Transesofageale pacing

Transesofageale gangmaking is een niet-invasieve procedure gericht op het verkrijgen van een registratie van biologische potentialen van het buitenoppervlak van het hart, met behulp van speciale slokdarmelektroden en controleapparaten.

Het uitvoeren van speciale soorten stimulatie om de elektrofysiologische eigenschappen van het geleidingssysteem, atriale hartspier en ventrikels te bestuderen. Identificatie van substraten van aritmie, hun lokalisatie en elektrofysiologische kenmerken. Beheersing van geneesmiddelen en / of niet-farmacologische therapie.

Niet-invasief elektrofysiologisch onderzoek van het hart (CPEFI)
De ervaring met het gebruik van CPES in cardiologie heeft meer dan 30 jaar geduurd.

In ons land verscheen het eerste rapport over het gebruik van NPP bij patiënten met coronaire hartziekten meer dan 10 jaar geleden in de wetenschappelijke medische literatuur.

Gedurende deze periode is de houding ten opzichte van elke onderzoeksmethode al duurzaam, en de mogelijkheden van de methode zelf zijn goed bestudeerd.

Het moet gezegd worden dat de houding van cardiologen ten aanzien van de CPES-methode gedurende deze tijd varieerde, afhankelijk van de ontwikkeling van de cardiologie zelf en de technische mogelijkheden van de gebruikte stimulantia.

De toegenomen belangstelling voor deze methode is momenteel enerzijds te wijten aan de snelle ontwikkeling van de cardiologie zelf, als een wetenschap, in het bijzonder de aritmologie ervan, evenals de opkomst van moderne stimulerende middelen met goede technische kenmerken die onderzoek mogelijk maken met minimaal ongemak voor de patiënt.

Het gebruik van CPEFI helpt bij het oplossen van drie hoofdtaken: diagnose, behandeling (therapeutisch, selectie van antiarrhythmica) en voorspelling in veel klinische situaties.

Download de handleiding op CPES. "Basisprincipes van klinische elektro-stimulatie van het transoesofageale hart" A.N.Tolstov

Download de handleiding op CPES. "Niet-invasieve elektrofysiologische studie met anomalieën van het hartgeleidingssysteem" Yu.V. Shubik

De reikwijdte van CPES in cardiologie

Bij patiënten met ischemische hartaandoeningen:

1) diagnose van coronaire insufficiëntie;
2) het bepalen van de graad (functionele klasse) van coronaire insufficiëntie,
3) diagnose van pijnloze myocardiale ischemie;
4) de selectie van een groep patiënten met coronaire hartziekte (CHD) die een hoog risico lopen op plotselinge hartdood;
5) selectie van de optimale effectieve dosis anti-angineus medicijn en de meest rationele ontvangst ervan gedurende de dag;
6) de selectie van een groep patiënten voor wie de meest geschikte uitvoering van coronaire angiografie en daaropvolgende chirurgische behandeling van coronaire hartziekte;
7) verificatie van groot-focale cicatriciale myocardiale veranderingen bij patiënten met WPW-syndroom;
8) Gelijktijdige registratie van een echocardiogram met behulp van het stress-echoCG-programma bij het uitvoeren van gemeten frequentiebelasting op het CPES maakt het mogelijk om latente vormen van coronaire en myocardiale insufficiëntie te diagnosticeren.

Bij patiënten met hartritmestoornissen:

1) evaluatie van de functie van de sinusknoop:
- diagnose van sick sinus syndrome (SSS);
- diagnose van functionele disfunctie van de sinusknoop (meestal geassocieerd met verhoogde activiteit p.Vaag)
- beoordeling van de functionele toestand van het myocardium voorafgaand aan de installatie van een permanente endocardiale pacemaker;

2) evaluatie van de functie van het atrioventriculaire (AB) knooppunt;

3) differentiële diagnose van paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën met behulp van de methode van het teweegbrengen van tachyaritmieën en de daaropvolgende registratie van het esofageale elektrogram (PE);

4) diagnostiek en studie van de elektrofysiologische eigenschappen van additionele, abnormale paden (Kent beam en James-bundel);
- diagnose van het syndroom van premature excitatie van de ventrikels in het geval van het functioneren van P. Kent of P. James;
- diagnose van paroxismale tachyaritmieën bij Wolf-Parkinson-White-syndroom (TLU) of Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- de selectie van een groep patiënten met TLU-syndroom en atriale fibrillatie bedreigd voor de ontwikkeling van ventriculaire fibrillatie;

5) selectie van de optimale effectieve dosis van antiaritmica:
- voor het stoppen van paroxysm van tachyaritmieën;
- voor de preventie van paroxismale tachyaritmieën;
- identificatie van het aritmogene effect van het medicijn;

6) stoppen van paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën (behalve atriale fibrillatie);

7) het handhaven van de noodzakelijke hartslag (HR) tijdens de operatie in het geval van initiële bradycardie;

8] studie van de elektrofysiologische eigenschappen van de supraventriculaire zone: atria, AV-knoop, extra routes (refractaire perioden van structuren);

9) registratie van tachy-afhankelijke extrasystolen en intraventriculaire blokkades;

ChNPP heeft een breed scala aan toepassingen van poliklinieken tot ziekenhuisafdelingen. De methode voor clinici in hun klinische activiteiten is de meest toegankelijke en minder belastende voor de patiënt.

De diagnostische mogelijkheden van CPEPA zijn beperkt tot de stimulatie van het linker atrium. In sommige gevallen kan stimulatie van de linkerventrikel worden bereikt, maar hiervoor is het nodig om spanning aan te leggen met een amplitude van 30-60 V (mA), wat bijna onmogelijk is zonder het gebruik van anesthesie.

Het gebruik van CPES bij hartritmestoornissen

Het gebruik van CHPP bij aandoeningen van het hartritme was gerechtvaardigd als gevolg van de snelle ontwikkeling van aritmie en op basis van de problemen.

Het gebruik van CPES in deze categorie patiënten heeft veel problemen met supraventriculaire aritmieën opgelost en is volledig in de plaats gekomen van een onderzoeksmethode zoals intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek (EFI).

Daarom zijn de indicaties voor EFI's momenteel versmald en kunnen ze worden bepaald aan de hand van de volgende voorwaarden:

1 Verfijning van de diagnose en selectie van therapie in de balzaal met ventriculaire tachycardie.
2. Syncopale toestanden van onduidelijke etiologie.
3. Voordat u een chirurgische behandeling van aritmieën uitvoert.
4. Vóór implantatie van een pacemaker of cardioverter-defibrillator bij patiënten met tachyaritmieën.
5. Om cryodestruction van abnormale wegen in het geval van hun rechtse passage uit te voeren.
6. Patiënten met WPW-syndroom en paroxismale atriale fibrillatie die optreden bij bewustzijnsverlies en de dreiging van transformatie naar ventriculaire fibrillatie.

Fig. Transesofageale elektrogram, bipolaire opname

Bij het starten van een onderzoek naar het ritmeverstoringsprogramma met behulp van de CPES-methode, moet de arts die het uitvoert, er zeker van zijn dat alles wordt voorbereid in geval van reanimatie: de defibrillator is voorbereid en aangezet, er is een noodzakelijk aantal reanimatiegeneesmiddelen en -medicijnen.

Bovendien moet de arts die het onderzoek uitvoert goed zijn voorbereid in disciplines als klinische cardiologie met aritmie, klinische elektrocardiografie, om de elektrofysiologie van het myocard te kennen, kwesties van noodcardiologie en reanimatie.

Er moet vooral worden benadrukt dat het CPES-onderzoek volgens het hartritmestoornisprogramma noodzakelijkerwijs moet worden uitgevoerd in de aanwezigheid van ten minste twee medische werkers - een arts en een verpleegkundige die een speciale opleiding heeft gevolgd.

ChPES kan worden uitgevoerd met het diagnostische en medische doel. In het geval van een diagnostisch onderzoek moeten alle anti-aritmica worden stopgezet.

Fig.
A. Gepaarde stimulatie van de boezems wordt veroorzaakt door AV paroxysme van wederzijdse orthodromische tachycardie. Het RP'-interval op de PECG is minder dan de helft van het RR-interval en = 120 ms.
B. Het stoppen van het paroxisme van stoomstimulatie.

Beoordeling van coronaire circulatie door CPES

Dit stimulatieprogramma is de basis waarop de CPES-methode is begonnen als een van de stresstests (ritmeverladen) in de cardiologie.

Het gebruik van het stimulatieprogramma maakt het mogelijk om geleidelijk en in doses de frequentie van ventriculaire contracties te verhogen met een constante beoordeling van veranderingen in het eindgedeelte van het ventriculaire complex op de monitor en tijdens ECG-opname.

Het gebruik van CPES om coronaire circulatie te beoordelen, stelt de cardioloog in staat om een ​​aantal belangrijke taken op te lossen:

1. om het feit vast te stellen van de aanwezigheid van een patiënt met ischemische hartziekte (IHD) en zijn vormen, in het bijzonder om pijnloze myocardiale ischemie te bepalen;
2. bepaal de mate van coronaire insufficiëntie;
3. om de optimale effectieve dosis anti-angineus medicijn en de frequentie van toediening ervan te bepalen;
4. toewijzen groep IHD patiënten met ernstige coronaire hartziekte, die sterk aanbevolen om coronaire angiografie en mogelijke operationele CHD behandeling uit te voeren;
5. het bepalen van de prognose en tactiek van het management van patiënten met coronaire hartziekte, na een hartinfarct;
6. een groep IHD-patiënten toewijzen die een hoog risico op plotse hartdood hebben met het oog op profylactische behandeling;
7. differentiaaldiagnose van cardiosclerose na het infarct uit te voeren bij patiënten met het Wolff-Parkinson-White-syndroom;
8. identificatie van verborgen vormen van ritme- en geleidingsstoornissen;
9. in het geval van dynamische prestaties van CPES bij dezelfde IHD-patiënt, indirect de snelheid van progressie van coronaire atherosclerose en de effectiviteit van de behandeling beoordelen.

Naast contra-indicaties van algemene aard is de uitvoering van het CPES in het kader van het programma voor de beoordeling van de bloedcirculatie niet geschikt in de volgende gevallen:

1. in de aanwezigheid van een resistente complete blokkade van de linkerbundel van Hem;
2. bij registratie op de ECG-rest voor duidelijk (manifest) syndroom van voortijdige excitatie van de kamers, vanwege de werking van de Kent-straal;
3. patiënt met coronaire hartziekte met functionele klasse 3;
4. bij een patiënt met nieuw ontwikkelde angina tijdens de eerste 4 weken en bij een patiënt met onstabiele angina;
5. tijdens de eerste 3 weken van ongecompliceerd myocardiaal infarct;
6. met ernstige linkerventrikel myocardiale hypertrofie met secundaire veranderingen in het eindgedeelte van het ventriculaire complex op een ECG.
ChNPP wordt uitgevoerd zoals voorgeschreven door de behandelende arts 2 uur na het eten tegen de achtergrond van de annulering van coronaire geneesmiddelen in het geval van een diagnostisch onderzoek. Tegelijkertijd is de toestemming van de patiënt om CPES uit te voeren, ECG-registratie van rust- en echocardiogram (EchoCG) noodzakelijk.

Een stimulatieprogramma om coronaire circulatie te evalueren is vrij eenvoudig. Na het verkrijgen van een stabiel pacemakerritme, dat de natuurlijke hartritmefrequentie met 20 imp. / Min. Overschrijdt, wordt een continue stapstimulatie uitgevoerd. De duur van elke fase is 1 minuut.

