Spondylogeneuze radiculoiscemia van de lumbale wervelkolom

Onder de complicaties van osteochondrose is de lumbale radiculoischemie de meest gediagnostiseerde aandoening. De belangrijkste voorwaarden voor zijn uiterlijk zijn de afwezigheid van een tijdige, volwaardige behandeling van de vernietiging van tussenwervelschijven van het kraakbeen. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich een stenose (vernauwing) van de wortelkanalen, die op hun beurt hun constante compressie en dystrofie veroorzaakt. Het manifesteert zich door het verlies van een deel van de functionaliteit van het innervatie-systeem van de afdeling waarvoor de aangedane radiculaire zenuw verantwoordelijk is.

Spondylogenetische radiculoismie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van dergelijke pathologieën als:

• kanaaldegeneratie en ontwikkeling van osteofyt in zijn projectie;
• laterale tussenwervelschijfhernia;
• instabiliteit van de wervellichamen;
• spondylose en spondyloartritis.

In gevaar zijn mensen die lijden aan een kromming van de wervelkolom, terug te kronkelen naar verhoogde fysieke inspanning, met aangeboren afwijkingen van ontwikkeling. Er is een geconjugeerd effect van artrose van het heup- en kniegewricht, waarbij de voet tijdens het lopen verkeerd wordt geplaatst. Het is niet uitgesloten het pathogene effect van insufficiëntie van de ontwikkeling van het peesweefsel van het ligamenteuze apparaat. In het bijzonder wordt tijdens de initiële diagnose een relatie gelegd tussen de geschiedenis van het strekken van het ligamenteuze apparaat en het ontbreken van bekwame revalidatie na letsel. Als gevolg van rekken ontstaan ​​er microscopisch kleine breuken, die vervolgens worden opgevuld met bindweefsel dat niet kan rekken onder verhoogde belasting. Dit vormt de belangrijkste factor voor de ontwikkeling van stenose van het wortelkanaal.

Hoe is spondylogeneuze radiculoischemie (symptomen van pathologie)

Voordat een spondylogene radiculoiscemie zich manifesteert, heeft een persoon gedurende lange tijd pijn die kenmerkend is voor osteochondrose. Tijdens de ontwikkeling van veneuze stagnatie wordt een primair oedema van de radiculaire zenuw waargenomen, wat een intens ontstekingsproces veroorzaakt. Paresthesieën (verminderde gevoeligheid) verschijnen in het getroffen gebied. Brandende, ondraaglijke pijnen kunnen voorkomen op de plaats van overtreding van de zenuwvezel. Als u niet tijdig met de behandeling begint, is er sprake van een geleidelijke demyelinisatie van de wortels en mogelijk een aanhoudende schending van de innervatie. Verdere weefselfibrose leidt tot onomkeerbare gevolgen, een persoon krijgt een handicap en verliest de arbeidscapaciteit.

Voor een goede voeding van de radiculaire zenuwen is de normale fysiologische toestand van alle omliggende weefsels noodzakelijk. Gedeeltelijke inname van vocht en voedingsstoffen wordt uitgevoerd door cerebrospinale hersenvocht, de rest trofische wordt uitgevoerd met behulp van kleine haarvaten. Bij kanaalstenose begint trofische storing, waardoor de zuurstoftoevoer afneemt. Ischemie van de zenuwvezel begint. Dit is de spondylogenetische radiculoischemie, de symptomen van pathologie kunnen zich manifesteren in de vorm van de volgende symptomen:

• aanhoudend pijnsyndroom, met een chronische aard, is weinig vatbaar voor behandeling met ontstekingsremmende geneesmiddelen;
• spierzwakte van de onderste ledematen;
• geleidelijke dystrofie en spieratrofie aan de aangedane zijde;
• meedogenloze kreupelheid, die met de tijd toeneemt;
• disfunctie van de bekkenorganen, buikholte;
• wanneer radikuloishemii in de borst- en cervicale wervelkolom naar beneden de bloedtoevoer naar de hersenen en het hart kan breken (met pijn op de borst, hoofdpijn, kortademigheid, duizeligheid, slaapstoornissen, verminderde mentale prestaties);
• neurogene stagnatie van gal, gebrek aan urineren of urine-incontinentie, kan atonische constipatie optreden.

Met een polysegmentale laesie kan een verscheidenheid aan klinische manifestaties optreden. Daarom is een differentiaaldiagnose van deskundigen vereist, waarna een passende behandeling wordt voorgeschreven.

Hoe wordt lumbale spinale radiculo-cemia behandeld

Het is tijd om te praten over hoe de lumbale wervelkolom radiculoïsmie wordt behandeld, omdat het deze lokalisatie van de pathologie is die het vaakst voorkomt in de praktijk van een neuropatholoog. Wordt deze aandoening überhaupt behandeld? Het hangt af van de huidige therapie. Als het proces van ontwikkeling van fibrinogene adhesies nog niet is begonnen en er geen dimielinisatie van de zenuwvezel is, is een volledig herstel van de fysiologische toestand van de radiculaire zenuwen mogelijk.

In de eerste plaats moet u letten op de onderliggende ziekte, waartegen radiculoischemie wordt ontwikkeld. Van de farmacologische geneesmiddelen worden meestal niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, vitamine-complexen, stoffen die de bloedtoevoer naar het ischemische weefsel verhogen, chondroprotectors en spierverslappers gebruikt. Maar dit is niet genoeg om de getroffen gebieden te herstellen.

Voor volledige revalidatie is het noodzakelijk om methoden voor manuele therapie te gebruiken. Al in het beginstadium, onder invloed van tractierek en osteopathische invloed, is het mogelijk om compressie te verwijderen door fysiologische expansie van het stenotische wortelkanaal.

Met regelmatige bezoeken aan de massagetherapeut en reflexologie in combinatie met speciale therapeutische oefeningen, is het mogelijk een geleidelijke restauratie van de bloedtoevoer naar de compressie-wortels te bereiken. Patiënten ervaren verlichting van pijn, verloren gevoeligheidsrendementen. Volledig gerestaureerde motoriek.

Acute myeloradiculoisismie

Acute myeloradicellschap komt in de regel voort uit pathologische veranderingen van de schijven op het niveau van LIV - LV of LV - SI. Afhankelijk van de individuele varianten van de bloedtoevoer naar het ruggenmerg, de mate van betrokkenheid van bepaalde vasculaire formaties in het proces, kan de prevalentie van het ischemische proces langs de lengte van het ruggenmerg overeenkomen met verschillende syndromen.

Volgens VA Shustin Panyushkina en AI (1985), maakte een stand van de techniek etiopathogenese, klinieken en behandel discogenic mieloradikuloishemy, snelheid van ontwikkeling en de aard van de ziektesymptomen, katastrofisch verslechtering van de voorgaande, grotendeels afhankelijk van de heersende verschijnselen arteriële of veneuze distsirkulyatsii.

Acute decompensatie is echter meer kenmerkend voor arteriële myeloradiculoischemie. De praktische waarde van deze klinische symptomen wordt niet alleen bepaald door het vermogen om het niveau van ischemische schade te bepalen, maar ook om discogene myeloradiculoismie te onderscheiden van een aantal aandoeningen van het ruggenmerg, waarvoor geen chirurgische ingreep nodig is.

In geval van acute decompensatie van discogene myeloradiculosemie is een dringende chirurgische ingreep aangewezen. De effectiviteit van de operatie is afhankelijk van de timing van de implementatie.

Dus, na chirurgische ingrepen tijdens de eerste 7 dagen na het begin van de symptomen van acute dwarslaesie als gevolg van discogenic mieloradikuloishemy arteriële uitgevoerd, volledige regressie van de symptomen werd bereikt in 65% van de patiënten, en na de behandelingen uitgevoerd in de periode uitgevoerd van 1 tot 3 jaar, een regressie van de symptomen ontving slechts 10,5% van de patiënten.

Deze gegevens tonen aan hoe belangrijk de rol van neuropathologen is bij de nooddiagnose van acute discogene radiculomyelose en hun tijdige differentiatie van andere snel ontwikkelende aandoeningen van het ruggenmerg.

"Noodstatus bij neuropathologie", B.S. Vilensky

Syndroom van arteriële radiculoischemie (verlammende ischias van het radiculaire type)

Deze variant van discogene ischemie, die zich alleen uitstrekt tot de paardenwortels, is goed voor 33,8% van alle gevallen van ischemische aandoeningen. Het is altijd een eenzijdige nederlaag. In de meeste gevallen komen ze voor op de achtergrond van verergering van pijn in de onderrug en het been langs de aangedane wortel. Vaak wordt de ontwikkeling van parese of paralyse voorafgegaan door een "hyperalgische crisis", waarna het pijnsyndroom verdwijnt of aanzienlijk wordt verminderd. De peroneale spiergroep lijdt het meest (in onze observaties in 85 van de 101), minder vaak het scheenbeen (16 waarnemingen).

Gevoeligheidsstoornissen die voorkwamen bij 92% van de patiënten in deze groep hadden een radiculaire aard, die zich uitstrekte tot een of twee, minder vaak - drie dermatomieën. Duidelijke klinische symptomen van gelijktijdige letsels van het ruggenmerg bij deze patiënten kunnen niet worden vastgesteld. Bij 90% van de patiënten met verlamming ontstond acute.

