloeding met pernicieuze B12 (foliumzuur) -deficiënte anemie.
Een foto van bloed. In het centrum van het klinische beeld van de ziekte zijn veranderingen in het hematopoietische systeem, leidend tot de ontwikkeling van acute anemie (Fig. 42).
Het resultaat van gestoorde beenmerghematopoiese is een soort bloedarmoede, die tijdens de herhaling van de ziekte een extreem hoge graad bereikt: er zijn waarnemingen wanneer (met een gunstig resultaat!) Hemoglobine daalde tot 8 eenheden (1,3 g%) en het aantal erytrocyten tot 140.000.
Als het lage hemoglobinegehalte daalt, daalt het aantal erytrocyten zelfs nog lager, waardoor de kleurindicator altijd groter is dan één, in ernstige gevallen met 1,4-1,8.
Morfologische substraat hyperchromie zijn grote, hemoglobine-rijke rode bloedcellen - macrocyten en megalocyten. De laatste, met een diameter van 12-14 μm en meer, zijn het eindproduct van megaloblastische hematopoëse. De top van de erythrocytometrische curve wordt verschoven naar rechts van de normale.
Het volume van megalocyten is 165 μm 3 en meer, d.w.z. 2 maal het volume normocyte; dienovereenkomstig is het hemoglobinegehalte in elke afzonderlijke megalocyt significant hoger dan normaal. Megalocyten hebben een enigszins ovale of elliptische vorm; ze zijn intens gekleurd, ze vertonen geen centrale verlichting (tabellen 19, 20).
Gedurende de periode van terugval waargenomen degeneratieve vormen van erytrocyten - basofiele punctate erytrocyten shizotsity en poikilocytes microcytes erytrocyten met goed bewaard gebleven overblijfselen nucleus als Jolly lichamen, Kebota ringen, enz., Evenals nucleaire vormen -.. erytroblasten (megaloblasten). Vaker zijn dit orthochrome vormen met een kleine pyknotische kern (ten onrechte aangeduid als "normoblasten"), minder vaak polychromatofiele en basofiele megaloblasten met een kern met een typerende structuur.
Het aantal reticulocyten in de periode van exacerbatie is sterk verminderd.
Het verschijnen van grote aantallen reticulocyten in het bloed voorspelt een nabije remissie.
Niet minder kenmerkend voor pernicieuze anemie zijn veranderingen in het witte bloed. Tijdens herhaling van pernicieuze anemie worden leukopenie (tot 1500 en minder), neutropenie, eosinopenie of aneosinofilie, abazofilie en monopenie waargenomen. Onder de cellen van de neutrofiele reeks is er een "verschuiving naar rechts" met het verschijnen van bijzondere gigantische polisegmento-nucleaire vormen die tot 8-10 nucleaire segmenten bevatten. Samen met de neutrofielverschuiving naar rechts is er een verschuiving naar links met de komst van metamyelocyten en myelocyten. Onder monocyten zijn er jonge vormen - monoblasten. Lymfocyten met pernicieuze anemie veranderen niet, maar hun percentage is verhoogd (relatieve lymfocytose).
Table. 19. Pernicieuze anemie. Bloedbeeld bij ernstige ziekteherhaling. Megaloblasten van verschillende generaties, megalocyten, erythrocyten met nucleaire derivaten (Kebot-ringen, Jolly-lichaam) en een basofiel punt, een karakteristieke polysegmentomaire neutrofiel, zijn zichtbaar in het gezichtsveld.
Table. 20. Pernicieuze anemie. Een foto van bloed in remissie. Erytrocyt macroanisocytose, polisegmentoyuderny neutrofiel.
Het aantal bloedplaten tijdens de periode van exacerbatie is enigszins verminderd. In sommige gevallen is er trombocytopenie - tot 30.000 of minder. De grootste bloedplaatjes kunnen atypisch zijn; hun diameter bereikt 6 micron en meer (de zogenaamde megatrombocytes); er zijn ook degeneratieve vormen. Trombocytopenie met pernicieuze anemie gaat in de regel niet gepaard met een hemorragisch syndroom. Slechts in zeldzame gevallen worden bloedingsverschijnselen waargenomen.
Beenmergbloedvorming. Het beeld van beenmerg hematopoiese met pernicieuze anemie is zeer dynamisch (Figuur 43, a, b; tab. 21, 22).
Tijdens een exacerbatie van de ziekte, lijkt het beenmerg punctaat macroscopisch overvloedig, helder rood, wat contrasteert met het bleke waterige uiterlijk van perifeer bloed. Het totale aantal kernelementen in het beenmerg (myelokaryocyten) is verhoogd. De verhouding tussen leukocyten en erythroblasten leuko / erythro in plaats van 3: 1-4: 1 wordt normaal gesproken 1: 2 en zelfs 1: 3; daarom is er een absolute overheersing van erythroblasten.
Fig. 43. Bloedvorming met pernicieuze anemie.
en - beenmergpunctie van een patiënt met pernicieuze anemie vóór de behandeling. Erytropoëse komt voor in het megaloblastische type; b - beenmergpunctie van dezelfde patiënt op de 4e dag van de behandeling met hepatisch extract (oraal). Erytropoëse komt voor bij het macronormoblastische type.
In ernstige gevallen, bij onbehandelde patiënten met pernicieuze coma Erytropoëse volledig gecommitteerd door megaloblastaire type. Er zijn ook de zogenaamde reticulomegaloblasts - cellen van het reticulaire type van onregelmatige vorm, met een breed lichtblauw protoplasma en de kern van de zacht-cellulaire structuur, die enigszins excentrisch is gelegen. Blijkbaar kunnen megaloblasten met pernicieuze anemie zowel voorkomen bij hemocytoblasten (door het stadium van erythroblasten) als bij reticulaire cellen (terugkeer naar embryonale angioblastische erythropoiese).
De kwantitatieve relaties tussen megaloblasten met verschillende gradaties van volwassenheid (of verschillende "leeftijden") zijn zeer variabel. De prevalentie van promegaloblasten en basofiele megaloblasten in de sternale punctie creëert een beeld van het "blauwe" beenmerg. Integendeel, de overheersing van volledig hemoglobiniseerde, oxyfiele megaloblasten geeft de indruk van een "rood" beenmerg.
