... het meest kenmerkende teken van hypertensie zijn arteriole veranderingen.
De essentie van hermodellering is het vermogen van het lichaam om de structuur en geometrie te veranderen als reactie op de langetermijnimpact van pathologische stimuli. Vanuit het oogpunt van pathofysiologie betekent hermodellering de verwerving van een nieuwe functie door een biologische structuur. Overweeg het proces van hermodellering van bloedvaten in het kader van arteriële hypertensie.
vaatremodellatie - een constant kenmerk van hypertensie, geopenbaard adaptieve aanpassing functie en vasculaire morfologie die (adaptief modificatie) is enerzijds, complicatie van de andere - factor in de progressie van hypertensie.
Het proces van vasculaire hermodellering bij hypertensie bestaat uit twee stappen: (1) een stap van functionele vasculaire veranderingen geassocieerd met de vasoconstrictieve reacties in reactie op druk en neurohumorale trasmuralnoe stimulatie, en (2) een stap van morfologische structurele gekenmerkt door het verlagen van het vasculaire lumen als gevolg van verdikking van de middenlaag.
Het stadium van vasculaire functionele veranderingen in de vorm van een vasoconstrictiereactie in het "vasculaire remodellerend continuüm" bij arteriële hypertensie begint meestal als een adaptief proces als reactie op veranderingen in hemodynamische omstandigheden of weefsel en circulerende humorale factoren. De langdurige aanpassing wordt vervangen door een schending van de structuur van bloedvaten als reactie op veranderingen in hemodynamische belasting, evenals in reactie op schade door toxische stoffen, metabolieten en atherogene factoren. Vervolgens komt structurele schade aan de vaten tot uiting door een verzwakking van hun functies (geleidend en / of dempend), die consequent leidt tot verminderde bloedcirculatie in de organen en verslechtering van hun functies.
Alvorens de "structurele" (morfologische) remodellering van bloedvaten bij arteriële hypertensie te overwegen, is het noodzakelijk om de structuur van zijn belangrijkste "doelwit" (toepassingspunten), dat wil zeggen de structuur van de arteriële wand, in overweging te nemen.
De arteriële wand bestaat uit bindweefselstructuren, verdeeld in drie lagen:
(1) de binnenschaal (tunica intima, intima) - is een barrière tussen de slagaderwand en het bloed, bestaat uit een enkele laag endotheelcellen, een dunne subendotheliale laag en het basismembraan;
(2) de mediane omhulling (tunica media, media) is de breedste laag van de arteriële wand, die bestaat uit een relatief groot aantal gladde spiercellen en myofibroblasten; samentrekking en ontspanning van de musculaire elementen van koper veranderen het lumen van het vat als reactie op de werking van verschillende systemische en lokale vasoactieve verbindingen;
(3) de buitenmantel (tunica adventitia, adventitia) - bestaat uit bindweefsel dat vezels van gladde spiercellen, fibroblasten, kleine slagaders en aders bevat die geassocieerd zijn met periadventcia en vetweefsel dat het bloedvat ondersteunt.
Opgemerkt moet worden dat grote bloedvaten - de aorta, de proximale aorta collateralen en de calibre longslagader - van een elastisch type zijn en niet de functie van contractiliteit hebben, maar effectief de druk van de bloedstroom onderdrukken. Bij hypertensie treden de belangrijkste pathofysiologische veranderingen op in kleine bloedvaten.
Volgens de wet van Puizel zijn de bepalende factoren voor arteriële resistentie de viscositeit van het bloed, de lengte van het bloedvat en het kaliber. Maar aangezien de bloedvatviscositeit en bloedviscositeit relatief constant zijn, kan de bloedvatafmeting veranderen als gevolg van abrupte veranderingen in de toon of als gevolg van een langdurig hermodelleringsproces. De eigenschappen van de vaatwand hangen af van twee kenmerken: (1) trekeigenschappen (direct evenredig met druk en straal en omgekeerd evenredig met wanddikte) en (2) schuifspanning (krachtencomplex dat inwerkt op de vaatwand als gevolg van bloedstroming). Veranderingen in de straal en de wanddikte behouden deze twee waarden in een relatief constante toestand. Met een verhoogde bloedstroom neemt de straal van het vat toe om de spanning van de vaatwand te verminderen. Bij hoge intravasculaire druk neemt de dikte van het vat toe en wordt de diameter kleiner.
Naast biomechanische krachten op de structurele (morfologie) van de slagaderwand elementen beïnvloeden van een aantal biologisch werkzame stoffen, met name catecholaminen, angiotensine II, endotheline-1, vasculaire endotheliale groeifactor en een aantal andere factoren in evenwicht.
Catecholamines, die een trofische functie hebben, stimuleren hypertrofie van vasculaire gladde spiercellen. Het trofische effect van adrenerge stimulatie wordt direct of indirect gerealiseerd door een toename in de secretie van bloedplaatjesgroeifactoren. Het vermogen van angiotensine II om hypertrofie en hyperplasie van vasculaire gladde spiercellen te stimuleren is aangetoond in kweekomstandigheden en door het voorbeeld van proefdieren. Daarnaast kan angiotensine II werken als een paracriene regulator van de productie van een aantal peptidegroeifactoren door de cellen van de vaatwand en bloedcellen. Deze factoren, waarvan het niveau stijgt onder invloed van angiotensine II, omvatten groeifactor voor bloedplaatjes en 1-transformerende factor. Deze laatste zijn betrokken bij het modificeren van het hypertrofe effect van angiotensine II op vasculaire gladde spiercellen.
Er zijn (1) concentrische hermodellering, waarbij het vaatlumen wordt gereduceerd, en (2) excentrisch, waarbij het lumen toeneemt. Concentrische vasculaire remodellering ontwikkelt zich gewoonlijk met verhoogde intravasculaire druk of een afname van de bloedstroom, terwijl excentrische hermodellering zich ontwikkelt met toenemende bloedstroom.
De histologische kenmerken van excentrische hermodellering zijn: het dunner worden van de vaatwand, het verminderen van de gladde spiercomponent van de media, het verminderen van de extracellulaire matrix en het verminderen van de verhouding van vaatwanddikte en inwendige diameter. In deze uitvoeringsvorm vaatremodellatie detecteren degeneratieve veranderingen media met een verhoogde collageen niveau daarin fibroelasticheskoe intimale verdikking, fragmentatie van elastisch membraan met een secundaire fibrose en verkalking van de media en de veranderingen van de extracellulaire matrix.
Met betrekking tot vasculaire massa eutrofichesky geïsoleerd, hypertrofische remodelleren en hypotrophic types afhankelijk van de verlaging, verhoging of geen verandering cellulaire componenten (bij patiënten met hypertensie vaak gebleken structuurveranderingen van het vat, bij voorkeur van hypertrofische type):
(1) eutroof interne hermodellering wordt gekenmerkt door een afname van de buitendiameter en het lumen van het vat, zonder veranderingen in de dikte van de middenlaag; Deze hermodellerende variant wordt gekenmerkt door een toename in de verhouding van de dikte van de mediale laag tot het lumen van het vat zonder de stijfheid van de vaatwand te vergroten en wordt beschreven in resistieve slagaders met een mild beloop van hypertensie;
(2) eutrofische externe hermodellering wordt gekenmerkt door een toename in het lumen van resistieve slagaders zonder verandering van het oppervlak van de dwarsdoorsnede van het bloedvat, hetgeen wordt waargenomen bij antihypertensieve therapie bij patiënten met essentiële hypertensie;
(3) hypertrofische interne hermodellering wordt gekenmerkt door een toename in de media / lumenverhouding van het vat als gevolg van het verdikken van de mediale laag; dit type hermodellering werd gedetecteerd bij patiënten met symptomatische hypertensie (evenals bij experimentele desoxycorticosteronzout hypertensie, renovasculaire hypertensie op het "één nier - één klem" model);
(4) hypotrofe externe hermodellering wordt gekenmerkt door een toename van het vaatlumen met een afname in het dwarsdoorsnedegebied (dit type hermodellering werd gevonden in spontane hypertensieve ratten tegen de achtergrond van hypotensieve therapie).
Vandaag is vastgesteld dat:
(1) bij hypertensieve patiënten, in het algemeen, is een logische hypertrofie van slagaders, die wordt uitgedrukt in de elastische slagaderen dilatatie en verdikking van de vaatwand en spier elastische soort, waarbij de toenemende ernst van hypertensie waargenomen progressie van arteriële hypertrofie.
