Atriale fibrillatie - klinische aanbevelingen voor behandeling, symptomen, classificatie

De term fibrillatie kan op twee manieren worden beschouwd. Als we het hebben over een borderline conditie voor het leven, die vaak fataal is, is het gepast om te spreken van ventriculaire fibrillatie van het hart. Atriale fibrillatie is wat artsen atriale fibrillatie noemen, dat wil zeggen een ziekte waarbij de patiënt atriaal spierweefsel heeft dat niet gelijkmatig wordt verminderd. Deze ernstige pathologie vereist regelmatige controle door een cardioloog en adequate therapie. In de internationale classificator van ziekten, wordt atriale fibrillatie gepresenteerd in de sectie van circulatoire ziekten en andere myocardiale ziekten. In medische dossiers ziet de code er als volgt uit: atriale fibrillatie (ICD-10 code - I48).

Leg de term uit

Fibrillatie in de geneeskunde is een aandoening waarbij individuele spiervezels van de hartspier niet harmonieus, maar chaotisch samentrekken, waardoor het orgel onstabiel wordt. Dit is een gevaarlijke variant van de activiteit van het myocardium, wat ertoe leidt dat willekeurige contracties verstoringen van de hartactiviteit en bloedcirculatie veroorzaken.

Atriale fibrillatie is een aandoening waarbij de atriale spiervezels snel samentrekken en niet op elkaar zijn afgestemd. Door abnormale contracties wordt de transmissie van elektrische impulsen naar de ventrikels verstoord - ze worden grillig.

Boezemfibrilleren op een ECG is als volgt:

• De intervallen R - R zijn gestoord.Als normaal de afstand tussen deze tanden altijd hetzelfde is, dan zijn bij atriale fibrillatie de intervallen R - R verschillend in alle elektroden.
• Ook is er altijd een ECG afwezig op het ECG. Als cardioversie of RFA wordt gebruikt en als gevolg daarvan het ritme wordt hersteld, verschijnt de P-golf op het cardiogram op de gebruikelijke plaats vóór het QRS-complex.

Interessante statistieken

Behandeling van atriale fibrillatie vereist een individuele benadering van elke patiënt. Cardiologen beschouwen het atriale fibrilleren bewust als een van de moeilijkste pathologieën. En als u vandaag vol kracht en kracht bent, een absoluut gezond hart hebt, let dan op de statistische gegevens:

• De frequentie van hartritmestoornissen bij mannen is 1,7 keer hoger dan bij vrouwen. Raad eens waarom? Ja, ja, roken, alcohol, harde fysieke arbeid, lage weerstand tegen stress. Al deze factoren moeten worden geëlimineerd als je gezond wilt zijn.
• In de wereld wordt bij elke 200ste persoon boezemfibrilleren gediagnosticeerd. Mee eens, dit is een zeer hoog cijfer.
• Boezemfibrilleren treft rokers 2 tot 6 keer vaker dan niet-rokers. Met een slechte gewoonte raden we ten sterkste aan om te vertrekken.
• Een aanval van atriale fibrillatie kan 48 uur lang zonder symptomen optreden. Wees daarom altijd zeer alert op je welzijn.
• Arrhythmias vormen tot 15% van alle hartaandoeningen.

De statistieken zijn teleurstellend. Zelfs moderne behandelmethoden zijn niet altijd in staat om het "flikkerende" ritme te herstellen, en vervolgens ontwikkelt de persoon een permanente vorm van atriale fibrillatie.

Interessant: boezemfibrilleren heeft een zeer figuratief synoniem - een waanidee van het hart. Dat is wat de ziekte bij de mensen wordt genoemd.

Ziekte classificatie

Classificeer atriale fibrillatie volgens verschillende criteria. Op hartslag onderscheiden de volgende vormen van de ziekte:

1. Tachysystolische vorm. In dit geval is de hartslag hoger dan 90 slagen per minuut.
2. Bradysystolicheskaya vorm. De frequentie van myocardiale samentrekkingen bereikt geen 60 slagen per minuut.
3. Normosystolische vorm. In dit geval varieert de frequentie van contracties in het normale bereik, 70 - 80 slagen per minuut

Volgens de frequentie van optreden van aanvallen en het verloop van de classificatie is als volgt:

1. Paroxysmale atriale fibrillatie. De term paroxysme in het Grieks betekent bitterheid, irritatie. Dit is de meest ernstige vorm van pathologie, in combinatie met ernstige aanvallen. Acuut paroxysma van atriale fibrillatie tegen de achtergrond van een hartinfarct, myocarditis, cardiosclerose na het infarct leidt vaak tot de dood van de patiënt. Paroxysmale vorm vaker dan andere soorten gevonden in de eerste detectie van de ziekte, kunnen aanvallen duren van 1 tot 5 dagen.
2. Aanhoudende atriale fibrillatie. Het wordt gekenmerkt door een golfachtige koers waarin fibrillatieverschijnselen worden vervangen door remissie. De aanval duurt maximaal 7 dagen, maar met tijdige detectie kan deze binnen 3 - 8 uur worden gestopt.
3. De permanente variant of permanente vorm van fibrillatie wordt gekenmerkt door systematische ritmestoornis, zonder de mogelijkheid om het normale sinusritme te herstellen.

Atriale flutter is een afzonderlijke groep als een type atriale fibrillatie. Dit is een variant van een zeer intense hartslag, meer dan 400 per minuut, die een hoge belasting van het myocard veroorzaakt.

Waarom "flikkert het hart"?

Alle oorzaken van atriale fibrillatie kunnen worden onderverdeeld in aangeboren en verworven. Congenitale oorzaken zijn hartafwijkingen en andere aangeboren hartafwijkingen. Deze factoren provoceren het optreden van atriale fibrillatie bij de jonge populatie.

Bij de oudere bevolking komt de ziekte vaker voor dan bij jongeren. Dit wordt verklaard door het feit dat iemand na 50 jaar al in zijn arsenaal van chronische pathologieën zit die een disbalans in het werk van het hartspierstelsel kan veroorzaken. Verworven oorzaken omvatten:

1. IHD (ischemische hartziekte), inclusief hartaanvallen en cardiosclerose na het infarct.
2. Myocarditis, reuma.
3. Alle vormen van hartfalen.
4. Hypertensie.
5. Beroerte.
6. Verworven hartafwijkingen.
7. Thyrotoxicose en andere stofwisselingsziekten.
8. Alcoholverslaving-syndroom.
9. Frequente stress, labiliteit van de psyche.
10. Hypokaliëmie.

Over het lage gehalte aan kalium moet speciaal worden gezegd. Zeer zelden veroorzaakt het ontbreken van dit spoorelement een pathologische oorzaak. Diuretica kunnen uit het lichaam worden gehaald door ongecontroleerde inname en ernstige verstoringen van de voeding. Patiënten met hypertensie worden aanbevolen om kaliumsparende medicijnen te nemen - diuretica voor continu gebruik. Ongecontroleerde inname is mogelijk bij sporters die, met behulp van diuretica, willen afvallen, evenals bij het actief afslanken van vrouwen die een streng dieet volgen en streven naar het perfecte figuur.

Klinisch beeld

Hoe de aanwezigheid van atriale fibrillatie op het ECG te bepalen, hebben we hierboven beschreven. Maar het cardiogram is een diagnostisch hulpmiddel voor specialisten, het zal de patiënt niets vertellen. Er zijn symptomen waarvoor u atriale fibrillatie kunt vermoeden:

• Aanval van ernstige zwakte, gepaard gaand met ernstige duizeligheid. Tijdens dergelijke aanvallen voelt de persoon duidelijk de hartslag, en vaak en ongelijk. Bij tachysystolen is de frequentie van contracties zo hoog dat het moeilijk te berekenen is, de puls is ook onregelmatig en frequent.
• Het tweede typische symptoom is hoofdpijn. De meeste patiënten klagen over hoofdpijn tijdens een aanval, die niet kan worden verlicht door pijnstillers en krampstillers.
• Kortademigheid en pijn achter het borstbeen tijdens aritmieën komen niet altijd voor. Maar als ze verschijnen, ervaart iemand tijdens een paroxysma pijn op de borst vergelijkbaar met een aanval van angina pectoris. Gecombineerd met snelle hartslag en zwakte ontwikkelen zich paniek en een duidelijke angst voor overlijden.
• Flauwvallen is ook een typisch symptoom van atriale fibrillatie. Bij een plotseling optreden van paroxysma kan duizeligheid veranderen in een bezwijming, de patiënt verliest het bewustzijn gedurende een korte tijd. Zelfs in het ziekenhuis kan het risico van plotseling flauwvallen niet worden geëlimineerd.
• Tremor van de ledematen, overmatig zweten en verhoogde diuresis begeleiden aanvallen. Interessant is dat frequent urineren niets te maken heeft met de hoeveelheid vloeistof die je drinkt.

Los daarvan moet u de paroxysmale atriale fibrillatie in de kliniek overwegen.

Kliniek en kenmerken van de paroxysmale vorm

Bij paroxysmale fibrillatie klagen patiënten over hartkloppingen, algemene zwakte, hoofdpijn en kortademigheid. Er kunnen pijn op de borst zijn, flauwvallen. In vergelijking met andere vormen van fibrillatie zijn de symptomen meer uitgesproken, lijken ze helderder.

Als de patiënt lijdt aan chronisch hartfalen, veroorzaakt paroxisme zijn versterking, tot aan een aanval van hartastma. Wanneer paroxysme bloeddrukcijfers onstabiel zijn, lijdt de patiënt aan significante bloeddrukdalingen.

Bij hartslag merkt de arts op dat de linkerrand van de relatieve saaiheid van het hartspierweefsel groter wordt. Als de patiënt mitrale stenose heeft, wordt de uitbreiding gedetecteerd in de bovengrens. Tijdens auscultatie hoort de arts de chaotische aritmische activiteit van het hart (delirium cordis) met een constant veranderend volume van 1 toon.

Tijdens het herstel van het ritme kan trombo-embolie niet worden uitgesloten.

Belangrijk: Een opvallend klinisch teken van het paroxisme van atriale fibrillatie - de discrepantie tussen hartslag en polsslag. De hartslag is altijd hoger dan het aantal beats. Het vullen van de puls verandert voortdurend, de golven komen willekeurig voor.

Er is geen P-golf op het elektrocardiogram, het verschil tussen de R-R-intervallen is> 0,16 seconden. De fibrillatiegolven f zijn maximaal 300-700 per minuut en verschijnen in standaard leads - II, III, AVF, evenals in thoraxdraden - V1, V2.

Diagnostische maatregelen

De diagnose van atriale fibrillatie begint met onderzoek van de patiënt. De arts analyseert de klachten, voert visuele inspectie uit. Het is verplicht om het aantal hartslagen te vergelijken, dat wordt bepaald op de cervicale aders, en het aantal pulsen aan de periferie - in de straal. Het geopenbaarde verschil maakt het mogelijk om aritmie bij de patiënt te vermoeden.

Laboratoriumonderzoeksmethoden

Patiënten moeten een biochemische bloedtest en bloedtest voorschrijven voor een genormaliseerde internationale ratio (INR).

De biochemie van de arts is geïnteresseerd in de volgende indicatoren - creatinine, transaminasen, CK, LDH. Ook kan de arts een onderzoek naar elektrolyten - kalium, magnesium, natrium - bestellen om kaliumgebrek op te sporen.