Een kenmerk van de cellen van de megaloblastische serie is de vroege hemoglobinisatie van hun cytoplasma, terwijl de delicate structuur van de kern behouden blijft. De biologische eigenaardigheid van megaloblasten is anaplasie, d.w.z. de cel verliest zijn inherente vermogen tot normale, differentiërende ontwikkeling en de uiteindelijke transformatie in een erytrocyt. Slechts een onbelangrijk deel van megaloblasten rijpt tot het laatste stadium van zijn ontwikkeling en verandert in nucleair-vrije megalocyten.
Table. 21. Megaloblasten in het beenmerg met pernicieuze anemie (kleurenmicrofoto's).
Table. 22. Pernicieuze anemie in het ernstige stadium van de ziekte (beenmergpunate).
Om 7 uur - promyelocyte, om 5 uur - kenmerkende hypersegmentale neutrofielen. Alle andere cellen zijn megaloblasten in verschillende fasen van ontwikkeling, beginnend met een basofiel promegaloblast met nucleoli (om 6 uur) en eindigend met een orthochrome megaloblast met een pycnotische kern (om 11 uur). Onder megaloblasten mitose met de vorming van twee- en trinucleaire cellen.
Cellulaire anaplasie voor maligne anemie heeft kenmerken van overeenkomst met cellulaire anaplasie voor maligne neoplasmata en leukemie. De morfologische gelijkenis met blastomic cellen is vooral prominent in polymorfonucleaire, "monsterlijke" megaloblasten. Een vergelijkende studie van de morfologische en biologische kenmerken van megaloblasten bij kwaadaardige bloedarmoede, hemocytoblasten bij leukemieën en kankercellen bij maligne neoplasmen leidde ons naar het idee van een mogelijke algemeenheid van pathogenetische mechanismen bij deze ziekten. Er is reden om aan te nemen dat zowel leukemie als maligne neoplasmata, zoals kwaadaardige bloedarmoede, voorkomen onder omstandigheden van een tekort aan specifieke factoren in het lichaam die nodig zijn voor normale celontwikkeling.
Megaloblasten eigen zijn morfologische uitdrukking "dystrofie" nuclear rode cellen die een specifiek rijpingsfactor "mist" - vitamine B 12. Niet alle rode cellen in een aantal op gelijke anaplastisch; -deel cellen lijkt alsof er een overgang tussen cellen en normo megaloblasten ; Deze zogenaamde macronormoblasten. Deze cellen, die specifieke problemen voor differentiatie vertonen, worden meestal gevonden in de eerste fase van remissie. Als de progressie van remissie op de voorgrond zijn de normoblasten en cellen megaloblastaire series wijken naar de achtergrond en verdwijnen.
Leukopoëse tijdens exacerbatie wordt gekenmerkt door vertraagde rijping van granulocyten en de aanwezigheid van reusachtige metamyelocyten en PMN, afmeting waarvan 2 maal meer dan die van normale neutrofielen.
Vergelijkbare veranderingen - een schending van veroudering en uitgesproken polymorfisme van kernen - worden ook opgemerkt in reusachtige beenmergcellen. Zowel in onrijpe megakaryocyten als in "overrijpe", polymorfe vormen, worden de processen van bloedplaatjesvorming en verwonding geschonden. Megaloblastosis, polysegmental neutrophils en veranderingen in megakaryocytes zijn afhankelijk van dezelfde oorzaak. De reden hiervoor is het ontbreken van een specifieke hematopoietische factor - vitamine B12.
Het beenmerg hematopoiese in het stadium van hematologische remissie, in afwezigheid van anemisch syndroom, wordt uitgevoerd in de normale (normoblastische) type.
Verhoogde afbraak van rode bloedcellen of erythrorexis plaatsvindt gedurende retikulogistiotsitarnoy, inclusief het beenmerg, waarbij het gedeelte wordt onderworpen aan de werkwijze gemoglobinsoderzhaschih eritromegaloblastov karyo- en tsitoreksisa, waarin fragmenten van rode bloedcellen worden gevormd - shizotsity. Het laatste deel komt de bloedbaan binnen, gedeeltelijk gevangen door fagocytische reticulaire cellen - macrofagen. Samen met de verschijnselen van erytrofagie in de organen, zijn er significante ophopingen van ijzerhoudend pigment - hemosiderine, afgeleid van het hemoglobine van de vernietigde rode bloedcellen.
Verhoogde afbraak van rode bloedcellen geeft geen gronden zijn om toe te schrijven aan de categorie van pernicieuze anemie hemolytische anemie (zoals toegestaan door de oude schrijvers), zoals erythrorexis van oorsprong uit het beenmerg als gevolg van defecte hematopoiese en is secundair.
De belangrijkste eigenschappen van hoge afbraak van erytrocyten met pernicieuze anemie icterisch kleur- en slijmvliezen, vergrote lever en milt, intens gekleurd gouden serum met zware "indirect" bilirubine voortdurende aanwezigheid urobiline urine en pleyohromiya gal en faeces met een aanzienlijke toename van het gehalte stercobilin in ontlasting.
Pathologische anatomie. Vanwege het succes van moderne therapie is pernicieuze anemie in de sectie nu zeer zeldzaam. Bij necropsie is de bloedarmoede van alle organen opvallend met behoud van vetweefsel. Vettige infiltratie van het myocardium ("tijgerhart"), nieren en lever wordt genoteerd, in het laatste geval wordt ook centrale vetnecrose van de lobben gedetecteerd.
In de lever wordt milt, beenmerg, lymfeklieren, met name retroperitoneale, bepaald door de significante depositie van fijnkorrelig geelbruin pigment - hemosiderine, dat een positieve reactie op ijzer geeft. Hemosiderosis kupferovyh meer uitgesproken in de cellen aan de periferie van de lever lobben, de milt en het beenmerg is aanzienlijk minder hemosiderosis, uil en soms niet plaats (in tegenstelling tot wat wordt waargenomen in ware hemolytische anemie). Veel ijzer wordt afgezet in de ingewikkelde tubuli van de nieren.