(2) arteriële wandhypertrofie kan worden beïnvloed door een aantal factoren, waaronder de hoofdrol behoort tot lokale hemodynamische omstandigheden, in het bijzonder de balans van biomechanische krachten die de arteriële wand beïnvloeden, evenals humorale factoren die celgroei en hypertrofie stimuleren.
atherosclerose
Atherosclerose is een systemische laesie van de slagaders van groot en middelgroot kaliber, vergezeld door ophoping van lipiden, proliferatie van vezelige vezels, disfunctie van het endotheel van de vaatwand en leidend tot lokale en algemene hemodynamische stoornissen. Atherosclerose kan de pathologische basis zijn van coronaire hartziekte, ischemische beroerte, het vernietigen van laesies van de onderste ledematen, chronische afsluiting van de mesenteriale vaten, etc. Het diagnostische algoritme omvat het bepalen van bloedlipiden, het uitvoeren van echografie van het hart en bloedvaten en angiografische onderzoeken. Bij atherosclerose worden medische therapie, dieettherapie en, indien nodig, revasculariserende chirurgische ingrepen uitgevoerd.
atherosclerose
Atherosclerose is een laesie van de slagaders, vergezeld door cholesterolafzettingen in de binnenbekleding van bloedvaten, een vernauwing van hun lumen en een storing in de bloedtoevoer naar het orgel. Atherosclerose van de hartvaten manifesteert zich voornamelijk door aanvallen van angina pectoris. Leidt tot de ontwikkeling van coronaire hartziekten (CHD), myocardiaal infarct, cardiosclerose, vasculair aneurysma. Atherosclerose kan leiden tot invaliditeit en vroegtijdige dood.
Bij atherosclerose worden de slagaders van de middellange en grote kaliber, elastische (grote slagaders, aorta) en spier-elastische (gemengde: halsslagader, slagaders van de hersenen en het hart) typen beïnvloed. Daarom is atherosclerose de meest voorkomende oorzaak van een hartinfarct, ischemische hartziekte, cerebrale beroerte, stoornissen van de bloedsomloop van de onderste ledematen, abdominale aorta, mesenteriale en nierslagaders.
In de afgelopen jaren is de incidentie van atherosclerose ongebreideld geworden, sneller dan de oorzaken van letsel, infectie- en oncologische ziekten met het risico op het ontwikkelen van handicaps, invaliditeit en mortaliteit. Atherosclerose komt het meest voor bij mannen ouder dan 45-50 jaar oud (3-4 keer vaker dan vrouwen), maar het komt voor bij jongere patiënten.
Het mechanisme van atherosclerose
Bij atherosclerose treedt een systemische arteriële laesie op als gevolg van verstoringen van het lipiden- en eiwitmetabolisme in de wanden van bloedvaten. Metabolische stoornissen worden gekenmerkt door een verandering in de verhouding tussen cholesterol, fosfolipiden en eiwitten, evenals de overmatige vorming van β-lipoproteïnen.
Er wordt aangenomen dat bij de ontwikkeling van atherosclerose verschillende stadia doorlopen:
Stadium I - lipide (of vet) vlek. Voor de afzetting van vet in de vaatwand wordt een essentiële rol gespeeld door microdamages van arteriële wanden en vertraagt de lokale bloedstroom. De gebieden van vasculaire vertakkingen zijn het meest vatbaar voor atherosclerose. De vaatwand wordt los en zwelt op. Arteriële wand-enzymen hebben de neiging om lipiden op te lossen en de integriteit ervan te beschermen. Wanneer de beschermende mechanismen zijn uitgeput, vormen complexe gebieden van verbindingen die uit lipiden (hoofdzakelijk cholesterol) en proteïnen in deze gebieden bestaan en zij worden gedeponeerd in intima (binnenmembraan) van de slagaders. De duur van de lipidenkleuring is anders. Dergelijke vetvlekken zijn alleen zichtbaar onder een microscoop, ze kunnen zelfs bij baby's worden gedetecteerd.
Stadium II - liposclerose. Het wordt gekenmerkt door de groei van jong bindweefsel op het gebied van vetafzettingen. Geleidelijk aan wordt een atherosclerotische (of atheromateuze) plaque gevormd, bestaande uit vetten en bindweefselvezels. In dit stadium zijn atherosclerotische plaques nog steeds vloeibaar en kunnen worden opgelost. Aan de andere kant zijn ze gevaarlijk, omdat hun losse oppervlak kan scheuren, en fragmenten van plaques - om het lumen van de slagaders te verstoppen. De vaatwand op de plaats van bevestiging van de atheromateuze plaque verliest zijn elasticiteit, scheuren en zweren, wat leidt tot de vorming van bloedstolsels, die ook een bron van potentieel gevaar vormen.
Fase III - atherocalcinose. Verdere vorming van plaque is geassocieerd met de verdichting en afzetting van calciumzouten erin. Atherosclerotische plaque kan zich stabiel gedragen of geleidelijk groeien, de lumen van de ader vervormen, vernauwen en vernauwen, waardoor een progressieve chronische verstoring van de bloedtoevoer naar het orgaan veroorzaakt door de slagader wordt veroorzaakt. Tegelijkertijd is er een grote kans op acute occlusie (occlusie) van het vaatlumen met een trombus of fragmenten van een gedesintegreerde atherosclerotische plaque met de ontwikkeling van een plaats van infarct (necrose) of gangreen in de bloedtoevoer naar de slagader van de ledemaat of het orgaan.
Dit standpunt over het mechanisme van de ontwikkeling van atherosclerose is niet de enige. Er zijn meningen dat besmettelijke agentia een rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose (herpes simplex-virus, cytomegalovirus, chlamydia-infectie, enz.), Erfelijke ziekten gepaard gaand met een verhoging van het cholesterolgehalte, mutaties van vaatwandcellen, enz.
Factoren van atherosclerose
Factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van atherosclerose zijn onderverdeeld in drie groepen: niet-verwijderbaar, wegwerpbaar en mogelijk wegwerpbaar.
Fatale factoren zijn factoren die niet kunnen worden uitgesloten door wilsonbekwame of medische invloed. Deze omvatten:
- Age. Met de leeftijd neemt het risico op atherosclerose toe. Atherosclerotische veranderingen in bloedvaten worden min of meer waargenomen bij alle mensen na 40-50 jaar.
- Paul. Bij mannen komt de ontwikkeling van atherosclerose tien jaar eerder voor en overschrijdt 4 maal de incidentie van atherosclerose bij vrouwen. Na 50-55 jaar is de incidentie van atherosclerose bij vrouwen en mannen geëvenaard. Dit komt door een afname van de productie van oestrogenen en hun beschermende functie bij vrouwen tijdens de menopauze.
- Belaste familie-erfelijkheid. Vaak ontwikkelt atherosclerose zich bij patiënten van wie de familie aan deze ziekte lijdt. Het is bewezen dat erfelijkheid in atherosclerose bijdraagt tot de vroege (tot 50 jaar) ontwikkeling van de ziekte, terwijl na 50 jaar genetische factoren geen leidende rol hebben bij de ontwikkeling ervan.
Eliminerende factoren van atherosclerose zijn die welke door de persoon zelf kunnen worden uitgesloten door de gebruikelijke manier van leven te veranderen. Deze omvatten:
- Roken. Het effect op de ontwikkeling van atherosclerose wordt verklaard door de negatieve effecten van nicotine en teer op de bloedvaten. Langdurig roken meerdere keren verhoogt het risico op hyperlipidemie, hypertensie, coronaire hartziekte.
- Onevenwichtige voeding. Het eten van grote hoeveelheden dierlijke vetten versnelt de ontwikkeling van atherosclerotische vasculaire veranderingen.
- Lichamelijke inactiviteit. Het handhaven van een sedentaire levensstijl draagt bij aan de schending van het vetmetabolisme en de ontwikkeling van obesitas, diabetes, vasculaire atherosclerose.
Potentieel en gedeeltelijk verwijderbare risicofactoren zijn onder meer die chronische aandoeningen en ziekten die kunnen worden gecorrigeerd door middel van een voorgeschreven behandeling. Ze omvatten:
- Arteriële hypertensie. Tegen de achtergrond van hoge bloeddruk worden condities gecreëerd voor het toegenomen weken van de vaatwand met vetten, wat bijdraagt aan de vorming van een atherosclerotische plaque. Aan de andere kant draagt een afname in de elasticiteit van de slagaders bij atherosclerose bij tot het in stand houden van een verhoogde bloeddruk.
- Dyslipidemie. Verstoring van het vetmetabolisme in het lichaam, gemanifesteerd door een hoog gehalte aan cholesterol, triglyceriden en lipoproteïnen, speelt een leidende rol bij de ontwikkeling van atherosclerose.
- Obesitas en diabetes. Vergroot de kans op atherosclerose met 5-7 keer. Dit is te wijten aan een schending van het vetmetabolisme, dat de basis is van deze ziekten en is het activeringsmechanisme van atherosclerotische vasculaire laesies.
- Infectie en intoxicatie. Infectieuze en toxische stoffen hebben een schadelijk effect op de vaatwanden en dragen bij tot hun atherosclerotische veranderingen.
Kennis van de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose is vooral belangrijk voor de preventie ervan, omdat de invloed van vermijdbare en potentieel te vermijden omstandigheden kan worden verzwakt of volledig worden geëlimineerd. Eliminatie van nadelige factoren kan de ontwikkeling van atherosclerose aanzienlijk vertragen en vergemakkelijken.
Symptomen van atherosclerose
Bij atherosclerose worden de thoracale en abdominale delen van de aorta, de coronaire, mesenteriale, renale bloedvaten, evenals de slagaders van de onderste ledematen en de hersenen vaker aangetast. Bij de ontwikkeling van atherosclerose zijn er preklinische (asymptomatische) en klinische perioden. In de asymptomatische periode wordt een verhoogd gehalte aan β-lipoproteïnen of cholesterol gedetecteerd in het bloed in afwezigheid van symptomen van de ziekte. Klinisch begint atherosclerose zich te manifesteren wanneer het slagaderlumen met 50% of meer wordt versmald. Tijdens de klinische periode zijn er drie stadia: ischemisch, trombonekrotichesky en vezelig.