In afwezigheid van veranderingen aan het einde van de stap, wordt de frequentie van stimulatie verhoogd met 10-20 imp./min. voor het bereiken van de maximale frequentie van 160 pulsen / min. Na elke stap van stimulatie, wordt een beoordeling van de coronaire circulatie uitgevoerd op basis van de veranderingen in het ST-segment op het ECG.

Indien na het bereiken van de maximale frequentie (160 imp. / Min.) Van ischemische elektrocardiografische veranderingen niet worden nageleefd, wordt de stimulatie wordt verlengd tot 2 minuten, vervolgens overgegaan tot een uiteindelijke evaluatie van de studie. Het wordt als onpraktisch beschouwd om de coronaire circulatie te beoordelen met een stimulatiefrequentie van meer dan 160 imp./min., Omdat het aantal fout-positieve resultaten neemt echter aanzienlijk toe, wat deels te wijten is aan het zogenaamde post-depolarisatiesyndroom.

Post-depolarisatiesyndroom wordt uitgedrukt in het optreden van ST-segmentdepressie op het ECG en de inversie van de T-golf na het beëindigen van een hoge ventriculaire frequentie. De ontwikkeling van dit syndroom na de verlichting van ventriculaire tachycardie paroxysma is bekend.

Bij afwezigheid van een geverifieerde coronaire hartziekte bij een patiënt, duidt dit syndroom op schendingen van ventriculaire repolarisatieprocessen die niet geassocieerd zijn met een verslechtering van de coronaire circulatie.

Complicaties tijdens CPES

Het moet onmiddellijk een voorbehoud maken dat paroxismale aritmieën, die eerder als een complicatie van de CPES-methode werden beschouwd, momenteel niet zo zijn.

Dit komt door de snelle ontwikkeling van aritmologie en veranderingen in percepties. Men dient echter in gedachten te houden dat de arts die de studie uitvoert twee problemen kan tegenkomen:

1. Bij het uitvoeren van CPES probeert de arts bewust een paroxysma van supraventriculaire tachyaritmie uit te lokken met behulp van verschillende stimulatiemodi, dat wil zeggen dat de inductie van tachycardie het doel van de studie zelf is. Het is onwaarschijnlijk dat deze situatie als een complicatie van de methode moet worden beschouwd;

2. bij het uitvoeren van CPES is inductie van tachycardie een verrassing voor de arts die het onderzoek uitvoert en vindt deze voor het eerst plaats in het leven van de patiënt. Een paroxysma van tachycardie kan optreden bij elke stimulatiemodus. In deze situatie wordt het probleem niet ondubbelzinnig bepaald, maar afhankelijk van de specifieke vorm van paroxysm.

Juist het feit van de mogelijkheid van provocatie van tachycardie suggereert dat alle noodzakelijke voorwaarden voor de implementatie van het herintredingsmechanisme in het hart van de patiënt zijn gevormd en dat alleen een triggermechanisme noodzakelijk is voor het optreden van tachycardie.

Dit was de trekker en de T kan echter dezelfde paroxysm onafhankelijk optreden bij bepaalde omstandigheden - vaak het uiterlijk van supraventriculaire slagen in een bepaalde fase van de hartcyclus. Aldus bevestigt de provocatie van tachycardie voor het eerst in het leven van de patiënt alleen wat hem in de toekomst kan overkomen en helpt de arts tot op zekere hoogte om de behandeling aan te passen om dit feit weer te geven.

Men moet ook rekening houden met de specifieke vorm van uitgelokt paroxisme, gebaseerd op de complexiteit van de behandeling en mogelijke complicaties van dit paroxisme. Dus het paroxysme van nodulaire AV-tachycardie of het paroxisme van wederzijdse AV-tachycardie bij een patiënt met WPW-syndroom (orthodromische of antidromische variant) kan vrij gemakkelijk worden gestopt Gebruik van de CPES-methode en, in de regel, vereist geen intraveneuze toediening van geneesmiddelen vagale monsters gebruiken).

Inductie voor de eerste keer in het leven van een patiënt met paroxysma van atriale fibrillatie vereist verder gebruik van geneesmiddelen voor zijn verlichting, omdat de CPES-methode de atriale fibrillatie niet stopt.

Een provocatie bij een patiënt voor de eerste keer in het leven van atriale fibrillatie duidt vaak op hetzij een kritische dilatatie van de atria, hetzij uitgesproken dystrofische veranderingen in het atriale myocardium [na myocarditis of chronische alcoholintoxicatie], en het handhaven van het sinusritme wordt een moeilijke taak.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de ontwikkeling van de twee vormen van paroxysmale tachyaritmieën - ventriculaire tachycardie en atriumfibrilleren bij patiënten met WPW syndroom bij hun ontwikkeling geen twijfel als een methode complicaties moet worden beschouwd, op zijn beurt, met een mogelijke fout in de studie.

Deze situaties dienen in detail te worden bekeken en bestudeerd om herhaling in de toekomst te voorkomen. Provocatie van ventriculaire tachycardie door de methode van de moeilijke taak van CPES als gevolg van vele omstandigheden. Er zij op gewezen dat onder invloed van atriale STUKKEN kan de ontwikkeling van ventriculaire tachycardie slechts indirect geactiveerd door de combinatie van twee negatieve factoren - verergering van coronaire bloedstroom en ventriculaire elektrische instabiliteit.

Dit wetende, moet de arts in het bijzonder voorzichtig bij het verschijnen van significante ischemische ST-segment depressie blijkt ventriculaire aritmie hoge waardering (op gras) zijn - vaak voor, tweeling, vroeg. In deze situatie moet de studie onmiddellijk worden stopgezet en de geopenbaarde schendingen worden weerspiegeld en benadrukt in het onderzoeksprotocol als gevaarlijk in termen van de ontwikkeling van paroxysm van ventriculaire tachycardie, en de patiënt moet worden beschouwd als bedreigd door plotselinge hartdood. Zo is de situatie met de ontwikkeling van een uitbarsting van ventriculaire tachycardie tijdens de T-shirts kunnen en moeten worden gecontroleerd, het belangrijkste ding om te weten over deze arts uitvoering van het onderzoek.

Complicaties van de CPES-methode die een arts kan tegenkomen bij het uitvoeren van een onderzoek zijn als volgt:

1. Introductie van de slokdarmelektrode in de luchtpijp, in plaats van de slokdarm.

Deze complicatie treedt meestal op bij artsen die net beginnen met het uitvoeren van een zelfstudie van CPPS en, in de regel, is verbonden met hun haast bij het inbrengen van de sonde in de slokdarm. Deze complicatie is uiterst zeldzaam wanneer de sonde langzaam wordt ingebracht op het moment dat speeksel wordt ingeslikt, wanneer de epiglottis wordt verhoogd en de luchtpijp wordt gesloten.

Wanneer de sonde de luchtpijp binnenkomt, lijdt de patiënt aan een sterke verstikking, hoest, rood worden van het gezicht - de sonde moet onmiddellijk worden verwijderd en de tweede inbrenging van de sonde slechts enkele minuten na het beëindigen van de beschreven symptomen. In zeldzame gevallen wordt de foutieve inbrenging van de sonde in de luchtpijp niet vergezeld door ernstige reacties van de patiënt en wordt stimulatie uitgevoerd vanuit de luchtpijp. In onze praktijk observeerden we een dergelijke patiënt (in het verleden een bergbeklimmer, een geëerde meester in sport).

Om dergelijke zaken te voorkomen, moet je aandacht besteden aan de zeer lage amplitude van de golf "R" in de slokdarm elektrogram aan het begin van de studie, evenals het verschijnen van hoest met stimulatie ingeschakeld.

2. Het gevoel van verbranding in de slokdarm, achter het borstbeen.

Het uiterlijk van deze gewaarwordingen is verplicht wanneer de stimulatie is ingeschakeld en hun afwezigheid bij de patiënt moet worden geassocieerd met een storing in de apparatuur. De mate van sensatie van de patiënt is meestal laag of wordt gemakkelijk verdragen. Op de uitgesproken gevoelens en weigering van de patiënt door onderzoek wordt het onderzoek gestopt.

3. Tijdens de stimulatie voelt de patiënt rugpijn geassocieerd met samentrekking van de wervelspieren. Voor ernstige pijn is het onderzoek gestopt.

4. Wanneer de stimulator is ingeschakeld, vindt effectieve stimulatie van het diafragma plaats, wat gepaard gaat met zijn ritmische contracties met de frequentie die de stimulator op een gegeven moment geeft. De patiënt voelt tegelijkertijd frequente hik of kortademigheid, en de arts die het onderzoek uitvoert, observeert een frequente samentrekking van het diafragma, dat onmiddellijk verdwijnt na het uitschakelen van de stimulator.

Meestal treedt deze complicatie op bij patiënten met hypersthenische lichaamsbouw of met obesitas, omdat de locatie van het hart in de borst bij dergelijke patiënten zodanig is dat het hart praktisch op het hoog gelegen diafragma ligt en de polen van de slokdarmelektrode in CHPS niet alleen dicht bij de atria liggen, maar ook naar het diafragma. In de regel wordt de studie met het verschijnen van deze complicatie beëindigd.

Een techniek waarbij de slokdarmelektrode geadviseerd wordt om omhoog te worden getrokken, waardoor de elektrodepolen van het diafragma worden verwijderd, geeft zelden een positief resultaat, omdat door het verwijderen van de sonde uit het diafragma, wij daardoor de elektrodepolen verwijderen uit hun zone van optimale locatie ten opzichte van het linker atrium, en Dit vereist op zijn beurt een toename van de stroomsterkte en dientengevolge het opnieuw verschijnen van een effectieve stimulering van het diafragma. We observeerden een patiënt wiens samentrekking van het diafragma in de ChNPP optrad bij de minimale spanning van de stroom en al vanaf het bovenste deel van de slokdarm.

5. Vastlopen van de elektrode in de neus is de meest onaangename complicatie van CPN, omdat het de patiënt verwondt en tot het verlies van de elektrode leidt.

De esophageale elektrode zit vast in de neus, meestal op het moment van extractie, nadat het onderzoek is gestopt. De elektrode vast komt te zitten in het gebied van hun polen, omdat hun diameter groter is dan de diameter van de sonde zelf. Vastgelopen elektroden worden geassocieerd met letsel aan het neusslijmvlies en de zwelling ervan wanneer de sonde wordt ingebracht. Als het onmogelijk is om de elektrode te extraheren na het aanbrengen van vasoconstrictor druppels op de neus, wordt het als volgt geëxtraheerd: met een speciale clip (gebruikt in de ENT-kamer), houd het distale deel van de sonde door de mond, eet de sonde in de buurt van de vleugels van de neus en verwijder de sonde door de mond van de patiënt. Benadrukt moet worden dat deze complicatie alleen optreedt bij artsen die beginnen met het zelfstandig uitvoeren van CPES, die vaak de 'gouden regel' vergeten - het inbrengen door de neus moet voor de patiënt gratis en pijnloos zijn en daarom atraumatisch voor het neusslijmvlies. Dat is de reden waarom anesthesie van het neusslijmvlies niet alleen niet helpt, maar ook pijn doet bij het inbrengen van de sonde, omdat het erg belangrijk is om te weten wat de pijnlijke gewaarwordingen zijn bij het inbrengen van de sonde.