Zeer kenmerkende veranderingen aan de kant van het spijsverteringsstelsel. Papillae atrofische tong. Vergelijkbare veranderingen kunnen worden waargenomen van het slijmvlies van de keelholte en de slokdarm. Atrofie van het slijmvlies en de klieren wordt onthuld in de maag. Een vergelijkbaar atrofisch proces bestaat in de darm.
In het centrale zenuwstelsel, voornamelijk in de achterste en laterale kolommen van het ruggenmerg, worden degeneratieve veranderingen opgemerkt, die worden aangeduid als gecombineerde sclerose of funicular myelosis. Meer zelden worden ischemische foci met necrotische verzachting van zenuwweefsel in het ruggenmerg gevonden. Necrose en foci van glia-proliferatie in de hersenschors worden beschreven.
Een typisch symptoom van pernicieuze anemie is framboosrood sappig beenmerg, dat in scherp contrast staat met de algemene bleekheid van het omhulsel en bloedarmoede van alle organen. Rood beenmerg wordt niet alleen gevonden in de platte botten en epifysen van de buisvormige botten, maar ook in de diafyse van de laatste. Naast beenmerg hyperplasie gekenmerkt foci van extramedullaire hematopoiese (accumulatie erythroblasten en megaloblasten) in milt pulp, lever en lymfeknopen. Reticulo-histiocytische elementen in de hematopoietische organen en extramedullaire foci van hematopoëse onthullen verschijnselen van erythrofagocytose.
De mogelijkheid van een overdracht van pernicieuze anemie in de aplastische staat, erkend door eerdere auteurs, wordt nu geweigerd. Uit de bevindingen van het rode beenmerg blijkt dat de bloedvorming aanhoudt tot het laatste moment van het leven van de patiënt. Dodelijke afloop niet optreden als gevolg van het anatomische lichaam aplasie van hematopoiese en omdat die functioneel defect megaloblastische hematopoiese kan geen waardevolle zuurstof voor de lichaamsprocessen ademhaling noodzakelijke minimum van erytrocyten.
Etiologie en pathogenese. Aangezien Biermer "pernicieuze" bloedarmoede als een onafhankelijke ziekte heeft aangeduid, werd de aandacht van clinici en pathologen aangetrokken door het feit dat maagpijnpijn voortdurend wordt waargenomen (bleek volgens de laatste jaren histaminebestendig te zijn) en een atrofie van het maagslijmvlies is te vinden op de sectie ( anadenia ventriculi). Natuurlijk was er een verlangen om een verband te leggen tussen de toestand van het spijsverteringskanaal en de ontwikkeling van bloedarmoede.
Volgens moderne concepten moet pernicieus-aemisch syndroom worden beschouwd als een uiting van endogene B12-avitaminose.
Het directe mechanisme van anemisatie bij de ziekte van Addison-Birmer is dat, als gevolg van vitamine B12-tekort, het nucleoproteïnemetabolisme wordt verstoord, wat leidt tot een afbraak van mitotische processen in hematopoietische cellen, in het bijzonder in de erythroblasten van het beenmerg. De vertraagde snelheid van megaloblastische erytropoëse is te wijten aan zowel een vertraging van mitotische processen als een vermindering van het aantal mitosen zelf: in plaats van de drie mitosen die kenmerkend zijn voor normoblastische erytropoëse, vindt megaloblastische erytropoëse plaats met een enkele mitose. Dit betekent dat, terwijl één pronormoblast 8 erytrocyten produceert, één promegaloblast slechts 2 erytrocyten produceert.
Desintegratie veelvoud gemoglobinizirovannyh megaloblasten geen tijd gehad "obezyadritsya" en veranderen in rode bloedcellen, samen met hun vertraagde differentiatie ( "abortus erytropoëse") is de belangrijkste oorzaak die tot deze hemopoietische processen niet compenseren krovorazrusheniya processen en ontwikkelt anemie, gepaard met de verhoogde accumulatie van niet-gebruikte produkten afbraak van hemoglobine.
Dit laatste wordt bevestigd door de gegevens over de bepaling van de ijzeren circulatie (met behulp van radioactieve isotopen), alsook door verhoogde excretie van bloedpigmenten - urobilin, enz.
In verband met de onweerlegbare "ontoereikend" endogeen avitaminoznoy natuur pernicieuze anemie hebben een radicale herziening ondergaan voordat heersende opvattingen over het belang van een verhoogde afbraak van rode bloedcellen in deze ziekte.
Zoals bekend, werd pernicieuze anemie gecategoriseerd als hemolytische anemie, en megaloblastische erytropoëse werd beschouwd als een reactie van het beenmerg op de verhoogde afbraak van rode bloedcellen. De hemolytische theorie werd echter ook niet bevestigd in het experiment of in de kliniek of in de medische praktijk. Geen van de onderzoekers slaagde erin om foto's te maken van pernicieuze anemie in het geval van vergiftiging van dieren met een hemolytische kern. Anemieën van het hemolytische type, noch experimenteel noch klinisch, gaan gepaard met een megaloblastische reactie van het beenmerg. Ten slotte waren pogingen om pernicieuze anemie door splenectomie te beïnvloeden, om de afbraak van rode bloedcellen te verminderen, ook niet succesvol.
Verhoogde uitscheiding van pigmenten met pernicieuze anemie als gevolg minder vernietiging van nieuw gevormde rode bloedcellen in het circulerende bloed desintegratie gemoglobinsoderzhaschih megaloblasten megalocytes en voordat zij vrijkomen in het perifere bloed, d.w.z. in het beenmerg en de brandpunten van de extramedullaire hematopoëse. Deze aanname wordt bevestigd door het feit van verhoogde erythrofagocytose in het beenmerg van patiënten met pernicieuze anemie. Het verhoogde serumijzergehalte in de periode van terugval van pernicieuze anemie is voornamelijk te wijten aan verminderd ijzergebruik, omdat het bloedijzerniveau terugkeert naar normale aantallen tijdens remissie.
Naast verhoogde afzettingen in de weefsels van ijzerbevattend pigment - hemosiderine - en verhoogde spiegels in het bloed, duodenumsap, urine en uitwerpselen van ijzervrije pigmenten (bilirubine, urobilin), wordt een verhoogde hoeveelheid porfyrine en kleine hoeveelheden hematine aangetroffen bij patiënten met pernicieuze anemie in serum, urine en beenmerg. Porphyrinemia en hematinemia zijn te wijten aan onvoldoende gebruik van bloedpigmenten door de bloedvormende organen, met als resultaat dat deze pigmenten in het bloed circuleren en via de urine uit het lichaam worden uitgescheiden.