Hier zijn enkele relevante klinische observaties.

Patiënt M., 43 jaar oud, fitter, leed 15 jaar aan rugklachten. Halverwege oktober 1974, op de achtergrond van acute lumbalgie, trad pijn langs het posterolaterale oppervlak van het linkerbeen samen. 23/09/74 te midden van een sterke toename van pijn, gevoelloosheid en zwakte van de linkervoet verschenen. Tijdens het lopen begon de linkervoet te hangen en "slap". Ingevoerd in de neurochirurgische afdeling 01.10.74,

Na ontvangst is de algemene voorwaarde bevredigend. Hersenzenuwen en bovenste ledematen zijn normaal. Abdominale reflexen levend, uniform. Loop ziek met "steppage" aan de linkerkant.

In de rugligging hangt de linkervoet omlaag. Beperkte uitbreiding van de linkervoet. Hypotensie van de spieren van het voorste bed van het linkerbeen.

De kracht van de spieren van de onderste ledematen (in punten):

Knie-reflexen leven, uniform. Juiste Achilles - leven, links - verminderd. Plantaire reflex gereduceerd naar links. Verminderde pijn, temperatuur en tactiele gevoeligheid aan de buitenrand van de linker tibia en de achterste voet (zie onderstaande figuur).

Schema van gevoeligheidsstoornissen bij het syndroom van arteriële radiculo-scemia

Gemarkeerde zone van aandoeningen van het radiculaire type.

Lumbale lordose is gladgemaakt, de mobiliteit van de lumbale wervelkolom is beperkt. Symptoom Lasaga met een hoek van 40 ° naar links. Pijnlijke percussie van de processus spinosus van de wervels L_IV en l_V.

Elektromyografie en de studie van de elektrische exciteerbaarheid van de spieren volgens de methode "intensiteit - duur" vertoonden tekenen van denervatie in myotome L_V aan de linkerkant.

Op de spondylogrammen van de lumbale wervelkolom werd een afname in de hoogte van de tussenwervelschijf L gevonden._ikV/ L_V.

Hersenvocht is kleurloos, transparant, eiwit 0,33 g / l, cytosis 5 * 10 6 / l. Een pneumiyelogram onthulde een hernia tussenwervelschijf L_IV/ L_V aan de linkerkant.

Diagnose: Hernia-tussenwervelschijf L_IV/ L_V aan de linkerkant. Syndroom van arteriële radiculo-cyste aan de linkerkant.

Conservatieve behandeling werd uitgevoerd, inclusief injecties van aminofylline, nicovirine, oefentherapie, massage, dennenbaden, enz. Na de behandeling zijn de pijnen bijna volledig verdwenen, bewegingen in de linkervoet hersteld.

Echter, een maand na de behandeling, tijdens een scherpe draai in het lichaam, kwam intense pijn in de onderrug en linkerbeen weer tevoorschijn en de linkervoet "hing". De patiënt wordt opnieuw opgenomen op de neurochirurgische afdeling.

12.12.74, operatie werd uitgevoerd - gedeeltelijke hemilaminectomie L_IV - L_V aan de linkerkant. Schijfsekwesterij verwijderd L_IV/ L_V paramedische lokalisatie. Na de operatie verdween de pijn volledig, statische en spinale mobiliteit werden hersteld, parese van de linkervoet afgenomen.

Dus, een vrouw van 43 jaar, die 15 jaar leed met terugkerende dyskalgie, tijdens de volgende exacerbatie, trad radiculalgia samen, gevolgd door acute verlamming van de linkervoet. Na de behandeling, met inbegrip van vasoconstrictieve geneesmiddelen, namen de paretische verschijnselen terug.

Een maand later was er een nieuwe verergering en een toename van de zwakte van de spieren van het linkerbeen. De aangedane spieren hebben voornamelijk betrekking op L_V myotoom. Dit werd niet alleen bevestigd door klinische, maar ook door elektrofysiologische gegevens. De strikte eenzijdigheid van de symptomen trekt de aandacht, waardoor we de primaire laesie van de wortel L konden diagnosticeren₅ aan de linkerkant.

Gezien de bovenstaande overwegingen kan worden aangenomen dat de sekwestratie van de schijf die tijdens de operatie werd gevonden niet alleen de wortel van L₅, maar veroorzaakte ook significante ischemie ervan. Hiermee kunt u denken aan grootschalig neurologisch verlies op het gebied van innervatie van de wortel, de ernst van de symptomen en de effectiviteit van vaatverwijders tijdens het eerste verblijf van de patiënt in het ziekenhuis.

"Kliniek en chirurgische behandeling van discogene
lumbosacrale radiculomyeloischemie,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin

Wat is radiculomyeloisismia?

inhoud:

Radiculomiesis is een langzaam progressieve neurologische ziekte waarbij de pathologie optreedt in het gebied van de spinale en radiculaire bloedvaten. Ziekte kan zich manifesteren in bijna elk gebied van de wervelkolom, maar meestal - in de nek, borst of taille. Radiculomiesis-ischemie treedt zeer langzaam op en kan 10 tot 20 jaar of langer duren vanaf het begin van de ziekte tot invaliditeit.

kenmerken

Het is erg moeilijk om deze pathologie te diagnosticeren, vooral aan het begin. Daarom is in ongeveer 35% van alle gevallen de diagnose onjuist en krijgen patiënten behandeling voor een niet-bestaande ziekte.

Wat kan veroorzaken? In de regel identificeren experts drie belangrijke gebieden die kunnen leiden tot de ontwikkeling van deze langzaam progressieve spinale ziekte. In 18% van alle gevallen is de oorzaak bijvoorbeeld schade aan het cardiovasculaire systeem en zowel tromboflebitis als vasculaire ontsteking en hartaandoeningen, waarbij het ruggenmerg de noodzakelijke hoeveelheid zuurstof en voedingsstoffen mist, kunnen de schuld krijgen.

Een andere nogal zeldzame reden is chirurgie. Maar de meest voorkomende en meest voorkomende is de pathologie van de wervelkolom, en de belangrijkste in de diagnostische waarde kan worden overwogen:

Ook van groot belang is de aanwezigheid van osteochondrose. Daarom wordt, in de aanwezigheid van deze diagnoses, in de meeste gevallen radiculomyelose bevestigd.

symptomen

Klinische symptomen beginnen vaak met tekenen van compressie van de L4-wervelkolom. Dit suggereert dat de patiënt een hernia heeft op het wervelniveau van L3-L4. Als er alleen op S1-niveau tekenen van ziekte zijn, wordt de compressie ter hoogte van de tussenwervelschijf van de L5-S1 beïnvloed.

Een ander nogal karakteristiek symptoom is de uitbreiding van de pijnzone die de patiënt kent. En als het eerder alleen een rug was, dan worden verdere pijn en paresthesieën genoteerd in beide benen, perineum of anus. Patiënten merken ook gevoelloosheid en tintelingen in deze gebieden, en een uitgesproken gevoel van saaiheid in de benen.

Wat betreft het pijnsyndroom zelf, het is zeer uitgesproken in de periode van exacerbatie.

Het tempo van ontwikkeling en diagnose

Symptomen van radiculomiesis isemie verschillen in hun ontwikkelingssnelheid. In de eerste plaats is het mogelijk om de apoplelectische variant van de cursus te onderscheiden, wanneer het klinische beeld zich letterlijk voor onze ogen ontwikkelt - slechts een paar uur. Het tweede type stroom is acuut, met de belangrijkste symptomen die optreden binnen 48 uur na het begin van de ziekte. En tot slot, dit is een subacute vorm van ontwikkeling, wanneer de symptomen binnen een paar dagen verschijnen.

Diagnostiek levert enkele problemen op, daarom is het raadzaam andere specialisten te raadplegen voor een juiste diagnose. En het belangrijkste onderzoek hier is elektroneuromyografie. U kunt gemakkelijk achterhalen wat de oorzaak van de ontwikkeling van de ziekte is geweest, wat is het klinische beeld op dit moment en wat zijn de veranderingen in neuronen.

Chirurgische behandeling

Helaas is er vandaag geen geneesmiddel dat deze ziekte voor eens en voor altijd kan genezen, dus in de meeste gevallen is het noodzakelijk om een ​​chirurgische ingreep te doen.

De operatie wordt verondersteld in de aanwezigheid van aanhoudende pijn. Tegelijkertijd zouden de functies van de wervelkolom moeten lijden, en een dergelijke pathologie zou gedurende een tot twee maanden niet vatbaar moeten zijn voor een conservatieve behandeling.

Het derde geval is een terugval van de ziekte, zelfs in het geval dat eerder een operatie werd uitgevoerd. Ook in deze groep kan worden toegeschreven aan de verergering van neurologische aandoeningen.

Het maakt gebruik van methoden zoals laminectomy, hemilaminectomy, gedeeltelijke resectie van een of beide aangrenzende randen van de bogen.

Vóór de operatie wordt een verplicht röntgenonderzoek uitgevoerd, zodat we kunnen begrijpen welke methode in dit geval moet worden toegepast.