In het stadium van ischemie ontwikkelt zich onvoldoende bloedtoevoer naar een orgaan (bijvoorbeeld myocardiale ischemie als gevolg van atherosclerose van de coronaire bloedvaten komt tot uiting door angina). Thrombonecrotisch stadium gaat gepaard met trombose van de veranderde slagaders (het verloop van coronaire atherosclerose kan bijvoorbeeld gecompliceerd zijn door een hartinfarct). In het stadium van fibrotische veranderingen treedt proliferatie van bindweefsel op in slecht toegevoerde organen (atherosclerose van de kransslagaders leidt bijvoorbeeld tot de ontwikkeling van atherosclerotische cardiosclerose).
De klinische symptomen van atherosclerose zijn afhankelijk van het type aangetaste slagaders. Een manifestatie van atherosclerose van de coronaire bloedvaten zijn angina, myocardinfarct en cardiosclerose, die consequent de stadia van falen van de bloedsomloop van het hart weerspiegelen.
Het beloop van aorta atherosclerose is langdurig en asymptomatisch, zelfs in ernstige vormen. Atherosclerose van de thoracale aorta komt klinisch tot uiting door aortalgie - aandrukkende of brandende pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de armen, rug, nek, bovenbuik. In tegenstelling tot de pijn van angina pectoris, kan aortalgie enkele uren en dagen aanhouden, periodiek verzwakken of toenemen. Een afname van de elasticiteit van de aortawand veroorzaakt een toename van het werk van het hart, wat leidt tot hypertrofie van het linker ventrikel-myocardium.
Atherosclerotische laesie van de abdominale aorta manifesteert zich door buikpijn van verschillende lokalisatie, flatulentie en obstipatie. Bij atherosclerose van de bifurcatie van de abdominale aorta, gevoelloosheid en kou van de benen, oedeem en hyperemie van de voeten, necrose en zweren van de tenen, wordt claudicatio intermittens waargenomen.
Manifestaties van atherosclerose van de mesenteriale bloedvaten zijn aanvallen van de "buikpad" en verminderde spijsvertering als gevolg van onvoldoende bloedtoevoer naar de darm. Patiënten ervaren scherpe pijn een paar uur na het eten. Pijn gelokaliseerd in de navel of bovenbuik. De duur van een pijnlijke aanval is van enkele minuten tot 1-3 uur, soms wordt het pijnsyndroom gestopt door nitroglycerine te nemen. Er zijn een opgeblazen gevoel, boeren, constipatie, hartkloppingen, verhoogde bloeddruk. Later voegen zich stinkende diarree met fragmenten van onverteerd voedsel en onverteerd vet.
Atherosclerose van de nierslagaders leidt tot de ontwikkeling van renovasculaire symptomatische hypertensie. Erytrocyten, eiwitten, cilinders worden in de urine bepaald. Met unilaterale atherosclerotische laesie van de aderen is er een langzame progressie van hypertensie, vergezeld van aanhoudende veranderingen in de urine en gestaag hoge bloeddruk. Bilaterale laesie van de nierslagaders veroorzaakt kwaadaardige arteriële hypertensie.
Bij atherosclerose van cerebrale bloedvaten neemt het geheugen af, mentale en fysieke prestaties, aandacht, intelligentie, duizeligheid en slaapstoornissen. In gevallen van duidelijke atherosclerose van de hersenen, veranderen het gedrag en de psyche van de patiënt. Atherosclerose van de slagaders van de hersenen kan gecompliceerd zijn door een acute schending van de cerebrale circulatie, trombose, bloeding.
Manifestaties van atherosclerose obliterans van onderste ledemaat slagaders zijn zwakte en pijn in de kuitspieren van het been, gevoelloosheid en kilte van de benen. Karakteristieke ontwikkeling van het syndroom van "claudicatio intermittens" (pijn in de kuitspieren treedt op bij lopen en verdwijnen in rust). Afkoeling, bleekheid van de ledematen, trofische stoornissen (desquamatie en droogheid van de huid, ontwikkeling van trofische ulcera en droge gangreen) worden opgemerkt.
Complicaties van atherosclerose
Complicaties van atherosclerose zijn chronische of acute vasculaire insufficiëntie van het bloed leverende orgaan. De ontwikkeling van chronische vasculaire insufficiëntie is geassocieerd met de geleidelijke vernauwing (stenose) van het arteriële lumen door atherosclerotische veranderingen - stenotische atherosclerose. Chronische insufficiëntie van de bloedtoevoer naar het orgaan of zijn deel leidt tot ischemie, hypoxie, dystrofische en atrofische veranderingen, proliferatie van bindweefsel en de ontwikkeling van kleine sclerose.
Acute vasculaire insufficiëntie wordt veroorzaakt door een acute vasculaire occlusie met een trombus of embolie, die zich manifesteert door de kliniek van acute ischemie en orgaaninfarct. In sommige gevallen kan een ruptuur van het slagader-aneurysma fataal zijn.
Diagnose van atherosclerose
Initiële gegevens voor atherosclerose worden vastgesteld door het vaststellen van klachten van patiënten en risicofactoren. Aanbevolen consultcardioloog. Bij het algemene onderzoek worden tekenen van atherosclerotische beschadiging van de bloedvaten van inwendige organen gedetecteerd: oedeem, trofische aandoeningen, gewichtsverlies, meerdere vetweefsels op het lichaam, enz. Auscultatie van hartvaten, aorta onthult systolisch geruis. Voor atherosclerose wijzen op een verandering in pulsatie van de slagaders, verhoogde bloeddruk, etc.
Laboratoriumbevindingen wijzen op verhoogde niveaus van cholesterol in het bloed, lipoproteïne met lage dichtheid, triglyceriden. X-ray op aortografie onthult tekenen van aorta atherosclerose: de verlenging, verdichting, calcificatie, expansie in de buik- of thorax regio's, de aanwezigheid van aneurysma. De conditie van de kransslagaders wordt bepaald door coronaire angiografie.
Overtredingen van de bloedstroom in andere slagaders wordt bepaald door angiografie - contrast röntgenfoto van bloedvaten. Bij atherosclerose van de slagaders van de onderste ledematen wordt volgens de angiografie hun vernietiging geregistreerd. Met behulp van USDG van niervaten worden atherosclerose van de nierslagaders en de overeenkomstige nierdisfunctie gedetecteerd.
Methoden voor echografie diagnose van de slagaders van het hart, onderste ledematen, aorta, halsslagaders registreren een afname van de hoofdbloedstroom daardoorheen, de aanwezigheid van atheromateuze plaques en bloedstolsels in het lumen van bloedvaten. Een verminderde bloedstroom kan worden gediagnosticeerd met reovasography van de onderste ledematen.
Atherosclerose behandeling
Bij de behandeling van atherosclerose houdt u zich aan de volgende principes:
- beperking van cholesterol in het lichaam en vermindering van de synthese door weefselcellen;
- verhoogde uitscheiding van cholesterol en zijn metabolieten uit het lichaam;
- gebruik van oestrogeensubstitutietherapie bij vrouwen in de menopauze;
- blootstelling aan infectieuze pathogenen.
Cholesterolinname wordt beperkt door het voorschrijven van een dieet dat cholesterolbevattende voedingsmiddelen uitsluit.
Voor de medische behandeling van atherosclerose met behulp van de volgende groepen geneesmiddelen:
- Nicotinezuur en zijn derivaten - verminderen effectief het gehalte aan triglyceriden en cholesterol in het bloed, verhogen het gehalte aan lipoproteïnen met hoge dichtheid met anti-atherogene eigenschappen. Het voorschrijven van nicotinezuurgeneesmiddelen is gecontra-indiceerd bij patiënten met leveraandoeningen.
- Fibraten (clofibraat) - verminder de synthese in de eigen vetten van het lichaam. Ze kunnen ook aandoeningen in de lever en de ontwikkeling van cholelithiasis veroorzaken.
- Galzuurbindende harsen (colestyramine, colestipol) - binden en verwijderen galzuren uit de darm, waardoor de hoeveelheid vet en cholesterol in de cellen wordt verlaagd. Met hun gebruik kan worden gemarkeerd constipatie en winderigheid.
- Preparaten van de groep statines (lovastatine, simvastatine, pravastatine) zijn het meest effectief voor het verlagen van cholesterol, omdat ze de productie in het lichaam zelf verminderen. Breng statines 's nachts aan, omdat' s nachts de synthese van cholesterol toeneemt. Kan leiden tot abnormale leverfunctie.
Chirurgische behandeling van atherosclerose is geïndiceerd in gevallen van hoge dreiging of ontwikkeling van slagaderocclusie door een plaque of trombus. Zowel open chirurgie (endarterectomie) en endovasculaire chirurgie worden uitgevoerd op de slagaders met verwijding van de slagader met behulp van ballonkatheters en installatie van een stent op de plaats van de vernauwing van de slagader die voorkomt dat het vat verstopt.
Bij patiënten met ernstige atherosclerose van de hartvaten, die de ontwikkeling van een hartinfarct bedreigen, wordt coronaire bypassoperatie uitgevoerd.