Megaloblasten (megalocyten) met pernicieuze anemie, evenals embryonale megaloblasten (megalocyten), zijn extreem rijk aan porfyrine en kunnen niet volwaardige zuurstofdragers zijn in die mate dat normale erytrocyten. Deze conclusie komt overeen met het vastgestelde feit van toegenomen zuurstofconsumptie door megaloblastisch beenmerg.
De avitaminosis-theorie van het ontstaan van pernicieuze anemie, algemeen aanvaard door de moderne hematologie en kliniek, sluit de rol van bijkomende factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van anemie niet uit, in het bijzonder de kwalitatieve deficiëntie van macromegalocyten en hun "fragmenten" - poikilocyten, schizocyten en de "fragiliteit" van hun verblijf in perifeer bloed. Volgens de waarnemingen van een aantal auteurs is 50% van de rode bloedcellen die getransfuseerd zijn van een patiënt met pernicieuze anemie aan een gezonde ontvanger in het bloed van de laatste van 10-12 tot 18-30 dagen. De maximale levensduur van erytrocyten in de periode van exacerbatie van pernicieuze anemie is van 27 tot 75 dagen, dus 2-4 maal minder dan normaal. Tenslotte, de slecht tot expressie gebrachte hemolytische eigenschappen van het plasma van patiënten met pernicieuze anemie, bewezen door observaties van erytrocyten van gezonde donoren, getransfuseerd met patiënten met pernicieuze anemie en onderworpen aan versnelde desintegratie in het bloed van ontvangers (Hamilton met werknemers, Yu. M. Bala) hebben een (absoluut geen) belang.
De pathogenese van de funicular myelosis, evenals van het pernicieuze anemisch syndroom, is geassocieerd met atrofische veranderingen in het maagslijmvlies, wat leidt tot een tekort aan vitamine complex B.
Klinische waarnemingen een gunstig effect van vitamine B12 bij de behandeling van kabelbaan mieloza laten herkennen zenuwstelsel syndroom ziekte Biermer's (samen met bloedarmoede syndroom) expressie van B12-vitaminetekort organisme vastgesteld.
De kwestie van de etiologie van de ziekte van Addison-Birmer moet nog worden beschouwd als nog steeds niet opgelost.
Volgens moderne opvattingen is de ziekte van Addison-Birmere een ziekte die wordt gekenmerkt door de aangeboren inferioriteit van het glandulaire apparaat van de fundus van de maag, die met de leeftijd wordt gedetecteerd in de vorm van premature involutie van de gastromucoproteïnevormende klieren die nodig zijn voor de assimilatie van vitamine B12.
Dit gaat niet over atrofische gastritis (gastritis-atroficanen), maar over maagatrofie (atrophia gastrica). Het morfologische substraat van dit eigenaardige dystrofische proces is gnezna, zelden diffuse atrofie, en beïnvloedt voornamelijk de fundische klieren van de maagbodem (anadenia ventriculi). Deze veranderingen, die "paarlemoerplekken" creëren, die bekend zijn bij pathologen van de vorige eeuw, worden in vivo gevonden door gastroscopisch onderzoek (zie hierboven) of door biopsie van het maagslijmvlies.
Het concept van een aantal auteurs (Taylor, 1959; Roitt en medewerkers, 1964) over de auto-immune genese van maagatrofie met pernicieuze anemie verdient aandacht. Dit concept wordt ondersteund door de detectie in serum van de meeste patiënten met pernicieuze anemie van specifieke antilichamen die tijdelijk verdwijnen onder invloed van corticosteroïden tegen de pariëtale en hoofdcellen van de maagklieren, evenals immunofluorescentie-gegevens, die de aanwezigheid van antilichamen in het cytoplasma van de occipitale cellen aantoonden.
Aangenomen wordt dat auto-antilichamen tegen maagcellen een pathogenetische rol spelen bij de ontwikkeling van atrofie van het maagslijmvlies en daaropvolgende schendingen van zijn secretoire functie.
Door microscopisch onderzoek van biopsie van het maagslijmvlies werd significante lymfoïde infiltratie gevonden in de laatste, wat wordt beschouwd als bewijs van de betrokkenheid van immunocompetente cellen bij het ontketenen van een orgaanspecifiek auto-immuun ontstekingsproces met daaropvolgende atrofie van het maagslijmvlies.
In dit verband opmerkelijke combinaties van frequentiekarakteristiek van pernicieuze anemie Birmera histologie van lymfoide infiltratie en atrofie van het maagslijmvlies met lymfoïde thyroiditis van Hashimoto. Bovendien vertonen dode patiënten met anemie van Birmer vaak tekenen van thyroiditis (bij autopsie).
De immunologische gemeenschap van Birmer's bloedarmoede en de thyroïditis van Hashimoto spreekt in het voordeel van de detectie van antithyroid-antilichamen in het bloed van patiënten met Birme's bloedarmoede, aan de andere kant, van antilichamen tegen de bedekkende cellen van het maagslijmvlies bij patiënten met schade aan de schildklier. Volgens Irvine en co-auteurs (1965) worden bij 25% van de patiënten met Hashimoto-thyroïditis antistoffen tegen de voeringcellen van de maag aangetroffen (in 70% van de gevallen worden antilichamen tegen schildklier bij dezelfde patiënten gevonden).
Van belang zijn de resultaten van studies van inheemse patiënten met Birme-anemie: volgens verschillende auteurs worden antilichamen tegen de voeringcellen van het maagslijmvlies en tegen schildkliercellen, evenals een overtreding van de secretoire en adsorptieve (met betrekking tot vitamine B12) functies van de maag opgemerkt, niet minder dan 20 % van de autochtone patiënten met pernicieuze anemie van Birmer.
Volgens het laatste onderzoek uitgevoerd met behulp van de radiodiffusiemethode op 19 patiënten met pernicieuze anemie, heeft een groep Amerikaanse onderzoekers het bestaan aangetoond in het serum van alle patiënten met antilichamen, die de intrinsieke factor "blokkeren" of die zowel de intrinsieke factor (HF) als het HF + -complex bindt. B12.