Zoals elke andere operatie, heeft deze echter zijn eigen contra-indicaties, die zowel gepaard kunnen gaan met het risico tijdens anesthesie, tijdens de operatie zelf, als in de postoperatieve periode. Daarom moeten eerst een anesthesist, een neurochirurg en andere specialisten worden geraadpleegd.

Trouwens, misschien bent u ook geïnteresseerd in de volgende GRATIS materialen:

• Gratis boeken: "TOP 7 schadelijke oefeningen voor ochtendoefeningen, die je moet vermijden" "6 regels voor effectief en veilig rekken"
• Restauratie van de knie- en heupgewrichten bij artrose - gratis video van het webinar, uitgevoerd door de arts van oefentherapie en sportgeneeskunde - Alexander Bonin
• Gratis lessen in de behandeling van rugklachten van een gecertificeerde fysiotherapeut. Deze arts heeft een uniek herstelsysteem ontwikkeld voor alle delen van de wervelkolom en heeft al meer dan 2000 cliënten geholpen met verschillende rug- en nekklachten!
• Wilt u leren hoe een heupzenuw te behandelen? Bekijk de video dan zorgvuldig op deze link.
• 10 essentiële voedingscomponenten voor een gezonde wervelkolom - in dit rapport leert u wat uw dagelijkse voeding zou moeten zijn, zodat u en uw ruggengraat altijd in een gezond lichaam en geest zijn. Zeer bruikbare informatie!
• Heb je osteochondrose? Dan raden we aan om zonder medicijnen effectieve behandelmethoden voor lumbale, cervicale en thoracale osteochondrose te onderzoeken.

Radiculomyelo-ischemie: oorzaken, symptomen en behandeling

Radiculomyelo-ischemie is een langzaam progressieve pathologie van neurologische aard, waarbij spinale radiculaire bloedvaten worden aangetast. Een ziekte kan in elk deel van de wervelkolom voorkomen. De progressie van de pathologie is traag en vanaf het moment dat de eerste symptomen verschijnen tot de patiënt invalide wordt, kan dit 12 tot 20 jaar duren. In sommige gevallen is de progressie van de ziekte bijzonder lang en gaan er 30 of meer jaren over op de handicap. Helemaal aan het begin is het vrij moeilijk om de juiste diagnose van radiculomiesis-ismie uit te voeren, en daarom is het niet ongebruikelijk dat een patiënt voor andere ziekten en zonder resultaat jarenlang is behandeld, omdat de diagnose onjuist is. De ziekte wordt meestal alleen gediagnosticeerd op het moment dat deze al ver genoeg is.

redenen

De redenen voor de ontwikkeling van radiculomycesischemie-artsen kwamen vrij goed naar voren. De belangrijkste daarvan zijn aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, die leiden tot de vorming van bloedstolsels en vasculaire ontsteking. Hierdoor krijgt het ruggenmerg niet genoeg bloed, ondervindt het zuurstofgebrek en voedingsdeficiënties.

De tweede reden is een ziekte van de wervelkolom, met de neiging om de progressie te vertragen met verminderde bloedtoevoer naar het ruggenmerg. Als tijdens de pathologie de bloedvaten, aders en slagaders worden vastgeklemd, dan zal op deze achtergrond gemakkelijk radiculomyelo-ischemie optreden.

In zeldzame gevallen kan pathologie zich vormen als een complicatie na een operatie in de wervelkolom. Meestal treedt dit fenomeen op als, tijdens de manipulaties door artsen, ernstige fouten werden gemaakt of een tumor werd verwijderd, waarbij het onmogelijk was om de integriteit van de vaten die het ruggenmerg bevatten te behouden.

symptomatologie

Aan het begin van de pathologie lijken de symptomen sterk op de verschijnselen die optreden wanneer de wortel van de zenuw die uit het ruggenmerg eindigt, wordt afgeknepen. Gaandeweg, naarmate de ziekte vordert, treedt er echter een verandering op in de gebruikelijke lokalisatie van pijn. Als de pathologie is ontstaan ​​in de lumbale wervelkolom, begint het pijnsyndroom in de benen, het perineum en de anus te verschijnen. Voeten voelden "gewatteerd". De pijn op het moment van exacerbatie is bijzonder ernstig, in de meeste gevallen ondraaglijk.

Met de lokalisatie van de schending in de cervicale wervelkolom, pijn verspreidt zich naar de bovenste ledematen, en ze beginnen te tintelen. Bij patiënten zijn flauwvallen en hoofdpijn van bepaalde intensiteit niet ongewoon.

Bij het verwijderen van de verergering verbetert de toestand van de patiënt enigszins, maar slechts gedurende een korte tijd, waarna de verergering terugkeert.

De ziekte is moeilijk te diagnosticeren en vereist raadpleging van verschillende specialisten. Ter verduidelijking van de diagnose wordt elektroneuromyografie toegekend.

behandeling

Behandeling van pathologie is alleen chirurgisch mogelijk. Een operatie wordt voorgeschreven als er een zeer sterke en aanhoudende pijn is. Een operatie wordt ook getoond als de pijn zich verspreidt vanuit het getroffen gebied.

Vóór de operatie is het verplicht om een ​​volledig onderzoek van de patiënt uit te voeren, inclusief röntgenstralen, waardoor de mogelijkheid om een ​​bepaalde methode toe te passen tijdens de operatie wordt vastgesteld. Er zijn 3 manieren om dit te doen:

• laminectomie;
• hemilaminectomy;
• gedeeltelijke resectie van de randen van aangrenzende wervelbogen.

Zoals elke andere operatie heeft deze interventie zijn contra-indicaties, dus voordat het wordt uitgevoerd, worden alle mogelijke risico's voor de patiënt die gepaard gaan met anesthesie en bloeding bepaald. Ook rekening gehouden met het vermogen van het lichaam om te herstellen van een operatie. Als er een risico op complicaties bestaat, weigeren ze een chirurgische behandeling.

U kunt specialisten raadplegen door een afspraak te maken met een operator van een callcenter, de telefoonnummers bellen die op de site staan ​​vermeld. Kliniek "NDC" is uitgerust met de nieuwste apparaten voor de diagnose en behandeling van vele ziekten. Kom naar onze kliniek op Komendantsky Avenue en krijg volledige medische zorg tegen redelijke prijzen.

Radiculomiesis ischemische syndromen.

Afhankelijk van het debuut van radiculomiesis ischemie, klinische manifestaties en de snelheid van hun ontwikkeling vanaf het moment van manifestatie van de complicatie van discogene compressie, worden de compressievasculaire radiculaire medulla-syndromen verdeeld in arteriële radiculomyeloischemie en veneuze radiculomyelopathie.

Zorgvuldige verzameling van anamnese maakt in elk geval plaatselijk de variant van het discogene pijnsyndroom, waartegen een vasculaire catastrofe plaatsvond, de aanwezigheid van zijn precursors, en vermoedelijk ook het niveau en de lokalisatie van discogene compressie. We herinneren eraan dat in 39,5% van de gevallen radiculomyelosis zich ontwikkelt op de achtergrond van monoradische compressieswortelsyndromen, in 46,5% van de gevallen op de achtergrond van unilaterale biradische compressies en in 14,0% van de gevallen op de achtergrond van bilaterale single-level compressie.

Klinische tekenen van compressie van de L4-wortel, voorafgegaan door een vasculaire catastrofe, duiden op de aanwezigheid van een hernia-tussenwervelschijf LIII-LIV. De pathologie van de LIV-LV-tussenwervelschijf vóór de ontwikkeling van spinale spinale ischemie wordt aangegeven door de L5-wortelcompressiekliniek. Het geïsoleerde lijden van de S1-wortel vóór de ontwikkeling van ischemische radiculomyelopathie maakt het mogelijk om discogene compressie te vermoeden bij de LV-SI-beschadiging van de tussenwervelschijf.

Kenmerkend is de aanwezigheid van klinische voorlopers van een vasculaire medullaire catastrofe. Deze omvatten episodes van uitzetting van de "gebruikelijke" zone van pijn en paresthesieën op beide benen, het perineum of in de anus, die zich voordoen tegen de achtergrond van eerder overgedragen hyperalgische crises. Patiënten klagen over voorbijgaande sensorische stoornissen in de benen en perineum in de vorm van "kilte en gevoelloosheid", evenals "gevoelens van vatnost in de benen en gevoelloosheid in de zolen."

Voorbode van arteriële radikulomieloishemii zijn episodes van zwakte in de benen tijdens het lopen, claudicatio intermittens, en voorbijgaande disfunctie van de bekkenorganen (zoals urgentie om te urineren), voorafgaand aan de volledige ontwikkeling van het klinische beeld compressie koreshkovomedullyarnoy ramp.

Zorgvuldige verzameling van anamnese bij patiënten met veneuze radiculomiesis en ischemische syndromen maakt het ook mogelijk om karakteristieke klinische tekenen te identificeren voorafgaand aan de ontwikkeling van deze complicatie van discogene compressie. Zonder uitzondering merken alle patiënten met veneuze radiculomyely ischemie verhoogde pijn op, evenals het optreden van aandoeningen van gevoeligheid en zwakte in de benen na thermische fysieke procedures. Bij de helft van deze patiënten is er naast deze verschijnselen een versterkende en diffuse aard van pijn 's nachts, evenals een "gevoel van stijfheid en stijfheid in de benen" na het ontwaken. Een karakteristieke voorloper van de ontwikkeling van veneuze radiculomyelopathie is het optreden van milde dysurische aandoeningen en instabiliteit bij het lopen na het toepassen van thermische procedures.