Tot slot moet de presentatie van dit onderwerp worden gezegd dat met goede kennis van de arts die het onderzoek uitvoert, de CPES, aritmologie, cardiologische kwesties, myocardiale elektrofysiologie - de CPES-methode is veiliger in vergelijking met andere methoden van functionele diagnostiek met behulp van fysieke activiteit of medicijntoediening.

Contra-indicaties om CPES te leiden

1) de constante vorm van atriale fibrillatie;
2) AV-blokkering 2-3 graden;
3) hartafwijkingen met ernstige intracardiale stoornissen (volgens EchoCG) en centrale hemodynamica (het klinische beeld van hartfalen is hoger dan fase 2 of hoger dan de 2e functionele klasse);
4) dilatatie van de holtes van het hart;
5) cardiaal aneurysma;
6) de acute fase van een ziekte (behalve paroxisme van supraventriculaire tachycardie en atriale flutter);
7) ziekten van de slokdarm: tumor, diverticulosis, stricturen, achalasie, oesofagitis in de acute fase, spataderen;
8) arteriële hypertensie boven 220/120 mm Hg. uit crisis en verergering;
9) harttumoren (myxoma);
10) pericarditis.

Bovendien is het gedrag van ChPP onder het programma van CHD niet geschikt in de volgende gevallen:

1) in aanwezigheid van een aanhoudende volledige blokkade van de linkerbundel van Hem;
2) bij het registreren van open [WPW-syndroom];
3) met onstabiele angina binnen 4 weken vanaf het moment van diagnose;
4) tijdens de eerste 3 weken van ongecompliceerd myocardiaal infarct;
5) met functionele functionele klasse van angina 3-4;
6) met ernstige myocardiale hypertrofie van het linkerventrikel met secundaire veranderingen in het terminale deel van het QRS-T-complex op het ECG

CPEFI (transesofageale elektrofysiologische studie): essentie, indicaties, geleiding, resultaten

Een transesofageale elektrofysiologische studie (CPEFI) is een techniek om de contractiliteit van het hart en het hartritme te bestuderen met behulp van de invloed van fysiologische doses van elektrische stroom op het hartgebied, die het dichtst bij de slokdarm ligt. Naast de elektrische effecten op het hart via de slokdarmwand, worden beeldvormingsmethoden zoals transesofageale echocardiografie (CPEHO-KG of transesofageale hart-echografie) ook met succes toegepast in de cardiologie.

Voor de eerste keer begon de CPEFI-techniek op grote schaal te worden geïntroduceerd in de praktijk van artsen van aritmologen in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw. Een ander onderzoek wordt niet-invasieve elektrofysiologische studie genoemd, in tegenstelling tot invasief, waarbij elektroden gewoonlijk van binnenuit rechtstreeks door grote slagaders direct in de hartholte worden ingebracht. Iets later begon CPEFI actief te worden gebruikt in kindergeneeskunde, waardoor de diagnostische mogelijkheden voor aritmie aanzienlijk werden uitgebreid.

De essentie van de methode is gebaseerd op de anatomische nabijheid van de slokdarm en het hart. Vaak kunnen veel patiënten hartritmestoornissen (aritmieën) niet registreren met behulp van een standaard ECG of zelfs met dagelijkse monitoring van bloeddruk en ECG. Vervolgens wordt stimulatie van de hartspier toegepast en als de patiënt een aritmie heeft, zal dit zich tijdens CPEFI manifesteren. Met andere woorden, in sommige gevallen moet het myocardium worden "geprovoceerd" om te begrijpen of elektrische impulsen correct worden uitgevoerd of als er een ritmestoornis plaatsvindt.

Met behulp van een elektrode die door de slokdarm wordt ingebracht, worden impulsen aan de hartspier toegediend en de elektroden die op de ribbenkast worden geplaatst, registreren het ritme tijdens het onderzoek.

Bovendien kan een snelle hartslag, die optreedt als gevolg van elektrische stimulatie, episodes van myocardischemie veroorzaken bij patiënten die lijden aan ischemische hartziekte die niet wordt gedetecteerd op een standaard ECG.

Naast transesofageale EFI zijn er ook invasieve methoden:

inbrengen van elektroden in het hart tijdens een invasieve katheter EFI

• Met endocardiale EFI wordt een katheter met een elektrode door de dijader naar het ventrikel of atrium afgegeven en de diagnostische procedure wordt vaak gecombineerd met de daaropvolgende RFA van pathologische myocardgebieden.
• EFI wordt ook uitgevoerd door open toegang (tijdens hartchirurgie). Stimulatie gebeurt epicardiaal - van het "buitenste" oppervlak van het hart.

De essentie van invasieve procedures is over het algemeen vergelijkbaar met de transesofagale. Vanzelfsprekend worden dergelijke interventies gekenmerkt door corresponderend trauma, maar kunnen ze effectiever zijn.

Voor- en nadelen van CPEFI

Het onbetwiste voordeel van deze techniek is een meer accurate diagnose van ritmestoornissen, vooral korte runs van supraventriculaire tachycardieën. Hier betekent het lokale diagnostiek, dat wil zeggen, het gebruik van CPEFI in 90-100% van de gevallen (volgens verschillende studies) is het mogelijk om de exacte plaats in het hartgeleidingssysteem te bepalen waarin er voorwaarden zijn voor het begin van tachycardie of, omgekeerd, om de propagatie van de puls door het hart te blokkeren. Zowel deze als andere ritmestoornissen kunnen levensbedreigend zijn (afhankelijk van het type aritmie), daarom kan hun detectie met behulp van CPEFI het leven en de gezondheid van de patiënt redden.

Er zijn geen nadelen (naast de sensaties van de patiënt), en onder de andere voordelen, lage trauma, niet-invasiviteit, de mogelijkheid van meerdere studies en de beschikbaarheid van de methode voor het grote publiek kan worden opgemerkt.

Indicaties voor elektrofysiologisch onderzoek van het hart

De belangrijkste indicaties zijn verschillende ritmestoornissen. Het uitvoeren van CPEDI is dus gerechtvaardigd in diagnostisch onduidelijke gevallen waarin de arts de patiënt vermoedt:

1. Paroxysmale tachycardie - atriaal of supraventriculair,
2. Paroxysmale flikkering - atriale flutter,
3. Bradyaritmie, vergezeld van een hartslag van minder dan 50 per minuut, bijvoorbeeld in sick sinus-syndroom, atrioventriculair blok, enz.
4. Tachycardie bij ERV-syndroom (syndroom van Wolff-Parkinson-White) of CLA-syndroom (Clerk-Levi-Cristesko) zijn paroxismale vormen van tachycardie wanneer de atria samentrekken met een hoge frequentie (meer dan 100 per minuut), en vanwege de aanwezigheid van extra paden tussen de atria en ventrikels (bundels van Kent en James) tachycardie kan zich uitbreiden naar de ventrikels, wat levensbedreigend is.

In sommige gevallen is de studie uitgevoerd bij de diagnose van coronaire hartziekte, bijvoorbeeld patiënten die episodes van myocardischemie niet kunnen registreren met behulp van een ECG of dagelijkse monitoring. Bovendien helpt CPEFI bij de diagnose van ischemie in de aanwezigheid van contra-indicaties voor het uitvoeren van testen met fysieke activiteit, bijvoorbeeld in de aanwezigheid van uitgesproken vervormende osteoartritis of andere osteo-articulaire pathologie.

Naast de directe diagnose van ziekten, wordt een herhaalde CPEFI uitgevoerd om de medische behandeling van aritmieën of na een operatie, bijvoorbeeld na radiofrequente ablatie (RFA), te beheersen. Ook CPEDI wordt uitgevoerd voordat een kunstmatige pacemaker wordt geïnstalleerd.

Welke symptomen kunnen wijzen op de noodzaak van CPEPI?

Ritmestoornissen die transesofageale gangmaking vereisen, kunnen worden vermoed door de aanwezigheid van de volgende symptomen bij een patiënt:

• Toediening van plotselinge hartkloppingen met een frequente puls (meer dan 100-120 per minuut), die ook plotseling spontaan eindigt of stopt na de toediening van anti-aritmica,
• Gevoelens van een onregelmatige hartslag met een zeldzame pols (minder dan 50 per minuut),
• Aanvallen van verlies van bewustzijn, niet geassocieerd met neurologische problemen of met situationeel ontstane omstandigheden (benauwdheid in de kamer, stress, etc.), maar veroorzaakt door ritmestoornissen en Morgagni-Edems-Stokes-aanvallen (MES-afleveringen).

Als een arts bij het onderzoek van een patiënt hoort dat deze symptomen aanwezig zijn, moet hij nadenken over een nauwkeuriger diagnose van hartritmestoornissen. En als het ECG en de dagelijkse monitor geen enkele vorm van aritmieën onthullen en de klachten van de patiënt aanhouden, is het noodzakelijk om CPEFI uit te voeren. In het geval dat het mogelijk was om een ​​aritmie op het ECG te registreren, bijvoorbeeld een delta-golfkarakteristiek van het latente SVV-syndroom, moet de patiënt verder worden onderzocht.

In elk geval wordt de noodzaak van deze techniek alleen bepaald door een arts tijdens een volledig onderzoek van de patiënt.

Contra

Wat betreft elektrische stimulatie van het hart, bestaan ​​contra-indicaties uit de aanwezigheid van uitgesproken stoornissen van het hartritme en de geleiding die op het elektrocardiogram is gedetecteerd. Het effect van pulsen op de hartspier is dus gecontra-indiceerd in het geval van atrioventriculair blok 2 en 3 graden, evenals in de aanwezigheid van reeds bestaande atriale fibrillatie-flutter.

Bovendien is een absolute contra-indicatie de aanwezigheid van een trombus in de boezemholte, onthuld door de resultaten van een echografie van het hart, omdat een snelle hartslag op het moment van de studie kan leiden tot de scheiding en verspreiding van de trombus in de bloedbaan.

Met betrekking tot de introductie van de sonde in het lumen van de slokdarm, zijn contra-indicaties de aanwezigheid van tumoren in de patiënt, stricturen (adhesies) van de slokdarm, cicatriciale stenose van de slokdarm en het ontstekingsproces - esophagitis.

Het is ook gecontra-indiceerd om transesofageale elektrofysiologische onderzoeken uit te voeren in de aanwezigheid van acute infectieuze processen in het lichaam, koorts en ernstige mentale stoornissen bij een patiënt.

Hoe zich voor te bereiden op de procedure?

Ter voorbereiding op de studie dient de patiënt als volgt te zijn:

1. Stop met het nemen van voorgeschreven anti-aritmica niet later dan een week voor het onderzoek, maar alleen in overleg met de arts die naar CPEPI verwees,
2. Van de voorgeschreven geneesmiddelen is het toegestaan ​​om kortwerkende nitroglycerine onder de tong te gebruiken voor aanvallen van stenocardia,
3. Enkele weken of dagen voor het onderzoek om een ​​ECG uit te voeren, echografie van het hart en dagelijkse bewaking van bloeddruk en ECG,
4. Tijdens de week voorafgaand aan de procedure is het raadzaam niet te roken of alcohol te drinken,
5. Aan de vooravond van de studie toegestaan ​​een licht diner, is het wenselijk om koffie uit te sluiten,
6. Op de dag van het onderzoek moet de patiënt volledig op de lege maag verschijnen, zelfs de waterinname is uitgesloten.

Hoe is de procedure?