De INR-analyse weerspiegelt het vermogen tot coagulatie. Met zijn hoge waarden neemt het risico op trombo-embolie toe, bij lage waarden neemt het risico op bloedingen toe. Bij verschillende vormen van atriale fibrillatie is het wenselijk om het INH-niveau binnen 2,5 te houden. Vooral het betreft situaties waarbij de patiënt het anticoagulans medicijn Warfarine krijgt. Bij de behandeling met dit geneesmiddel moet om de 3 tot 4 dagen een INR-test worden uitgevoerd om de dosering correct te corrigeren.

Let op: het medicijn Warfarine wordt 's avonds, na 18 uur, het best door het lichaam opgenomen. Daarom wordt het niet overdag voorgeschreven. Een ander duur antitromboticum Xarelta is een analogon van warfarine. Therapie Xarelta vereist geen constante monitoring van de INR.

Instrumentele diagnostische methoden

Voor de diagnose van voorgeschreven atriale fibrillatie:

• Elektrocardiogram. Het wordt meestal op een lange tape opgenomen om alle episodes van ritmestoornissen te identificeren.
• Dagelijkse monitoring (Holter, SMAD). Met deze methoden kunt u de hartactiviteit van de dag analyseren. ECG wordt 24 uur na de analyse vastgelegd. Ook kunt u met dagelijkse bewaking bloeddrukdalingen vaststellen.
• Functionele testen. Loopbandtest en fietsergometrie worden uitgevoerd met als doel het hart te laten werken terwijl het de fysieke activiteit verhoogt. Als de patiënt functionele testen niet tolereert, wordt het onderzoek gestopt en kunnen de gegevens die kunnen worden verkregen worden geanalyseerd.
• Transthoracale echocardiografie of echografie van het hart. Bepaal met behulp van dit onderzoek de aanwezigheid van bloedstolsels, de grootte van het myocard, de pathologie ervan. In gevallen waarin de patiënt een operatie nodig heeft, wordt een meer accurate methode gebruikt voor de diagnose - transesofageale echocardiografie. Dit is in feite ook echografie, maar gemaakt van de slokdarm. De transesofageale echocardiografie heeft accuratere diagnostische resultaten.

Therapeutische benaderingen voor atriale fibrillatie

Er is een therapeutisch algoritme dat de World Heart Association heeft ontwikkeld. Het helpt om het aritmieblad te elimineren, de tweede taak is om complicaties te voorkomen die gevaarlijk zijn voor de patiënt.

Niet altijd proberen artsen het sinusritme te herstellen, soms genoeg om zich aan te passen aan de samentrekkingssnelheid van het myocard. Wanneer een patiënt onder medische of chirurgische aanpassing van de hartslag staat, neemt het risico op trombo-embolie toe, dus het is verplicht om anticoagulantia voor een lange weg te schrijven. Als een patiënt lijdt aan een permanente vorm van aritmie, wordt de behandeling als succesvol beschouwd, waardoor een hartslag van 90 slagen per minuut werd bereikt. Bij dagelijkse bewaking mag deze indicator niet hoger zijn dan 80 slagen per minuut.

Belangrijk: als de patiënt geen klinische manifestaties van atriale fibrillatie vertoont en de hemodynamiek niet wordt verstoord, wordt een wachttaktiek toegepast. Binnen 72 uur monitoren artsen de toestand van de patiënt. In de helft van de gevallen wordt de aritmie onafhankelijk verlicht

In de chronische vorm van atriale fibrillatie worden medische antiaritmische therapie en chirurgische behandelingsmethoden gebruikt. Volgens de klinische aanbevelingen zijn er twee soorten behandeling voor atriale fibrillatie - dit is elektrische of medische cardioversie.

Medicamenteuze therapie

Medicijnen die worden gebruikt om het hartritme te herstellen - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindine, Novocainomide. Elk anti-aritmisch geneesmiddel wordt alleen voorgeschreven door een arts, drugscardioversie is alleen mogelijk in het ziekenhuis.

Chirurgische behandeling

Naast medicamenteuze therapie worden chirurgische methoden gebruikt om het ritme te herstellen:

Electro pulse cardioversie. Dit is een methode gebaseerd op de invloed van een stroom van voldoende sterkte door de borst. Het wordt uitgevoerd als medicamenteuze behandeling geen resultaat geeft, maar ook om gezondheidsredenen. De belangrijkste voorwaarde voor electropulse cardioversie: de invloed van gelijkstroom moet synchroon zijn met het QRS-complex.

Electro pulse cardioversie

Zullen folk remedies helpen?

Afzonderlijke folkbehandeling zal niet werken als er een dergelijke complexe pathologie is als atriale fibrillatie. Maar in combinatie met medicamenteuze behandeling, kunt u enkele hulpmiddelen gebruiken nadat u ze hebt gecoördineerd met een cardioloog. Ritmeverstoring veroorzaakt door hypokaliëmie, gecorrigeerd door de voltooiing van kaliumgebrek. Hier zijn enkele recepten.

Viburnum tinctuur

Voor de bereiding worden 700 gram viburnumbessen met 300 gram suiker gegoten, dring 3 tot 5 dagen aan. Het resulterende sap wordt uitgelekt, voeg 100 gram wodka toe, bewaard in de koelkast. Neem niet meer dan 50 ml per dag.

Tinctuur van meidoorn en rozenbottel

Meng gemalen meidoorn en rozenbottelbessen in gelijke hoeveelheden, elk 1 eetlepel. Giet 400 ml kokend water en vervolgens 20 minuten in een waterbad. Zeef en neem een ​​derde kopje 2 - 3 keer per dag in.

Lekkere medicijnen

Neem 0,5 kg rozijnen, gedroogde abrikozen, vijgen. Blader door de vleesmolen. Voeg 300 gram gehakte walnoten, 2 grote citroenen, gerold door een vleesmolen met schil, bedek met 1 liter vloeibare honing. Neem 1 - 2 keer per dag een smakelijk medicijn op een eetlepel, altijd 's morgens.

Soothing prijzen

In sommige gevallen kunnen kalmerende ladingen helpen de hartslag te herstellen. Tinctuur van valeriaan, moederskruid, pioenroos in het geval van een toeval van paroxysma kan een uitstekend effect hebben - het hartritme herstelt vanzelf.

Wat is om niet ziek te zijn?

Het dieet van de patiënt met de "flikkering" van het hart moet in evenwicht zijn, compleet. Het verbod is opgelegd aan de volgende producten:

• Vet vlees en gevogelte;
• Gerookt vlees;
• Marinades en conserveermiddelen;
• Alcohol en koolzuurhoudende dranken;
• Halffabrikaten, slachtafval;
• Een groot aantal muffins en snoepjes.

Eten moet vaak in kleine porties zijn. De gewoonte van "overeat" verhoogt de bloedcirculatie aanzienlijk, wat schadelijk is voor een patiënt met een hartspier. In de dagelijkse voeding moet aanwezig zijn groenten en fruit, verse groenten. Bijzonder opmerkelijk is peterselie, dat in staat is om het kalium het hele jaar door te behouden. En in bevroren peterselie is kalium twee keer zo groot als in rauw. Het menu moet bestaan ​​uit komkommers en tomaten, paprika, abrikozen, peren, druiven. Zorg ervoor dat je in het bessenseizoen frambozen, irgu en krenten eet. Framboos en irga hebben anti-stollingseigenschappen, aalbessen zijn een uitstekende antioxidant. Appels en peren moeten dagelijks op tafel liggen.

Voor de preventie van hypercholesterinemie, voer lijnzaadolie, gekookte makreel in het dieet in. Er is een interessante aanbeveling van voedingsdeskundigen over gekookte vis - alleen 100 gram gekookte makreel per dag helpt om het cholesteroloverschot aan te kunnen. Bouw voedsel als volgt: 2 plantaardige dagen per week, 2 visdagen, 2 dagen met een dieetvogel en slechts 1 dag met rood vlees. Het hart zal je bedanken.

Complicaties en voorspellingen

De belangrijkste complicatie van atriale fibrillatie is het hoge risico van plotseling overlijden van de patiënt. Fatale uitkomst is niet uitgesloten bij een volgende aanval, vooral in die gevallen, als dringende hulp niet tijdig wordt verstrekt. Ook op de achtergrond van atriale fibrillatie ontstaan: chronisch hartfalen, trombose, beroerte, cardiomyopathie. Elke complicatie is een ernstige pathologie die het leven verergert en tot invaliditeit leidt.

Voorspellingen van de ziekte zijn gunstig met tijdige diagnose en naleving van alle aanbevelingen van cardiologen, regelmatig gebruik van anti-aritmica, correctie van levensstijl.

Erger nog, de levensprognose is de vroegtijdige detectie van de ziekte, de aanwezigheid van chronische pathologieën, gevorderde leeftijd en de verkeerde manier van leven.

Preventie is eenvoudig

Om fibrillatie en alle andere hartpathologieën te voorkomen, moet u een gezonde levensstijl leiden. Dit omvat en juiste voeding, en redelijke lichaamsbeweging, voldoende rust en de afwijzing van slechte gewoonten. Van groot belang is het jaarlijkse klinische onderzoek, dat helpt bij het identificeren en beginnen met de behandeling van ziekten die asymptomatisch zijn.

Het is niet eenvoudig om je gewoontes op een gezonde manier te veranderen, maar als je lang wilt leven, moet je dit doen. En laat je hart alleen maar beven van liefde.

Atriale fibrillatie. Antistolling. 2018 aanbevelingen

Samenvatting. De belangrijkste toevoegingen en veranderingen in het gebruik van anticoagulantia voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriale fibrillatie worden gepresenteerd.

voorwoord

BIJGEWERKTE AANBEVELINGEN VAN DE EUROPESE HART-RYMIEVERENIGING VOOR ANTI-COGULATIE VAN ATRIALE FIBRILLATIE, 2018

Anticoagulantia die de activiteit van vitamine K (nieuwe orale anticoagulantia - PLA) of directe anticoagulantia niet beïnvloeden, zijn een alternatief voor vitamine K-antagonist (AVK) voor anticoagulantia en ter voorkoming van trombo-embolische complicaties bij atriale fibrillatie (AF). Ze worden beschouwd als voorkeursgeneesmiddelen, vooral bij patiënten voor wie de keuze van anticoagulans voor het eerst wordt gemaakt.

De term "anticoagulantia zijn geen antagonisten van vitamine K (PLA)" wordt algemeen erkend en aanbevolen voor gebruik door de Europese Vereniging voor Cardiologie (Europese Vereniging voor Cardiologie) samen met de term "directe orale anticoagulantia", wat een synoniem is. Deze termen kunnen onderling uitwisselbaar zijn als het gaat om de remming van factor Xa, apixabane, edoxabane en rivaroxabane of directe trombineremmer dabigatrana.

PLA in vergelijking met geneesmiddelen die vitamine K-activiteit beïnvloeden hebben een betere werkzaamheid / veiligheidsverhouding, voorspeld anticoagulerend effect en er is geen noodzaak voor routinematige laboratoriummonitoring van de coagulatietoestand. Er was minder effect van voedsel en medicinale ingrediënten op PLA-activiteit in vergelijking met dat van AVK-preparaten.

Ondanks de richtsnoeren van 2015 over het gebruik van PLA die de algemene principes van hun gebruik bespreken, wordt weinig aandacht besteed aan hun specifiek klinisch gebruik. Bovendien is er weinig aandacht besteed aan een dergelijk belangrijk praktisch aspect, zoals het recent voorgeschreven gebruik van anticoagulantia door artsen van verschillende specialismen: cardiologen, neurologen, geriatricians, huisartsen en vele andere zorgverleners, in de dagelijkse klinische praktijk, die eenmaking van benaderingen vereist.