Pijn syndroom bij alle patiënten met compressie vasculaire radiculaire en syndromen ten tijde van hun debuut is uitgesproken. Na een hyperalgische crisis en de ontwikkeling van een volledig klinisch beeld van ischemische schade, veranderen de dynamiek van het pijnsyndroom en de daarmee verbonden statisch-dynamische aandoeningen op verschillende manieren. Voor patiënten met arteriële radiculomiesis ischemie is het kenmerkend om de ernst van het pijnsyndroom te verminderen, tot de volledige afwezigheid van pijn na de ontwikkeling van ischemisch letsel. Integendeel, bij patiënten met veneuze radiculomyely ischemie, neemt de ernst van het pijnsyndroom toe of ondergaat het geen veranderingen.

Volgens snelheid van arteriële radikulomieloishemii onderscheiden apoplectiform uitvoeringsvorm van stromen (de ontwikkeling van de uitgebreide klinische laesies binnen 2 uur na manifestatie), acute stroming (de ontwikkeling van klinische medullaire ischemie gedurende 48 uur) en subacute type arteriële radikulomieloishemii, gekenmerkt door de vorming van neurologische uitval van 48 uur tot meerdere dagen.

De klinische manifestaties van compressie vasculaire radicaal-medullaire syndromen zijn dus afhankelijk van de aard van de ischemie (arteriële of veneuze ontwikkeling), evenals van de lengte van de oplopende ischemische radiculomedullaire laesie.

Diagnose van discogene arteriële myeloischemie lumbale verdikking is gebaseerd op het identificeren van de symptomen van lumbale, sacrale en bij sommige patiënten de onderste thoracale segmenten van het ruggenmerg. Een kenmerkend symptoom voor patiënten in deze groep is een vermindering van de ernst van lumbale pijn met behoud van het tot expressie gebrachte symptoom van Lasegue van twee kanten. In het ziektebeeld overheersen bewegingsstoornissen in de vorm van paraparese of paraplegie, minder vaak treden bewegingsstoornissen op in één been. Bewegingsstoornissen in de onderste ledematen treden op als gemengde verlamming of parese. In de acute periode is er sprake van hypotrofie en hypotonie van de spieren. Tegen deze achtergrond worden bij 55,6% van de patiënten tekenen van lijden en centrale motoneuronen vastgesteld, wat zich uit in de uitbreiding van de reflexogene zones en de hyperreflexrespons. De meerderheid (77,8%) van de patiënten noteerde het verdwijnen van de middelste en onderste abdominale reflexen; bij een derde van de patiënten (33,3%) - het verschijnen van pathologische stopborden en voetklonen. Aandoeningen van pijn en temperatuurgevoeligheid zijn in de vorm van verschillende gradaties van hypoesthesie, vaak geleidend, minder vaak - segmentaal, maar ze worden bij alle patiënten genoteerd. Aandoeningen van gewrichts- en spiergevoel in de tenen komen minder vaak voor bij dit syndroom - alleen bij 11,1% van de patiënten. Vaker (bij 77,8% van de patiënten) zijn er grove disfuncties van de bekkenorganen door het type urineretentie en uitwerpselen. In de geschiedenis van deze zelfde patiënten werden in de regel tijdelijke dwingende urgenties genoteerd.

Figuur 8. Gevoeligheidsstoornissen bij het syndroom van oplopende radiculomiesis van lumbale vergroting.

Moet rekening houden met de mogelijkheid van acute ischemie van de caudale ruggenmerg (in het gebied van de conus en epikonusa) als gevolg van compressie van de aanvullende radiculaire slagader Deprozh-Gotteron naar het ruggenmerg kegel, vergezeld van de vijfde lumbale en eerste sacrale wortels. Het belangrijkste type bloedtoevoer naar de kegel van het ruggenmerg via de onderste extra radiculomedullaire slagader wordt alleen bij 9% van de patiënten gevonden. De compressie ervan kan echter enkele segmenten van het infarct van het caudaal ruggemerg veroorzaken. Symptomen van een beroerte ontwikkelen zich vrij snel tegen de achtergrond van ernstige verergering van radiculaire pijn.

Arteriële mieloishemiya epikonusa kegel en geverifieerd op basis van acuut ontstaan ​​na hyperalgische crisis grove motorische en sensorische neerslag van de onderste ledematen en perineum met schending van de bekkenorganen, waarin de ischemische letsel van de onderste lendenen segmenten. Kenmerkend voor dit syndroom is de verzwakking of volledige verdwijning van rugpijn en statische stoornissen. Bewegingsstoornissen in de vorm van lagere diepe paraparese, het meest uitgesproken in de voeten, zijn symmetrisch. De afwezigheid van Achilles en plantaire reflexen wordt opgemerkt bij alle patiënten. Tegelijkertijd wordt vaak (bij 43,8% van de patiënten) een toename van de kniereflexen geregistreerd met een uitbreiding van de reflexogene zones. Cremaster-reflexen worden vaak verminderd, tot de verdwijning. In de meerderheid (62,5%) van de patiënten wordt de ontwikkeling van motorische fallout voorafgegaan door episodes van myelogene intermitterende claudicatio. Gevoelige stoornissen zijn bilateraal symmetrisch met het bovenste niveau op L5-dermatoom met een duidelijk toenemende ernst van hypesthesie op de dijen, benen en voeten tot anesthesie in de sacrale segmenten. De functie van de bekkenorganen ondervindt bij alle patiënten in deze groep. Tegelijkertijd wordt vaker acuut retentie van urine en ontlasting waargenomen (in 68,8% van de gevallen) en dwingende urinatie om te urineren - bij 31,2% van de patiënten. Frequente manifestaties van cone-arteriële ischemie en epiconeus van het ruggenmerg zijn trofische stoornissen in de vorm van hyperkeratose en voetpasta's. bij

Figuur 9. Gevoelstoornis bij radicomlochemie, kegel en epiconeus.

Tijdens ischemie van de epiconus (laesie van de L4-S2-segmenten) is parese aanwezig in zowel proximale als distale spiergroepen en domineren motorische verstoringen de overgevoelige precipitaties.

Klinische manifestaties van syndroom arteriële ischemie van het ruggenmerg conus (laesies drie lagere sacrale segmenten) verschillen van de vorige gebrek aan syndroom van motorische stoornissen (verlamming) in de onderste ledematen, alsmede een symmetrische beperkingsgebied gedissocieerd aandoeningen gevoeligheid voor de aanwezigheid in het kruis anogenitale paresthesie. Een disfunctie van de bekkenorganen door het type acute urineretentie en de aanwezigheid van karakteristieke gevoeligheidsstoornissen treden acuut op. Bij het onderzoek van patiënten bleek de veiligheid van Achilles en plantaire reflexen.

Diagnose discogenic veneuze lumbosacrale myelopathie gebaseerd op het identificeren van patiënten met diepe bodem slappe paraparese (tot plegia) en paraanestezii allerlei gevoeligheid van segment L1, de beschikbaarheid van bekkenorganen aandoeningen bij een vertraging van urine en feces en weefseltrofie aandoeningen. Bewegingsstoornissen in de benen gaan gepaard met diffuse hypotrofie van de spieren van de benen en billen, verlaging van de knie, Achilles en plantaire reflexen. Kenmerkend voor dit syndroom is de aanwezigheid van een gevoelige ataxie in de geschiedenis, voorafgaand aan de ontwikkeling van grove bewegingsstoornissen. Na de ontwikkeling van diepe paraparese - een schending van gewrichts- en spiergevoel tot het niveau van de enkel- of kniegewrichten.

De geleidelijke ontwikkeling van discogene onderste slappe paraparese (het distale paraplegie), behoud van pijn, symmetrische aandoening gevoeligheid hypoesthesie in de voeten met de bovenste niveau L4 en anesthesie in het anogenitale gebied, en de aanwezigheid van het bekken aandoeningen zijn de criteria voor de verificatie van veneuze myelopathie epikonusa en ruggenmerg cone.

De aanwezigheid van grove medullaire symptomen veroorzaakt door discogenic compressie op afstand, dreigende onomkeerbaar bewegingsstoornissen, gevoeligheid en functie van de bekkenorganen geven een ruwe fase van klinische decompensatie van de ziekte die onmiddellijke chirurgische ingrepen ter voorkoming van handicaps patiënten.

Beginselen van chirurgische behandeling

Indicaties voor chirurgie voor complicaties van discogene compressie op het lumbale niveau zijn:

- de aanwezigheid van aanhoudend discogeen pijnsyndroom met een schending van de statica en biomechanica van de wervelkolom, die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling gedurende 1 tot 2 maanden na de ontwikkeling van de laatste exacerbatie van de ziekte;

- de aanwezigheid van discogene radiculo-scemia en / of radiculomyeloisismia, compressiesyndroom bij paarden;

- recidief van aanhoudend pijnsyndroom of verergering van neurologische aandoeningen na eerdere operaties.