Volgens een aantal auteurs (Ardeman a. Chanarin, 1963 en anderen) worden anti-HF-antilichamen gedetecteerd in de gamma-globulinefractie (IgG) van bloedserum bij 50-65% van de patiënten met B12-deficiënte anemie.
Anti-HF-antilichamen worden ook aangetroffen in het maagsap en speeksel van patiënten met bloedarmoede van Birmer.
Antilichamen worden ook gedetecteerd in het bloed van zuigelingen (tot 3 weken oud), geboren uit patiënten met pernicieuze anemie van moeders die anti-HF-antilichamen in het bloed bevatten.
Bij vormen van B12-deficiënte anemie op de kinderleeftijd, die met intacte maagslijmvliezen voorkomen, maar met een gestoorde productie van intrinsieke factor (zie hieronder), worden in ongeveer 40% van de gevallen antilichamen tegen de laatste (anti-HF-antilichamen) gedetecteerd.
Er worden geen antilichamen gedetecteerd in pernicieuze anemie bij kinderen als gevolg van een verminderde absorptie van vitamine B12 op het niveau van de darm.
In het licht van de bovenstaande gegevens lijkt de diepe pathogenese van B12-deficiëntieanemie in Birmer een auto-immuunconflict te zijn.
Schematisch gezien kan het voorkomen van neuro-anemisch (B12-deficiënt) syndroom bij de ziekte van Addison - de ziekte van Birmer als volgt worden weergegeven.
De kwestie van de relatie tussen pernicieuze anemie en maagkanker vereist speciale aandacht. Deze vraag heeft de aandacht van onderzoekers al lang getrokken. Al sinds de eerste beschrijvingen van kwaadaardige bloedarmoede, was het bekend dat deze ziekte vaak wordt gecombineerd met maligne gezwellen van de maag.
Volgens statistieken uit de Verenigde Staten (CIT. Wintrobe) komt maagkanker voor bij 12,3% (in 36 van de 293 gevallen) die stierf aan kwaadaardige bloedarmoede boven de leeftijd van 45 jaar. Volgens geconsolideerde gegevens verzameld door A. V. Melnikov en N. S. Timofeev, is de incidentie van maagkanker bij patiënten met maligne anemie, vastgesteld op basis van klinische, radiologische en sectionele materialen, 2,5%, d.w.z. ongeveer 8 keer meer dan onder de algemene bevolking (0,3%). De frequentie van maagkanker bij patiënten met pernicieuze anemie, volgens dezelfde auteurs, is 2-4 maal hoger dan die van maagkanker bij mensen van relevante leeftijden die geen bloedarmoede hebben.
De toegenomen incidentie van maagkanker bij patiënten met pernicieuze anemie in de afgelopen jaren trekt de aandacht, die moet worden toegeschreven aan de verlenging van het leven van patiënten (vanwege effectieve Bia-therapie) en progressieve herstructurering van het maagslijmvlies. In de meeste gevallen zijn dit patiënten met pernicieuze anemie, die ziek worden met maagkanker. Men moet echter niet uit het oog verliezen dat maagkanker zelf soms een beeld geeft van pernicieuze anemie. Het is niet nodig, zoals voorgesteld door sommige auteurs om kanker sloeg hem fundic deel van de maag, hoewel de locatie van de tumor in deze afdeling is zeker "verzwarende" waarde. Volgens S. A. Reinberg, van de 20 patiënten met een combinatie van maagkanker en pernicieuze anemie, was slechts in 4 de tumor gelokaliseerd in de cardiale en subcardiale gebieden; in 5, werd een tumor gevonden in het antrum, in 11 - in het lichaam van de maag. Pernitsioznoanemicheskaya bloedbeeld kan op elk terrein van maagkanker, begeleid door diffuse atrofie van het slijmvlies met betrokkenheid bij het proces van maag klieren bodem. Er zijn gevallen waarin het ontwikkelde pernicieuze bloedarmoede bloedbeeld het enige symptoom was van maagkanker (een soortgelijk geval wordt door ons beschreven) 1.
Tekenen die verdacht zijn in de zin van een maagkanker bij een patiënt met pernicieuze anemie moeten worden beschouwd, ten eerste, een verandering in het type anemie van hyperchromisch naar normohypochroom, ten tweede, de refractoriteit van de patiënt voor vitamine B12-therapie, ten derde, het verschijnen van nieuwe symptomen, onkarakteristiek voor pernicieuze anemie als zodanig: verlies van eetlust, gewichtsverlies. Het optreden van deze symptomen vereist dat de arts de patiënt onmiddellijk onderzoekt in de richting van een mogelijke gastrische blastoma.
Er moet worden benadrukt dat zelfs een negatief röntgenonderzoek van de maag de afwezigheid van een tumor niet kan garanderen.
Daarom, als er zelfs enkele klinisch-hematologische symptomen zijn die een redelijk vermoeden van de ontwikkeling van een blastoom suggereren, is het noodzakelijk om een operatieve ingreep te beschouwen als een trial-laparotomie.
Prognose. Levertherapie, voorgesteld in 1926, en een moderne behandeling met vitamine B12 hebben het verloop van de ziekte fundamenteel veranderd, die zijn "maligniteit" heeft verloren. Nu is de dodelijke afloop van kwaadaardige bloedarmoede, die optreedt met de effecten van zuurstofgebrek op het lichaam (anoxie) in een coma-toestand, een zeldzaamheid. Hoewel niet alle symptomen van de ziekte verdwijnen tijdens remissie, vormt een aanhoudende bloedremissie, die het gevolg is van de systematische inname van anti-anemische geneesmiddelen, feitelijk praktisch herstel. Er zijn gevallen van volledig en definitief herstel, vooral voor die patiënten die geen tijd hebben gehad om een zenuwsyndroom te ontwikkelen.
Treatment. Voor het eerst rapporteerden Minot en Murphy (1926) over de behandeling van 45 patiënten met maligne anemie met een speciaal dieet dat rijk is aan rauwe kalfslever. De meest actieve was niet-vette kalfslever, tweemaal overgeslagen door een vleesmolen en 200 g per dag 2 uur voor de maaltijd aan de patiënt voorgeschreven.