Op basis van deze aannames heeft de European Heart Rhythm Association (EHRA) besloten om een ​​gemeenschappelijke manier om artsen te informeren over PLA-gebruik te coördineren, wat de reden was voor het maken van bijgewerkte aanbevelingen. Het werk werd uitgevoerd door een team van onderzoekers en clinici onder leiding van Jan Steffel (Jan Steffel, afdeling Cardiologie, Universiteit Hartcentrum Zürich, Zürich, Zwitserland), Zürich, Zwitserland, die 20 specifieke klinische scenario's identificeerde waarvoor praktische antwoorden werden geformuleerd op basis van het beschikbare bewijsmateriaal. Haar resultaten worden gepubliceerd in het European Heart Journal en gepubliceerd op de EHRA-website in 2018.

1. Mogelijke voorwaarden voor het gebruik van PLA

PLA wordt aanbevolen voor gebruik om de ontwikkeling van een beroerte bij AF van niet-valvulaire etiologie te voorkomen. Zoals aangetoond door talrijke gerandomiseerde onderzoeken, heeft de effectiviteit van PLA voor de preventie van trombotische complicaties bij niet-valvulaire AF een lager risico op hemorragische complicaties en een anticoagulerend effect vergelijkbaar met AVK. Strikt genomen sluit de term "niet-valvulaire AF" de aanwezigheid uit van mechanische kleppen van het hart of matige / ernstige stenose van de mitrale opening van een exclusief reumatische etiologie. De meest voorkomende indicaties voor het gebruik van PLA worden gegeven in de tabel. 1.

Om terminologische verwarring te elimineren, wordt de term 'niet-valvulaire ziekte' aanbevolen om te worden vervangen door de term 'specifieke hartklepaandoening'. Momenteel is een classificatie van valvulaire laesies van EHRA (evalueerde hartkleppen, reumatisch of artificieel) voorgesteld, die de ontwikkeling van AF begeleidt en de indicaties regelt voor de benoeming van anticoagulantia. In verband met de geaccepteerde classificatie worden patiënten met valvulaire ziekte van het 1e type en valvulaire ziekte van het tweede type geïsoleerd. Het eerste (1e type) is een kleppathologie veroorzaakt door reumatische aandoeningen, de tweede (2e type) - door degeneratieve veranderingen in de verbindende klepconstructies.

Atriale fibrillatie-aanbevelingen

Russian Cardiological Society All-Russian Scientific Society of Specialists

op klinische elektrofysiologie, aritmie en hartstimulatie Associatie van cardiovasculaire chirurgen

Diagnose en behandeling van atriale fibrillatie

Aanbevelingen van de CSC, VNOA en ASA

Werkgroep voor de voorbereiding van de tekst van de aanbevelingen

Voorzitter: prof. Sulimov V.A. (Moskou).

Leden van de werkgroep:

prof. Golitsyn S.P. (Moskou); prof. E.P. Panchenko (Moskou); correspondent lid RAMS Popov SV (Tomsk); Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen Revishvili A. Sh. (Moskou); prof. Shubik Yu. V. (St. Petersburg); Sc M.S. Yavelov I. S. (Moskou).

Samenstelling van een commissie van deskundigen om aanbevelingen te ontwikkelen

MD Blagova O. V. (Moskou); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc M.S. Gilyarov M. Yu. (Moskou); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskou); Sc M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc M.S. Zenin S.A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S.G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskou); Ph.D. M.N. Kropacheva E.S. (Moskou); prof. Mazur N. A. (Moskou); prof. Matyushin G.V. (Krasnoyarsk); Sc M.S. M.M. Medvedev (Sint-Petersburg); Ph.D. M.N. S. P. Mikhailov (Yekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskou); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N.A. (Moskou); Ph.D. M.N. Novikova T.N. (St. Petersburg); Sc M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.N. Sokolov SF (Moskou); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

Scientific Editing: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskou).

De aanbevelingen zijn ontwikkeld door experts van de Russian Society of Cardiology in samenwerking met de All-Russian Scientific Society of Clinical Electrophysiology, experts in aritmologie en hartstimulatie en de vereniging van cardiovasculaire chirurgen in Rusland.

De organisatie van het werken aan het maken van aanbevelingen werd uitgevoerd door de Nationale Stichting voor de Ondersteuning van Preventieve Geneeskunde "PROFMEDFORUM"

De aanbevelingen zijn ontwikkeld met een wetenschappelijke subsidie ​​van bedrijven: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambule...................................................................................... 5 2. Introductie....................................................................................... 6 2.1. Epidemiology............................................................................. 7 2.1.1. Cardiovasculaire uitkomsten geassocieerd met atriale fibrillatie ("uitkomsten")............. 7 2.1.2. Cardiovasculaire en andere aandoeningen geassocieerd met atriale fibrillatie...... 7 2.2. Atriale fibrillatiemechanismen......................................................... 8 2.2.1. Atriale factoren.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofysiologische mechanismen..................................................... 9 2.2.3. Genetische aanleg...................................................... 9 2.2.4. Klinische relatie............................................................... 9

3. Diagnose, natuurlijk verloop en behandeling...................................................... 10 3.1. Definition............................................................................... 10 3.2. Detectie van atriale fibrillatie......................................................... 10 3.3. Het natuurlijke verloop van atriale fibrillatie................................................ 11 3.4. ECG-methoden voor de diagnose en bewaking van atriale fibrillatie.......................... 11 3.5. Atriale fibrillatietypes en andere definities........................................... 12 3.6. Eerste casemanagement............................................................. 13 3.7. Observatie................................................................................ 14

4. Behandeling van atriale fibrillatie................................................................ 14 4.1. Antitrombotische therapie................................................................. 14 4.1.1. Stratificatie van het risico op een beroerte en trombo-embolie.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotische therapie............................................................ 17 4.1.2.1. Vitamine K-antagonisten........................................................... 17 4.1.2.2. Antiplatelet drugs.................................................... 18 4.1.2.3. Nieuwe orale anticoagulantia................................................. 20 4.1.3. Huidige aanbevelingen voor antithrombotische therapie............................... 33 4.1.4. Bloedige risicobeoordeling............................................................. 33

4.1.5. Beheersing van de bloedstolling bij gebruik van orale anticoagulantia........................................................ 34

4.1.5.1. Vitamine K-antagonisten: optimaal internationaal genormaliseerde ratio..... 34

4.1.5.2. Beoordeling van de ernst van het anticoagulerende effect bij gebruik van nieuwe orale anticoagulantia....................................................... 35

4.1.6. Speciale situaties....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroxysmale atriale fibrillatie........................................... 36 4.1.6.2. Peri-operatieve antistolling.................................................. 36

4.1.6.3. Stabiele coronaire hartziekte (patiënten met stabiele exertionele angina; patiënten die meer dan 12 maanden geleden acuut coronair syndroom hebben gehad; patiënten na een geplande installatie van kale metalen cijfers van meer dan 1 maand geleden;

na de geplande installatie van de drug-eluting stent meer dan 6 maanden geleden).............. 38 4.1.6.4. Acuut coronair syndroom (instabiele angina, myocardinfarct)............ 39 4.1.6.5. Stenting van de kransslagaders................................................. 43 4.1.6.6. Acute ischemische beroerte....................................................... 43 4.1.6.7. Acute hemorragische beroerte.................................................... 44 4.1.6.8. Patiënten met chronische nierziekte.............................................. 45 4.1.6.9. Atriale flutter............................................................. 45

4.1.7. Cardioversie.......................................................................... 45 4.1.7.1. Cardioversie onder controle van transesofageale echocardiografie........................ 47 4.1.8. Niet-medicamenteuze methoden voor preventie van beroertes..................................... 47

4.2. Controleer de hartslag en hartslag....................................... 49

Russian Journal of Cardiology 2013; 4 (102), bijlage 3

4.2.1. Controle van de hartslag en hartslag in spoedeisende zorg... 49 4.2.1.1. Controle van de hartslag in spoedeisende hulp............ 49 4.2.1.2. Medische cardioversie..................................................... 49 4.2.1.3. "Een tablet in je zak"............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrische cardioversie........................................................ 53

4.3. Langdurige therapie......................................................................... 56 4.3.1. Controleer het hartritme of de hartslag................................. 56 4.3.2. Langdurige controle van de frequentie van het ventriculaire ritme....................................... 58 4.3.3. Drugscontrole van de ventriculaire frequentie.................................. 59 4.3.4. Ablatie of modificatie van atrio-ventriculaire nodale geleiding..................... 60 4.3.5. Langdurige beheersing van het hartritme...................................................... 61

4.3.5.1. Anti-aritmica die worden gebruikt om het sinusritme te behouden........... 61 4.3.5.2. Katheterablatie van het linker atrium............................................... 70 4.3.5.3. Chirurgische ablatie............................................................ 76 4.4. Aanvullende therapie..................................................................... 77 4.4.1. ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten................................. 78 4.4.2. Antagonisten van aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statines............................................................................... 79 4.4.4. Meervoudig onverzadigde vetzuren.................................................... 80

5. Speciale groepen patiënten.......................................................................... 80 5.1. Hartfalen.................................................................. 80 5.2. Atleten................................................................................ 81 5.3. Valvulaire hartafwijkingen..................................................................... 82 5.4. Acuut coronair syndroom................................................................ 82 5.5. Diabetes mellitus............................................................................ 83 5.6. Ouderen.................................................................................. 83 5.7. Zwangerschap.............................................................................. 83 5.8. Postoperatieve atriale fibrillatie................................................. 84 5.9. Hyperthyreoïdie................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-White-syndroom......................................................... 87 5.11. Hypertrofische cardiomyopathie.......................................................... 87 5.12. Longziekte........................................................................ 88

Lijst met afkortingen en conventies

APF - angiotensine-converting enzyme ARB - angiotensine-receptorblokkers DI-LV interval van vertrouwen - linker ventrikel

INR - NPOAK internationaal genormaliseerde attitude - nieuwe orale anticoagulantia ACS - acuut coronair-OR-syndroom - relatief risico op OR-odds ratio

PUFA - RFA meervoudig onverzadigde vetzuren - radiofrequentie-ablatie TIA - transiënte ischemische aanval FP - atriale fibrillatie FR - risicofactor

COPD - Chronisch obstructieve longziekte Hartslag - Hartslag EKV - Elektrische cardioversie

Bijgewerkte behandelrichtlijnen voor patiënten met atriale fibrillatie

en farmaceutische activiteiten

KGBUZ TsBS "Altai regional

wetenschappelijke medische bibliotheek "

KGBUZ "Regionaal klinisch ziekenhuis"

Regionaal Medisch Centrum

Hoofdartsen van gezondheidsfaciliteiten

BIJGEWERKTE AANBEVELINGEN VOOR DE BEHANDELING VAN PATIËNTEN

MET ATRIËLE FIBRILLATIE

Tactieken van de arts in de preklinische, intramurale en poliklinische stadia.

Indicaties voor katheterablatie van AF, behandeling van patiënten in perioperatief

en postoperatieve menstruatie

- Doctor in de Medische Wetenschappen, hoogleraar Afdeling Noodbehandeling, Endocrinologie en prof. Pathologie en huisarts van de lichamelijke praktijk en PPK van de medische universiteit van Novosibirsk

Behandeling van patiënten met atriale fibrillatie mag niet worden beperkt tot een onvoorwaardelijke implementatie van de schema's die in de huidige aanbevelingen worden geschetst, omdat patiënten in de meeste gevallen sterk van elkaar verschillen wat betreft frequentie, duur en aard van aanvallen van tachyaritmieën, die bovendien met de tijd spontaan kunnen veranderen. De snelle ontwikkeling van de medische wetenschap, soms een groot aantal aanbevelingen, evenals de behoefte aan een compact en goed gepresenteerd materiaal, rekening houdend met de realiteit van de Russische praktische volksgezondheid, maakte het opportuun om deze methodologische handleiding te ontwikkelen, rekening houdend met de nieuwe aanbevelingen van Europese en Amerikaanse deskundigen over dit onderwerp.