De meest voorkomende van alle methoden voor chirurgische behandeling van discogeen pijnsyndroom van lumbale osteochondrose is een posterieure decompressiechirurgie, die verschilt in de hoeveelheid chirurgische toegang. Deze omvatten:

1) laminectomy - verwijdering van een hernia door resectie van het handvat van de lumbale wervel;

2) hemilaminectomie - verwijdering van de helft van de wervelboog aan één zijde;

3) interlaminaire (volgens J.Love) of transligame toegang - verwijdering van een hernia door de opening tussen de armen van aangrenzende wervels na verwijdering van het gele ligament (flavectomie);

4) uitgebreide interlaminaire (trans-betamenteuze) toegang met een arcotomie - gedeeltelijke resectie van één of beide aangrenzende randen van de bogen.

Van de genoemde toegangen tot de microchirurgische worden de translagamenteuze (interlaminaire) en de verlengde translegamenteuze toegang met de arcotomie genoemd. Alleen in uitzonderlijke gevallen (spinale kanaalstenose, recidief van een hernia, grote tweedelige hernia in combinatie met stenose, enz.) Kan hemilaminectomie worden toegeschreven aan microchirurgische benaderingen.

Analyse van de resultaten van chirurgische ingrepen, alsmede de ervaring van pre- en intraoperatieve diagnostische, voorspellende van bepaalde chirurgische benadering operatietechniek en microchirurgische manipulaties en technieken afhankelijk van de aard van de hernia, zijn lokalisatie en de mate van neurale compressie. Op basis hiervan worden indicaties voor een gedifferentieerde keuze van chirurgische toegang geformuleerd.

Operatieve interventie discogenic compressie weg wordt uit een postérieure benadering onder algehele verdoving multicomponent intubatie uitgevoerd, vooral - in de positie van de patiënt "gezonde" zijde die aan de maag benen of de maag met het gebruik van speciale kussentjes. Gegevenspositie van de patiënt op de operatietafel verschaft bereiken van de maximale vergroting van de afstand tussen de doornuitsteeksels van aangrenzende wervels en bogen, die 24,4% van de gevallen maakt, volledig te vermijden de resectiemarge van de vertebrale boog en alleen beperkt door uitsnijden van de gele ligament. Bovendien biedt deze positie decompressie van de lumbale epidurale veneuze plexus, wat intraoperatief bloedverlies aanzienlijk vermindert. De operaties worden uitgevoerd met behulp van microchirurgische technieken, die worden geboden door een binoculaire loep of een operatiemicroscoop te gebruiken, evenals microtools die minimale trauma's aan de zachte weefsels en botstructuren mogelijk maken.

Een verplichte voorwaarde is de uitvoering van pre-operatieve radiologische markup. De opmaak wordt uitgevoerd in de röntgenkamer op een positie die overeenkomt met het leggen van de patiënt op de operatietafel. Na palpatiebepaling van de gewenste interspinale opening en injectie van de injectienaald in het interspinale ligament, worden röntgenpatronen genomen in de voor- en zijprojecties. Nadat de juistheid van het gekozen niveau is gecontroleerd, wordt de locatie van de markeernaald gedupliceerd door de huididentificatiepunten van de patiënt toe te passen met een 2% -oplossing van briljant groen. De toegepaste oriëntatiepunten worden "gefixeerd" door een 3% jodiumoplossing op de huid aan te brengen.

Voor middellijn- en paramedische hernia's wordt een huidinsnijding van 3-5 cm gemaakt langs de middenlijn met de dekking van twee processus spinosus, en in de posterolaterale en foraminale hernia's wordt de incisie 2-3 cm lateraal naar de middellijn verplaatst. De aponeurose wordt 1 cm lateraal aan de lijn van de huidincisie ontleed in de vorm van een schort met een basis voor de processus spinosus. Na subperiosteale dissectie worden de paravertebrale spieren verplaatst door een microdispersie, waardoor de interstitiële opening van het interspinale ligament naar de articulaire processen wordt blootgelegd tijdens hernia's van de mediale lokalisatie. In laterale hernia's worden de articulaire processen noodzakelijkerwijs blootgelegd, die, samen met het interarticulaire deel van het gele ligament, de achterste wand van het intervertebrale foramen vormen.

Rekening houdend met de microchirurgische anatomie van het wervelkanaal en de daaruit voortvloeiende ruimtelijke relaties van hernia's tussenwervelschijven met het neurovasculaire complex, is het volume van chirurgische decompressie en manipulaties verschillend.

Bij het kiezen van een bot-ligamentisch resectievolume tijdens toegang tot de hernia's van tussenwervelschijven, zijn momenteel de meest gebruikte aanbevelingen K.Ya. Oglezneva et al. (1994), gebaseerd op de microchirurgische anatomie van de vertebrale en radiculaire kanalen, evenals de ruimtelijke onderlinge relaties van de wanden van het wervelkanaal en neurovasculaire structuren.

Figuur 1. Het volume van de decompressie van de osteo-ligamenteuze structuren in mediane hernia's: maximale verwijdering van het gele ligament in de articulaire processen, resectie van de aangrenzende randen van de caudale en craniale bogen naar hun middelpunten.

In een hernia van de paramedische schijf wordt de rugwortel gecomprimeerd in het gebied van de radiculair-durale hoek van het mediale oppervlak van de durale zak, radiculaire en longitudinale epidurale aderen. In deze situatie is het noodzakelijk om de maximale verwijdering van het gele ligament uit te voeren, een "hoge" marginale resectie van de ½ van de schedelboog, vooral in het overgangsgebied naar het gewrichtsproces. De tractie van de wervelkolom begint vanaf het gewrichtsmedium mediaal naar beneden en verschuift geleidelijk naar de radiculair-durale hoek, en wees voorzichtig bij het manipuleren van de "radiculaire manchet" en "hoekige veneuze plexus". Samen met de rugwortel worden beide longitudinale aders mediaal verplaatst.

Figuur 2. Volume van decompressie van de osteo-ligamenteuze structuren in mid-laterale hernia's: maximale verwijdering van het gele ligament, "hoge" marginale resectie van de schedelboog, vooral in het gebied van overgang naar het gewrichtsproces.

Bij laterale laterale hernia treedt compressie van de rugwortel en een deel van het ganglion op bij de ingang van het intervertebrale foramen. Daarnaast is een deel van de radiculaire en posterieure longitudinale aders gecomprimeerd. In deze gevallen wordt een totale verwijdering van het gele ligament uitgevoerd in de interstitiële opening en in het gebied van de ingang naar het intervertebrale foramen, resectie van de onderste rand van de schedelboog met het vrijkomen van de radiculair-durale hoek. De tractie van de wervelkolom begint in het gebied van de radiculaire manchet en beweegt geleidelijk naar het foramen tussenwervelschijven, waarbij de wervelkolom en beide longitudinale aders mediaal en naar beneden worden verplaatst.

Het belangrijkste stadium in het verwijderen van een hernia is de uitbreiding van het foramen intervertebrale, de achterwand. Voor dit doel wordt een totale verwijdering van het gele ligament uitgevoerd, waaronder het voorhoofdsgedeelte, resectie van de onderrand van de craniale boog, resectie van het onderste articulair proces van de craniaal geplaatste wervel. Zorgvuldigheid moet worden betracht bij het manipuleren van het ganglion (gefixeerd door fibreuze koorden naar het achterste oppervlak van het gat), de posterieure radiculaire aderen en de slagaders op het voorste oppervlak van het spinale ganglion.

Figuur 3. Hoeveelheid decompressie osteo-ligamentstructuren tijdens dorsolaterale hernia: totale verwijdering van de ligamentum flavum in mezhduzhkovom gap en in het inlaatgebied van de foramen intervertebrale en resectie van de onderrand van de craniale boog naar durale radiculaire hoek visualiseren.

Figuur 4. Het volume van decompressie van de osteo-ligamenteuze structuren in foraminerale hernia's - totale verwijdering van het gele ligament, inclusief het voorhoofdsgedeelte met resectie van de onderrand van de schedelboog en het onderste articulaire proces van de bovenliggende wervel.

De combinatie van compressie van de wervelkolom en het ganglion in de wervelkanaal hernia tussenwervelschijf en in het intervertebrale foramen vereist adequate toegang tot de interstitiële opening en het intervertebrale foramen. De operatie wordt uitgevoerd vanaf de mediane interlaminaire toegang met een brede resectie van de aangrenzende randen van de bogen, totale uitsnijding van het gele ligament en een voldoende hoeveelheid foraminotomie.

Na het voltooien van de toegang worden manipulaties op de schijf uitgevoerd met de verplichte bescherming met een spatel van neurovasculaire structuren. In geval van verwijdering van zelfs grote sequesters en decompressie van neurovasculaire structuren, wordt een herziening van de schijfholte aanbevolen.

Mogelijkheden om endovideo-monitoring te gebruiken bij chirurgie van hernia van lumbale tussenwervelschijven.

De mogelijkheden en effectiviteit van microchirurgische ingrepen zijn aanzienlijk verbeterd in het geval van het gebruik van intra-operatieve endovideo-monitoring.

Langetermijnresultaten van chirurgische ingrepen voor hernia van lumbale tussenwervelschijven duiden op onvoldoende resultaten in 28,3-53% van de gevallen.