CPEFI kan worden uitgevoerd in de kliniek of in het ziekenhuis, afhankelijk van de personele en technische uitrusting van de instelling. Typisch worden dergelijke technieken uitgevoerd in de afdeling functionele diagnostiek.

apparatuur voor CHPEFI (foto: doktora.by)

Op het afgesproken tijdstip, na een afspraak, bezoekt de patiënt deze afdeling. In de CPEFI-kamer wordt het op een bank geplaatst en na een voorafgaande bloeddrukmeting en registratie van een standaard-ECG wordt de procedure gestart. Om dit te doen, behandelt de arts de wortel van de tong met een oplossing van een lokaal anestheticum - lidocaïne of dikaina om ongemak te verminderen bij het inbrengen van de sonde.

De sonde is dun en steriel en wordt meestal toegediend via de nasopharynx, in sommige gevallen via de mond. Deze procedure is in dit stadium niet onaangenamer dan een onderzoek van de maag tijdens fibrogastroscopie. De sonde bevat een tipelektrode die signalen naar de hartspier stuurt. De elektroden die de elektrische activiteit van het hart aflezen, worden op de borstwand geplaatst, analoog aan een normaal ECG.

De sonde wordt ongeveer op een afstand van 30-35 cm van de nasopharynx geïnstalleerd en de afgifte van signalen aan het hart begint. Op dit moment kan de patiënt hartkloppingen of een brandend gevoel in de borst ervaren, en dergelijke gewaarwordingen zijn normaal. Tegelijkertijd wordt ECG-opname uitgevoerd op de borst met elektroden.

sonde en geleidende CPEFI

Na het einde van de stimulatie interpreteert de arts de resultaten en trekt zijn conclusie in de vorm van een protocol dat de patiënt moet verstrekken aan de behandelend aritmoloog of cardioloog. De hele procedure duurt niet langer dan 40 minuten en veroorzaakt de patiënt geen ernstige pijn.

Interpretatie van resultaten

Om te vertellen wat tijdens het onderzoek werd onthuld, moet de patiënt een arts zijn die de EFI van het hart en de behandelende arts heeft geleid. Als een patiënt geen enkele vorm van aritmie heeft bereikt met behulp van alle hart-elektrostimulatieprotocollen, wordt het elektrogram als normaal beschouwd. Echter, in het geval dat de patiënt, ondanks de normale resultaten van EFI, nog steeds klachten over onderbrekingen in het hart aanhoudt, moet het worden nagekeken door de behandelend arts en indien nodig een herhaald transesofageale elektrofysiologische studie of endocardiale (invasieve) EFI ondergaan.

Als, als gevolg van de procedure, ritmestoornissen werden geïdentificeerd en geregistreerd, geeft de functionalistische arts een volledige beschrijving van de aritmie - het tijdstip van aanvang, het type, de duur van de ritmestoornis en de stimulatieparameters die deze aritmie veroorzaakten.

het resultaat van een CPEFI. Hartkloppingen (tachycardie) is een normale, voorbijgaande aandoening bij het uitvoeren van elektrische stimulatie van het hart.

Mogelijke complicaties

Heart EPI is een redelijk veilige diagnostische methode, maar in uiterst zeldzame gevallen kunnen zich nog steeds complicaties voordoen.

Een patiënt kan bijvoorbeeld een allergische reactie ontwikkelen op anesthetica in de vorm van urticaria, angio-oedeem, angio-oedeem of zelfs anafylactische shock. Preventie is een grondige verzameling van allergische voorgeschiedenis voorafgaand aan de procedure van de aanwezigheid van een bepaalde allergie bij een patiënt. Om eerste hulp op kantoor te bieden, moet antishock worden geplaatst met alle benodigde medicijnen.

Een ander type complicatie is hartonregelmatigheid:

• Acuut myocardinfarct,
• Paroxysmale soorten aritmieën,
• Trombose uit de holte van het hart - trombo-embolie.
• Een aanval van angina.

Dergelijke complicaties ontwikkelen zich ook in uiterst zeldzame gevallen. Preventie is de grondige bepaling van indicaties en contra-indicaties voor EFI's, evenals de identificatie van de mate van risico van een gecompliceerde procedure voor elke individuele patiënt.

Transofageen elektrofysiologisch onderzoek van het hart (CPEFI)

In de afgelopen jaren hebben hartonderzoeksmethoden ongekende hoogten bereikt. Analyse van het hart op het elektrocardiogram en andere externe methoden zijn niet zo relevant. Net als bij gastro-enterologie worden transesofagale methoden gebruikt bij de diagnose van hart- en vaatziekten. Wat is transesofageale elektrofysiologisch onderzoek van het hart (CPEFI), aan wie het wordt getoond en hoe het wordt uitgevoerd - u zult uit dit artikel leren.

Wat is het?

CPEFI is een functionele diagnostische methode die wordt gebruikt om de toestand van het hartgeleidingssysteem te bepalen. Hiermee kunt u bepalen of dit systeem normaal werkt en ook helpen bij de diagnose van zijn overtredingen. CPEFI identificeert hartritmestoornissen en helpt bij het verduidelijken van hun kenmerken die nodig zijn voor een juiste behandeling. CPEFI is dus een methode voor niet-invasieve diagnose van hartritmestoornissen.

Hoe zich voor te bereiden op de studie?

Op recept, enige tijd vóór de studie, is het noodzakelijk om antiarrhythmica te annuleren. Cordaron wordt gedurende 3 weken geannuleerd, de meeste andere antiarrhythmica - een week voor de procedure. Twee dagen afschaffen nitraten, met uitzondering van nitroglycerine om angina-aanvallen te verlichten.

Het onderzoek wordt uitgevoerd op een lege maag. De patiënt moet een deken en een handdoek hebben, evenals een polikliniekkaart met gegevens uit eerdere onderzoeken (elektrocardiografie, 24-uurs elektrocardiogrammonitoring). Op de dag van het onderzoek mag geen sterke thee, koffie, rook drinken. Dit kan leiden tot een vervorming van de testresultaten.

CPEFI wordt uitgevoerd op poliklinische basis, in de afdeling functionele diagnostiek. De duur van de studie is ongeveer 30 minuten, de analyse van de resultaten van de functionalistische arts geeft aan het einde van de procedure.

Hoe is het onderzoek gedaan?

De patiënt wordt op een bank gelegd zonder kussen. In sommige gevallen wordt lokale anesthesie uitgevoerd op de wortel van de tong en de achterste farynxwand met lidocaïne of dikain-oplossing. Meestal wordt anesthesie echter niet gebruikt vanwege het risico op een allergische reactie op deze geneesmiddelen.

Een steriele elektrode wordt in de slokdarm van de patiënt ingebracht. Meestal wordt het uitgevoerd door de neus en nasopharynx, tenminste - door de mond. Bij de introductie van de elektrode van de patiënt wordt gevraagd om slikbewegingen te maken. De probe die wordt gebruikt voor CPEFI is dun, de introductie ervan is in de meeste gevallen niet vergezeld van enige moeilijkheden. Elektroden worden op de borst bevestigd voor opname van het elektrocardiogram.

De sonde wordt op een diepte van ongeveer 40 cm gebracht naar de plaats waar het hart het dichtst bij de slokdarm is. Na de introductie van de elektrode wordt een cardiogram geregistreerd en vervolgens worden er zwakke elektrische impulsen doorgestuurd naar het hart, waardoor de frequentie van de contracties toeneemt. In dit geval kan de patiënt een beetje ongemak voelen, branden, tintelen achter het borstbeen. Dit is een normale reactie.

De arts controleert het elektrocardiogram van de patiënt en trekt conclusies over de conditie van het hartgeleidingssysteem en de aanwezigheid van aritmieën. Tijdens het onderzoek kunnen aanvallen van frequente hartslag worden geactiveerd, maar ze worden volledig gecontroleerd door de arts en stoppen indien nodig onmiddellijk.
Aan het einde van de studie wordt de elektrode uit de slokdarm verwijderd, wacht de patiënt meestal op de mening van een arts en gaat hij naar een cardioloog.

3.3.5. Transesofageale elektrische stimulatie van het hart (NPV)

Transesofageale elektrische stimulatie van het hart (CPPS) is een niet-invasieve onderzoeksmethode die wordt gebruikt om de aard en elektrofysiologische mechanismen van hartritmestoornissen te bestuderen, paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën te stoppen, evenals voor de diagnose van latente coronaire insufficiëntie bij patiënten met coronaire hartziekte. In feite is de CPES-methode een niet-invasief alternatief voor intracardiale EPI. De anatomische nabijheid van de slokdarm en het linker atrium maakt programmeerbare elektrische stimulatie van de boezems mogelijk met een elektrode in de slokdarm.

De essentie van de methode ligt in de gecontroleerde toename van het aantal hartslagen (HR) door een kunstmatig ritme op te leggen door elektrische stimulatie van de atria. Voor dit doel wordt een flexibele bipolaire katheterelektrode gebruikt, die door de neus of mond in de slokdarm wordt ingebracht tot een diepte van ongeveer 45 cm en wordt ingesteld ter hoogte van de boezems. Met de elektrode kunt u intra-oesofageale ECG registreren, dus bij het installeren worden ze geleid door het verschijnen van de maximale amplitude van de P-golf van het slokdarm ECG.

Voor de excitatie van de boezems met een stroomsterkte van 20 mA tot 30 mA. In dit geval bereikt de spanning 30-60 V. Vaak veroorzaken dergelijke elektrische stimuli onaangename sensaties bij patiënten (branden, hoesten, pijn op de borst, enz.).

Met behulp van het geprogrammeerde programma van de CPES bij patiënten met hartritmestoornissen, zijn de volgende taken opgelost. 1. Beoordeling van de functionele toestand van het CA-knooppunt en AV-geleiding. 2. Diagnose van extra (abnormale) paden van AV-geleiding. 3. Bepaling van de aard en elektrofysiologische mechanismen van supraventriculaire tachycardieën. 4. Evaluatie van de effectiviteit van antiarrhythmische behandeling. 5. Verlichting van paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën.

Tegelijkertijd staat de niet-invasieve methode van de CHPP geen nauwkeurige actuele diagnostiek van AV-blokkades toe, zoals intracardiale EPI (Electrograph of His's bundle) toelaat. Bovendien is CPES niet geschikt voor de diagnose en behandeling van ventriculaire aritmieën.

3.4. Diagnose van aritmieën

Dit gedeelte beschrijft de basisprincipes van klinische en instrumentele diagnose van bepaalde soorten ritme- en geleidingsstoornissen.

Het volgende is een enigszins verkorte vorm van een eenvoudige en praktische classificatie van hartritmestoornissen, ontwikkeld door MS. Kushakovsky en N.B. Zhuravleva (1981) in de wijziging die we gebruiken in ons werk. Volgens deze classificatie zijn alle aritmieën verdeeld in drie grote groepen:

aritmieën als gevolg van verminderde elektrische pulsvorming;

geleiding aritmieën;

gecombineerde aritmieën, waarvan het mechanisme bestaat in schendingen van zowel de geleidbaarheid als het proces van vorming van een elektrische impuls.