De handleiding over hedendaagse problemen van medische zorg voor patiënten met atriale fibrillatie weerspiegelt de klinische ervaring van de auteur, die al vele jaren werkzaam is in noodcardiologie, gebaseerd op de principes van evidence-based medicine, ACCF / AHA / HRS-aanbevelingen (2012) en Russische nationale richtlijnen (2011).

De handleiding is bedoeld voor ouderejaars studenten van instellingen voor hoger onderwijs, stagiairs, bewoners, cardiologen, huisartsen, artsen van functionele diagnostiekkantoren en intensive care-afdelingen. Nuttige informatie zal zowel door huisartsen als door huisartsen worden ontvangen.

- Kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent van de afdeling therapie van het instituut voor fysiotherapie en PPV, de medische universiteit van Novosibirsk

- Doctor in de geneeskunde, hoofd van de afdeling Aritmie van de regionale cardiologische apotheek van Novosibirsk

AARP - antiaritmica

AAT - antiarrhythmische therapie

AH - arteriële hypertensie

ACT - Antistollingstherapie

ASA - acetylsalicylzuur

APTT - geactiveerde partiële tromboplastinetijd

LVH - linkerventrikelhypertrofie

Maag-darmkanaal - maagdarmkanaal

VT - ventriculaire tachycardie

ZhE - ventriculaire premature beats

IMbpBT - myocardiaal infarct zonder ST-segmenthoogte

IMPET - hartinfarct met ST-segmentstijging

MHO - internationaal genormaliseerde houding

NMG - heparine met laag molecuulgewicht

UFG - niet-gefractioneerde heparine

ACS - acuut coronair syndroom

RFA - Radio Frequency Ablation

GFR - glomerulaire filtratiesnelheid

SSS - sick sinus-syndroom

STE - systemische trombo-embolie

TIA - tijdelijke ischemische aanval

TP - flutterflutter

TSH - schildklier stimulerend hormoon

TEO - trombo-embolische complicaties

FV LV - linkerventrikelejectiefractie

FC - functionele klasse

AF - Boezemfibrilleren

COPD - Chronische obstructieve longziekte

PE EchoCG - transesofageale echocardiografie

EIT - electropulstherapie

EPIDEMIOLOGIE EN OORZAKEN VAN ATRIALE FIBRILLATIE (OP)

De prevalentie van AF in de algemene populatie is 1-2% en dit cijfer zal waarschijnlijk toenemen in de komende 50 jaar. Systematische ECG-bewaking onthult AF bij elke twintigste patiënt met een acute beroerte, dat wil zeggen veel vaker dan bij een standaard ECG-opname in 12 afleidingen. AF kan nog lange tijd niet gediagnosticeerd zijn (asymptomatische AF) en veel patiënten met deze aritmie worden nooit in het ziekenhuis opgenomen. Dienovereenkomstig zal de werkelijke prevalentie van AF in de algemene bevolking waarschijnlijk in de buurt van 2% liggen. De prevalentie van AF neemt toe met de leeftijd - vanaf 1 jaar en er is gekozen voor een ritmebesturingsstrategie.

5. Permanente AF wordt gediagnosticeerd in gevallen waarin de patiënt en de arts het mogelijk achten om aritmie te handhaven. Dienovereenkomstig wordt cardioversie bij deze patiënten per definitie niet uitgevoerd. Als ritmeherstel wordt verondersteld, wordt aritmie "langdurige persistente AF" genoemd.

Een arts in het stadium van het eerste contact met een patiënt met een of andere vorm van AF moet een aantal tamelijk complexe problemen oplossen:

1. of de patiënt moet sinusritme te herstellen of vereist geneesmiddel correctie CHZHS (aantal AF vorm, de lengte, PL afmetingen aanwezigheid haalbaarheidsstudie geschiedenis, de aanwezigheid van elektrolyt aandoeningen schildklier- en anderen. Ziekte).

2. Evalueer de veiligheid van het sinusritme in de preklinische fase: de aanwezigheid van hartklepafwijkingen, ernstige organische letsels infarct (hartinfarct, verwijde cardiomyopathie, ernstige myocard hypertrofie), ziekten van de schildklier (hyper - en hypothyreoïdie), de aanwezigheid en de ernst van hartfalen.

3. Als de patiënt het sinusritme moet herstellen, dan moet het gebeuren in het preklinische stadium, of deze procedure moet op een geplande manier in het ziekenhuis worden uitgevoerd na de noodzakelijke training.

4. Als de patiënt het sinusritme in het preklinische stadium moet herstellen, moet de methode van herstel worden gekozen: medische of elektrische cardioversie of elektropulstherapie (EIT).

De beslissing over de noodzaak om het sinusritme in het preklinische stadium te herstellen, hangt voornamelijk af van een combinatie van drie factoren: het type AF en de aanwezigheid en ernst van hemodynamische aandoeningen en myocardischemie.

Om het sinusritme in het preklinische stadium te herstellen, is het noodzakelijk om dit te proberen

1. De duur van de OP 48 uur in combinatie met:

■ ernstige kortademigheid en vochtige ralingen in de longen;

■ Arteriële hypotensie 150 in 1 minuut.

Bij alle andere vormen van AF waarvoor een spoedbehandeling nodig is, mag het sinusritme niet in het preklinische stadium worden hersteld. Het doel van het verlenen van spoedeisende hulp is de hartslagcontrole!

BEHANDELING VAN ATRIALE FIBRILLATIE IN HET PRE-HOSPITAL STAGE

Er zijn 2 manieren om het sinusritme van AF in de preklinische fase te herstellen: medische en elektrische cardioversie.

Aanbevelingen voor het uitvoeren van nood-elektrische cardioversie:

1. Nooddefibrillatie wordt aanbevolen als medicatie niet effectief is bij een patiënt met tachysystolische AF en aanhoudende myocard ischemie, arteriële hypotensie, angina of hartfalen (1, C).

2. Nooddefibrillatie wordt aanbevolen voor patiënten met AF- en WPW-syndroom in de aanwezigheid van ernstige tachyaritmie of onstabiele hemodynamica (Pa, B).

3. Geplande defibrillatie kan worden uitgevoerd vóór langdurige antiarrhythmic therapy (AAT) bij patiënten met AF (Pa, B).

4. Om de effectiviteit van elektrische cardioversie te vergroten en recidieven van AF te voorkomen, kunnen amiodaron, propafenon of sotalol (11a, B) vóór de interventie worden gebruikt.

5. Als er uitgesproken symptomen zijn die ondanks de behandeling aanhouden, kan herhaalde defibrillatie worden uitgevoerd (Pb, C).

6. Bètablokkers, diltiazem of vsrapamil kunnen worden gebruikt om de hartfrequentie te regelen vóór defibrillatie, hoewel hun vermogen om de cardioversieresultaten te verbeteren of de effectiviteit bij het voorkomen van vroege recidieven van AF, niet is vastgesteld (P, C).

7. Defibrillatie is gecontraïndiceerd bij patiënten met hartglycoside-intoxicatie (W, C).

Methode van defibrillatie in AF

1. De energie van de eerste ontlading bij gebruik van een gesynchroniseerde defibrillator (elektrische cardioversie) is 120 J, bij gebruik van een niet-gesynchroniseerde defibrillator, 200 J.

2. Met anteroplasmatekkende elektroden is de cardioversie-efficiëntie hoger dan bij anterolaterale. Als de defibrillatie niet effectief is, moet u de positie van de elektroden wijzigen en de defibrillatie herhalen.

3. Met de inefficiëntie van de eerste ontlading, neemt het vermogen van de energie toe tot 360 of 400 J.

4. Vóór hernieuwde ontlading is het raadzaam om / in de toediening van amiodaron in een dosis van 300 mg.

5. Voer onmiddellijk vóór het EIT een fentanyl 0,005% -oplossing in in een dosis van 0,05-0,1 mg (1-2 ml) of analgig 2,5 g IV.

6. Breng de patiënt in slaap in een medicijn (diazepam 5 mg IV en 2 mg elke 1-2 minuten voordat u in slaap valt).

7. Controleer de hartslag.

8. Synchroniseer de elektrische ontlading met de R-golf op het ECG (met een relatief stabiele toestand van de patiënt).

9. Voer defibrillatie uit (atriale flutter en monofasige pulsvorm, ontlaadkracht - 50 J).

Cardioversie bij patiënten met geïmplanteerde pacemakers

1. De elektrode moet zich op een afstand van ten minste 8 cm van de pacemakerbatterij bevinden.

2. Het wordt aanbevolen om de elektroden in de anterolaterale positie aan te brengen. Het verdient de voorkeur om een ​​tweefasige defibrillator te gebruiken, omdat in dit geval de ontlading van minder energie nodig is om de AF te stoppen.

3. Bij patiënten met een pacemaker kan een verhoging van de stimulatiedrempel worden verwacht. Dergelijke patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd.

4. Controleer na cardioversie of het apparaat de normale werking heeft.

AF-recidief na cardioversie

Factoren die predisponeren voor terugval naar AF zijn onder meer: ​​1) leeftijd; 2) de duur van AF voor cardioversie; 3) het aantal eerdere exacerbaties; 4) een toename van de omvang van het linker atrium of een afname van zijn functie; 5) de aanwezigheid van coronaire hartziekten; 6) longziekte; 7) mitrale hartziekte; 8) atriale extrasystolen, optredend met verschillende intervallen, hogere hartslag en variabiliteit van geleiding in de boezems, verhogen ook het risico op recidief van AF.

Behandeling met antiaritmica (AARP), zoals amiodaron, sotalol en propafenon vóór cardioversie, verhoogt de kans op herstel van het sinusritme. Sommige patiënten met zeldzame aanvallen van AF (1-2 keer per jaar), vergezeld van ernstige symptomen, geven de voorkeur aan herhaalde elektrische cardioversie van langdurige AAT en therapie gericht op het regelen van de frequentie van het ventriculaire ritme.

De frequentie van herstel van het sinusritme met het gebruik van AARP is lager dan bij defibrillatie, maar in het eerste geval is sedatie of anesthesie niet vereist en wordt de keuze van het geneesmiddel voor langdurige preventie van recidief van AF vergemakkelijkt. De meeste patiënten farmacologische cardioversie ondergaan moeten onder toezicht staan ​​(met inbegrip van ECG monitoring) tijdens en na toediening (meestal binnen een half half-life) naar proaritmogennoe actie (bijvoorbeeld ventriculaire fibrillatie), hart- sinusknoop of de atrioventriculaire tijdig te detecteren ( AV) blokkade. Onafhankelijke cardioversie met orale anti-aritmica ("pill in pocket") is bij sommige poliklinische patiënten mogelijk als de veiligheid van een dergelijke interventie eerder is vastgesteld. Voor medisch herstel van sinusritme kunnen verschillende medicijnen worden gebruikt, die in tabel 1 worden weergegeven.