Voorspelling en preventie van atherosclerose
In veel opzichten wordt de prognose van atherosclerose bepaald door het gedrag en de levensstijl van de patiënt zelf. Eliminatie van mogelijke risicofactoren en actieve medicamenteuze behandeling kan de ontwikkeling van atherosclerose vertragen en een verbetering van de toestand van de patiënt bewerkstelligen. Met de ontwikkeling van acute circulatiestoornissen met de vorming van foci van necrose in de organen, verslechtert de prognose.
Om atherosclerose, stoppen met roken, eliminatie van de stressfactor, overschakeling op vetarm en cholesterolarm voedsel te voorkomen, is systematische fysieke activiteit evenredig met de mogelijkheden en leeftijd, en normalisatie van het gewicht is noodzakelijk. Het is raadzaam in de voeding van voedingsmiddelen die vezels bevatten, plantaardige vetten (lijnzaad en olijfolie) op te nemen, die cholesterolafzettingen oplossen. De progressie van atherosclerose kan worden vertraagd door cholesterolverlagende medicijnen te nemen.
Ischemische beroerte. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963
Volgens postmortem studies, in de eerste plaats de meest massieve atherosclerotische veranderingen ontwikkeld in de halsslagader op het punt van de verdeling ervan in de interne halsslagader en vertebrale slagaders, en vervolgens in de volgende volgorde: de belangrijkste slagader, midden, rug, anterior cerebrale slagader, korte striopallidarnoy tak van de middelste cerebrale slagaders, takken op het convexitale oppervlak van de grote hemisferen, vertakking van de convexitale vaten in de cortex. In kleine bloedvaten is het meest gebruikelijke proces intimale verdikking; in grotere vaten, naast veranderingen in de binnenste schil, elastisch en lijdt aan de vorming van atherosclerotische plaques en zweren.
De meest kenmerkende plaats van lokalisatie van atherosclerotische plaques langs de interne halsslagader zijn de 5 bochten. Ernstige veranderingen worden gevonden op die plaatsen waar het vat grenst aan het bot. Er zijn meestal atheromateuze zweren en een papperig plakje dat pasteitjes smelt. Deze atherosclerotische bloedvatwand veranderingen leiden tot de ontwikkeling van trombose (Spatz en Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - geciteerd in Quandt ;. Bakker, Yannon -Baker, Iannone, 1959, Muzi- Moossy, 1959; Quandt et al.). In het algemeen zijn atherosclerotische veranderingen het meest uitgesproken op plaatsen waar de vaatwand wordt blootgesteld aan de grootste belasting. Opgemerkt moet worden dat er soms significante veranderingen kunnen zijn in de kleine hersenslagaders zonder significant
laesies van de overeenkomstige belangrijkste vaten van de adductor (Becker en Yannon).
VERANDERINGEN IN DE VASCULAIRE MUUR
Eerder hebben we al aangegeven dat de verweking van de hersenen in de meeste gevallen plaatsvindt met atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten van de hersenen, de interne halsslagader en vertebrale slagaders. Het aandeel van andere veranderingen in de bloedvaten is klein. Ook moet worden benadrukt dat het optreden van ischemische laesies in de hersenen intacte vaatwand (3 N. Dracheva, 1961) komt meestal alleen bij ernstige acute cardiovasculaire collaps en dire anoxische omstandigheden. Volgens de klinische en anatomische gegevens van Reizner (1957) werden 122 gevallen van verweking van de hersenen bij 97% waargenomen bij atherosclerotische veranderingen, bij 3% - embolie.
Klassieke studies Anichkova NN en SS Khalatov (1913), N. Anichkova (1915-1945) dat arteriosclerose een ziekte van het gehele lichaam op basis van de overtreding -lipoidnogo of, zoals ze zeggen, het lipide uitwisseling. Essentieel voor de ontwikkeling van atherosclerose neurogene factoren, endocriene stoornissen en stoornissen van enzymatische werkwijzen (AL Myasnikov, 1960, VI Savchuk, 1962 FL Leites, 1962; M. K Mikushkin, 1962; blz S. Khomulo, 1962 en anderen.).
N, N. Anichkov (1947) onderscheidt twee pathogenetische vormen van atherosclerose: metabole - voornamelijk geassocieerd met cholesterolmetabole stoornissen en hypertensie - bij de ontwikkeling waarvan mechanische schade aan de vaatwand van het grootste belang is. Het atherosclerotische proces begint met de afzetting van lipiden in het binnenmembraan van de slagader (voornamelijk cholesterol en zijn verbindingen met vetzuren). Lipiden penetreren in de binnenwand van de bloedbaan als onderdeel van het klierplasma dat de bekleding voedt. De stroom van lymfevlekken wordt weggevoerd naar de buitenste laag van de slagader. Onder bepaalde omstandigheden, zoals verhoogde niveaus van cholesterol in het bloed of veranderingen in de fysische en chemische eigenschappen en permeabiliteit van de wanden van de bloedvaten zelf, lipiden ophopen in de intima, accumuleert interne elastische plaat, die wordt bepaald ten opzichte obstakel ve
op de stoffen die zich in de lymfe bevinden (I.R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Het is noodzakelijk om het belang aan te geven in de ontwikkeling van atherosclerose van de vertraagde verwijdering van lipiden uit de bloedbaan. De opeenhoping van lipiden in de vaatwand heeft het uiterlijk van gele vlekken en strepen (fase van lipoïdose).
Momenteel is de ontwikkeling van atherosclerose vooral aandacht schenken complexverbindingen lipiden met bloedeiwitten - lipoproteïnen, grootte van de colloïdale deeltjes (Hoffmann Lindrgren Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hoffman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizover, Colman en Hering - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Herring, 1952 en anderen.).
Op plaatsen met lipidenafzettingen komen reactieve veranderingen in de vaatwand. Over de ophoping van lipiden lijkt proliferatie van bindweefsel. Geleidelijk aan zijn er dichte, geknoopte verdikking, witachtig of geelachtig - atheromateuze plaques (stadium van liposclerose). Intima in dit gebied werkt in het lumen van het vat, dat een barrière vormt voor de bloedstroom.
Moderne histochemische studies van de vaatwand toonden aan dat de ophoping van lipiden in de wand van de aorta, evenals andere vaten in het gebied van de opkomende plaque, het aantal zure mucopolysacchariden verhoogt (S.A. Buvaylo, 1962; S.S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian gelooft dat dit wordt voorafgegaan door een fase van accumulatie van hyaluronidase in de vaatwand, leidend tot hydrolyse en een afname van het gehalte aan hyaluronzuur in de intima. Dit alles brengt een toename van de permeabiliteit van de vaatwand naar lipiden met zich mee. In deze fase vond hij een afname van het ascorbinezuurgehalte in de vaatwand.
In grote plaques ondergaan foci van lipoidose desintegratie met de vorming van kleine massa's.
Op het oppervlak van de atheromateuze plaque kan cholesterol blijven overlappen met de daaropvolgende ontwikkeling van nieuwe groei van bindweefsel. De ene boven de andere atheromateuze plaques versmallen het lumen van het vat aanzienlijk, waardoor de doorbloeding aanzienlijk wordt verstoord. Naast lipiden worden eiwitstoffen afgezet in de binnenbekleding van de slagader; in plaques
calciumverbindingen worden afgezet. Hemorragieën kunnen voorkomen in de dikte van de atheromateuze plaque van ingegoten vaten (A. M. Wiecher en A.F. Ushkalov, 1962, enz.). De oppervlaktelagen van plaque met een significante opeenhoping van lipiden worden doorlaatbaar voor de samenstellende delen van het bloed, dat, doordringend in de plaque, stolt en een bron van trombose wordt.
Afgewezen tijdens ulceratie plaque massa's, in het bloed komen, leiden vaak tot verstopping van de bloedvaten. Het oppervlak van atheromateuze ulcera is een mogelijke plaats voor de ontwikkeling van een bloedstolsel.
Veranderingen in de vaten van het oppervlak van de hersenen bij het blokkeren van de interne halsslagader zijn eigenaardig. Sommige auteurs beschrijven ze als thromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Gedetailleerde studies van A. N. Koltover, I.G. Fomina en I. V. Gannushkina (1959) en A. N. Koltover, I.V. Gannushkina en I.G. Lyudkovskaya (1961) stellen ons echter in staat om deze veranderingen te relateren. van vaten met verminderde bloedcirculatie, het resultaat van de aanpassing van vaten aan nieuwe hemodynamische omstandigheden. De auteurs vonden een aantal veranderingen in de vaten van het hersenoppervlak aan de zijde van de trombose in de interne halsslagader. Veranderingen veroorzaakt door verlies van tonus door de vaatwanden worden uitgedrukt door: a) een scherpe versmalling van het lumen in een gebied en uitzetting naar andere; b) afplatting van het binnenste elastische membraan; c) instorting van de vaatwanden met de vorming van vouwen. In veel vaten werd intimale celproliferatie waargenomen met een geleidelijke versmalling of volledige sluiting van het lumen. Tenslotte werden conventionele en "fibril-vrije" bloedstolsels gevonden in verschillende stadia van ontwikkeling met volledige of gedeeltelijke verstopping van het vat, met verdere organisatie van bloedstolsels, aangroei van hen met het endotheel en de vorming van verschillende nieuwe kanalen bekleed met het endotheel. Als gevolg van deze processen vindt er een verandering plaats in de bloedtoevoer naar het oppervlak van de hersenen, wat leidt tot ischemie.