Classificatie van hartritmestoornissen

[Volgens M.S. Kushakovsky en N. B. Zhuravleva in onze wijziging]

I. Gestoorde impulsvorming.

A. Aandoeningen van het automatisme van de SA-knoop (nomotooparitmieën):

1. Sinustachycardie.

2. Sinus-bradycardie.

4. Sick-sinussyndroom.

B. Ectopische (heterotope) ritmen vanwege het overwicht van het automatisme van ectopische centra:

1. Langzame (vervangende) glijdende complexen en ritmes:

b) van de AV-verbinding;

2. Versnelde ectopische ritmen (niet-paroxismale tachycardie):

b) van de AV-verbinding;

3. Migratie van supraventricular pacemaker.

B. Ectopische (heterotope) ritmen, voornamelijk als gevolg van het terugkeermechanisme van de excitatiegolf:

b) van de AV-verbinding;

2. Paroxysmale tachycardie:

b) van de AV-verbinding;

3. Atriale flutter.

4. Atriale fibrillatie (atriale fibrillatie).

5. Trillen en flikkeren (fibrilleren) van de ventrikels.

Medische apparatuur Server MedCom

partners

Op het forum

Sectiemenu

partners

Transesofageale elektrostimulatie

De essentie van de gebruikte methode, techniek, apparatuur.

Het belang van pacingtechnieken bij de diagnose en behandeling van hartritmestoornissen staat momenteel niet ter discussie. Evenzo met dergelijke
met behulp van methoden zoals cyclus-ergometrie, stress-echocardiografie, radio-isotooptechnieken, farmacologische tests, heeft de methode van pacing
groot belang bij de diagnose van coronaire hartziekte.

Het belang van pacingtechnieken bij de diagnose en behandeling van hartritmestoornissen staat momenteel niet ter discussie. Evenzo met dergelijke
met behulp van methoden zoals cyclus-ergometrie, stress-echocardiografie, radio-isotooptechnieken, farmacologische tests, heeft de methode van pacing
groot belang bij de diagnose van coronaire hartziekte. Echter, de methoden endocardiale pacing, als de meest informatieve in de diagnose en effectieve behandeling, zijn invasief, beladen met complicaties, vereisen speciaal uitgeruste operationele kast of mogen alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde afdelingen van een ziekenhuis in de aanwezigheid van kostbare apparatuur.

Al het bovenstaande was de reden dat in de afgelopen vijftien jaar de methode van transesofageale gangmaking is gebruikt voor het diagnostiseren en selecteren van de behandeling van bepaalde hartziekten. De eerste vermelding van het gebruik van NPP in de klinische praktijk verwijst naar 1969 (de patiënt
met volledige AV-blokkering). Op dit moment wordt de CPES-methode veel gebruikt in de klinische praktijk. Deze methode is gebaseerd op het principe van provocatie
hartritmestoornissen en coronaire insufficiëntie met simultane interpretatie van het elektrocardiogram, en het therapeutische effect is gebaseerd op
de mogelijkheid van snelle verlichting van paroxysmale tachycardie. Deze methode veroorzaakt vrijwel geen complicaties, vereist geen dure apparatuur en
beschikbaar voor het breedste scala van cardiologen en therapeuten, waaronder clinics en gespecialiseerde ambulance teams.

Indicaties voor transesofageale elektrostimulatie van het hart

1. Vermoeden van sick sinussyndroom (SSS), om de diagnose en de keuze van de behandelingstactieken te verifiëren.

2. Vaak terugkerende paroxysmen van supraventriculaire tachycardie, om hun type en keuze voor een adequate profylactische behandeling te bepalen.

3. Vermoedelijk latent of verborgen Wolff-Parkinson-White syndrome (TLU) om de diagnose te verifiëren, de betrokkenheid van extra routes te beoordelen
het uitvoeren van paroxysmieën van tachycardie en een keuze van tactieken van behandeling.

4. Vermoedelijke latente coronaire insufficiëntie, om de diagnose te verifiëren, als het onmogelijk is om andere methoden voor de diagnose van IHD uit te voeren.

5. Verlichting van paroxysmen van supraventriculaire tachycardieën.

Contra-indicaties voor elektro-stimulatie van het transofagale hart

1. Acuut of subacuut hartinfarct.

2. Instabiele angina.

3. Onvoldoende bloedcirculatie II B - III Art.

4. Ziekten van de slokdarm en nasopharynx.

5. De geschiedenis van acuut falen van de bloedsomloop tijdens aanvallen van tachycardie.

6. Een geschiedenis van ventriculaire fibrillatie.

7. Een geschiedenis van trombo-embolische complicaties.

Wanneer diagnostische CHPES de volgende stappen onderscheidt:

1. Installatie van de slokdarmelektrode;

2. Bepaling van de stimulatiedrempel;

3. Aanleveren aan de elektrode van stimulerende pulsen volgens een specifiek protocol;

4. Selectie, evaluatie en analyse van informatieve ECG-fragmenten;

5. Vorming van het archief van patiënten die CPES hebben ondergaan

.
De klinieken maken gebruik van verschillende modellen van transenofagale pacemakers voor thuis en in het buitenland, modificaties van het endocard
pacemakers en transthoracale stimulantia. In onze kliniek wordt het geautomatiseerde complex "ELCART-ChPS" ("Electropulse", Tomsk) gebruikt.

Om transesofageale elektrostimulatie van het hart uit te voeren, moet u beschikken over:

1. geautomatiseerd complex "ELKART-ChPS";

2. slokdarmelektroden;

3. apparatuur voor het meten van de bloeddruk;

5. apparatuur voor kunstmatige beademing;

6. steriele spuiten, naalden, systemen voor intraveneuze infusie;

7. medicatieset:

1. obzidan, Inderal, finoptinum (izoptin) etmozin, etatsizin, procaïnamide, Cordarone, ritmilen, chinidine, kinilentin, lidocaïne en andere beschikbare
anti-arrhythmica;

3. narcotische en niet-narcotische analgetica in ampullen;

4. atropine in ampullen;

5. seduksen (Relanium) in ampullen;

6. adrenaline, norepinephrine, mezaton in ampullen;

7. steriele isotonische oplossing van natriumchloride.

De patiënt voorbereiden op transesofageale elektrostimulatie van het hart
Het is noodzakelijk voor de week (cordaron - gedurende 3 weken) voor het onderzoek om alle anti-aritmica te annuleren (bij patiënten met indicaties 1-3, behalve voor
continu terugkerende tachycardie), gedurende 48 uur - anti-angineus, behalve nitroglycerine voor het stoppen van angina pectoris (bij patiënten met indicatie 4).
Het is wenselijk om diureticum, sterke koffie, thee, nicotine uit te sluiten. Het onderzoek wordt uitgevoerd op een lege maag. Als de patiënt een aanval van stenocardia heeft ondergaan, wordt transesofagale elektrische stimulatie van het hart (CPPS) niet eerder dan 2-3 uur na of de volgende dag uitgevoerd.

Vlak voor de studie, met een uitgesproken gag-reflex, is het wenselijk om de anesthesie van de tongwortel en de achterste farynx uit te voeren met een oplossing van 10% novocaine of 0,5% dikain-oplossing (niet meer dan 3 ml). Het initiële ECG wordt geregistreerd in alle leads en bloeddruk (BP),
voer dan de elektrode in en ga door met het uitvoeren van CPES.

Introductie en installatie van de elektrode in de slokdarm
Een van de belangrijke voorwaarden voor het succes van de NPP is het gebruik van sedatie vóór het onderzoek. Voordat het onderzoek begint
Anesthesie van het slijmvlies van de nasopharynx - irrigatie met een oplossing van een lokaal anestheticum, waardoor ongemak bij het installeren van de elektrode wordt verminderd. De procedure wordt uitgevoerd in de positie van de patiënt die op zijn rug ligt (zonder kussen).

De elektrode moet worden gesteriliseerd. Er zijn 2 manieren om een ​​elektrode te introduceren: via de neus en door de mond. De eerste heeft de voorkeur, maar deze vereist een voldoende dunne elektrode (met een diameter van niet meer dan 3-4 mm) en de vrije doorgang van de neusholtes.

Het principe en de methode van inbrengen van de elektrode verschilt niet van de methode van inbrengen van de maag- of duodenale sonde en is goed bekend. Bipolaire en multipolaire elektroden worden vaak gebruikt om bipolaire stimulatie mogelijk te maken. Bij het gebruik van monopolaire elektroden voor CPES wordt een positieve uitgang van een pacemaker bevestigd aan een subcutane of cutane elektrode (een metalen plaat met een oppervlakte van 48-54 vierkante cm) die in de projectie van het middelste derde deel van het borstbeen wordt geplaatst. De geschatte diepte van de introductie van de elektrode hangt af van de groei van de patiënt. Gewoonlijk is de optimale diepte van de elektrodeadaptering voor atriale stimulatie 35-45 cm, voor stimulering van de ventrikels - 50-53 cm.De berekende inbrengdiepte van de elektrode garandeert echter niet de juiste installatie op het atriale niveau, daarom is registratie van het esophageale ECG verplicht. Hiertoe wordt de thoraxdraad van de elektrocardiograaf aangesloten op een van de contacten van de elektrode en wordt het ECG opgenomen.

Atriale potentiaal (P-golf, de potentiaal A) oesofageale EG algemeen positieve en gericht, dat het QRS-complex in het algemeen de vorm heeft van QS en T golf negatief is.

De optimale positie van de elektrode wordt overwogen wanneer de atriale potentiaal van maximale grootte wordt geregistreerd vanuit een van zijn polen. Daarom, als
na het inbrengen van de elektrode in de berekende diepte met een van de polen niet atriale potentiële waarde wordt minder dan 1/5 waarde van het ventriculaire complex, de elektrode dient continu te trekken tijdens het opnemen van de slokdarm elektrocardiogram. Promotie of trekken
de elektrode wordt voortgezet totdat de atriale potentiaal wordt gedetecteerd, waarvan de waarde ongeveer 1/3 van de potentiaal is
ventrikels. Indien nodig wordt transesofageale ventriculaire stimulatie van de elektrode vanaf het punt van maximale grootte A verder naar binnen geduwd
4-6 cm, terwijl op het esofageale elektrogram de grootte van het QRS-complex normaliter de waarde van potentiaal A 5-6 maal zou overschrijden. Na die uitgaven
proefstimulatie en met zijn stabiliteit (wanneer elke elektrostimulus het uiterlijk van een P-golf of een QRS-complex veroorzaakt) fixeert u de elektrode om de verplaatsing ervan te voorkomen. Er moet rekening mee worden gehouden dat de registratie oesofageale ECG cardiogram op de contour line "zweeft" omwille van onvrijwillige samentrekking van de slokdarm muur. Daarom is het noodzakelijk enige tijd te wachten voordat het ECG wordt geregistreerd, zodat de slokdarm wordt "gebruikt" om een ​​vreemd lichaam te vinden en een ECG-opname uit te voeren op de adem inhouden.

De methode voor het uitvoeren van transesofageale elektrostimulatie van het hart van ChNPS kan worden uitgevoerd op zowel liggende als zittende en staande posities. Bij bipolaire CPPS is de negatieve (kathode) uitgang van de pacemaker verbonden met de pool van de elektrode, waarvan de maximale waarde van de P-golf wordt geregistreerd, en de positieve (anode) uitgang van de stimulator is verbonden met de andere elektrode, die 2,5-3 cm van de eerste is. In een monopolaire CPPS is een negatieve uitgang verbonden met de slokdarmelektrode en is een positieve uitgang verbonden met de subcutane of dermale elektrode.

Voor de diagnose van SSS is het voldoende om een ​​extern ECG te registreren in een lead waar de R-golf duidelijk zichtbaar is. Om de vorm van paroxismale tachycardie of TLU-syndroom te diagnosticeren, is ECG-opname vereist in de leads V 1-6 of I-III. Tijdens spontane of geïnduceerde paroxysmie van tachycardie is registratie van ten minste twee ECG-leads verplicht: slokdarm en extern. Voor de diagnose van coronaire insufficiëntie is ECG-registratie vereist in alle 12 standaard- en extra leads.