Geneesmiddelen voor cardioversie bij patiënten met recentelijk

ontwikkelde aanval van AF, hun doses en complicaties

5 mg / kg i.v. gedurende 1 uur

Flebitis, hypotensie, vertraging van het ventriculaire ritme. Langzaam herstel van het sinusritme

2 mg / kg i.v. gedurende 10 minuten of 200-300 mg oraal

Het kan niet worden voorgeschreven aan patiënten met ernstige hartaandoeningen. Veroorzaakt verlenging van de QRS en, dienovereenkomstig, het QT-interval. Kan een toename van de frequentie van het ventriculaire ritme veroorzaken als gevolg van de transformatie naar atriale flutter met een 1: 1

1 mg i.v. gedurende 10 minuten

1 mg IV gedurende 10 minuten na 10 minuten

Kan QT-verlenging en ventriculaire tachycardie veroorzaken als een pirouette, T-U-tanden controleren of QT-verlenging. Vertraagt ​​ventriculair ritme

2 mg / kg i.v. gedurende 10 minuten of

450-600 mg binnen

Het kan niet worden voorgeschreven aan patiënten met ernstige hartaandoeningen. Kan verlenging van QRS veroorzaken. Verschillende vertraagt ​​de frequentie van het ventriculaire ritme, maar kan de toename ervan veroorzaken als gevolg van de transformatie naar atriale flutter met een 1: 1

1. Als medische cardioversie gepland is in afwezigheid van een ernstige hartaandoening bij een patiënt met een recent ontwikkelde aanval van AF, bij voorkeur intraveneuze toediening van propafenon (1, A).

2. Patiënten met een recente aanval van AF en organische hartziekten worden aanbevolen om intraveneus amiodaron toe te dienen (1, A).

3. Bij patiënten met een recente AF-episode, die niet aan een ernstige hartaandoening lijden, is het mogelijk om propafenon (Propanorm *) via de mond in een hoge dosis ("pill in pocket") oraal in te nemen, als de veiligheid van deze benadering eerder werd bevestigd in het ziekenhuis (11a, B).

4. Digoxine (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), andere bètablokkers zijn niet effectief (W, C), dus worden ze niet aanbevolen voor het herstellen van het sinusritme bij patiënten met recent ontwikkelde AF.

5. Aan de andere kant is het niet nodig om aan te houden als de patiënt aangeeft dat het procaïnamide is geïntroduceerd in / in het infuus dat de AF-episodes onderdrukt.

Verschillende placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studies hebben het vermogen van propafenon om het sinusritme te herstellen bij patiënten met een recente AF-episode aangetoond. Na intraveneuze toediening van het geneesmiddel in een dosis van 2 mg / kg gedurende 10-20 minuten, varieerde de ritmeterugwinningssnelheid van 41 tot 91%, en in patiënten van de placebogroep slechts in 10-29% van de gevallen. Propafenon wordt gekenmerkt door beperkte werkzaamheid bij patiënten met persisterende AF en atriale flutter. Propafenon mag niet worden toegediend aan patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie (LVEF 0 2) direct toegediend natriumcarbonaat (soda) 4% oplossing in een dosis van 50-100 ml / jet (novokainamida verwijdert giftige effect op His-Purkinje-systeem).

Na toediening van amiodaron komt cardioversie een paar uur later voor dan na toediening van propafenon. Binnen 24 uur was de cardioversie in de placebogroepen ongeveer 40-60% en in de amiodarongroepen 80-90%.

• Intraveneus: 5 mg / kg lichaamsgewicht gedurende 1 uur op een 5% glucose-oplossing of op een polariserend mengsel (bijvoorbeeld, met een massa van kg, injecteer 300 mg van het geneesmiddel intraveneus als een infusie gedurende 60 minuten).

• Als de AF-episode niet is gestopt, is het mogelijk om amiodaron in tabletvorm voor te schrijven tot een totale dosis van 10 g (zie het recept hieronder).

• In aanwezigheid van CHF: 150 mg amiodaron intraveneus gedurende 1 uur.

Regelingsschema AMIODARON binnen (om het sinusritme te herstellen):

• Binnen (in een ziekenhuis): 1,2-1,8 g (mg) per dag in verdeelde doses tot een totale dosis van 10 g, daarna een onderhoudsdosis

• Bijvoorbeeld: als u 6 tabletten per dag voorschrijft, kan de toediening * 8 dagen duren (zonder onderbrekingen). Controleer het QT-interval. Als het interval met 10-15% wordt verlengd, moet u overschakelen naar een onderhoudsdosis.

• Als u bijvoorbeeld 9 tabletten per dag heeft voorgeschreven, kan de duur "5-6 dagen zijn. Als het interval met 10-15% wordt verlengd, moet u overschakelen naar een onderhoudsdosis.

• Binnen (poliklinisch): 600-800 mg (d.w.z. 3 of 4 tabletten per dag in verdeelde doses tot een totale dosis van 10 g (duur van toediening van 12 tot 16 dagen). Als het QT-interval met 10-15% wordt verlengd, schakel dan over naar een onderhoudsdosis.

Met een permanente vorm van AF, vergezeld van ventriculaire tachysystolie in het preklinische stadium, is het raadzaam om medicamenteuze behandeling te beperken die gericht is op het verminderen van de hartslag, het verminderen van tekenen van linker ventrikelfalen, het corrigeren van de bloeddruk en het verlichten van pijn, indien aanwezig, in het geval van AF en daaropvolgende ziekenhuisopname van de patiënt.

Aanbevelingen voor het bewaken van de hartslag in de acute fase (niet

herstel en verlaag de hartslag!)

1. In een acute situatie bij afwezigheid van WPW-syndroom, wordt intraveneuze toediening van bètablokkers of niet-dihydropyridine calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) aanbevolen voor het vertragen van het ventriculaire ritme bij patiënten met AF. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met hypotensie en hartfalen (1, A).

2. Voor het regelen van de hartslag in acute situaties bij patiënten met AF en hartfalen of hypotensie, wordt intraveneuze toediening van hartglycosiden of amiodaron aanbevolen (1, B).

3. Bij patiënten met WPW-syndroom zijn geneesmiddelen van keuze klasse I anti-aritmica of amiodaron (1, C).

4. In aanwezigheid van WPW en AF-syndroom zijn bètablokkers, verapamil, digoxine en adenosine (ATP) gecontra-indiceerd (W, C).

Middelen om de hartslag in het preklinische stadium te regelen

100-200 mg eenmaal daags (ER)

10-40 mg driemaal daags

40 mg tweemaal daags of 360 mg eenmaal daags (ER)

0,125-0,5 mg eenmaal daags

0,05-0,1 mg eenmaal daags

5 mg / kg gedurende 1 uur, onderhoudsdosis 50 mg / uur

100-200 mg eenmaal daags

Indicaties voor hospitalisatie

1. Paroxysmale AF, met het falen van cardioversie van geneesmiddelen.

2. Paroxysmale AF, vergezeld van hemodynamische aandoeningen of myocardischemie, die kan worden gestopt door medicatie of door gebruik te maken van elektrische cardioversie.

3. Met de ontwikkeling van complicaties van anti-aritmische therapie.

4. Vaak terugkerende paroxysmale AF (voor de selectie van antiaritmische therapie).

5. Bij een constante vorm van atriale fibrillatie is ziekenhuisopname geïndiceerd voor hoge tachycardie, een toename van hartfalen (voor de correctie van medicamenteuze behandeling).

Er zijn 5 hoofddoelen voor de behandeling van patiënten met AF:

1. preventie van trombo-embolie;

2. verlichting van symptomen;

3. optimale behandeling van gelijktijdige cardiovasculaire aandoeningen;

4. controle van de hartslag;

5. correctie van ritmestoornissen.

Deze doelen sluiten elkaar niet uit. De initiële behandelstrategie kan verschillen van het langetermijndoel van patiëntbeheer. Als hartslag geen goed symptomatisch effect mogelijk maakt, is het duidelijk dat het doel van de behandeling het herstel van het sinusritme moet zijn. Snelle cardioversie is gerechtvaardigd als AF hypotensie of een toename van hartfalen veroorzaakt.

En dus werd de patiënt naar de eerstehulppost van het ziekenhuis gebracht met ontkoppeld paroxysma van AF (duur 48 uur en geen atriale trombus volgens EchoCG, vroege cardioversie is mogelijk zonder voorafgaande antistollingstherapie van 3 weken (ACUTE I). In dit geval worden patiënten ofwel intraveneus toegediend heparine, waarbij een toename van APTT 1,5-2 keer (50-70 seconden) of heparine met een laag moleculair gewicht (bijvoorbeeld enoxaparine 1 mg / kg 2 maal) wordt geïnjecteerd subcutaan en elektrische CV wordt uitgevoerd.

De aanbevelingen van de stad benadrukken de noodzaak van een meer gedetailleerde analyse van risicofactoren voor beroertes en de aanpak van antithrombotische therapie (ATT) op basis van hun aanwezigheid of afwezigheid. Deze benadering is gebaseerd op de resultaten van gepubliceerde onderzoeken waarin orale anticoagulantia een voordeel hadden ten opzichte van aspirine, zelfs bij patiënten met een matig risico (CHADS2-index = 1, d.w.z. met een enkele risicofactor) en zelden grote bloedingen veroorzaakten.

Risicofactoren voor beroerte en trombo-embolie bij patiënten met niet-valvulaire AF

CHF / LV dysfunctie (EF 75 jaar

Leeftijd 65-74 jaar

Opmerking: * - voorgeschiedenis van hartinfarct, perifere vaatziekte, plaque in de aorta.

Benaderingen van tromboseprofylaxe bij patiënten met AF

Aanbevolen antithrombotische therapie

Eén belangrijke risicofactor of> 2 klinisch relevante kleine risicofactoren

Eén klinisch significante niet-belangrijke risicofactor

Orale anticoagulantia of aspirine 75-325 mg / dag. Orale anticoagulantia hebben een voordeel ten opzichte van aspirine

Geen risicofactoren

Aspirine 75-325 mg / dag of niet

antitrombotische middelen voorschrijven.

Bij voorkeur niet toepassen

Opmerking: CHA2DS2-VASC: hartfalen, hypertensie, leeftijd> 75 jaar (dubbel risico), diabetes mellitus, beroerte (dubbel risico), vaataandoening, leeftijd 65-74 jaar en vrouw. MHO is een internationaal genormaliseerde houding.

* - orale anti-stollingsmiddelen - vitamine K-antagonisten; INR = 2,0 - 3,0 (streefwaarde 2,5).

Internationale experts bieden de volgende specifieke aanbevelingen voor antitrombotische therapie van verschillende groepen patiënten met atriale fibrillatie, afhankelijk van het risiconiveau van trombo-embolische complicaties:

• leeftijd minder dan 60 jaar (geen hartziekte - alleen AF) - aspirine 325 mg / dag of geen behandeling;

• leeftijd van minder dan 60 jaar (er is een hartaandoening, maar er zijn geen risicofactoren zoals congestief hartfalen, EF 35% of minder, arteriële hypertensie) - aspirine 325 mg / dag;

• 60 jaar of ouder (diabetes mellitus of ischemische hartaandoening) - orale anticoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• 75 jaar en ouder (vooral vrouwen) - orale anticoagulantia (MHO tot 2,0);

• hartfalen - orale anticoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% of minder - orale anticoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• thyrotoxicose - orale anticoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• arteriële hypertensie - orale anticoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• reumatische hartziekte (mitrale stenose) - orale anticoagulantia (MHO 2,5 - 3,5 of meer);

• kunstmatige hartkleppen - orale anticoagulantia (MHO 2,5 - 3,5 of meer);

• voorgeschiedenis van trombo-embolie - orale anticoagulantia (MHO 2,5 - 3,5 of meer);

• de aanwezigheid van een bloedstolsel in het atrium, volgens TPEchoCG, is orale anticoagulantia (MHO 2,5 - 3,5 of meer).

De internationaal genormaliseerde ratio (MHO) moet aan het begin van de behandeling worden gecontroleerd met indirecte anticoagulantia, ten minste eenmaal per pedaal en vervolgens maandelijks.