Veranderingen in de vaatwand bij collagenose, syfilis en andere ziekten, leidend tot een vernauwing van het vaatlumen, kunnen ook de oorzaak zijn van ischemische beroerte, maar hun relatieve gewicht is verwaarloosbaar in vergelijking met atherosclerose.
Leeftijdsgerelateerde veranderingen in het hart en de bloedvaten
Sommige veranderingen in het hart en de bloedvaten treden meestal met de leeftijd op, maar veel andere veranderingen komen vaak voor, vanwege ouderdom, factoren die kunnen leiden tot hartziekten als ze niet worden behandeld.
Het hart heeft twee kanten - de atria. Het rechteratrium pompt bloed in de longen om zuurstof te krijgen en koolstofdioxide kwijt te raken. Het linker atrium levert zuurstofrijk bloed aan het lichaam.
Bloed stroomt vanuit het hart door de slagaders, die vertakken en kleiner en kleiner worden naarmate ze de weefsels binnendringen. In de weefsels worden ze kleine haarvaatjes.
Haarvaten bevinden zich op plaatsen waar het bloed zuurstof en voedingsstoffen aan de weefsels geeft en die ook koolstofdioxide en afvalstoffen uit de weefsels ontvangt. Toen begonnen de vaten samen te komen in de grote aderen die bloed naar het hart terugvoeren.
Leeftijdsveranderingen in het hart
Het hart heeft een natuurlijk hartstimulatiesysteem dat de hartslag regelt. Op sommige manieren kan een dergelijk systeem fibreus weefsel en vetafzettingen (cholesterol) ontwikkelen. De hartspier verliest een deel van zijn cellen.
Deze veranderingen kunnen leiden tot een langzamere hartslag.
Een lichte toename in de grootte van het hart, vooral de linker hartkamer, is niet ongewoon. De wand van het hart wordt dikker, dus de hoeveelheid bloed die de kamer kan bevatten, kan zelfs afnemen, ondanks de toename van de totale grootte van het hart. Het hart kan langzamer vullen met bloed.
Hartveranderingen veroorzaken meestal ECG-veranderingen. Het cardiogram van normale, gezonde ouderen zal enigszins afwijken van een ECG van gezonde jonge volwassenen. Afwijkingen van ritmen (aritmieën), zoals atriale fibrillatie, komen vaker voor bij ouderen. Ze kunnen worden veroorzaakt door een hartaandoening.
Normale veranderingen in het hart zijn ook van toepassing op de ophoping van het "pigment van veroudering" van lipofuscine. Hartspiercellen degenereren een beetje. De kleppen in het hart, die de richting van de bloedstroom regelen, worden dikker en worden harder. Hartgeruis wordt vaak veroorzaakt door stijfheid van de klep op oudere leeftijd.
Leeftijd gerelateerde veranderingen in bloedvaten
Receptoren, baroreceptoren genoemd, controleren de bloeddruk en brengen veranderingen aan om het lichaam te helpen de bloeddruk vrijwel ongewijzigd te houden wanneer een persoon van positie of activiteit verandert. Baroreceptoren worden minder gevoelig bij veroudering. Dit kan verklaren waarom veel ouderen last hebben van orthostatische hypotensie, een aandoening waarbij de bloeddruk daalt wanneer een persoon zich vanuit een liggende positie verplaatst of in een staande positie zit. Dit leidt tot duizeligheid, omdat de bloedtoevoer naar de hersenen afneemt.
De wanden van de haarvaten worden iets dikker. Dit kan leiden tot een iets tragere stofwisseling en verspilling.
De hoofdslagader van het hart (aorta) wordt dikker, harder en minder flexibel. Dit komt waarschijnlijk door veranderingen in het bindweefsel van de wanden van bloedvaten. Dit draagt bij aan hoge bloeddruk en maakt het hart harder, wat kan leiden tot verdikking van de hartspier (hypertrofie). Andere slagaders worden ook dikker en worden moeilijker. Over het algemeen ervaren de meeste ouderen een matige toename van de bloeddruk.
Leeftijdsgerelateerde veranderingen in het bloed
Het bloed zelf varieert enigszins met de leeftijd. Normale veroudering leidt tot een afname van de totale hoeveelheid water in het lichaam. Hierin neemt de vloeistof in de bloedbaan af, dus het bloedvolume neemt iets af.
Het aantal rode bloedcellen in het bloed (en bijgevolg hemoglobine en hematocriet) is verminderd. Dit draagt bij aan snelle vermoeidheid. De meeste witte bloedcellen blijven op hetzelfde niveau, hoewel sommige witte bloedcellen die verantwoordelijk zijn voor het immuunsysteem (lymfocyten) in hoeveelheid afnemen, waardoor het vermogen om bacteriën te bestrijden vermindert. Het vermindert het vermogen van het lichaam om infecties te weerstaan.
Effect van leeftijdsveranderingen
Onder normale omstandigheden blijft het hart voldoende bloed toedienen aan alle delen van het lichaam. Ouder worden van het hart kan het vermogen om verhoogde belastingen te dragen enigszins verminderen, omdat de mogelijkheid van extra bloed dat in het hart wordt gepompt, is afgenomen als gevolg van aan leeftijd gerelateerde veranderingen, waardoor de cardiale reservefuncties lager zijn geworden.
Enkele factoren die de belasting van het hart kunnen vergroten:
- Sommige medicijnen
- Emotionele stress
- Extreme training
- Een ziekte
- infectie
- verwondingen
Angina pectoris (pijn op de borst veroorzaakt door een tijdelijke afname van de bloedtoevoer naar de hartspier), kortademigheid bij inspanning en hartaanvallen kan leiden tot coronaire hartziekten.
Er kunnen verschillende soorten abnormale hartritmes (aritmie) optreden.
Bloedarmoede is ook mogelijk, als gevolg van ondervoeding, chronische infecties, verlies van bloed uit het maagdarmkanaal, of complicaties van andere ziekten of bijwerkingen van verschillende medicijnen.
Atherosclerose (verharding van de slagaders) is heel gebruikelijk. Vetophopingen (cholesterolplaques) in de bloedvaten veroorzaken vernauwing en kunnen de bloedvaten volledig blokkeren.
Hartfalen komt ook veel voor bij ouderen. Bij mensen ouder dan 75 komt congestief hartfalen 10 keer vaker voor dan bij jonge volwassenen.
Coronaire hartziekte komt vrij vaak voor, vaak als gevolg van atherosclerose.
Ziekten van het hart en de bloedvaten komen ook vrij vaak voor bij ouderen. Veel voorkomende aandoeningen zijn hoge bloeddruk en orthostatische hypotensie.
Ziekten van de hartkleppen komen vrij vaak voor. Aortastenose of vernauwing van de aortaklep is de meest voorkomende klepaandoening bij ouderen.
Een tijdelijke ischemische aanval (TIA) of beroerte kan optreden als de bloedtoevoer naar de hersenen wordt verstoord.
Andere problemen met het hart en de bloedvaten zijn onder andere:
- Bloedproppen
- Diepe veneuze trombose
- tromboflebitis
- Perifere vaatziekten, met als gevolg intermitterende pijn in de benen tijdens het lopen (claudicatio)
- Spataderen
Preventie van leeftijdsgebonden veranderingen in het cardiovasculaire systeem
U kunt uw bloedsomloop helpen (hart en bloedvaten). Hart- en vaatziekten hebben risicofactoren die u moet beheersen en proberen te verminderen:
- hoge bloeddruk
- cholesterolniveau
- diabetes mellitus
- zwaarlijvigheid
- roken.
Eet hart-gezond voedsel met verminderde hoeveelheden verzadigd vet en cholesterol, en controleer uw gewicht. Volg de aanbevelingen van uw arts voor de behandeling van hoge bloeddruk, hoog cholesterol of diabetes. Verminder het gebruik van tabak of stop met roken.
Oefening kan overgewicht helpen voorkomen, en het helpt mensen met diabetes om hun bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Oefening kan je helpen om je vaardigheden zo lang mogelijk te behouden en stress te verminderen.
Regelmatige onderzoeken en onderzoeken van je hart zijn nodig:
- Controleer uw bloeddruk. Als u diabetes, hartaandoeningen, nierproblemen of andere ziekten heeft, moet uw bloeddruk zorgvuldiger worden gecontroleerd.
- Als uw cholesterolniveau normaal is, moet u het om de 5 jaar of meer dubbel controleren. Als u diabetes, hartaandoeningen, nierproblemen of andere ziekten heeft, dient het cholesterolgehalte van dichtbij te worden gecontroleerd.
- Matige lichaamsbeweging is een van de beste dingen die u kunt doen om uw hart en andere delen van uw lichaam zo lang mogelijk gezond te houden. Raadpleeg uw arts voordat u een nieuw trainingsprogramma start.
- Voer oefeningen uit op een gemiddelde en binnen hun mogelijkheden, maar doe dit regelmatig.
- Mensen die minder vet en minder roken consumeren, hebben doorgaans minder drukproblemen en minder hartaandoeningen dan rokers die vet eten.