Voordat u een van de CPES-programma's start, moet u een teststimulatie van het hart uitvoeren. Hiertoe stelt u op de pacemakerschaal de stimulatiefrequentie met 10-15% hoger dan de spontane ritmefrequentie, schakelt dan de pacemaker in en verhoogt geleidelijk de amplitude van de stimuli totdat de P-golf en het QRS-complex op het ECG worden geregistreerd (voor de atriale stimulator). stimulatie) of alleen QRS-complex (voor ventriculaire).

Voor de verdere implementatie van het CPES-programma op de schaal van de pacemaker zal de stroom de minimumwaarde overschrijden
stabiele kunstmatige pacemaking wordt waargenomen, met 2-4 V. Gewoonlijk wordt CPES uitgevoerd met een stroomwaarde van 10-20 V elektrische pulsen voor atriaal
stimulatie en 40-60 V - voor ventriculaire. Als een patiënt ernstige pijn ervaart, moet de afstand tussen beide worden verhoogd of verlaagd
elektrodepolen of verhoog de duur van de stimulus tot 12-15 ms. Met aanhoudende uitgesproken pijnlijke gevoelens van het beter leiden van CPES
weigeren, in extreme gevallen kunt u niet-narcotische pijnstillers invoeren.

om transesophageal elektrische stimulatie van het hart te voeren TEE eisen moeten voldoen met artsen die gespecialiseerd zijn in de uitgifte van pacing, met techniek ECG interpretatie en reanimatie. Het is noodzakelijk om de geschiedenis en het klinisch verloop van de ziekte grondig te herzien, een duidelijk plan en doel van de studie te maken,
schets voorlopig mogelijke manieren om tachy- of bradycardie-paroxysmen, beroertes, hypotensie of collaps te verlichten.

Bij het uitvoeren van transesofageale elektrostimulatie van het hart, moet de arts:

1. voer lopende ECG-evaluatie uit

2. om een ​​continue klinische beoordeling van de toestand van de patiënt uit te voeren

3. periodiek of constant (in een ernstige toestand van de patiënt) om de bloeddruk te meten.

Methodologie en criteria voor het evalueren van de resultaten van transesofageale elektrostimulatie van het hart in gevallen van vermoedelijk sick-sinussyndroom
Atriale CPP's worden uitgevoerd in een frequente modus, beginnend met een frequentie die gewoonlijk 10 slagen / minuut hoger is dan de oorspronkelijke. Duur van CPPS voor elke frequentie
moet minstens een minuut zijn. Er moet voor worden gezorgd dat het CPES gedurende de hele minuut stabiel wordt opgelegd. In de volgende fases van de ChNPS wordt het ritme verhoogd met telkens 10 beats / min tot de ontwikkeling van de Wenckebach-periode, de frequentie van elektrische stimulatie waarbij AV-blokkering van de II-graad verschijnt.

De diagnose sick-sinussyndroom wordt waarschijnlijk geacht als de hersteltijd van de sinusknoopfunctie (VVFSU) groter is dan 1600 ms en de gecorrigeerde VVFSU (KVVFSU) meer dan 525 ms in een van de fasen van CPES. Neem voor VVFSU een interval op een ECG vanaf de laatst opgelegde atriaal
complex (P-golf of het laatste artefact van een elektrische impuls) naar de eerste P-golf van sinusoorsprong, en deze P-golf kan verschijnen na verschillende spontane samentrekkingen van het hart na het uitschakelen van de CHPP of gemaskeerd zijn in het QRS-complex, KVVFSU - het verschil tussen WWFSU en
de duur van de sinuscyclus wordt aanbevolen om de gemiddelde waarde van verschillende cardiocycles te nemen. KVVFSU wordt als een betrouwbaarder criterium beschouwd
diagnose dan VVFSU.

Vanwege het feit dat vaak sinus bradycardie of aritmie kan worden veroorzaakt door autonome invloeden op de sinusknoop, nu
Het wordt geaccepteerd om de diagnose van SSS na medische "denervatie" van de sinusknoop te verifiëren, die wordt uitgevoerd:

1. Eerst door langzame intraveneuze toediening van 0,025 mg / kg 1% p-ra van atropine. Na de intraveneuze toediening voldoende (bij 1,5
vouw) toename van de hartslag.

2. Vervolgens wordt 0,2 mg / kg obsidan langzaam intraveneus geïnjecteerd (bij voorkeur verdund in een isotone oplossing van natriumchloride).

3-5 minuten na het einde van de toediening van de preparaten, wordt een ECG geregistreerd, de resulterende sinusritmefrequentie wordt berekend en vergeleken met de berekende
juiste hartslag (HR).

De vereiste hartslag = 117,2 - (0,54 x leeftijd)

Als na de toediening van medicijnen de hartslag lager is dan de berekende, is er reden om na te denken over SSSU. De definitieve diagnose van SSS wordt echter bevestigd na
het uitvoeren van CPES tegen de achtergrond van "denervatie" van de sinusknoop; tegelijkertijd wordt de CPES uitgevoerd met dezelfde frequenties en dezelfde duur van elke fase als
op een drugsvrije achtergrond, tot de ontwikkeling van het Wenckebach-tijdschrift.

In gevallen waarin VVFSU en KVVFSU na atropine intraveneus zijn geïnjecteerd en zijn onderzocht in een van de stadia van CPPS, overschrijden ze respectievelijk 1600
ms en 525 ms, wordt de diagnose van SSS als bevestigd beschouwd.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat VVFSU bij sommige patiënten langer dan 5 seconden of langer kan zijn, om aanvallen van verlies van bewustzijn te voorkomen, is het noodzakelijk om de duur van de post-stimulatiepauze te controleren en constant klaar te zijn voor CPES. In zeldzame gevallen is het noodzakelijk om de toenemende frequentie van de CPES gedurende een relatief lange tijd met een constant afnemende frequentie uit te voeren totdat een voldoende frequent sinusritme is hersteld.

Gegeven dat SSSS kan worden gecombineerd met paroxysma's van tachycardie (brady-tachisyndroom), en ook om het probleem van behandelingstactieken op te lossen, is het noodzakelijk om tachycardieparoxysme te provoceren op een van de manieren van EX hieronder beschreven. Met een bevestigde diagnose van SSSU, om het probleem op te lossen
over de plaats van implantatie van de endocardiale elektrode, wordt ventriculaire CPES uitgevoerd met registratie van het slokdarm ECG om de aanwezigheid of afwezigheid van retrograde ventriculair-atriale excitatie te documenteren met behulp van de hieronder beschreven procedure.

Als de waarde van WWFSU en KVVFSU slechts licht de norm overschrijdt, kan dit een formele bevestiging van de disfunctie van de sinusknoop zijn, maar laat het niet toe om specifiekere conclusies te trekken en zelfs meer om het probleem van de noodzaak voor implantatie van een kunstmatige pacemaker op te lossen.

Criteria voor de diagnose van atrioventriculaire reciproque paroxismale tachycardie bij patiënten met manifesterend WPW-syndroom

1. Expliciet functionerende extra routes manifesteren zich op het ECG als tekenen van TLV-syndroom en worden meestal gedetecteerd tijdens diagnostisch atrium
stimulatie.

2. Met een toename van de frequentie van atriale stimulatie breiden QRS-complexen uit en krijgen de typische vorm voor TLU-syndroom met een deltagolf. In dit geval treedt vaak, maar niet noodzakelijk, verkorting van het interval P-Q op.

3. VA-interval voor tachycardie is 150ms.

Criteria voor de aanwezigheid van latente extra paden in de richting van de antegrade
1. De latent functionerende extra paden verschijnen niet op het ECG als tekenen van het CPG-syndroom en worden meestal tijdens de diagnose gedetecteerd
atriale stimulatie.

2. Met een toename van de frequentie van atriale stimulatie breiden QRS-complexen uit (> 100 ms) en nemen ze de vorm aan van een delta-golf die typisch is voor TLU-syndroom. In dit geval treedt vaak, maar niet noodzakelijk, verkorting van het interval P-Q op.

3. Tijdens geprogrammeerde atriale stimulatie met een afname van extrastimulusvertraging, neemt het QRS-complex na extrastimulus de typische vorm aan van het TLU-syndroom.

4. De locatie van het interval VA met tachycardie: VA> AV.

5. Het RP-interval is groter dan Ѕ RR-interval.

6. Als het CPES paroxisme van tachycardie veroorzaakt, is de vorm van het QRS-complex breed en is er een uitgesproken delta-golf, zoals tachycardie wordt antidromisch genoemd. Op een elektrocardiogram herinnert dergelijke vorm van tachycardie ventriculair, maar bij registratie van een slokdarmelektrocardiogram vóór elk QRS-complex komt het atriale potentieel aan het licht.

Na het identificeren van additionele routes (DPP), is het noodzakelijk om de duur van hun ongevoelige periode te bepalen, evenals de frequentie van overdracht van impulsen van de boezems naar de ventrikels via de DPP. De meest effectieve extrastimulusvertraging wordt genomen als de effectieve refractaire periode van de DPP, waarin na een stimulus een QRS-complex met normale duur zonder een deltagolf wordt geregistreerd. De ERP van een AV-verbinding houdt rekening met het maximale interval van St1-St2 waarbij St2 niet op de ventrikels wordt uitgevoerd (St1 is acht "leidende" elektrische impulsen met een specifieke frequentie; St2 is één voortijdige testpuls). Er wordt ook een tachycardiezone gedefinieerd, die overeenkomt met het bereik tussen de minimale en maximale intervallen St1-St2, waarbinnen St2 paroxismale supraventriculaire reciproke tachycardieën zal veroorzaken. In werkelijkheid zal de bovengrens van de tachycardiezone overeenkomen met WPW EDP van het DPP-syndroom, en de onderste grens - met 10 ms zal de ETA van de AV-verbinding overschrijden. Er wordt aangenomen dat als de refractaire periode van de DPP in de antegrade richting 220 ms of minder is, er een hoog risico is op het ontwikkelen van ventriculaire fibrillatie, daarom, als anti-aritmica de refractaire periode van de DPP niet significant verhogen, is chirurgische behandeling geïndiceerd. In verband met de succesvolle ontwikkeling van radiofrequente vernietiging van de routes, is het wenselijk voor alle patiënten om extra routes te elimineren.

Om de mogelijke frequentie van atrioventriculaire geleiding te identificeren, zijn er 2 manieren. De eerste hiervan is om atriaal uit te voeren
stimulatie met toenemende frequentie totdat, in respons op de stimulus op het ECG, geen QRS-complexen worden geregistreerd zonder een delta-golf. Als bij het bereiken van de stimulatiefrequentie van 250 imp / min de blokkering van de DPP niet optreedt, wordt atriale fibrillatie kunstmatig veroorzaakt. Om dit te doen, worden CPES's met een frequentie van 300-500 (soms 800-1000) pulsen per minuut super vaak uitgevoerd. Tegelijkertijd wordt het kortste interval tussen twee QRS-complexen met een deltagolf, die wordt beschouwd als de pulstransmissiefrequentie, bepaald. Als zich, als gevolg van stimulatie, atriale flutter of atriale fibrillatie ontwikkelt, moet worden geprobeerd om atriale flutter (zie hieronder) van een extra frequente CPPS en atriale fibrillatie door intraveneuze toediening van anti-aritmica of cardioversie te elimineren.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat het uitvoeren van een salvo of een extra part-CPES met een korte ongevoelige periode van de DPP gecontra-indiceerd is, aangezien kan ventriculaire fibrillatie ontwikkelen.