Beoordeel het risico op bloedingen

Om het risico op bloedingen bij patiënten die antistollingstherapie krijgen te evalueren, zijn verschillende indices voorgesteld. Ze suggereren allemaal de toewijzing van groepen van laag, gemiddeld en hoog risico (meestal grote bloedingen). Er kan worden aangenomen dat het risico van ernstige bloedingen bij de behandeling van aspirine en vitamine K-antagonisten vergelijkbaar is, vooral bij ouderen. Op basis van een enquête van een cohort van 3978 Europeanen met AF die deelnamen aan EuroHeart Survey, werd een nieuwe eenvoudige bloedingsrisico-index, HAS-BLED, ontwikkeld (hypertensie, nier- / leverfalen, beroerte, bloedingsgeschiedenis of bloedingsneiging, labiele MHO, leeftijd> 65 jaar, medicatie / alcohol). Deze index is nuttig voor het beoordelen van het risico op bloeding bij patiënten met AF (Tabel 5). Indexwaarde> 3 geeft hoog risico aan. Er moet echter voor worden gezorgd dat de toestand van patiënten die antitrombotica krijgen (vitamine K-antagonisten of aspirine) regelmatig wordt gecontroleerd.

Verminderde lever- of nierfunctie (1 punt)

Geneesmiddelen of alcohol (elk 1 punt)

Maximaal 9 punten

Opmerking: de eerste letters van Engelse woorden: * - Hypertensie - systolische bloeddruk> 160 mm Hg. Art. Nierfunctiestoornissen - dialyse, niertransplantatie of serumcreatininegehalte> 200 mmol / l, leverdisfunctie - chronische leverziekte (bijvoorbeeld cirrose) of biochemische tekenen van ernstige leverschade (bijvoorbeeld bilirubinespiegel van minimaal 2 meer dan de bovengrens van normaal in combinatie met een toename van de AST / ALT / alkalische fosfataseactiviteit met meer dan 3 keer vergeleken met de bovengrens van normaal, enz.), bloeding - een geschiedenis van bloeding en / of vatbaarheid voor bloeding, bijvoorbeeld aambeien Mentale diathese, anemie, enz., Labiele MHO - onstabiele / hoge MHO of onvoldoende retentie van MHO in het doelbereik (bijvoorbeeld 3 punten) dabigatran etexilaat kan worden gegeven in een dosis van 110 mg tweemaal daags, gegeven V vergelijkbaar met warfarine * werkzaamheid bij de preventie van beroerte en systemische embolie en een lagere incidentie van intracraniale bloedingen en ernstige bloedingen.

4. Patiënten met één klinisch significante kleine risicofactor voor een beroerte kunnen Schredaks dabigatran ") worden voorgeschreven in een dosis van 110 mg tweemaal daags, waarbij rekening wordt gehouden met de werkzaamheid bij het voorkomen van beroerte en systemische embolie, een lagere incidentie van intracraniële en grote bloedingen in vergelijking met Warfarine en waarschijnlijk aspirine.

5. In afwezigheid van risicofactoren

1. Het risico op beroerte bij atriale flutter werd retrospectief bestudeerd bij een groot aantal oudere patiënten. Het bleek vergelijkbaar te zijn met dat bij patiënten met AF. Daarom zijn aanbevelingen voor tromboseprofylaxe bij patiënten met atriale flutter en atriale fibrillatie hetzelfde.

Electieve elektrische cardioversie

1. Het verhoogde risico op trombo-embolie na cardioversie is bekend.

2. In dit opzicht wordt antistolling als verplicht beschouwd vóór geplande cardioversie, als AF langer dan 48 uur wordt bewaard of als de duur onbekend is.

3. Behandeling met een vitamine K-antagonist (INR = 2,0 - 3,0) of dabigatran-etexilaat dient vóór de cardioversie tenminste 3 weken te worden voortgezet.

4. Tromboprofylaxe wordt aanbevolen voor elektrische of medicamenteuze cardioversie bij patiënten met AF gedurende> 48 uur.

5. Vitamine K antagonisten en dabigatran moet voortgezet worden gedurende ten minste 4 weken na cardioversie, gezien het risico op trombo-embolie geassocieerd met disfunctie van het linker atrium en het oog (de zogenaamde "atriale bedwelmen").

6. In aanwezigheid van risicofactoren voor een beroerte of een recidief van AF, wordt de behandeling met een vitamine K-antagonist of dabigatran (Pradaksa®) levenslang uitgevoerd, zelfs als het sinusritme na cardioversie overblijft.

7.Indien de AF-episode 48 uur duurt en cardioversie moet plaatsvinden met gestoorde hemodynamica (angina pectoris, myocardiaal infarct, shock of longoedeem). Voordat het herstel van het ritme wordt voorgeschreven, wordt UFG of NMG voorgeschreven.

11. Na cardioversie worden orale anticoagulantia voorgeschreven en de behandeling met heparine wordt voortgezet totdat de doel-MHO wordt bereikt tegen de achtergrond van warfarine (2,0 - 3,0). De duur van de antistollingstherapie (4 weken of levenslang) hangt af van de aanwezigheid van risicofactoren voor een beroerte.

Cardioversie onder controle van PE EchoCG

1. Verplichte anticoagulatie van 3 weken kan worden verminderd als een tranquisopharyngeal echocardiografie (PE EchoCG) geen trombus in het linker atrium of een oor van het linker atrium openbaart.

2. cardioversie gecontroleerde nood echocardiografie kan een alternatief zijn voor 3 weken antistolling voor recovery rate zijn wanneer er een ervaren personeel en technische mogelijkheden, evenals indien nodig vroeg cardioversie, antistolling niet mogelijk is (patiënt weigering of een hoog risico op bloeden) of is er een grote kans op een bloedstolsel in het linker atrium of zijn oor.

3. Als tijdens een noodgeval van EchoCG geen trombus in het linkeratrium wordt gedetecteerd, dan worden voorafgaand aan cardioversie, NFG of LMWH voorgeschreven, de introductie ervan voortgezet totdat de doel-MHO wordt bereikt terwijl warfarine wordt toegediend.

4. Als er een bloedstolsel is in het linkeratrium of het linker hartoor, moet een vitamine K-antagonist (INR = 2,0 - 3,0) worden behandeld en moet de PE-echoCG worden herhaald.

5. Wanneer een trombus is opgelost, kan een elektrische cardioversie worden uitgevoerd, waarna een levenslange therapie met orale anticoagulantia wordt voorgeschreven.

6. Als een bloedstolsel aanhoudt, kunt u weigeren het ritme te herstellen ten gunste van het regelen van de frequentie van het ventriculaire ritme, vooral als de symptomen van AF worden beheerst, gezien het hoge risico op trombo-embolie tijdens cardioversie.

Restauratie van het sinusritme en de selectie van AARP. Hoe en wat?

Als er aanwijzingen zijn voor de eliminatie van AF, en deze zijn in de meeste gevallen beschikbaar, wordt het steeds vaker aanbevolen om niet actief in te grijpen en "te wachten" wanneer paroxysme spontaan wordt gestopt. In dit verband moet worden opgemerkt dat: 1) de frequentie van spontaan herstel van sinusritme binnen twee dagen na het begin van AF is niet zo groot als we zouden willen, en zelfs herhaalde spontane hulp van AF geschiedenis is geen garantie dat de volgende uitbarsting niet verschijnen langdurige ; 2) de wachttijd mag niet langer zijn dan de gebruikelijke duur van een AF-aanval bij deze patiënt en mag in geen geval langer zijn dan 8-12 uur; 3) in de meeste gevallen is het noodzakelijk om eerder met de introductie van antiaritmica te beginnen, bedenkend dat na verloop van tijd hun effectiviteit afneemt en het risico op trombo-embolische complicaties toeneemt.

Vaak is er een aanbeveling over de mogelijkheid om geen antiaritmica voor te schrijven na het eerste paroxisme van AF in het leven van de patiënt. Inderdaad, herhaalde paroxysmen van AF initieel, zoals welbekend is, komen zelden voor. Maar net na het eerste optreden van paroxysme lijkt de benoeming van AARP voor 1-1,5 maanden meer gerechtvaardigd. Het is duidelijk dat vanuit het oogpunt van evidence-based medicine deze aanbeveling onderhevig is aan bevestiging door statistieken, maar helaas is het in de geneeskunde van vandaag onmogelijk om een ​​voorziening onmiddellijk te bevestigen door middel van evidence-based medicine, omdat we eenvoudigweg niet over voldoende middelen en reële mogelijkheden beschikken om dit te doen. In dit geval moet rekening worden gehouden met het feit dat als een patiënt die eerder geen AF heeft een probleem heeft, dit betekent dat er iets is veranderd in de toestand van het hartspierstelsel of regulatoire systemen, en er is geen garantie dat de factor die tot deze veranderingen heeft geleid, heeft opgehouden te werken (myocarditis, progressie van coronaire hartziekte, hypertensie). Helaas zijn de mogelijkheid en effectiviteit van de correctie van psychovegetatieve aandoeningen en paroxismale AF slecht begrepen.

Het is noodzakelijk om de volgende contra-indicaties voor het herstel van het sinusritme in AF te overwegen:

1. Hartafwijkingen, onder voorbehoud van onmiddellijke operationele correctie.

2. Kleine (minder dan 6 maanden) periode vanaf de tijd van de chirurgische correctie van hartziekten.

3. De voortgezette activiteit van het reumatische proces II-1I1 graad of myocarditis van een verschillende etiologie (zowel primair als in het kader van systemische ziekten).

4. Hypertensiefase III.

5. Niet-opgeloste gelijktijdige thyreotoxicose, inclusief door amiodaron geïnduceerde.

6. Herhaalde trombo-embolie in de geschiedenis, evenals asymptomatische trombus van de laryngeale lupus volgens de noodtoestand van EchoCG, die een gevoeligheid van 95% heeft voor het detecteren van trombus.

7. Voorafgaand aan de opkomst van deze aflevering van AF-syndroom SSU met uitgesproken klinische manifestaties.

8 Leeftijd ouder dan 65 jaar bij patiënten met hartafwijkingen en meer dan 75 jaar bij anderen.

9. Circulatie-insufficiëntie fase III.

11. De duur van deze aflevering van OP langer dan 3 jaar.

12. Frequente (1 keer per maand en vaker) aanvallen van AF, ondanks adequate, vaak gecombineerde, AAT.

13. Ernstige obesitas (graad III), gedecompenseerde diabetes.

Bij het beslissen of het sinusritme te herstellen, is het noodzakelijk om de voors en tegens af te wegen. In elk geval kunnen we zeggen dat het sinusritme altijd beter is dan het AF - de enige vraag is, tegen welke kosten en hoe effectief het behoud ervan is bereikt. Ritme controle of hartslag

1. In het eerste stadium dienen patiënten met AF altijd antitrombotische geneesmiddelen en middelen te krijgen die het ventriculaire ritme verminderen (β-adrenerge blokkers).

2. Als het uiteindelijke doel van de behandeling herstel en retentie van het sinusritme is, is het raadzaam om middelen te blijven gebruiken om het ventriculaire ritme te verminderen, behalve in gevallen waarin patiënten constant een sinusritme hebben.

3. Als de aanvankelijk gekozen strategie onvoldoende is, kan deze worden vervangen door AARP of interventies (elektrische cardioversie of ablatie).

4. In het vroege stadium van AF-ontwikkeling is er een "kans" wanneer het mogelijk is om een ​​stabiel herstel van het sinusritme te bereiken.

5. De mogelijkheid om lid te worden van AAP moet afzonderlijk worden beoordeeld en met de patiënt worden besproken voordat de behandeling voor AF wordt gestart. De symptomen van AF zijn belangrijk voor de keuze van de managementstrategie.