Veranderingen in de vaatwand
Het belangrijkste is de aanwijzing van een aantal onderzoekers dat een dunne, structuurloze gelachtige eiwitfilm verschijnt op de plaatsen waar het endotheel is beschadigd, resulterend uit de coagulatie van het plasma-eiwit; bloedplaatjes hechten zich aan dit primaire fibrinemembraan.
Op zichzelf veroorzaakt een verandering in de vaatwand niet altijd trombose. Bijvoorbeeld, trombose komt vaak niet voor op het oppervlak van gebieden van het stijgende deel van de aorta die sterk zijn gemodificeerd door atherosclerose, omdat hier de bloedstroom zo snel is dat het contact van bloed met de veranderde intima een zeer korte tijd duurt.
Vertraging en onregelmatigheden in de bloedstroom zijn belangrijk voor de ontwikkeling van een bloedstolsel, omdat in langzamer stromend bloed de processen die ten grondslag liggen aan de trombose de tijd hebben zich te ontwikkelen en de resulterende dichte bloedstolselmassa's gemakkelijker op de vaatwand kunnen worden gefixeerd. In het bijzonder verklaart de traagheid van de bloedstroom het feit dat bloedstolsels in de aderen zich vijf keer vaker ontwikkelen dan in de slagaders en driemaal vaker in de aderen van de lichaamsdelen onder het diafragma dan in de aderen boven het diafragma. Samen met het vertragen van de bloedstroom zijn onregelmatigheden in de bloedstroom erg belangrijk voor de ontwikkeling van een bloedstolsel. Dus, met de pathologische expansie van bloedvaten (aneurysma's en spataderen), naast het vasthouden van het bloed in deze uitbreidingen, zijn de gyres die in hen ontstaan, de bloedcycli gerelateerd aan de zogenaamde vortexbewegingen, belangrijk; vervolgens, in contact met stromend bloed met verschillende onregelmatigheden van het binnenoppervlak van het vat (bijvoorbeeld bij atherosclerose), wisselen wervelbewegingen op dezelfde manier af met staande golven. Deze onregelmatigheden in de bloedstroom zijn een belangrijke factor in de ontwikkeling van veel bloedstolsels, die bijdragen aan het wegspringen van de bloedstroom, sedimentatie en hechting aan de vaatwand
Op zichzelf kan vertragen en zelfs stoppen van het bloed niet de oorzaak zijn van trombose; de ontwikkeling van een bloedstolsel, samen met het vertragen van de bloedstroom, wordt veroorzaakt door spasmen en veranderingen in de vaatwand.
Veranderingen in de bloedvaten.
Deze veranderingen zijn als verdikking en sluit de aortawand, perifere slagaders en aders om de inhoud in de wanden van deze vaten elastische vezels in de uitbreiding van de extracellulaire matrix en diffuse verkalking tunica (Amman K., Tyralla K., 2002), die de stijfheid van de vaatwand verhoogt verlagen en verergert de uitzetbaarheid van de aorta tijdens het passeren van een pulsgolf en de beweeglijkheid van de slagaders (Fig.
Fig. 4.8. Verkalking van de slagaderen in uremie: a - stof van kalkafzettingen in de aorta naar type monkenbergovskogo mediokaltsinoza b - focale afzettingen van kalk in de kransslagaders in een man 23 jaar oud, overleden aan uremie
gladde spiercellen op het fibroblastische fenotype en hun collageensynthese onder invloed van verhoogde doses parathyroïde hormoon, zoals aangetoond door V. Percovic et al. (2003) in een in vitro experiment.
Bovendien met chronisch nierfalen in de slagaders meer uitgesproken dan normaal, atherosclerotische veranderingen, de stroom die bijdraagt bij deze patiënten, zelfs wanneer uitputting hypertriglyceridemie (Prinsen VN et al., 2003), waarvan de aanwezigheid kan worden verklaard door verhoogde niveaus van TNF-a, het blokkeren van het enzym lipoproteïne lipase en, dienovereenkomstig, de assimilatie van triglyceriden door adipocyten. Atherosclerotische laesies worden verergerd door verhoogde endotheliale permeabiliteit (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
Intima-proliferatie en proliferatie van gladde spiercellen van de media onder het stimulerende effect van endotheline-1 worden waargenomen in de kleine slagaders (Amann K. et al., 2001).
Celiac-weefsel voor uremie is een bekend fenomeen. Traditioneel wordt dit verklaard door hypercalciëmie geassocieerd met disfunctie van de bijschildklieren en mineralisatie van het weefsel. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat dergelijke mineralisatie vooral de wanden van bloedvaten en grote slagaders aantast. Waarom niet iedereen? Een verklaring voor dit fenomeen is de afgelopen jaren gevonden.
In de wanden van verkalkte grote vaten worden cellen met het fenotype van osteoblasten, osteoclasten en chondrocyten aangetroffen. Bovendien, lipide blaasjes matrix van de vaatwand met histochemische en ultrastructurele "markeringen" matrixvesikels botmineralisatie veroorzaken vaatwand niet alleen in uremie, maar ook bij diabetes en dizlipidemii. Stoffen met morfogenese van botweefsel, met name botmorfogeenproteïne-2 en andere alter fenotype mezangioblastov aorta intramurale pericyten (cellen verkalkte vaten), vasculaire gladde spiercellen of myofibroblasten latten en flappen hartkleppen in osteogene cellen. De expressie van deze paracriene stimulatoren die verkalking activeren wordt gevonden in de wanden van de aangetaste bloedvaten, hun concentratie in het bloed tijdens uremie is ongeveer 1,5 maal hoger dan normaal (p
PATHOLOGISCHE VERANDERINGEN IN DE SCHEPEN VAN HET COMPENSERENDE TYPE. atherosclerose
De oorspronkelijke betekenis van het concept van "atherosclerose", voorgesteld door Marchand in 1904, werd teruggebracht tot slechts twee soorten veranderingen: de ophoping van vetachtige stoffen in de vorm van pasteuze massa's in de binnenmembraan van slagaders (uit het Grieks).
Sclerotische veranderde vaten (de meest voorkomende lokalisatie is de aorta, slagaders van het hart, hersenen, onderste ledematen) worden gekenmerkt door verhoogde dichtheid en fragiliteit. Vanwege de afname in elastische eigenschappen zijn ze niet in staat om hun lumen adequaat te veranderen afhankelijk van de behoefte aan een orgaan of weefsel voor bloedtoevoer.
Aanvankelijk wordt de functionele inferioriteit van sclerotische veranderde vaten, en dientengevolge organen en weefsels, alleen gedetecteerd wanneer hogere eisen worden gesteld, d.w.z. met toenemende belasting. Verdere progressie van het atherosclerotische proces kan leiden tot verminderde prestaties en rustperiode.
Een sterke mate van atherosclerotisch proces gaat in de regel gepaard met een vernauwing en zelfs volledige sluiting van het lumen van de slagaders. Bij langzame verharding van de slagaders in organen met verminderde bloedtoevoer treden atrofische veranderingen op met een geleidelijke vervanging van het functioneel actieve parenchym door bindweefsel.
De snelle vernauwing of complete overlapping van het arteriële lumen (bij trombose, embolie of bloeding in de plaque) leidt tot necrose lichaamsgedeelte met een verminderde circulatie t. E. Aan een hartaanval. Myocardiaal infarct is de meest voorkomende en meest bedreigende complicatie van atherosclerose van de kransslagaders.
Experimentele modellen. In 1912 stelden N. N. Anichkov en S. S. Khalatov een methode voor om atherosclerose bij konijnen te modelleren door cholesterol via de mond in te spuiten (via een sonde of door zich te mengen in een normaal voer). Uitgesproken atherosclerotische veranderingen ontwikkelden zich na enkele maanden met dagelijks gebruik van 0,5-0,1 g cholesterol per 1 kg lichaamsgewicht. Als regel gingen ze gepaard met een verhoging van het cholesterolgehalte in het bloedserum (3-5 keer vergeleken met het initiële niveau), wat de basis was voor de aanname van de leidende pathogenetische rol in de ontwikkeling van atherosclerose van hypercholesterolemie. Dit model is eenvoudig reproduceerbaar, niet alleen bij konijnen, maar ook bij kippen, duiven, apen, varkens.
Bij honden en ratten die resistent zijn voor cholesterol, wordt atherosclerose gereproduceerd door het gecombineerde effect van cholesterol en methylthiouracil, dat de functie van de schildklier onderdrukt. Deze combinatie van twee factoren (exogeen en endogeen) leidt tot langdurige en ernstige hypercholesterolemie (meer dan 26 mmol / l - 100 mg%). Het toevoegen van boter en galzouten aan voedsel draagt ook bij tot de ontwikkeling van atherosclerose.
Bij kippen (hanen) ontwikkelt experimentele aorta atherosclerose zich na langdurige blootstelling (4-5 maanden) aan diethylstilbestrol. In dit geval verschijnen atherosclerotische veranderingen op de achtergrond van endogene hypercholesterolemie, resulterend uit een schending van de hormonale regulatie van het metabolisme.
Etiologie. De gegeven experimentele voorbeelden, evenals observatie van spontane atherosclerose van een persoon, zijn epidemiologie duiden erop dat dit pathologische proces zich ontwikkelt als een resultaat van de gecombineerde actie van een aantal factoren (milieu, genetisch, voedingswaarde). In elk geval komt één ervan naar voren. Er zijn factoren die atherosclerose veroorzaken en factoren die bijdragen aan de ontwikkeling ervan.