Een groot succes bij de behandeling van pernicieuze anemie was de vervaardiging van effectieve lever-extracten. Van de parenteraal toegediende extracten van de lever, Sovjet Campolon, gewonnen uit runderlever en geproduceerd in 2 ml ampullen, was de meest bekende. In verband met meldingen van de anti-anemische rol van kobalt zijn leverconcentraten verrijkt met kobalt ontstaan. Dit Sovjet-medicijn, anti-anemoon, werd met succes gebruikt in binnenlandse klinieken om patiënten met pernicieuze anemie te behandelen. De dosering van antianemine is dagelijks 2 tot 4 ml per spier totdat hematologische remissie wordt verkregen. De praktijk heeft aangetoond dat een enkele injectie van een enorme dosis campolon in 12-20 ml (de zogenaamde "campolonstaking") gelijk is aan het effect van een volledige reeks injecties met hetzelfde geneesmiddel, 2 ml per dag.
Volgens moderne studies is de specificiteit van de werking van levergeneesmiddelen bij pernicieuze anemie te wijten aan het gehalte aan de hematopoëse-vitamine (B12). Daarom is de basis voor de standaardisatie van anti-anemische geneesmiddelen het kwantitatieve gehalte aan vitamine B12 in microgram of gamma per ml. Campolon uit verschillende series bevat van 1,3 tot 6 μg / ml, antanemin - 0,6 μg / ml vitamine B12.
In verband met de productie van synthetisch foliumzuur, werd de laatste gebruikt om pernicieuze anemie te behandelen. Benoemd per os of parenteraal in een dosis van 30-60 mg of meer (tot een maximum van 120-150 mg pro dobbelsteen), veroorzaakt foliumzuur een snel begin van remissie bij een patiënt met pernicieuze anemie. De negatieve eigenschap van foliumzuur is echter dat het leidt tot een verhoogde consumptie van vitamine B12-weefsel. Volgens sommige rapporten verhindert foliumzuur de ontwikkeling van de kabelziekte niet en draagt bij langdurig gebruik er zelfs toe bij. Daarom is foliumzuur in Addison-Birmer-anemie niet gebruikt.
Momenteel, in verband met de introductie in de wijdverspreide praktijk van vitamine B12, hebben de bovengenoemde middelen in de behandeling van pernicieuze anemie, die 25 jaar (1925-1950) zijn gebruikt, hun betekenis verloren.
Het beste pathogenetische effect bij de behandeling van pernicieuze anemie wordt bereikt door parenteraal (intramusculair, subcutaan) gebruik van vitamine B12. Het is noodzakelijk om een onderscheid te maken tussen verzadigingstherapie of "shocktherapie", uitgevoerd in de periode van exacerbatie, en "onderhoudstherapie", uitgevoerd in de periode van remissie.
Verzadigingstherapie. Aanvankelijk werd voorgesteld om op basis van de dagelijkse menselijke behoefte aan vitamine B12, bepaald op 2-3 mcg, relatief kleine doses vitamine B12 - 15 dagelijks of 30 om de 1-2 dagen toe te dienen. Tegelijkertijd werd aangenomen dat het toedienen van grote doses onpraktisch is vanwege het feit dat het grootste deel van de vitamine B12 die meer dan 30 is ontvangen, wordt uitgescheiden in de urine. Latere studies toonden echter aan dat de plasma B12-bindingscapaciteit (voornamelijk afhankelijk van de inhoud van содержания-globuline) en de mate van benutting van vitamine B12 varieert afhankelijk van de behoefte van het lichaam aan vitamine B12, met andere woorden, de mate van vitamine B12-tekort in de weefsels. Het normale gehalte aan vitamine B12 in de laatste is volgens Ungley 1.000-2.000 (0.1-0.2 g), waarvan de helft wordt bepaald door de lever.
Volgens Mollin en Ross, in ernstige B12-deficiëntie van het lichaam, die zich klinisch manifesteert als een afbeelding van funiculaire myelose, blijven na een injectie van 1000 vitamine B12 200-300 in het lichaam achter.
Klinische studies is gebleken dat, terwijl lage doses vitamine B12 praktisch leiden tot klinische verbetering en het herstel van de normale (of bijna normaal) bloedparameters, maar ze zijn niet voldoende om het weefsel reserves vitamine B12 te herstellen. Het gebrek aan verzadiging van het lichaam met vitamine B12 komt tot uiting in zowel de algemeen bekende inferioriteit van klinische en hematologische remissie (behoud van resterende glossitis en vooral neurologische verschijnselen, rode bloedcelmacrocytose) als in de neiging tot vroege herhaling van de ziekte. Om bovenstaande redenen wordt het gebruik van kleine doses vitamine B12 als ongepast beschouwd. Om de vitamine B12-deficiëntie in de periode van exacerbatie van pernicieuze anemie te elimineren, wordt nu voorgesteld om gemiddelden van 100-200 en grote doses van 500 tot 1000 vitamine B12 te gebruiken.
In de praktijk kunnen vitamine B12-injecties van 100-200 per dag gedurende de eerste week (vóór het begin van een reticulocytcrisis) en later op de dag vóór het begin van hematologische remissie worden aanbevolen als een exacerbatie van pernicieuze anemie. Gemiddeld is bij een behandelingskuur van 3-4 weken de kuurdosis vitamine B12 1500-3000.
Met de kabelziekte myeline, worden massaler (shock) doses van vitamine B12 getoond - 500-1000 dagelijks of om de andere dag gedurende 10 dagen, en later 1-2 keer per week totdat een stabiel therapeutisch effect wordt verkregen - alle neurologische symptomen verdwijnen.
Positieve resultaten - opmerkelijke verbetering bij 11 van de 12 patiënten met funicular myelosis (en bij 8 patiënten met herstel van de arbeidscapaciteit) - werden verkregen door L. I. Yavorkovsky met endolyubate toediening van vitamine B12 in een dosis van 15-200 mcg met tussenpozen van 4-10 dagen, voor een totale cursus behandelingen tot 840 mcg. Gezien de mogelijkheid van complicaties, tot een uitgesproken meningeale syndroom (hoofdpijn, misselijkheid, nekstijfheid, koorts), dient de indicatie voor endolumbiculaire toediening van vitamine B12 beperkt te blijven tot extreem ernstige gevallen van myeloïde kabelbaan. Gebruikt in het recente verleden, andere behandelingsmethoden voor myelose van de kabelbaan: spinale diathermie, ruwe varkensmaag in grote doses (300 - 400 g per dag), vitamine B1, 50-100 mg per dag - hebben nu hun betekenis verloren, met uitzondering van vitamine B1 aanbevolen voor neurologische aandoeningen, vooral in de zogenaamde polyneuritische vorm.