Pogingen van neurochirurgen om de invasiviteit van diskectomie te verminderen, het aantal intra- en postoperatieve complicaties, evenals het aantal recidieven van de ziekte hebben bijgedragen aan de introductie van video-endoscopische technieken om het verloop van de operatie te optimaliseren. De overgrote meerderheid van dit type techniek omvat het gebruik van percutane percutane spinale endoscopie: percutane endoscopische discectomie, transforaminale endoscopische microdiscectomie, laparoscopische discectomie door transperitoneale en retroperitoneale methoden.

De complexiteit van percutane spinale endoscopie van de puncties, beperking van indicaties, diagnostische en manipulatieve mogelijkheden, evenals een zeer breed scala aan contra-indicaties en een hoog percentage complicaties, maakte het niet mogelijk om de punctie-methode breed in de klinische praktijk te brengen.

Intraoperatieve video-endoscopie uitgevoerd in de loop van open microdiscectomie, die de visualisatie van wondgebieden die ontoegankelijk zijn voor onderzoek met een microscoop of binoculair vergrootglas aanzienlijk verbetert, wordt steeds belangrijker.

Het is bekend dat de herhaling van pijnsyndroom en neurologische stoornissen bijdragen aan:

1) overmatige, langdurige tractie van de durale zak en wortels in de omstandigheden van moeilijke visualisatie en differentiatie van anatomische structuren in de chirurgische wond;

2) schade aan de epidurale aders vrij frequent in een vergelijkbare situatie, gevolgd door bloeden;

3) zoektochten, coagulatie of tamponnade van het beoogde gebied van de locatie van de bron van de bloeding, vaak blind uitgevoerd.

Al deze factoren, op de een of andere manier, worden geassocieerd met een ontoereikende visualisatie van diepgewortelde en verre van altijd toegankelijk voor direct onderzoek van anatomische structuren, waarvan de topografische relaties zijn veranderd als gevolg van de aanwezigheid van compresserende pathologische formaties.

De onbevredigende resultaten van de operatie zijn dus vaak te wijten aan technische fouten die verband houden met het gebrek aan adequate visuele controle in de meest kritieke stadia van de interventie.

In de kliniek, neurochirurgie Russian Academy of Military Medicine 1996 is uitgevoerd met de verwijdering van hernia met intraoperatieve endoscopische videobewaking via starre Karl Storz Endoscopy (Duitsland), 18 cm lang, 4 mm in diameter en de waarnemingsrichting hoeken respectievelijk 00, 300 en 700 uitgevoerd.

Intra-operatieve endoscopische videomonitoring in de loop van diskectomie wordt uitgevoerd volgens de volgende in de kliniek ontwikkelde methode.

Na fenestratie van de tussenwervelruimte, resectie van de randen van de bogen of hemilaminectomie, wordt het uiteinde van de buis van een stijve endoscoop op een afstand van 10-15 mm gebracht tot het gebied van de beoogde lokalisatie van de hernia. Voer de minimale (tot 3-5 mm) tractie van de durumale zak uit om de spleetachtige epidurale ruimte zichtbaar te maken en de gecomprimeerde ruggengraat met een endoscoop te identificeren. Deze fase van video-endoscopie was vrij belangrijk, omdat dit het verdere verloop van de operatie bepaalt. Met video endoscopie aanvankelijk interventie kan worden gevisualiseerd gedempt en vervormd wervelkolom, aan het omringende weefsel (epidurale fibrose, spataderen, vrij liggen of gelast met de omringende structuren opslag en de mate van migratie in de subglottis differentiëren, epidurale of subdurale ruimtekarakter verandert durale zak, de integriteit ervan en de aanwezigheid van liquori). Dankzij het gebruik van video-endoscopie is het al mogelijk om in het beginstadium van de operatie de relatie tussen de hernia en de wervelkolom duidelijk te visualiseren en te weigeren van de ongerechtvaardigde uitbreiding van de toegang.

Figuur 5 toont de resultaten van intra-operatieve video-endoscopie onder verwijdering van gesekwestreerd hernia LIV-LV tussenwervelschijf nog in de beginfase van interventie: na een minimale trekkracht van de durale zak (3) van de hartlijn van het scherm is goed zichtbaar migrate vrij liggend in de epidurale ruimte van de tussenwervelschijf sequestratie (1), knijpen en terugdrukken van de L5-wervelkolom (2).

Afbeelding 5. Endovideo-bewaking tijdens het verwijderen van een hernia van een LIV-LV-tussenwervelschijf aan de linkerkant. 1 - disk sequestrum vrij liggend in de epidurale ruimte; 2 - L5 wervelkolom; 3 - dura mater; 4 - radiculaire slagader; 5 - radiculaire ader; 6 - oprolmechanisme. De zwarte pijl (d) geeft de richting van de sequestratietractie aan.

Technische kenmerken van de harde endoscoop (diameter 4 mm, lengte 18 cm, intensive "cool" verlichtingseffect endomikroskopii mogelijkheid zijde beeldvorming als gevolg van 30- en 70-graden kijkrichting) bij de dynamische en poliproektsionnostyu studies maken een kwalitatief overzicht interferentie ruimte zonder vernauwing van de hoek van operatieve actie met minimale tractie van de durale zak en wortels.

Voldoende sterk en de minimumduur van tractie op de durale zak en vooral de wortels, snelle en correcte oriëntatie in de topografische anatomische verhoudingen in de wond en chirurgische correctie (full discectomie en effectieve hemostase) moet worden beschouwd als één van de belangrijkste factoren bij het voorkomen van postoperatieve neurologische aandoeningen. Immers, fouten in de beoordeling van topografisch-anatomische relaties in een wond zijn beladen met het feit dat een hernia van een tussenwervelschijf niet altijd wordt gedetecteerd.

Overmatige en langdurige tractie van de wortels in de omstandigheden van onvoldoende visualisatie van neuroanatomische structuren met traditionele diskectomie uitgevoerd zonder het gebruik van intra-operatieve video-endoscopie, draagt ​​in de regel bij tot de ontwikkeling van gevoelige radiculaire aandoeningen in de postoperatieve periode.

Terugkomend op de beschrijving van de video-endoscopietechniek, dient te worden opgemerkt dat verdere manipulaties worden uitgevoerd onder condities van endoscopische videomonitoring, die in alle gevallen objectief de aard en omvang van het uitsteeksel van de schijf, de relatie ervan met de durale zak, wortel en zijn vaten, kan beoordelen. Het effect van endomicroscopie biedt tijdige visualisatie en behoud van epidurale aderen, evenals radiculaire en radiculomedullaire vaten, vaak een bron van intra-operatieve bloeding en neurologisch tekort dat zich ontwikkelt als gevolg van een schending van de circulatie van het ruggenmerg van de hersenen.

Van bijzonder belang is de precieze intraoperatieve bepaling van de relatie tussen een hernia van een tussenwervelschijf, durale zak en wortel met zijn vaten, evenals vaten van de epidurale ruimte. Immers, patiënten met discogene radiculomieën en ischemische aandoeningen, van wie de behandeling altijd een ernstig probleem is, ondergaan vaak een chirurgische ingreep.

De controle in de beginfase van interventie voor het verwijderen van gesekwestreerde hernia LIV-LV tussenwervelschijf verlaten dankzij poliproektsionnoy waarnemen video endoscopie in de wond gedifferentieerde (figuur 5, b, c, d.) Sekwestratie van de schijf (1), de afgezette ze achter L5 wortel (2 ), radiculaire slagader (4), gelegen op het anterolaterale oppervlak van de radiculaire vagina, meer volbloed donkere kersradiculaire ader (5), die de wortel vergezelt langs zijn mediale achteroppervlak en de rand van de durale zak geperst door het oprolmechanisme (3).

Extra intraoperatief trauma van epidurale aderen, evenals radiculaire en radiculomedullaire vaten, is beladen met verergering van ischemische stoornissen. Het gebruik van endovideo-bewaking stelt u in staat dergelijke zeer ernstige complicaties te voorkomen.

De vorming van postoperatieve epidurale hematomen is beladen met de ontwikkeling van een epiduraal fibreus proces of de zogenaamde cicatricial-adherente epiduritis, die de oorzaak is van aanhoudend pijnsyndroom met neurologische stoornissen en de reden voor herhaalde, vaak niet-effectieve chirurgische ingrepen.

Het moet worden benadrukt dat het gebruik van video-endoscopie het mogelijk maakt om de radiculaire slagaders, die zich meestal bevinden op de anterolaterale, laterale en posterieure oppervlakken van de radiculaire vagina, te onderscheiden van de aders die de wortel langs het mediale achteroppervlak van zijn vagina vergezellen.

Wanneer bloedingen ontoegankelijk zijn voor direct onderzoek van epidurale aders, is het van fundamenteel belang om hun selectieve coagulatie uit te voeren onder video-endoscopische controle, wat helpt om iatrogene thermische schade aan de durale zak, ruggenmergwortels, alsook radiculaire en radiculomedullaire slagaders te voorkomen.

Video-endoscopie is van bijzonder belang in de stadia van dissectie van het achterste longitudinale ligament en discectomie, en helpt de dura mater en wortels te beschermen tegen iatrogene schade.