Aanbevelingen voor het bewaken van de hartslag en het ritme bij patiënten met AF

1. Behandeling bij oudere patiënten met AF en gemakkelijk uitgesproken symptomen moet beginnen met het controleren van de hartslag (1, A).

2. Tegen de achtergrond van AAT moet u doorgaan met middelen nemen om de hartslag te verlagen om adequate controle van de frequentie van het ventriculaire ritme bij terugvallen van AF (1, A) te verzekeren.

3. AARP wordt aanbevolen als de symptomen van AF aanhouden ondanks adequate controle van de hartslag (1, B).

4. Als AF gepaard gaat met hartfalen, is het redelijk om het ritme te herstellen om de symptomen te verlichten (Na, B).

5. Behandeling bij jonge patiënten, bij wie de mogelijkheid van katheterablatie niet is uitgesloten, moet beginnen met ritmecontrole (Ia, C).

6. De strategie voor ritmecontrole is gerechtvaardigd bij patiënten met secundaire AF die erin zijn geslaagd de trigger of het substraat van aritmieën te elimineren (bijvoorbeeld ischemie, hyperthyreoïdie) (Pa, C).

HR-controle-intensiteit met blijvende AF

Het optimale niveau van controle van de frequentie van het ventriculaire ritme in termen van afnemende morbiditeit, mortaliteit, verbetering van de kwaliteit van leven en symptomen is niet vastgesteld. In een recent gepubliceerde studie van RACE II had strakke controle van de ventriculaire frequentie geen voordeel ten opzichte van minder strikte controle bij 614 gerandomiseerde patiënten. Het criterium van minder stringente controle was een hartslag in rust van 14 mm, gebruik dan amiodaron; 2) als er geen hypertrofie van het LV-hartspierweefsel is of minder dan 14 mm, start dan de behandeling met propafenon (Propanorm *) en gebruik amiodaron of sotalol als het niet effectief is.

De keuze van AARP voor AF en CHF

Ongetwijfeld een van de belangrijkste principes van behandeling van patiënten met CHF en het gebruik van beschikbare AF als niet antiarrhythmica, en geneesmiddelen die de activiteit reyin-angiotensine-aldosteron (RAAS) en sympathoadrenal systeem (SAS) blok, die in staat zijn om herhalingen van tachyaritmieën binnen 28-29 te voorkomen % (niveau van bewijs B) als gevolg van hermodellering van de hartkamers, met name van het linker atrium.

Van AARP, gebruikt in CHF met een systolische dysfunctie, na het uitspelen AF, sinusritme proberen te blijven gebruiken amiodaron, niet minder dan 30% optreden in deze gevallen is de herhaling van aritmie patiënten werd echter 25% van de patiënten niet in staat zijn om de drug te nemen voor een lange tijd vanwege bijwerkingen. In de aanbevelingen van ACC / AHA / HRS 2006 adviseerden deskundigen amiodaron en dofetilide als eerstelijnsgeneesmiddelen voor het handhaven van het sinusritme bij patiënten met AF en CHF. Volgens de aanbevelingen van 2010 raadt de European Society of Cardiology het gebruik van dofetilide niet aan om het sinusritme te handhaven. De voorgestelde nieuwe AAP, dronedarone, is gecontraïndiceerd voor patiënten met III-1V FC van de ernst van CHI en wordt niet aanbevolen voor patiënten met II of FC van ernst met recente decompressie van de bloedsomloop.

De vraag naar de mogelijkheid om AAP 1C-klassen te gebruiken bij personen met een organische hartaandoening kon niet worden verhoogd als de aritmieën bij patiënten met succes werden geëlimineerd met geneesmiddelen van klasse III. Het zogenaamde "verbod" op het gebruik van de AAP 1C-klasse bij patiënten met hartaandoeningen is allesbehalve zo categorisch als algemeen wordt aangenomen. In het bijzonder, voor de behandeling van paroxysmale AF bij patiënten met mitraalklepstenose, wordt het aanbevolen geneesmiddelen van de klasse 1C en III te gebruiken. Bovendien is het niet ongebruikelijk dat geneesmiddelen van klasse 1C effectiever zijn dan geneesmiddelen van klasse III. Het manipuleren van het te brede en dubbelzinnige concept van 'organische hartbeschadiging' zou geen vervanging moeten zijn voor specifieke klinische situaties bij de beslissing om een ​​effectieve AARP voor een patiënt te kiezen.

Er zijn dus geen redenen om te weigeren de AAP 1C-klasse te gebruiken bij patiënten met een organische hartziekte. Het concept 'organisch hartfalen' in het aspect van dit probleem wordt gekenmerkt door een extreme breedte van interpretatie. Bij het kiezen van de AAP 1C-klasse moeten patiënten met een organische hartziekte zich houden aan de basisprincipes. Breng AARP van deze klasse niet aan in de volgende gevallen: 1) eventuele acute vormen van IHD; 2) vorige myocardinfarct (gedurende de eerste 6-12 maanden na de benoeming van agenten van klasse I, natuurlijk, het is gecontra-indiceerd, maar voor patiënten met een hogere hartaanval recept geen betrouwbare informatie over de gevaren van elk effect dat het doel daarvan, dat is geen reden om het gebruik van volledig te laten vallen "Oude" hartaanval in de geschiedenis); 3) angina pectoris van hoge PK, in het bijzonder met bewezen coronaire atherosclerose; 4) CHF III-IV FC of II - III stadium en / of LV LV minder dan 35%; 5) ernstige hypertrofie van de linker (meer dan 14 mm) en / of rechter ventrikel; 6) ernstige dilatatie van de LV, cardiomegalie; 7) J. Groter kwaadaardige ventriculaire aritmieën; 8) Brugada-syndroom (een uitzondering is kinidine). In Rusland worden de AAP 1C-klassen nog steeds bij een groot aantal patiënten gebruikt, maar met de nodige voorzichtigheid bij die patiënten die niet kunnen worden voorgeschreven of die niet effectief genoeg zijn tegen andere anti-aritmica. De positieve ervaring van dergelijk gebruik wordt getoond in kleine steekproeven van patiënten, wat aanleiding geeft tot de behoefte aan serieuze gerandomiseerde vergelijkende studies over de tactiek van het managen van dergelijke patiënten.

Daarom blijven er vandaag een aantal kritieke kwesties die in de nabije toekomst moeten worden aangepakt. Ten eerste is het nodig om te verduidelijken wat voor soort organische pathologie, en welke graad van ernst moet worden beschouwd als contra-indicaties voor het gebruik van klasse AAP 1C. Ten tweede zijn er ernstige klinische onderzoeken nodig naar klasse 1C-geneesmiddelen en die moeten voldoen aan alle moderne principes van evidence-based medicine. Op zijn minst zullen deze onderzoeken de mogelijkheid van gebruik bij bepaalde groepen patiënten met een organische hartziekte moeten bevestigen of afwijzen.

Momenteel in Rusland blijft de SPACE-studie de werkzaamheid en veiligheid van propafenon (Propanorm) en amiodaron (Cordarone) vergelijken bij patiënten met paroxismale of persistente vormen van AF en CHF met een geconserveerde LV-ejectiefractie. Voorlopige resultaten toonden aan dat de anti-aritmische werkzaamheid van Propanorm * na 12 maanden therapie (132 patiënten) 61,4% is en niet inferieur is aan die bij gebruik van Cordaron®. Bij 31,8% van de patiënten daalde het aantal episodes van AF tijdens het gebruik van Propanorm® met 82,4%, de totale duur - met 86,6%, de frequentie van ventriculaire contracties tijdens paroxisme - met 16,1%. Het medicijn verbetert de LV diastolische functie, verergert FV niet, wat bijdraagt ​​tot een toename van het aantal patiënten met I FC met 50% en een afname van het aantal hospitalisaties met 72,9%. Propanorm® heeft een beter veiligheidsprofiel dan Cordaron® bij patiënten met hypertensie, coronaire hartaandoeningen en CHF met een geconserveerde linkerventrikelejectiefractie, aangezien de incidentie van bijwerkingen respectievelijk 1,5% versus 45,6% was.

Tactiek keuze anti-aritmica

1. Bij patiënten met recidiverende AF, is het beter om AAT te starten met veiliger (hoewel misschien minder effectieve) geneesmiddelen.

2. In de toekomst kunt u indien nodig overschakelen naar een behandeling met effectievere en minder veilige anti-aritmica.

3. Bij afwezigheid van ernstige hart- en vaatziekten kan bijna elke AARP die is geregistreerd voor de behandeling van AF worden voorgeschreven.

4. Bij de meeste patiënten met AF worden bètablokkers gebruikt in de beginfase van de behandeling om de hartslag te regelen.

5. Amiodaron is aan te raden om te benoemen met de ineffectiviteit van andere AARP of de aanwezigheid van ernstige organische hartziekten.

6. Als er geen sprake is van een hartaandoening ("geïsoleerde" AF) of als deze gemakkelijk tot uitdrukking kan worden gebracht, is het raadzaam om te beginnen met bètablokkers als de aritmie duidelijk samenhangt met mentale of fysieke stress (adrenerge AF).

7. Betablokkers zijn minder effectief bij veel andere patiënten met geïsoleerde AF, daarom worden ze meestal propafenon (Propanorm *) of sotalol voorgeschreven.

8. Etatsizine, dat een uitgesproken anticholinergische activiteit heeft, kan worden gebruikt voor AF gemedieerd door verhoogde activiteit van de nervus vagus.

Continuïteit en duur van effectieve AAT

Vreemd genoeg is de tactiek van de duur en continuïteit van het nemen van AARP met effectieve behandeling van niet-levensbedreigende aritmieën niet erg duidelijk. Wat de duur van effectieve AAT in AF betreft, is de algemene regel de continuïteit van een dergelijke behandeling. U kunt alleen praten over uitzonderlijke gevallen waarin een patiënt met AF kan weigeren om een ​​permanente AARP te nemen:

1. Met zeer zeldzame paroxysmen (ongeveer minder dan 1 keer in 6 maanden), die binnen twee dagen kunnen worden verlicht (spontaan of door intraveneuze toediening van geneesmiddelen, maar zonder dat het EIT nodig is).

2. Met enkele frequentere paroxysmen (1 keer in enkele maanden), die vrij gemakkelijk binnen twee dagen worden stopgezet (spontaan of als gevolg van zelftoediening van AARP oraal, d.w.z. met behulp van de "tablet in pocket" -strategie).

3. Een speciaal geval wordt ook gepresenteerd door patiënten die een RFA-procedure hebben ondergaan met een effect of die een chirurgische behandeling hebben ondergaan die gericht is op het elimineren van AF (operatie "labyrint", linker atriale plastie, hun combinatie, andere opties). In het geval van hernieuwing van AF na 3-6 maanden na de procedure / operatie en op een latere datum, wanneer de terugval van AF niet kan worden beschouwd als een gevolg van een operatieve verwonding en bijbehorende ontsteking, moet AAT worden vernieuwd.

4. Het gebruik van periodieke kuren van profylactisch AAT bij patiënten met AF, inclusief met zijn "idiopathische" vorm, lijkt zelfs in het geval van goede tolerantie of asymptomatisch paroxysme ongepast. Als het tegelijkertijd mogelijk is om een ​​effectieve AAP te kiezen, moet deze constant worden toegewezen.

5. De mening is verkeerd dat het bij asymptomatische of asymptomatische paroxysmale AF niet nodig is om AAT voor te schrijven, maar zich beperkt tot het voorkomen van trombo-embolie en de vermindering van het ritme. Herhaalde asymptomatische of laag-symptoomafleveringen van AF verhogen niet alleen het risico op trombo-embolie, maar dragen ook bij aan de fixatie van AF, een toename van de frequentie van aanvallen en de duur ervan, wat uiteindelijk kan leiden tot de ontwikkeling van een permanente vorm van AF en / of verslechtering van de draagbaarheid.