De duur van de behandeling met vitamine B12 voor funicular myelosis is meestal 2 maanden. Cursusdosis vitamine B12 - van 10.000 tot 25.000.
Chevallier adviseerde langdurige behandeling met vitamine B12 voor het ontvangen van stabiele remissie in massieve doses (500-1000 per dag) totdat de hoogste rode bloedindicatoren zijn verkregen (hemoglobine is 100 eenheden, rode bloedcellen zijn meer dan 5.000.000).
In verband met het langdurig gebruik van massieve doses vitamine B12, rijst de vraag over de mogelijkheid van hypervitaminose B12. Dit probleem is negatief opgelost vanwege de snelle eliminatie van vitamine B12 uit het lichaam. De geaccumuleerde rijke klinische ervaring bevestigt de praktische afwezigheid van tekenen van een overvloed van het lichaam met vitamine B12, zelfs na langdurig gebruik.
Oraal gebruik van vitamine B12 is effectief in combinatie met de gelijktijdige inname van maag-anti-anemische factor - gastromucoproteïne. Gunstige resultaten werden verkregen bij de behandeling van patiënten met pernicieuze anemie door het gebruik van orale tabletten die vitamine B12 bevatten in combinatie met gastromucoproteïne.
In het bijzonder werden positieve resultaten waargenomen bij het gebruik van het interne geneesmiddel mucovit (het geneesmiddel werd geproduceerd in tabletten die 0,2 g gastromucoproteïne bevatten van het slijmvlies van de onderste maag van de pylorus en 200 of 500 μg vitamine B12).
In de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van positieve resultaten van de behandeling van patiënten met pernicieuze anemie met vitamine B12, oraal toegediend in een dosis van ten minste 300 per dag zonder intrinsieke factor. Tegelijkertijd kan men er op rekenen dat absorptie van zelfs 10% geïnjecteerde vitamine B12, d.w.z. ongeveer 30, voldoende is om het begin van hematologische remissie te verzekeren.
Er werd ook voorgesteld om vitamine B12 op andere manieren te injecteren: sublinguaal en intranasaal - in de vorm van druppels of door spuiten - in een dosis van 100-200 μg dagelijks vóór het begin van hematologische remissie met daaropvolgende ondersteunende therapie 1-3 maal per week.
Volgens onze waarnemingen vindt de transformatie van hematopoiese plaats binnen de eerste 24 uur na de injectie van vitamine B12, en de uiteindelijke normalisatie van beenmerghematopoëse eindigt 48-72 uur na de toediening van vitamine B12.
De mogelijkheid van transformatie van het megaloblastische type bloedformatie in de normoblastische wordt opgelost in het licht van de unitaire theorie vanuit het oogpunt van het ontstaan van erythroblasten van elk type uit een enkele oudercel. Als gevolg van het begin van beenmergverzadiging met "erytrocytenmaturatiefactor" (vitamine B12, folinezuur), verandert de richting van de ontwikkeling van basofiele erytroblasten. Deze laatste worden, tijdens het differentiëren van delen, getransformeerd in cellen van de normoblastische reeks.
Binnen 24 uur na de injectie van vitamine B12 treden radicale veranderingen in de bloedvorming op, resulterend in de massale verdeling van basofiele erythroblasten en megaloblasten, waarbij de laatste onderscheidt in nieuwe vormen van erytroblasten, voornamelijk meso- en microgeneratie. Het enige teken dat wijst naar het "megaloblastische verleden" van deze cellen is de disproportionering tussen de hoge mate van hemoglobinisatie van het cytoplasma en de kern die nog steeds zijn losse structuur heeft. Naarmate cellen rijper worden, wordt de dissociatie in de ontwikkeling van de kern en het cytoplasma gladder. Hoe dichter de cel zich bij de uiteindelijke rijping bevindt, hoe dichter hij de normoblast nadert. De verdere ontwikkeling van deze cellen - hun dehydratie, de uiteindelijke hemoglobinisatie en transformatie in rode bloedcellen - vindt plaats volgens het normoblastische type, in een versneld tempo.
Bij granulopoiese is er een versterkte regeneratie van granulocyten, vooral eosinofielen, waarvan er een scherpe verschuiving naar links is met het uiterlijk van een significant aantal eosinofiele promyelocyten en myelocyten. Integendeel, onder neutrofielen is er een verschuiving naar rechts met absolute overheersing van volwassen vormen. Het belangrijkste is het verdwijnen van polysegmento-nucleaire neutrofielen die kenmerkend zijn voor pernicieuze anemie. In dezelfde periode werd het herstel van de normale morphophysiology van reusachtige beenmergcellen en het normale proces van plaatjesvorming waargenomen.
Een reticulocytcrisis vindt plaats op de 5-6e dag.
Hematologische remissie wordt bepaald door de volgende indicatoren: 1) het begin van een reticulocytische reactie; 2) normalisatie van beenmerghematopoiese; 3) normalisatie van perifeer bloed; 4) herstel van het normale gehalte aan vitamine B12 in het bloed.
De reticulocytreactie, grafisch weergegeven als een curve, is op zijn beurt afhankelijk van de mate van anemie (deze is omgekeerd evenredig met de initiële telling van de rode bloedcellen) en de snelheid van de reactie van het beenmerg. Hoe sneller de curve stijgt, hoe langzamer de val, soms onderbroken door de tweede stijging (vooral bij onregelmatige behandeling).
Isaacs en Friedeman hebben een formule voorgesteld volgens dewelke men in elk geval het maximale percentage reticulocyten kan berekenen dat wordt verwacht onder invloed van de behandeling:
waarbij R het verwachte maximale percentage reticulocyten is; En is het eerste aantal rode bloedcellen in miljoenen.