Criteria voor het diagnosticeren van verborgen extra routes die in retrograde richting werken. Op een normaal ECG en volgens de diagnostische atriale stimulatie worden geen tekenen van het CPG-syndroom gedetecteerd, daarom zijn de diagnostische criteria voor verborgen extra paden als volgt:

1. De constantheid van het interval van ventriculaire atriale geleiding (hierna aangeduid als het Q-P interval) tijdens de stimulatie van de ventrikels met toenemende frequentie. Een vereiste voor de evaluatie van retrograde ventriculaire atriale geleiding is de aanwezigheid van een oesofageale elektrode, waardoor CPES van de ventrikels gelijktijdig kan worden uitgevoerd en de atriale potentiaal van het slokdarm ECG kan worden geregistreerd. In CPPS is het gebruikelijk om de duur van het Q-P-interval van het elektrostimulusartefact tot het begin van atriale afwijking op het esophageale ECG te meten.

2. De constantheid van het Q-P-interval wanneer geprogrammeerde ventriculaire stimulatie wordt uitgevoerd met een afnemende extrastimulusvertraging.

3. Het Q-P-interval tijdens spontane of provocerende tachycardie paroxysm is gewoonlijk 60 ms.

4. Er is niet meer dan 50% paradoxale verlenging van het Q-P interval als reactie op atriale extrastimulus, met geprogrammeerde stimulatie van de atria met afnemende vertraging.

5. Gewoonlijk is het Q-P-interval tijdens ventriculaire stimulatie gelijk aan het Q-P-interval tijdens tachycardie.

6. Breedte van QRS-complexen met tachycardie 100 ms 100 ms
De locatie van het interval VA met tachycardie VA = 0 VAAV VA = AV
De constantheid van het interval VA met frequente of geprogrammeerde CPPS-ventrikels Nee Ja Ja, VA is mogelijk niet, nee Nee, VA is mogelijk niet
Een sterke verlenging van het PQ-interval vóór het begin van tachycardie (met geprogrammeerde atriale CPPS) Ja Nee, er kan een onderscheidende eigenschap zijn van ventriculaire tachycardie - de aanwezigheid van atriaal potentieel vóór het begin van QRS in de slokdarmvoeg

Methode voor het induceren van paroxysmeren van tachycardie en het evalueren van de effectiviteit van antiarrhythmische behandeling
De eenvoudigste en snelste manier om tachycardie paroxysme uit te lokken is om een ​​salvo (10-15 imp) op het atrium aan te brengen
met een frequentie van 200 - 400 per minuut of met CPES met een frequentie van 400-600 (soms tot 1200) pulsen / min gedurende 1-10 seconden (super-frequente CPPS). Op dezelfde manier kan veroorzaakt paroxisme worden gestopt, echter, met deze methode blijven veel aspecten van elektrofysiologie van het hart niet gespecificeerd, die geen differentiële diagnose van de vorm van tachycardie mogelijk maken en de vooruitzichten voor medische behandeling beoordelen, daarom op dit moment
De hieronder beschreven procedure wordt toegepast.

Het wordt aanbevolen om atriale stimulatie met toenemende frequentie te starten tot de ontwikkeling van de Wenckebach-periode. Bij elke stimulatiefrequentie, duur
wat, met uitzondering van gevallen van vermoedelijke SSSU, 10-15 seconden is, wordt een ECG opgenomen tegen de achtergrond van de NPP en nadat deze is uitgeschakeld. Tegelijkertijd wordt aandacht besteed aan de VVFSU, KVVFSU, de breedte en vorm van het QRS-complex, de duur van het P-Q-interval, de frequentie van stimulatie waarbij tijdschriften voorkomen.
Wenckebach. Bij het verhogen van de CPES kan paroxysm van tachycardie ontstaan, waarbij het noodzakelijk is om gelijktijdig te registreren
slokdarm en extern ECG voor de differentiële diagnose van de vorm van tachycardie.

Een aanval van tachycardie, met uitzondering van atriale fladderen, wordt meestal gemakkelijk gestopt door een van de methoden van CPES. Na het voltooien van de fase van toenemende
uitvoeren geprogrammeerde atriale stimulatie.

De betekenis van geprogrammeerde atriale stimulatie wordt beperkt tot de inductie van een kunstmatige extrasystole met een constant afnemend wrijvingsinterval.
Er zijn twee manieren om geprogrammeerde CPPS te programmeren. Bij de eerste extrastimulus wordt aan het hart gevoed na elke achtste spontane sinuscyclus, met
de tweede - voor elke achtste cardiocycle, veroorzaakt door de toenemende frequentie van CHPP, meestal met een frequentie van 100 per minuut. Tegelijkertijd neemt de vertraging van extrastimulus uit de P-golf of stimulusartefact elke keer met 10-20 ms af. De tweede methode is praktischer, omdat wanneer het wordt uitgevoerd, is het niet nodig om de pacemaker te synchroniseren met de P-golf op het esophageale ECG, wat het diagnostisch proces van de CPPS aanzienlijk vereenvoudigt.

Geprogrammeerde CPPS wordt uitgevoerd totdat een atriale respons wordt geregistreerd op een van de extrastimuli (de P-golf op het externe of esophageale ECG). De kleinste extrastimulusvertraging (in ms), waarbij de atriale respons niet wordt geregistreerd, wordt beschouwd als een effectieve refractaire periode (ERP) van de atria, en de kleinste stimulusvertraging, waarbij het QRS-complex niet wordt geregistreerd in de aanwezigheid van een P-golf, is een effectieve refractaire periode van het atrio-ventriculaire (AV) -knooppunt.

Evenzo wordt geprogrammeerde stimulering van de ventrikels uitgevoerd, waarbij, samen met de bepaling van hun ERP en de mogelijkheid om tachycardie uit te lokken, de aanwezigheid of afwezigheid van retrograde ventriculaire atriale geleiding wordt bepaald, d.w.z. het uitvoeren van ventriculaire stimulatie via het AV-knooppunt of de DPP.

ECG moet bij elke nieuwe extrastimulusvertraging worden geregistreerd op een manier die het 2-3 opgelegde complex van het basisritme registreert,
P- en QRS-complexen als reactie op extrastimulus en 3-4 spontane hartcontracties na stopzetting van CPES.

In de regel worden tachycardie-paroxysmen herhaaldelijk opgewekt tijdens een geprogrammeerde CPPS, waarbij het noodzakelijk is om externe en
slokdarm ECG leidt, en stop ze dan CPES.

Het optreden van tachycardie paroxysme op een van de extrastimulus vertragingen, mits het met succes wordt gestopt door elektrocardiostimulatie, is geen contra-indicatie voor verdere CPES. Na het bereiken van ERP, samen met een beoordeling van de vorm van tachycardie, is het noodzakelijk om de hartslag van alle tachycardie-episodes en de "tachycardiezone" te bepalen-het verschil in ms tussen de langste en kleinste extrastimulusvertragingen waarbij paroxysmale tachycardie langer dan 2 minuten aanhoudt

Het is niet mogelijk om tachycardie paroxysme te veroorzaken bij sommige patiënten van de geprogrammeerde CPPS. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk tegen de achtergrond van de basisopgelegde frequentie na de 8e stimulus om niet één maar 2-3 extra stimulus toe te passen met geleidelijk afnemende vertraging zowel tussen hen als tussen de eerste extrastimulus en de laatste (8e) stimulus van de basisfrequentie.

Na het voltooien van het diagnostische programma CPES, ga verder met het beoordelen van de effectiviteit van profylactische anti-aritmische therapie.

Aanvankelijk uitgevoerd op een "schone achtergrond", dat wil zeggen, zonder het nemen van anti-aritmica, een controlestudie. 48 uur na de annulering van alle anti-aritmica (met uitzondering van amiodaron en hartglycosiden, waarvan de annuleringsperiode 10-14 dagen is)
de mogelijkheid van provocatie van de supraventriculaire paroxismale tachycardie met behulp van atrium-CPES. Als deze poging slaagt, dan is gebaseerd op de
Eerder hebben de criteria een specifieke elektrofysiologische vorm van tachycardie vastgesteld en patiënten kunnen worden opgenomen in het programma van seriële testen van anti-aritmica in de omstandigheden van de CPES. Herhaalde poging om paroxismale tachycardie uit te lokken met behulp van de eerder vastgestelde atriale CEPP-modus wordt niet eerder genomen dan op de 3-5e dag vanaf het begin van het anti-aritmische medicijn in gemiddelde therapeutische doses; voor amiodaron is deze periode 10-14 dagen. Selectie van de volgorde van het voorschrijven van anti-aritmica hangt af van de anamnestische gegevens
de effectiviteit van eerder uitgevoerde antiaritmische therapie, evenals de elektrofysiologische mechanismen van paroxismale tachycardie. Het is raadzaam om drugs oraal voor te schrijven, omdat het is meer dan intraveneuze toediening, het komt overeen met de betrouwbaarheid van de evaluatie van exact preventieve behandeling.
Herhaalde ChNPP wordt uitgevoerd volgens hetzelfde programma als vóór de toediening van het geneesmiddel. Tegelijkertijd verandering van de refractaire perioden van oorschelpen, AV wordt geschat
knoop, ventrikels, ante en retrograde geleiding van de DPP, de doorvoer van het AV-knooppunt en de DPP, de verandering in de duur van de "tachycardiezone",
de mogelijkheid om tachycardie en hartslag tijdens paroxisme teweeg te brengen.

Als tachycardie-paroxysmen niet worden uitgelokt of als ze ontstaan ​​en spontaan binnen 2 minuten stoppen, is het effect van het anti-aritmicum
beschouwd als goed, en het kan worden voorgeschreven voor preventieve doeleinden. Anders moet het effect van andere antiarrhythmica of combinaties daarvan worden geëvalueerd om het bovengenoemde effect te bereiken. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat een nieuw anti-aritmicum niet eerder dan het effect van het vorige kan worden aangewezen. Soms kan een effectieve behandeling voor meerdere dagen worden gekozen.

Transesofageale elektrostimulatie bij patiënten met ventriculaire paroxysmale tachycardie
De belangrijkste reden voor het beperken van het gebruik van traditionele CPPS-methoden voor het uitvoeren van elektrische stimulatie van de ventrikels van het hart bij patiënten,
bewustzijn, is uitgesproken, vaak ondraaglijk ongemak tijdens de procedure, als gevolg van ernstige pijn, evenals in verband met contracties van de borstspieren van het middenrif en de borst. Dit komt voornamelijk door het feit dat het, om de hartkamers door de slokdarm te stimuleren, nodig is om elektrische impulsen te gebruiken met een amplitude van 30-50 V en soms 90 V (het is bekend dat patiënten transesofageale stimulatie tolereren in het amplitudebereik van 10 tot 20 V).

Om de amplitude van de impulsen die worden gebruikt voor niet-invasieve stimulatie van de ventrikels van het hart te verminderen, is een nieuwe originele techniek ontwikkeld, die het mogelijk maakt om het ongemak van de procedure aanzienlijk te verminderen.