In Fig. 19.12 een lijst van de belangrijkste etiologische factoren (risicofactoren) van atherogenese. Sommigen van hen (erfelijkheid, geslacht, leeftijd) zijn endogeen. Ze laten hun effect zien vanaf het moment van geboorte (geslacht, erfelijkheid) of in een bepaald stadium van de postnatale ontogenese (leeftijd). Andere factoren zijn exogeen. Met hun actie komt het menselijk lichaam in de meest uiteenlopende leeftijdsperioden.
De rol van de erfelijke factor in het voorkomen van atherosclerose wordt bevestigd door statistische gegevens over de hoge incidentie van coronaire hartziekten in individuele families, evenals in identieke tweelingen. We hebben het over erfelijke vormen van hyperlipoproteïnemie, genetische afwijkingen van cellulaire receptoren voor lipoproteïnen.
Paul. Op de leeftijd van 40 - 80 jaar van atherosclerose en hartinfarct van atherosclerotische aard, mannen lijden vaker dan vrouwen (een gemiddelde van 3-4 keer). Na 70 jaar is de incidentie van atherosclerose bij mannen en vrouwen ongeveer hetzelfde. Dit suggereert dat de incidentie van atherosclerose bij vrouwen in een latere periode valt. Deze verschillen hangen enerzijds samen met een lager cholesterolgehalte en het gehalte ervan voornamelijk in de fractie van niet-atherogene α-lipoproteïnen in het bloedserum van vrouwen, en anderzijds - met het anti-sclerotische effect van vrouwelijke geslachtshormonen. De afname van de functie van de geslachtsklieren als gevolg van leeftijd of om een andere reden (verwijdering van de eierstokken, hun bestraling) veroorzaakt een verhoging van het serumgehalte van cholesterol en een sterke progressie van atherosclerose.
Er wordt aangenomen dat het beschermende effect van oestrogenen niet alleen wordt verlaagd tot de regulatie van serumcholesterol, maar ook tot andere soorten metabolisme in de arteriële wand, in het bijzonder oxidatief. Dit anti-sclerotische effect van oestrogenen komt hoofdzakelijk tot uiting in relatie tot coronaire bloedvaten.
Age. Een sterke toename van de frequentie en ernst van atherosclerotische vasculaire laesies als gevolg van ouderdom, vooral merkbaar na 30 jaar (zie Fig. 19.12), gaf sommige onderzoekers het idee dat atherosclerose een functie van leeftijd is en een uitsluitend biologisch probleem is [I. Davydovsky 1966]. Dit verklaart de pessimistische houding ten opzichte van een praktische oplossing van het probleem in de toekomst. De meeste onderzoekers zijn echter van mening dat de leeftijd en het atherosclerotische veranderingen - dit zijn verschillende vormen van arteriosclerose, in het bijzonder in de latere stadia van hun ontwikkeling, maar aan leeftijd gerelateerde vasculaire veranderingen dragen bij aan de ontwikkeling ervan. Het effect van leeftijdbevorderende atherosclerose komt tot uiting in de vorm van lokale structurele, fysisch-chemische en biochemische veranderingen van de arteriële wand en algemene metabole aandoeningen (hyperlipemie, hyperlipoproteïnemie, hypercholesterolemie) en de regulatie ervan.
Overmatige voeding. Experimentele studies van N. N. Anichkov en S. S. Khalatov suggereerden het belang van de etiologische rol in het optreden van spontane atherosclerose van overvoeding, in het bijzonder overmatige inname van voedingsvetten. De ervaring van landen met een hoge levensstandaard bewijst overtuigend dat hoe meer energiebehoeften worden vervuld door dierlijke vetten en producten die cholesterol bevatten, hoe hoger het cholesterolgehalte in het bloed en hoe vaak atherosclerose voorkomt. In landen waar dierlijke vetten slechts een onbelangrijk deel uitmaken van de dagelijkse energie-inname (ongeveer 10%), is de incidentie van atherosclerose daarentegen laag (Japan, China).
Volgens een programma dat in de VS is ontwikkeld op basis van deze feiten, zou het verminderen van de vetinname van 40% van de totale calorieën tot 30% tegen 2000 de mortaliteit van het myocardinfarct met 20-25% moeten verminderen.
Stress. De incidentie van atherosclerose is hoger onder de mensen "stressvolle beroepen", dwz. E. Beroepen die langdurige en ernstige emotionele stress (artsen, leraren, professoren, administratief en leidinggevend personeel, piloten en anderen.).
In het algemeen is de incidentie van atherosclerose hoger onder de stedelijke bevolking in vergelijking met het platteland. Dit kan worden verklaard door het feit dat in een grote stad een persoon vaker wordt blootgesteld aan neurogene stressvolle invloeden. Experimenten bevestigen de mogelijke rol van neuropsychische stress bij het optreden van atherosclerose. Een combinatie van vetrijke diëten met nerveuze spanning moet als ongunstig worden beschouwd.
Lichamelijke inactiviteit. Een sedentaire levensstijl, een sterke afname van fysieke inspanning (lichamelijke inactiviteit), kenmerkend voor een persoon uit de tweede helft van de 20e eeuw, is een andere belangrijke factor van atherogenese. In het voordeel van deze situatie is de lagere incidentie van atherosclerose bij handarbeiders en een grote incidentie van mensen die betrokken zijn bij psychisch werk; snellere normalisatie van serumcholesterolniveau na zijn overmatige toevoer van buitenaf onder invloed van fysieke activiteit.
Het experiment onthulde uitgesproken atherosclerotische veranderingen in de slagaders van konijnen nadat ze in speciale cellen waren geplaatst, waardoor de locomotorische activiteit aanzienlijk werd verminderd. Vooral atherogeen gevaar is een combinatie van een zittende levensstijl en overtollige voeding.
Intoxicatie. Effecten van alcohol, nicotine, intoxicatie van bacteriële oorsprong en intoxicatie veroorzaakt door verschillende chemicaliën (fluoriden, CO, H2S, lood, benzeen, kwikverbindingen) zijn ook factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose. Bij de meerderheid van de overwogen intoxicaties werden niet alleen algemene stoornissen van het vetmetabolisme waargenomen, kenmerkend voor atherosclerose, maar ook typische dystrofische en infiltratief-proliferatieve veranderingen in de arteriële wand.
Arteriële hypertensie lijkt geen onafhankelijke waarde van een risicofactor te hebben. Dit wordt bewezen door de ervaring van landen (Japan, China), van wie de bevolking vaak lijdt aan hypertensie en zelden atherosclerose. Echter, hoge bloeddruk wint het belang van het bevorderen van de ontwikkeling van atherosclerose.
factor in combinatie met anderen, vooral als deze hoger is dan 160/90 mm Hg. Art. Met hetzelfde cholesterolniveau is de incidentie van een hartinfarct bij hypertensie dus vijf keer hoger dan bij een normale bloeddruk. In het experiment bij konijnen waarvan de cholesterol aan voedsel was toegevoegd, ontwikkelen atherosclerotische veranderingen zich sneller en bereiken ze een hogere mate tegen de achtergrond van hypertensie.
Hormonale aandoeningen, stofwisselingsziekten. In sommige gevallen komt atherosclerose voor op de achtergrond van eerdere hormonale aandoeningen (diabetes, myxoedeem, verminderde functie van de geslachtsklieren) of metabole ziekten (jicht, obesitas, xanthomatose, erfelijke vormen van hyperlipoproteïnemie en hypercholesterolemie). Hormonale stoornissen etiologische rol bij atherosclerose geven de bovenstaande experimenten en experimentele reproductie van de ziekte bij dieren door beïnvloeding van de endocriene klieren.
Pathogenese. De bestaande theorieën van de pathogenese van atherosclerose kunnen worden teruggebracht tot twee, fundamenteel verschillend in hun antwoorden op de vraag: wat is primair en wat is het tweede voor atherosclerose, met andere woorden, wat is de oorzaak en wat is het resultaat - lipoïdose van de binnenwand van de bloedvaten of degeneratieve proliferatieve veranderingen van de laatste. Deze vraag werd voor het eerst gesteld door R. Virkhov (1856). Hij was de eerste die erop reageerde en verklaarde dat "onder alle omstandigheden het proces waarschijnlijk begint met een zekere loslating van het bindweefsel van de hoofdsubstantie, waarvan de binnenste laag van slagaders meestal bestaat."
Sindsdien is de presentatie van de Duitse school van pathologen en zijn volgelingen in andere landen begonnen, volgens welke dystrofische veranderingen in de binnenbekleding van de arteriële wand zich aanvankelijk ontwikkelen bij atherosclerose, en de afzetting van lipiden en calciumzouten is een secundair verschijnsel. Het voordeel van dit concept is dat het de ontwikkeling van spontane en experimentele atherosclerose kan verklaren, zowel in gevallen waar sprake is van duidelijke schendingen van het cholesterolmetabolisme, en in hun afwezigheid. De primaire rol van de auteurs van dit concept is de arteriële wand, d.w.z. het substraat, dat direct is betrokken bij het pathologische proces. "Atherosclerose is niet alleen, en zelfs niet zozeer een weerspiegeling van algemene metabole verschuivingen (ze kunnen zelfs in het laboratorium ongrijpbaar zijn), als derivaten van de eigen structurele, fysische en chemische transformaties van het substraat van de arteriële wand. De belangrijkste factor die leidt tot atherosclerose ligt juist in de arteriële wand zelf, zijn structuur en zijn enzymsysteem "[Davydovsky I. V., 1966].