Een voorbeeld. Het aantal rode bloedcellen op de dag van start van de behandeling was 2 500 000.
Het directe effect van vitamine B12-therapie in de zin van aanvulling van perifeer bloed met nieuw gevormde rode bloedcellen begint pas vanaf 5-6 dagen na toediening van het anti-anemische medicijn effect te hebben. Het percentage hemoglobine neemt langzamer toe dan het aantal erytrocyten, daarom neemt de kleurindicator in de remissiestad gewoonlijk af en wordt deze minder dan één (figuur 44). Gelijktijdig met de stopzetting van megaloblastische erytropoëse en het herstel van het normale bloedbeeld, nemen de symptomen van toegenomen erythrocytverval af: de geelheid van de integumenten verdwijnt, de lever en de milt nemen af tot de normale grootte, de hoeveelheid pigmenten in serum, gal, urine en ontlasting neemt af.
Fig. 44. Dynamiek van bloedparameters onder invloed van vitamine B12.
Klinische remissie komt tot uiting in het verdwijnen van alle pathologische symptomen, waaronder anemische, dyspeptische, neurologische en oculaire symptomen. De uitzondering is histamine-resistente Akhilia, die meestal blijft bestaan tijdens remissie.
De verbetering van de algemene toestand: een golf van kracht, het verdwijnen van diarree, een temperatuurdaling - treedt meestal op vóór het verdwijnen van anemische symptomen. Glossiet wordt iets langzamer geëlimineerd. In zeldzame gevallen is er sprake van herstel van de maagsecretie. Zenuwachtige verschijnselen verminderen enigszins: paresthesieën en zelfs ataxie verdwijnen, diepe gevoeligheid wordt hersteld, de gemoedstoestand verbetert. In ernstige vormen zijn de nerveuze verschijnselen nauwelijks omkeerbaar, wat gepaard gaat met degeneratieve veranderingen in het zenuwweefsel. De effectiviteit van therapie met vitamine B12 heeft een bekende limiet, wanneer wordt bereikt dat de groei van kwantitatieve bloedindices stopt. Als gevolg van een snellere toename van het aantal erytrocyten in vergelijking met een toename van het hemoglobine, daalt de kleurindicator tot 0,9-0,8 en soms wordt bloedarmoede hypochroom. Het lijkt erop dat therapie met vitamine B12, die bijdraagt aan het maximale gebruik van ijzer om hemoglobine van rode bloedcellen te bouwen, leidt tot het verlies van zijn reserves in het lichaam. De ontwikkeling van hypochrome anemie in deze periode wordt ook begunstigd door de verminderde absorptie van ijzer in de voeding als gevolg van achylie. Daarom is het raadzaam om tijdens deze periode van de ziekte over te schakelen op behandeling met ijzerpreparaten - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g per dag (het is noodzakelijk om zoutzuur te drinken) of hemostimuline. Een indicatie voor het toedienen van ijzer aan patiënten met pernicieuze anemie kan een afname in plasma-ijzer zijn van verhoogd (tot 200-300%) tijdens de periode van exacerbatie van aantallen tot subnormaal tijdens remissie. Een indicator van het gunstige effect van ijzer in deze periode is een toename van het gebruik van radioactief ijzer (Fe 59) van 20-40% (vóór de behandeling) tot de norm (na behandeling met vitamine B12).
De kwestie van het gebruik van bloedtransfusies voor pernicieuze anemie wordt in beide gevallen bepaald in overeenstemming met de getuigenverklaring. De onbetwiste indicatie is een pernicieus coma, dat een bedreiging vormt voor het leven van de patiënt als gevolg van toenemende hypoxemie.
Ondanks de schitterende resultaten bij de behandeling van pernicieuze anemie, blijft het probleem van de uiteindelijke genezing nog steeds onopgelost. Zelfs bij remissie met normale bloedtellingen is het mogelijk karakteristieke veranderingen in erytrocyten (anisopocylocytose, geïsoleerde macrocyten) en een verschuiving van neutrofielen naar rechts te detecteren. Een studie van maagzuur onthult in de meeste gevallen permanente Achilia. Veranderingen in het zenuwstelsel kunnen zelfs bij afwezigheid van bloedarmoede verlopen.
Bij de beëindiging van toediening van vitamine B12 (in een of andere vorm) is er een risico van ziekte herhaling. Klinische waarnemingen tonen aan dat de recidief van de ziekte gewoonlijk optreedt tussen 3 en 8 maanden na het staken van de behandeling.
In zeldzame gevallen komt de ziekte na enkele jaren weer terug. Dus, we zien een patiënt 60 jaar terugval zich alleen in 7 (!) Jaar vanaf het moment van de volledige stopzetting van de vitamine B12.
Onderhoudstherapie bestaat uit het voorschrijven van profylactische (anti-recidive) inname van vitamine B12. Er moet van worden uitgegaan dat de dagelijkse behoefte aan een persoon in hem, volgens de waarnemingen van verschillende auteurs, van 3 tot 5 is. Aan de hand van deze gegevens kan worden aanbevolen om herhaling van pernicieuze anemie toegediend aan een patiënt 2-3 keer per maand of per week 100 50 B12 vitamina injectie te voorkomen.
Als een onderhoudstherapie in een toestand van klinische remissie en ook bereidingen en mondelinge activiteiten kunnen worden aanbevolen voor de preventie van recidiverende - mukovit met of zonder intrinsieke factor (zie hierboven.).
Preventie. Preventie van exacerbaties van pernicieuze anemie wordt beperkt tot de systematische toediening van vitamine B12. Datums en doseringen worden individueel ingesteld (zie hierboven).
Rekening houdend met de leeftijd kenmerken (meestal een oudere leeftijd van de patiënten), evenals de bestaande ondergrond pathomorphologic ziekte - atrofische gastritis, beschouwd als prekankroznoe staat, moet worden uitgeoefend met betrekking tot elke patiënt met pernicieuze anemie redelijke oncologische alertheid (niet overdreven!). Patiënten met een pernicieuze anemie zijn afhankelijk van de apotheek observatie met een verplichte controle van bloed en X-ray onderzoek van het maag-darmkanaal ten minste eenmaal per jaar (als er een vermoeden - vaker).