Bovendien is het gebruik van konchotomov en lepels om de tussenwervelschijf te verwijderen geassocieerd met onveilige technieken als grijpen en tractie, evenals het afsnijden van fragmenten van kraakbeenweefsel door roterende en heen en weer gaande bewegingen, die elk zonder trauma van de belangrijke anatomische structuren. Tijdens de operatie is het noodzakelijk om de tussenwervelschijfsequest te grijpen, te tractie en te verwijderen onder continue video-endoscopische controle, waardoor gevaarlijke complicaties worden vermeden.

Een van de belangrijkste stadia van intra-operatieve video-endoscopie is de studie van de tussenwervelruimte, waarvan het schema is weergegeven in figuur 6.

Figuur 6. Diagram van endoscopisch onderzoek van de tussenwervelruimte in het proces van hernia. Een endoscoop werd ingebracht door het gat in het achterste longitudinale ligament in de tussenwervelopening, waarmee de kwaliteit van discectomie werd bepaald (M. Apuzzo et al., 1977).

Na voltooiing van de diskectomie wordt een extern panoramisch onderzoek van de tussenwervelruimte uitgevoerd om de endoscoop correct te oriënteren en het distale uiteinde van zijn buis vrijelijk in het defect in het achterste longitudinale ligament in te brengen. Door ervoor te zorgen dat de waarnemingsas correct is, wordt de endoscoop onder continue visuele controle in de tussenwervelruimte geplaatst tot een diepte van 3-15 mm, waardoor de kwaliteit van curettage en de effectiviteit van hemostase kan worden geëvalueerd, en wordt ook de mogelijkheid uitgesloten van het verwijderen van niet-verwijderde sequenties. De studie van de tussenwervelruimte is als volgt.

Aanvankelijk werd een inwendig panoramisch onderzoek uitgevoerd voor de aanwezigheid van ongestoorde sequesters en voortgezette bloeding. Vervolgens worden, door rond zijn eigen as roterende en zijdelingse bewegingen van het distale uiteinde van de endoscoop te roteren, de voorsecties van de holte met het oog op de restanten van het schijfweefsel vanaf het binnenoppervlak van de vezelige ring waarneembaar onderzocht. Hierna, na het draaien van de endoscoop in het bereik van "12 - 6 uur" aan de ene kant tegen en aan de andere met de klok mee, visualiseren achtereenvolgens de schakelplaten van de aangrenzende wervels om hun mechanische iatrogene beschadiging en bloeding uit het botweefsel van de wervellichamen uit te sluiten. De laatste stap is om de benedenverdieping van de tussenwervelruimte te inspecteren na een voorlopige aspiratie van hemorrhagische inhoud ervan.

De kwaliteit van curettage tijdens video endoscopische controle wordt allereerst bepaald door de afwezigheid van vrij liggende en bewegende nauwelijks gefixeerde fragmenten van de tussenwervelschijf, die de neiging hebben om zowel in de tussenwervelruimte als buiten de grenzen ervan te migreren. Overmatige radicale verwijdering van de tussenwervelschijf moet worden vermeden, omdat dit bijdraagt ​​tot de hervatting van pijn en het ontstaan ​​van contralaterale neurologische symptomen. Dankzij het gebruik van video-endoscopie kunnen dergelijke complicaties worden vermeden.

Bovendien moet bij het uitvoeren van endovideo-bewaking van de tussenwervelruimte altijd op de veiligheid van de eindplaten worden gelet. Overmatige activiteit tijdens curettage leidt in de regel tot hun schade, zoals blijkt uit het kenmerkende endoscopische symptoom van "botcellulariteit en bloeding" van de wanden van de tussenwervelruimte gevormd door de eindplaat van de aangrenzende wervels.

Een voorbeeld van een video-endoscopisch onderzoek van de tussenwervelruimte na het verwijderen van een hernia wordt gepresenteerd in figuur 7.

Figuur 7. Endovideo-monitoring in het laatste stadium van verwijdering van de linker tussenligebrale schijf van de LIV-LV hernomen hernia: een nauwkeurige inspectie van de subglottische ruimte (a) en de tussenwervelruimte (b, c, d). 1 - het achteroppervlak van het bovenste derde deel van het lichaam van de LV-wervel; 2 - randen van het ontlede longitudinale ligament aan de achterzijde; 3 - niet-verwijderde tussenwervelschijf sequesters; 4 - tussenwervelruimte; 5 - een vrijliggend fragment van de bovenste voorplaat van het lichaam van de LV-wervel, beschadigd als gevolg van ongepaste acties van de chirurg bij het verwijderen van de schijf; 6 - behoud van de integriteit van de aangrenzende vergrendelingsplaat LIV-LV wervels; 7 - zone van defect van de bovenste afsluitplaat van de LV-wervel; 8 - het binnenoppervlak van de vezelige ring met stevig bevestigde overblijfselen van het weefsel van de tussenwervelschijf. De zwarte pijlen (a) geven de richting van inspectie van de subglottische ruimte aan.

Methodische video-endoscopie van de tussenwervelruimte maakt identificatie en verwijderen van residuele sequesters mogelijk, evenals het tijdig vaststellen van de iatrogene schade aan de eindplaat van de aangrenzende wervels en het beoordelen van de effectiviteit van hemostase.

In de laatste fase van de operatie nodig zijn voor uitvoering videoendoscoop control subglottische te detecteren migreerde onder het achterste longitudinale ligament sequesters vernietigd tussenwervelschijf (fig.8).

Figuur 8. Diagram van endoscopisch onderzoek van de subglottische ruimte tijdens de verwijdering van een afgezakte hernia van een tussenwervelschijf (Scherbuk Yu.A., 2000).

Het achterlaten van subglottische sekwestratie leidt onvermijdelijk tot een herhaling van pijn en neurologische stoornissen. Adequaat onderzoek van de subglottische ruimte is alleen mogelijk door laterale en retrograde beeldvorming door endoscopen met kijkhoeken van 300 en 700. Figuur 9 toont de fase van de video-endoscopische studie van de subglottische ruimte, die als volgt wordt uitgevoerd. Tijdens de panoramische inspectie van het defect gevormd in het achterste longitudinale ligament (figuur 9a), wordt aandacht besteed aan de mate van gaping van de subglottische ruimte.

Figuur 9. Endovidomonitoring van de subglottische ruimte bij het verwijderen van een gesekwestreerde hernia tussenwervelschijf: panoramische (a, b, c) en impact (d) inspectie. 1 - tussenwervelruimte na verwijdering van een hernia; 2 - dura mater; 3 - oprolmechanisme; 4 - posterieur longitudinaal ligament; 5 - Sekwestratie vrij liggend in de subglottische ruimte. De pijlen (b, c, d) geven de subglottische ruimte aan.

Overtuigd van zijn aanwezigheid, onder continue visuele controle van de endoscoop wordt toegevoerd aan deze ruimte op een afstand van 3-5 mm op het scherm zichtbaar de gapende spleetvormige ruimte (fig. 9 b, c). Tijdens de verkennende test subglottische de ruimte met de endoscoop met de hoek van de kijkrichting 0 °, 30 ° en 70 ° daaruit verwijderd gemigreerd naar sequesters resterende (fig. 9d). Aan het einde van de operatie, het verwijderen van de ruggengraat en compressie van de durale zak en het herstel van de normale topografische anatomische relatie opnemen endoscopische video.

Vergelijking van de resultaten van de behandeling van patiënten met discogene lumbosacrale radiculitis, uitgevoerd zonder het gebruik van intra-operatieve video-endoscopie en met de hulp ervan, bevestigt het voordeel van de laatste methode, waardoor het aantal recidieven bijna 3 keer kan worden teruggebracht van 11,2% tot 2,9%. Het belangrijkste bij het voorkomen van herhaling van hernia's op hetzelfde niveau is het uitvoeren van intra-operatieve nucleoscopie. Het gebruik van endovomonitoring tijdens herhaalde operaties vermindert het risico van iatrogene schade aan neurovasculaire structuren, en maakt het ook mogelijk om de oorzaken van herhaling van neurologische aandoeningen te identificeren en te elimineren zonder een onredelijke uitbreiding van de operationele toegang te gebruiken.

Aldus, intraoperatieve endovomonitoring, ten eerste, objectiveert de topografisch-anatomische relatie van een hernia van een tussenwervelschijf, durale zak, wortels van het ruggenmerg en hun vaten voor en na discectomie; ten tweede draagt ​​het bij tot de keuze van een geschikte methode voor het verwijderen van een hernia; ten derde maakt het visualisatie mogelijk van de eindplaat van de aangrenzende wervels, de volledigheid en kwaliteit van curettage, de aanwezigheid van residuele sequesters, evenals de effectiviteit van hemostase in de intervertebrale ruimte tijdens nucleoscopie. Deze voordelen bepalen een significante verbetering van de functionele resultaten van de chirurgische behandeling van patiënten met hernia-lumbale tussenwervelschijven.

Principes van gedifferentieerde keuze van toegang bij de chirurgische behandeling van hernia's van lumbale tussenwervelschijven.