Na het inbrengen in de slokdarm beweegt de elektrode in de maagholte, waar onder fluoroscopische controle op zo'n manier een lus wordt gevormd
zodat de stimulerende polen van de elektrode zich in de boog van de maag bevinden en maximaal aansluiten op de onderste rand van de fluoroscopische hartschaduw. Met de opeenstapeling van ervaring wordt de behoefte aan fluoroscopische controle sterk verminderd. Bij gebruik van de traditionele techniek met de locatie van de elektrode in de slokdarm, was de gemiddelde drempel voor stimulatie van de ventrikels van het hart hoog, gemiddeld 37,5 ± 3,5 V, en de stimulering werd slecht getolereerd door patiënten. Tegelijkertijd maakte de methode van elektrische stimulatie van het hart uit de maag het mogelijk om de gemiddelde stimulatiedrempel te verlagen tot 21,6 ± 3,9 V, wat door patiënten werd geaccepteerd als atriale CPPS.

Aldus kan de werkwijze van niet-invasieve elektrische stimulatie van de ventrikels van het hart tijdens de lokalisatie van de stimulatie-elektrode in de maag het ongemak van de procedure aanzienlijk verminderen, de amplitude van de pulsen aanzienlijk verminderen en de draagbaarheid ervan vergroten. Hiermee kunt u betrouwbare informatie krijgen over de functionele status van het ventriculaire myocard, en bij een aantal patiënten met terugkerende paroxysmen van aanhoudende ventriculaire tachycardie, is het mogelijk om aanvallen van ventriculaire tachycardie te induceren en te beheersen. Dit creëert de voorwaarden voor het gebruik van deze niet-invasieve methode bij de selectie van medicamenteuze antiaritmica bij patiënten met recidiverende reciproculaire ventriculaire tachycardieën met behulp van seriële testen van antiaritmica.

De techniek van transesofageale elektrische stimulatie van het hart voor de diagnose van latente coronaire insufficiëntie
Atriale stimulatie begint met een frequentie hoger dan de frequentie van het spontane sinusritme met 15-20%, en verhoogt deze telkens met 10 tellingen / min.
vóór het bereiken van de submaximale frequentie van stimulatie voor een bepaalde leeftijd. De duur van de CPP op elke frequentie is 3 minuten en het interval tussen de CPES
3-5 minuten met verschillende frequenties ECG opgenomen elke minuut en op het moment van ontkoppeling van stimulatie; tegelijkertijd is het noodzakelijk om 4-5 opgelegde complexen en 7-10 QRS-complexen te registreren na beëindiging van de CPES.

Soms wordt bij patiënten met zeer hoge vermoedens van coronaire hartziekte bij afwezigheid van angina en ECG-veranderingen van het ischemische type, CPES uitgevoerd volgens het hierboven beschreven programma met een frequentie van 150-160 cpm gedurende 8-10 minuten. Ook worden ECG's elke minuut geregistreerd en als tekenen van CHD worden gedetecteerd, worden ze gestopt.

De criteria voor coronaire hartziekte bij ChNPP zijn dezelfde als bij het uitvoeren van een test met gedoseerde oefening:

1. Het optreden van typische aanvallen van angina pectoris

2. Ischemische ST-segmentveranderingen

Tegelijkertijd, helemaal aan het begin van het CPES, kunnen veranderingen in het ST-segment vaker worden gedetecteerd, maar ze mogen niet als pathologisch worden beschouwd als ze blijven doorgaan met voortdurende stimulatie. Integendeel, verergering van ischemische ECG-veranderingen op de 2e en meer minuten van de ChNPP wordt als een positief resultaat beschouwd.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat als er veranderingen zijn in het ST-segment van het oorspronkelijke ECG, de dynamiek van de verandering vanaf het initiële niveau moet worden beoordeeld.

Tijdens CPPS is het noodzakelijk om de pijn op de borst veroorzaakt door angina te onderscheiden van pijn geassocieerd met irritatie van de slokdarmwand met elektrische impulsen. Beëindiging van CPP leidt in de regel onmiddellijk tot de eliminatie van pijn, terwijl bij angina pectoris pijn blijft bestaan
en na stopzetting van de stimulatie. Bovendien is de pijn van elektrische impulsen pulserend, brandend van aard en kunnen patiënten, als ze zijn ingesteld om de aard van pijn te differentiëren, het onderscheiden.

Het is ook nodig om er rekening mee te houden dat er in CPES, net als in andere stresstests, vals-positieve en vals-negatieve ECG-veranderingen kunnen zijn.
De gevoeligheid van de atriale stimulatietest bij patiënten met coronaire hartziekte is 72-75%, specificiteit - 75-80%.

Dus, de eenvoud van het uitvoeren van de CPES-test, de mogelijkheid om het te brengen naar diagnostische criteria, ongeacht leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht van de patiënt, comorbiditeit, de invloed van extracardiale factoren in combinatie met zeer informatief, maakt deze test onmisbaar bij het identificeren van latente coronaire insufficiëntie bij patiënten met verdenking op coronaire aandoeningen. atherosclerose en ischemische hartziekte.

Methoden om paroxysm van tachycardie te stoppen
De basis voor het stoppen van een paroxysma van tachycardie van ChNPP is het "slaan" van een elektrische impuls in de cirkel van de wringing met een verandering in de refractaire periode
van enig deel ervan, wat het mogelijk maakt om de cirkel van de ri-centri te onderbreken en het onmogelijk maakt om de tachycardie voort te zetten.

Momenteel is vastgesteld dat CPES van alle vormen van supraventriculaire hartritmestoornissen alleen die kan stoppen die worden veroorzaakt door het macro-terugkeermechanisme: intra-nodulaire, ortho- en antidromische, atriale paroxismale tachycardieën, veel minder vaak - atriale flutter I
typen. Atriale flutter type II, atriale fibrillatie en ectopische atriale tachycardie kunnen niet worden geëlimineerd door de CPES.

CPES kan worden gebruikt om paroxysmen te elimineren die zijn ontstaan ​​tijdens zowel diagnostische stimulatie als spontaan met het falen van de medicamenteuze behandeling, ook in klinieken en in termen van 'ambulance'. In de regel wordt atriale stimulatie gebruikt om paroxysmen van tachycardie, minder vaak ventriculair, te stoppen.

De meest gebruikte en gemakkelijkst te gebruiken voor het stoppen van paroxysmen zijn salvo of overtollig atrium
stimulatie. In het eerste geval wordt een asynchrone salvo van elektrische impulsen op het hart toegepast in een hoeveelheid van 3-10 (soms tot 20) met een pulsherhalingsfrequentie van 200 - 400 per minuut (soms tot 1200 per minuut), variërend van 1 tot 3 seconden. In het begin wordt salvo-stimulatie gebruikt en als het sinusritme niet wordt hersteld, wordt het salvo van de CPES meerdere keren herhaald, waardoor het aantal pulsen wordt verhoogd. Als het niet mogelijk was om tachycardie te stoppen met een salvo van impulsen, starten ze een extra frequente CPPS, die, hoewel ze nog steeds tachycardie heeft, herhaald kan worden, waardoor de duur ervan toeneemt.

In de meeste gevallen kunnen dit soort CPP's tachycardieparoxysmen stoppen. Eenvoudig, maar minder effectief zijn asynchrone, competitieve en frequente CPPS. Bij de eerste worden pulsen op het hart toegepast, waarvan de frequentie 30-50% lager is dan de initiële frequentie van tachycardie, en bij de tweede - met een frequentie die 15-20% hoger is dan de frequentie van tachycardie. De duur van competitieve stimulatie kan zijn van enkele seconden tot 2-3 minuten, frequente CPPS wordt uitgevoerd gedurende 10-15 seconden. De herhaling van dit type CPPS met een verandering in de frequentie en duur van stimulatie is toegestaan.

Salvo uitvoeren, frequente en super frequente CPPS in de aanwezigheid van anterograde extra routes met een korte ongevoelige
periode en hoge (meer dan 200-300 impulsen / min.) atrioventriculaire geleiding.

Bij dergelijke patiënten, evenals bij elke vorm van tachycardie, kan een geprogrammeerde CPPS worden gebruikt om het sinusritme te herstellen. Voor dit
een pacemaker is noodzakelijk, waarbij de P-golf of R-golf wordt waargenomen op het externe ECG en waardoor het mogelijk wordt om een ​​puls (of salvo van impulsen) toe te passen op het hart in 10-20 ms met een vertraging van elke P- of R-golf geregeld van 400 tot 100 ms. Door de extrastimulusvertraging geleidelijk te verminderen, komen ze in de hartcycluszone (het zogenaamde "venster" van tachycardie), waarin de extrastimulus in staat is om het mechanisme opnieuw te onderbreken en het sinusritme te herstellen. Een geprogrammeerde CPPS is in staat om supraventriculaire tachycardie met een hoog rendement te stoppen bij het stimuleren van zowel de boezems als de ventrikels. Als het onmogelijk is om het sinusritme te herstellen met een enkele geprogrammeerde stimulus, wordt een geprogrammeerde CPPS gebruikt met een salvo van impulsen, en het is mogelijk om niet alleen het aantal impulsen en de vertraging van de eerste stimulus van de P- of R-golf te veranderen, maar ook de vertraging tussen de stimuli in het salvo.

De voorwaarde voor het stoppen van tachycardie is de verplichte inslag op het hart van alle (vaak en geprogrammeerd) of delen (competitief, salvo en superfrequent CPPS) van impulsen die op het hart worden toegepast. Bij sommige patiënten, vooral bij gebruik van asynchrone methoden van ChNPP, ontstaat atriale fibrillatie, die in 70-80% van de gevallen binnen enkele minuten onafhankelijk overgaat in het sinusritme. Als atriale fibrillatie een normosystolische vorm heeft en lange tijd aanhoudt, wordt het onderzoek gestopt en wordt de patiënt onder observatie gelaten. Tijdens paroxysma, atriale fibrillatie met een hoge frequentie van ventriculair ritme, vooral met een sterke verslechtering van de toestand van de patiënt, wordt aritmie gestopt door medicatie of defibrillatie.

Mogelijke complicaties van transesofageale elektrostimulatie van het hart en de tactieken van hun behandeling
1. Pijn tijdens CPES. Hun eliminatie kan worden bereikt door de positie van de elektrode in de slokdarm te veranderen, de afstand tussen de polen van de elektrode te veranderen en de duur van de puls te vergroten. In extreme gevallen kunnen pijnstillers worden toegediend.

2. Vermindering van het diafragma en de spieren van de borst (met monopolaire stimulatie) vereist een verandering in de positie van de elektrode en een afname van de amplitude van de puls.

3. Irritatie van de nasopharynx en de slokdarm. Verminderd door lokale anesthesie van de slijmvliezen.

4. Het knijpen van de elektrode in de neusgangen kan worden geëlimineerd door de elektrode voorzichtig rond de as te draaien, waarbij de stilet wordt ingebracht of omgekeerd.

5. Een aanval van stenocardie vereist het staken van CPPS, waarbij nitroglycerine of analgetica worden gebruikt.

6. De ontwikkeling van een inactieve NPP van paroxysma van tachycardie vereist intraveneuze toediening van geneesmiddelen of cardioversie.

7. De ontwikkeling van acute hart- of vaatinsufficiëntie vereist de onmiddellijke stopzetting van het onderzoek, de introductie van cardiotonic of
vasopressor medicijnen.

8. Als de CPES-regels niet worden gevolgd, kan in zeer zeldzame gevallen ventriculaire fibrillatie of asystolie optreden, waarvoor onmiddellijke reanimatie vereist is.