6. Daarnaast kan effectieve profylaxe voor trombo-embolie en optimale ritmeverlagende therapie een grotere uitdaging zijn dan de selectie van AAT.

Als het niet mogelijk was om het sinusritme in het ziekenhuis in een ziekenhuis te herstellen, maar er zijn omstandigheden in het voordeel van het uitvoeren van geplande elektrische cardioversie, dan.

1. De patiënt wordt ontslagen uit de kliniek met daaropvolgende observatie van de lokale huisarts of cardioloog.

2. De behandeling van de onderliggende ziekte gaat door en AARP wordt voorgeschreven om de hartslag te controleren.

3. Voortgezet, gestart in het ziekenhuis, behandeling met warfarine gedurende 3-4 weken (MHO in het bereik van 2,0 - 3,0) of dabigatran (Pradax ©) vóór cardioversie en 4 weken erna.

4. Alvorens geplande elektrische cardioversie of EIT uit te voeren, verplichte PE EchoCG-studie.

Als de patiënt niet het recept voor AF heeft. Wat te doen

1. Als er omstandigheden zijn in het voordeel van het herstellen van het sinusritme, plan dan het gedrag van geplande elektrische cardioversie.

2. Verplicht uitvoeren noodtoestand EchoKG-onderzoek.

3. AARP wordt voorgeschreven voor de controle van CVH en de onderliggende ziekte wordt behandeld (streefbloeddrukniveaus, stabilisatie van angina pectoris FC of CHF, enz.).

4. Toegewezen aan warfarine gedurende 3-4 weken (MHO in het bereik van 2,0 - 3,0) of dabigatran vóór cardioversie en 4e week erna.

Wanneer kan ik elektrische cardioversie (EIT) uitvoeren als AF meer dan 48 uur duurt?

1. Bij afwezigheid van bloedstolsels, volgens PE EchoCG.

2. In geval van nood cardioversie (onstabiele hemodynamiek).

3. De bolus injecteert heparine in een dosis van 5-10 duizend eenheden, gevolgd door de introductie ervan in een dosis vereist voor het verlengen van de APTTV (APTT) 1,5-2 maal de controlewaarden (normaal 25-42 sec.).

4. Nadat het ritme 3-4 weken is hersteld, wordt warfarine (MHO 2.0-3.0) of dabigatran (Pradaksa®) voorgeschreven.

Wanneer kan ik elektrische cardioversie (EIT) uitvoeren zonder PE EchoCG?

1. Als AF minder dan 48 uur duurt en er geen risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van trombo-embolische complicaties.

2. B / bolus wordt heparine toegediend in een dosis van 5-10 duizend eenheden, gevolgd door de introductie ervan in de dosis die nodig is om de APTT (of aPTT) 1,5-2 maal de controlewaarden uit te breiden (normaal 25-42 seconden).

3. Nadat het ritme 3-4 weken is hersteld, wordt warfarine (MHO 2.0-3.0) of dabigatran voorgeschreven.

Een districtsarts en / of cardioloog kan verschillende taken hebben om patiënten met AF in de poliklinische fase te behandelen:

1. Allereerst is het de behandeling van de onderliggende ziekte die AF veroorzaakte.

2. Houd het sinusritme zo lang mogelijk vast.

3. Regel de hartslag bij een constante vorm van AF.

4. Gebruik de criteria van omstandigheden actief om te beslissen of het sinusritme moet worden hersteld.

5. Voldoe aan de continuïteit van de aanbevelingen die werden gedaan in het ziekenhuis (bijvoorbeeld de beslissing om het sinusritme te herstellen met behulp van geplande elektrische cardioversie).

6. Gebruik algoritmen voor tactieken en duur van het gebruik van AAP en de mogelijkheden van chirurgische behandeling van patiënten. Opmerkingen over langdurig gebruik van amiodaron om het sinusritme te behouden

Als u besluit om amiodaron lange tijd aan een patiënt toe te wijzen, moet u de schildklierfunctie controleren (voorafgaand aan het gebruik van het geneesmiddel):

1. Definitie van TSH.

2. Definitie van T4 St. met een gewijzigd niveau van TSH.

3. Echografie van de schildklier.

4. Bepaling van het gehalte aan antistoffen tegen schildklierperoxidase.

5. Als er geen contra-indicaties zijn voor amiodaron - heronderzoek na 3 maanden vanaf het begin van de behandeling, dan 2 keer per jaar.

Ongewenste effecten van amiodaron, variërend van 17 tot 70%

1. Photodermatosis (8-10%).

2. Gepigmenteerde keratopathie (91-100%)

3. Pneumonitis (2-17%)

4. Verhoogde levertransaminasen met de ontwikkeling van met amiodaron geassocieerde hepatitis (4-25%)

5. Aandoeningen van het maagdarmkanaal (5%)

6. Neurologische symptomen (20-40%)

7. Bradycardie (1%)

8. Pro-aritmogeen ("pirouette" type VT) - 0,3%

9. Disfunctie van de schildklier (2-24%)

Artsen moeten onthouden en weten dat de behandeling van amiodaron geassocieerde aandoeningen kan veroorzaken als gevolg van langdurig gebruik van het geneesmiddel. Amiodaron-geassocieerde hepatitis

1. Amiodaron is een geneesmiddel dat zich heeft bewezen in de behandeling van resistente tachyaritmieën bij oudere patiënten, maar het doel ervan is beperkt vanwege de mogelijkheid van toxische effecten op de lever, de longen en de schildklier.

2. Het geneesmiddel hoopt zich op in lysosomen, waar het complexe verbindingen met fosfolipiden vormt en de werking van lysosomale fosfolipasen remt.

3. Opgemerkt moet worden dat hepatotoxiciteit een zeldzame bijwerking van amiodaron is. Asymptomatische verhoging van serumtransaminasen en 1086 wordt waargenomen bij ongeveer 25% van de patiënten, maar de ontwikkeling van ernstige leverschade wordt volgens de literatuur slechts bij 1-3% geregistreerd.

4. Hoewel leverschade in de meeste gevallen reversibel is en regressie na ontwenning van het geneesmiddel, worden gevallen van cirrose en zelfs fulminant leverfalen beschreven.

5. Het vinden van de oorzaak van leverbeschadiging kan aanzienlijk moeilijk zijn, omdat de klinische en histologische manifestatie van de hepatotoxiciteit van amiodaron gecompliceerd wordt door het naast elkaar bestaan ​​van een "stagnerende lever" tegen de achtergrond van hartpathologie of alcoholische leverziekte bij patiënten die alcohol misbruiken.

6. Professor et al. toonde het geval aan van de ontwikkeling van ernstige leverschade bij een oudere patiënt op de achtergrond van langdurige toediening van Cordaron * en tactieken voor patiëntbeheer.

1. Meestal gevonden in jodium-deficiënte regio's.

2. Komt voornamelijk voor bij mannen.

3. Kan zich zelfs na enkele maanden na het stoppen van de behandeling ontwikkelen.

4. Er is een daling van TSH, een toename van T4, TK (in de subklinische variant - T4 en TK is normaal) + klinische manifestaties van de ziekte.

5. Er is een verlies van anti-aritmische activiteit van amiodaron.

6. Behandeling: tyrosol, mercazol 40-80 mg / dag of propitsil 400-800 mg / dag.

7. Met de ontwikkeling van destructieve thyroiditis - prednison 30-40 mg / dag (chirurgische behandeling, plasmaferese).

1. Komt het vaakst voor bij personen met auto-immune thyroiditis (tot 71%).

2. Meestal waargenomen bij vrouwen en ouderen.

3. Er is een toename van het TSH-gehalte, een afname van de klinische verschijnselen van de ziekte in T4, TK (of normaal) +.

4. Vaak: depressie en verergering van het lipidespectrum.

5. Er is geen verlies van anti-aritmische activiteit van amiodaron.

6. Behandeling: L-thyroxine 6,25-12,5-25 mg / dag (dosisverhoging met een interval van 2 weken).

7. Controleer het lipidespectrum.

Tactiektherapeut met AF en schildklieraandoeningen?

1. Als AF voortgaat zonder duidelijke verstoringen in de hemodynamische parameters, blijft de LV systolische functie behouden (EF> 40%), is postinfarct cardiomyopathie afwezig en heeft de patiënt een schildklierpathologie, dan wordt profylaxe voorgeschreven voor preventieve doeleinden.

2. Als de oorzaak van AF hypertensie, coronaire hartziekte, CHF met geconserveerde LV systolische functie, enz. Is, dan wordt propafenon voorgeschreven in combinatie met "traditionele" medicamenteuze behandeling, inclusief P-blokkers.

3. Onderhoudsdosis van propafenon (Propanorm * 1) van 450 tot 900 mg / dag

4. Antithrombotische therapie voor thyrotoxicose wordt uitgevoerd door warfarine (INR = 2,0 - 3,0) of dabigatran en wanneer de euthyroid-toestand wordt bereikt, is het mogelijk om over te schakelen naar aspirine 75-325 mg / dag bij afwezigheid van andere risicofactoren voor een beroerte.

Gecombineerde AAT om het sinusritme te behouden

Patiënten met frequente recidieven van aritmieën (meer dan 1 keer per maand) krijgen een lange, bijna constante ontvangst van AARP te zien. Daarom moet een dergelijke therapie voldoen aan alle moderne eisen, een combinatie van hoge efficiëntie, veiligheid, een positieve impact op de duur en kwaliteit van leven. Er zijn echter verschillende manieren om het probleem van het voorkomen van frequente recidieven van AF op te lossen: 1) het creëren van nieuwe geneesmiddelen; 2) optimalisatie van de behandeling van reeds bekende AARP; 3) het gebruik van gecombineerde farmacotherapie.

Er zijn aanwijzingen voor een hoge werkzaamheid en een goede verdraagbaarheid van combinatietherapie met verlaagde doses propafenon, en de combinatie van propafenon met β-blokkers en calciumkanaalblokkers van de niet-dihydropyridine-reeks (verapamil) wordt als acceptabel beschouwd. De combinatie van propafenon en amiodaron wordt om individuele redenen ook voor sommige patiënten aanbevolen.

Aanbevelingen voor gecombineerde AAT

1. Om een ​​combinatietherapie te starten, bij voorkeur met de toevoeging van propafenon aan de β-blokker, die op grote schaal worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie, coronaire hartziekte, CHF.

2. Bij het inzetten van het anti-aritmische effect van propafenon (2e of 3e dag), kan de dosis β-adrenerge blokkade worden verminderd, omdat de AAP zelf een bètablokkerende werking heeft.

3. Combinatietherapie met propafenon en verapamil is mogelijk, op voorwaarde dat er geen CHF is (verapamil heeft een negatief inotroop effect).

4. Misschien het gebruik van propafenon in combinatie met amiodaron. In dit geval begint de gecombineerde AAT met de benoeming van elk van de geneesmiddelen in de helft van de dagelijkse gemiddelde dosis. Als er geen effect is, kunt u de dosis van elk geneesmiddel verhogen tot 2/3 van het daggemiddelde.

5. Bij combinatietherapie gebruiken oudere patiënten geneesmiddelen die voor de helft zijn gedoseerd.

6. We mogen niet vergeten dat de bijwerkingen van AARP worden versterkt door het gebruik van hartglycosiden, waarvoor de dosis van elk van hen moet worden verlaagd.

Redacteur van de kwestie N. YERMAKOVA.