De huidige trend in de ontwikkeling van neurochirurgie is de introductie van minimaal invasieve methoden voor diagnose en behandeling in de praktijk, die onvermijdelijk het probleem van stralingsdiagnostiek en neurochirurgische behandeling van hernia's van de lumbosacrale wervelkolomschijven beïnvloedden. Op weg naar het oplossen van dit probleem zijn er echter veel problemen verbonden aan zowel het diagnostische algoritme voor discogene compressie als de keuze voor een of andere methode van chirurgische behandeling.

De ernst van klinische manifestaties van discogene neurale vasculaire compressie (fase van het klinische beloop van discogene compressie) is het fundamentele principe voor het kiezen van de optimale hoeveelheid stralingsonderzoek en chirurgische behandeling van deze categorie patiënten.

Tegelijkertijd is de keuze van het optimale preoperatieve onderzoeksalgoritme op zijn beurt gebaseerd op een combinatie van de principes van minimale invasiviteit en maximale informativiteit van diagnostische onderzoeken, die de nauwkeurigheid van de pre-operatieve planning verzekeren.

De minimaal invasieve chirurgische interventie kan op zijn beurt niet onverenigbaar zijn met het principe van chirurgische toegankelijkheid en radicalisme. AN Brekhov (2001), die de ervaring van neurochirurgische behandeling van lumbale hernia samenvat met het gebruik van minimaal invasieve en endoscopische technologieën, gelooft dat terwijl het trauma van chirurgische ingrepen in relatie tot de huid, fascia en spieren wordt verminderd, het trauma van de wervelkolomstructuren sterk toeneemt, en de adequate radicalisering van eliminatie van alle componenten van vertebrale radicale conflicten afneemt. Daarom zijn open neurochirurgische ingrepen nog steeds de meest voorkomende behandeling voor discogene pijnsyndromen.

Tegelijkertijd blijft de frequentie van herhaalde operaties met terugval van neurologische syndromen van lumbale osteochondrose hoog, met een bereik van 25%. Onbevredigende langetermijnresultaten van chirurgische ingrepen voor hernia's van lumbale tussenwervelschijven worden waargenomen in 28,3% -53% van de gevallen. Een hoge mate van recidief van de ziekte en een aanzienlijk deel van de onbevredigende resultaten van chirurgische behandeling op de lange termijn zijn te wijten aan gebreken in de pre-operatieve planning, inclusief verwaarlozing van de mate van neurologische aandoeningen en de resultaten van neuro-imaging van morfologische compressiesubstraten, en als een resultaat, ontoereikende selectie van chirurgische toegang, en ook de omstandigheden van technische fouten decompressie van neurovasculaire structuren.

De gegevens van neurologische diagnose (actuele diagnose van de laesie en bepaling van de fase van het klinisch beloop van discogene compressie) in combinatie met de resultaten van stralingsneuronenbeeldvorming vormen de basis van pre-operatieve planning, waarvan het voornaamste doel is om de meest optimale microchirurgische toegang te differentiëren.

Ons onderzoek toont aan dat bij patiënten die in eerste instantie zonder endovideo-monitoring werden geopereerd, een recidief van de ziekte, die herhaalde chirurgische behandeling vereiste, in 11,2% van de gevallen werd waargenomen. Tegelijkertijd was een recidiverende hernia van een eerder geopereerde tussenwervelschijf (39,6%), cicatriciaal-adherente epiduritis (epidurale en periradiculaire fibrose) op het niveau van eerder uitgevoerde chirurgische interventie (18,9%) en een foutniveau (9,4%) de oorzaak van heroperatie in het overweldigende aantal patiënten (67,9%).

De analyse van de oorzaken van de herhaling van de ziekte heeft aangetoond dat de hervatting van pijn en neurologische aandoeningen bijdragen aan:

1) inadequate verwijdering van het vernietigde deel van de schijf uit de tussenwervelruimte en / of de subglottische ruimte;

2) overmatige, langdurige tractie van de durale zak en wortels in de omstandigheden van moeilijke visualisatie en differentiatie van anatomische structuren in de chirurgische wond;

3) schade aan de epidurale aderen vrij frequent in een soortgelijke situatie, gevolgd door bloeden;

4) onderzoek, coagulatie of tamponnade van het beoogde gebied van de bron van de bloeding, vaak blind uitgevoerd;

5) aanmatigende afwijzing van de röntgenopname van het interventieniveau, of uitvoering van de markup in overtreding van de controlemethode.

Aldus zijn de hoofdoorzaken van discogene compressierecurrentie geassocieerd met overmatig trauma van chirurgische manipulatie tijdens operaties, vanwege onvoldoende visualisatie van diep gelegen en niet altijd beschikbaar voor direct onderzoek van anatomische structuren, waarvan de topografische relaties zijn veranderd als gevolg van de aanwezigheid van comprimerende pathologische formaties.

Een manier om de efficiëntie van neurochirurgische behandeling van discogene pijnsyndromen te verbeteren is een gedifferentieerde aanpak voor de keuze van de chirurgische benadering, gebaseerd op een zorgvuldige preoperatieve planning, evenals een verbeterde intraoperatieve diagnose, gericht op het optimaliseren chirurgische procedures en de preventie van intra- en postoperatieve complicaties die leiden tot een herhaling van de pijn.

De keuze van de toegang moet voldoen aan de vereisten van chirurgisch radicalisme en anatomische toegankelijkheid, waardoor effectieve decompressie van neurovasculaire structuren en orthopedische minimaal invasieve interventie wordt gewaarborgd.

Effectieve neurale-vasculaire decompressie is de sleutel tot maximale regressie van neurologische aandoeningen, en orthopedisch welzijn impliceert op zijn beurt de afwezigheid van postoperatieve instabiliteit en preventie van herhaling van disco-radicaal-vasculair conflict in de toekomst.

De keuze van toegang is afhankelijk van de fase van het klinisch beloop van discogene compressie, de aard van het uitsteeksel van de hernia, evenals de anatomische en topografische relaties van de hernia van de schijf met de wortel, durale zak en structuren van het wervelkanaal.

Een vergelijkende analyse van de onmiddellijke en langetermijnresultaten van de toegepaste methoden van neurochirurgische behandeling van primaire en recurrente vormen van discogene compressie toont een significant voordeel van microchirurgische benaderingen ten opzichte van laminectomie en hemilaminectomie.

Trans-laminaire (interlaminaire) toegang zorgt dus voor uitstekende en goede bedrijfsresultaten in respectievelijk 86% en 11% en een bevredigend resultaat bij 3% van de operaties. Uitgebreide interlaminaire toegang met een arcotomie van aangrenzende bogen liet ons toe om uitstekende en goede resultaten te behalen in respectievelijk 77% en 17% van de gevallen, bij 5% werd een bevredigend resultaat bereikt en bij 1% een onbevredigend resultaat. Terwijl de resultaten van neurale vasculaire decompressie uitgevoerd door hemilaminectomie in respectievelijk 63% en 32% van de gevallen uitstekend en goed waren, in 4% - bevredigend en in 1% - onbevredigend. De resultaten van het gebruik van laminectomie ondernomen om discogene compressie te elimineren, zijn nog bescheidener - 36% uitstekende resultaten, 38% goed, 24% bevredigend en 2% onbevredigende resultaten.

Tegelijkertijd hemilaminectomy laminectomie en hebben betere resultaten in gevallen van chirurgische behandeling radikulomieloishemicheskih syndromen veroorzaakt door hernia's en verhnepoyasnichnyh voor operaties in het geval van late ziekenhuisopname van patiënten met ischemische myelopathie.

Vergelijking van de resultaten van de chirurgische behandeling van primaire en terugkerende hernia lumbale tussenwervelschijf, rekening houdend met de fasen van het klinische verloop van discogene compressie objektivering anatomische en topografische relatie samengeperst substraat neurale en vasculaire structuren, afhankelijk van de pathologische kenmerken van gewervelde en (of) radiculaire kanalen liet een algoritme stellen gesplitste selecteren chirurgische toegang.

De fasen van klinische compensatie (reflex pijn) en subcompensation (compressie radiculair syndroom niet bereikte mate radikuloishemii), bij afwezigheid van stenose en / of achter kanaal tijdens de primaire en reoperaties decompressie van de neurale en vasculaire structuren moeten door interlaminaire of geëxpandeerde interlaminaire uitgevoerd toegangen.

In de fase van matige klinische decompensatie (compressie wortel-vasculair syndroom) in de loop van primaire interventies voor radiculochemische complicaties van discogene compressie op hetzelfde niveau, is het raadzaam om uitgebreide interlaminaire toegang te gebruiken. In het geval van compressie op twee niveaus en de aanwezigheid van stenose, moet de eerste keuze voor een primaire en herhaalde interventie (na interlaminaire of uitgebreide interlaminaire toegang tijdens de eerste operatie) hemilaminectomie zijn.

In de fase van grove klinische decompensatie (compressie vasculair wortel-musculair syndroom) met primaire interventies is hemilaminectomie of laminectomie geïndiceerd. In geval van herhaling van de ziekte in de vorm van radiculomyeloisismia, late ziekenhuisopname en chirurgie, moet de keuze voor laminectomie de voorkeur hebben.

Datum toegevoegd: 2015-10-19 | Bekeken: 1124 | Schending van het auteursrecht