In tegenstelling tot deze opvattingen, sinds de experimenten van N. N. Anichkov en S. S. Khalatov, voornamelijk als gevolg van onderzoek door Russische en Amerikaanse auteurs, is het concept van de rol van algemene metabole stoornissen in het lichaam bij de ontwikkeling van atherosclerose, vergezeld van hypercholesterolemie, hyper- en dyslipoproteïdie, met succes ontwikkeld. Vanuit dit perspectief is atherosclerose een gevolg van primaire diffuse infiltratie van lipiden, in het bijzonder cholesterol, in de onveranderde binnenwand van de slagaders. Verdere veranderingen in de vaatwand (fenomenen van mucoïde oedeem, dystrofische veranderingen in vezelachtige structuren en cellulaire elementen van de posterieure endotheliale laag, productieve veranderingen) ontwikkelen zich vanwege de aanwezigheid van lipiden daarin, d.w.z. ze zijn secundair.
In eerste instantie, de leidende rol in het verhogen van het niveau van lipiden, in het bijzonder cholesterol in het bloed toe te schrijven aan voedingsfactoren (overmatig eten), die de naam en het bijbehorende theorie van atherosclerose gaf - alimentaire. Al snel moest het echter worden aangevuld, omdat het duidelijk werd dat niet alle gevallen van atherosclerose in een oorzakelijk verband met hypercholesterolemie kunnen worden geplaatst. Volgens de combinatietheorie van N. N. Anichkov, in de ontwikkeling van atherosclerose, naast de voedingsfactor, veroorzaken endogene stoornissen van het lipidemetabolisme en de regulatie ervan, mechanische invloed op de vaatwand, veranderingen in bloeddruk, voornamelijk de toename, en ook dystrofische veranderingen in de arteriële wand zelf materie. In deze combinatie van de oorzaken en mechanismen van atherogenese alleen (voedings- en / of endogene hypercholesterolemie) speelt de rol van een eerste factor. Anderen voorzien in verhoogde opname van cholesterol in de vaatwand, of verminderen de uitscheiding ervan via de lymfevaten.
In het bloed zit cholesterol in chylomicronen (fijne deeltjes niet opgelost in plasma) en lipoproteïnen - supramoleculaire heterogene complexen van triglyceriden, cholesterolesters (kern), fosfolipiden, cholesterol en specifieke eiwitten (apoproteïnen: APO A, B, C, E), generatoren oppervlaktelaag. Er zijn bepaalde verschillen in grootte van de lipoproteïnen, de verhouding tussen de kern en de schil, de kwalitatieve samenstelling en de atherogeniciteit.
Vier belangrijke plasma-lipoproteïnefracties werden geïdentificeerd afhankelijk van de dichtheid en elektroforetische mobiliteit.
De aandacht wordt gevestigd op het hoge eiwitgehalte en de lage lipiden in de fractie van hoge dichtheid lipoproteïnen (HDL - α-lipoproteïnen) en, omgekeerd, lage proteïnen en hoge lipiden in de fracties van chylomicronen, zeer lage dichtheid lipoproteïnen (VLDL - pre-β-lipoproteïnen ) en lipoproteïne met lage dichtheid (LDL - β-lipoproteïnen).
Aldus leveren bloedplasma-lipoproteïnen cholesterol en triglyceriden gesynthetiseerd en verkregen met voedsel af naar de plaatsen van hun gebruik en opslag.
HDL heeft een anti-atherogeen effect door cholesterol vanuit cellen, inclusief bloedvaten, naar de lever terug te transporteren, gevolgd door eliminatie uit het lichaam in de vorm van galzuren. De overblijvende fracties van lipoproteïnen (vooral LDL) zijn atherogeen, wat leidt tot overmatige ophoping van cholesterol in de vaatwand.
In tab. 5 toont de classificatie van primaire (genetisch bepaalde) en secundaire (verworven) hyperlipoproteïnemie met variërende maten van de ernst van de atherogene werking. Zoals uit de tabel blijkt, spelen LDL en VLDL, hun verhoogde concentratie in het bloed en een excessieve bloedstroom naar de intima van de bloedvaten de hoofdrol bij de ontwikkeling van atheromateuze vasculaire veranderingen.
Overmatig transport van LDL en VLDL naar de vaatwand leidt tot endotheliale schade.
Volgens het concept van Amerikaanse onderzoekers J. Goldstein en M. Brown, LDL en VLDL in cellen werken door interactie met specifieke receptoren (APO B, E-reieptory-glycoproteïnen), waarna de endocytische opname plaatsvindt en fusie met lysosomen. Tegelijkertijd wordt LDL afgebroken tot eiwitten en cholesterolesters. Eiwitten worden afgebroken tot vrije aminozuren die de cel verlaten. Cholesterolesters ondergaan hydrolyse om vrije cholesterol te vormen, die van lysosomen naar het cytoplasma komt en vervolgens voor verschillende doeleinden wordt gebruikt (membraanvorming, synthese van steroïde hormonen, enz.). Belangrijk is dat deze remt de synthese van cholesterol uit endogene bronnen, met een overmaat definieert "voorraden" in de vorm van cholesterolesters en vetzuren, maar belangrijker nog, een feedbackmechanisme remt synthese van nieuwe receptoren voor atherogene lipoproteïnen en de daaropvolgende aflevering aan de cel. Samen met instelbare receptor gemedieerd transportmechanisme PL verschaffen interne cholesterol mobiele noden, beschreven mezhendotelialny transportkosten, alsmede zogenaamde ongereguleerde endocytose, waarbij de transcellulaire, waaronder transendotheliaal vesiculair transport van LDL en VLDL, gevolgd door exocytose (de intima van de slagaders van het endotheel voorstelt, macrofagen, gladde spiercellen).
Gezien de bovenstaande ideeën, kan het mechanisme van de beginfase van atherosclerose, gekenmerkt door overmatige ophoping van lipiden in de intima van de slagaders, te wijten zijn aan:
1. Genetische anomalie van receptor-gemedieerde endocytose van LDL (afwezigheid van receptoren - minder dan 2% van de norm, vermindering van hun aantal - 2 - 30% van de norm). De aanwezigheid van dergelijke defecten werd gevonden in familiaire hypercholesterolemie (hyperbetalipoproteïnemie II A-type) in homozygote en heterozygoten. Een rij konijnen (Watanabe) met een erfelijk defect van LDL-receptoren werd afgeleid.
2. Overbelasting van receptor-gemedieerde endocytose met hypercholesterolemie in de voeding. En inderdaad, in beide gevallen een sterke stijging optreedt ongereguleerde endocytotische opname LP deeltjes endotheelcellen, macrofagen en gladde spiercellen van de vaatwanden als gevolg van ernstige hypercholesterolemie.
3. Het vertragen van de verwijdering van atherogene lipoproteïnen uit de vaatwand door het lymfestelsel als gevolg van hyperplasie, hypertensie en ontstekingsveranderingen.
Een belangrijk bijkomend punt is de verschillende transformaties (modificaties) van lipoproteïnen in de bloed- en vaatwand. Het is een opleiding auto-immuunziekten hypercholesterolemie PL complexen - IgG in bloed, oplosbare en onoplosbare complexen met PL glycosaminoglycanen, fibronectine, collageen en elastine in de vaatwand (N.A. Klimov, B. A. Nagornev).
In vergelijking met autochtone LP neemt de opname van gemodificeerde LP door intimale cellen, voornamelijk macrofagen (met behulp van niet-gereguleerde cholesterolreceptoren), dramatisch toe. Dit wordt verondersteld de oorzaak te zijn van de transformatie van macrofagen in zogenaamde schuimcellen, die de morfologische basis vormen van het stadium van lipideplekken en met verdere progressie - atheroma. Macrofaag migratie in de intima van het bloed door monocyt chemotactische factor, door inwerking van PL en interleukine-1, dat vrijkomt uit monocyten zelf.
In het laatste stadium van fibrotische plaques gevormd als een respons van gladde spiercellen, fibroblasten en macrofagen in het letsel, bloedplaatjes gestimuleerd door groeifactoren, endotheliale cellen en gladde spiercellen en gecompliceerde laesies stap - calcificatie, trombogenese, enz.. (figuur 19.13).
De bovenstaande concepten van de pathogenese van atherosclerose hebben hun sterke en zwakke punten. Het meest waardevolle voordeel van het concept van gemeenschappelijke stofwisselingsstoornissen in het lichaam en primaire lipoïdose van de arteriële wand is de aanwezigheid van een experimenteel cholesterolmodel. Het concept van de primaire betekenis van lokale veranderingen in de arteriële wand, ondanks het feit dat het meer dan 100 jaar geleden tot uitdrukking werd gebracht, heeft nog geen overtuigend experimenteel model.
Zoals uit het bovenstaande blijkt, kunnen ze elkaar in het algemeen aanvullen.