myeloma

Myeloom is een kwaadaardige proliferatie van volwassen gedifferentieerde plasmacellen, vergezeld van verhoogde productie van monoklonale immunoglobulinen, beenmerginfiltratie, osteolyse en immunodeficiëntie. Myeloom treedt op met botpijn, spontane fracturen, de ontwikkeling van amyloïdose, polyneuropathie, nefropathie en chronisch nierfalen, hemorrhagische diathese. De diagnose van myeloom wordt bevestigd door skeletale röntgengegevens, een uitgebreid laboratoriumonderzoek, beenmergbiopsie en trepanobiopsy. Bij myeloom worden mono- of polychemotherapie, bestralingstherapie, beenmerg-autotransplantatie, verwijdering van plasma-cytoma, symptomatische en palliatieve behandeling uitgevoerd.

myeloma

Myelomaziekte (ziekte van Rustitsky-Kalera, plasmacytoma, multipel myeloom) is een ziekte van de groep chronische myeloblastische leukemieën met lymfoplasmacytische laesie van de hemopoëse, die leidt tot een opeenhoping van abnormale immunoglobulines van hetzelfde type, verminderde humorale immuniteit en vernietiging van botweefsel. Myeloom wordt gekenmerkt door een laag proliferatief potentieel van tumorcellen, voornamelijk met betrekking tot het beenmerg en botten, minder vaak lymfeklieren en lymfoïde weefsel van de darm, milt, nieren en andere organen.

Myeloom is verantwoordelijk voor tot 10% van de gevallen van hemoblastosis. De incidentie van multipel myeloom is gemiddeld 2-4 gevallen per 100 duizend personen en neemt toe met de leeftijd. In de regel zijn patiënten ouder dan 40 jaar ziek, kinderen - in uiterst zeldzame gevallen. Myeloom is gevoeliger voor de vertegenwoordigers van de negroïde race en de man.

Myeloom classificatie

Afhankelijk van het type en de prevalentie van tumor-infiltraat worden de lokale nodulaire vorm (solitaire plasmacytoma) en gegeneraliseerde (multipel myeloom) geïsoleerd. Plasmocytoom heeft vaak een bot, minder vaak - extraosseuze (extraramedullaire) lokalisatie. Bot plasmacytoma manifesteert zich door een enkele focus van osteolyse zonder plasmacelinfiltratie van het beenmerg; zacht weefsel - tumorlaesie van lymfoïde weefsel.

Multipel myeloom komt vaker voor, beïnvloedt het rode beenmerg van de platte botten, de wervelkolom en de proximale lange tubulaire botten. Het is onderverdeeld in meervoudige nodulaire, diffuus-nodulaire en diffuse vormen. Rekening houdend met de kenmerken van myelomacellen, worden plasmaplasma, plasmablaas en laag gedifferentieerd (polymorfisch-cellulair en kleincellig) myeloom geïsoleerd. Myelomacellen overschrijden immunoglobulines van dezelfde klasse, hun lichte en zware ketens (paraproteïnen). In dit opzicht worden immunochemische varianten van myeloom onderscheiden: G-, A-, M-, D-, E-myeloom, Bens-Jones-myeloom, niet-uitscheidend myeloom.

Afhankelijk van de klinische en laboratoriumtekens worden 3 stadia van myeloom bepaald: I - met een kleine tumormassa, II - met een gemiddelde tumormassa, III - met een grote tumormassa.

Oorzaken en pathogenese van multipel myeloom

De oorzaken van multipel myeloom zijn niet duidelijk. Heel vaak worden heterogene chromosomale aberraties bepaald. Er is een genetische aanleg voor de ontwikkeling van multipel myeloom. De toename in incidentie hangt samen met de effecten van blootstelling aan straling, chemische en fysische carcinogenen. Myeloom wordt vaak waargenomen bij mensen die contact hebben met aardolieproducten, maar ook bij leerlooiers, timmerlieden en boeren.

De degeneratie van lymfoïde kiemcellen in myeloom begint in het proces van differentiatie van rijpe B-lymfocyten op het niveau van protoplasmocyten en gaat gepaard met de stimulering van hun specifieke kloon. De groeifactor van myeloomcellen is interleukine-6. Bij myeloom worden plasmacellen van verschillende maten van maturiteit aangetroffen met kenmerken van atypisme die verschillen van normaal in grote (> 40 μm), bleke kleuren, meeraderige (vaak 3-5 kernen) en de aanwezigheid van nucleol, ongecontroleerde deling en lange levensduur.

De proliferatie van myeloomweefsel in het beenmerg leidt tot de vernietiging van hematopoëtisch weefsel, de remming van normale spruiten van lymfe en myelopoëse. In het bloed neemt het aantal rode bloedcellen, leukocyten en bloedplaatjes af. Myeloomcellen zijn niet in staat om de immuunfunctie volledig uit te voeren vanwege een scherpe afname van de synthese en snelle vernietiging van normale antilichamen. Tumorfactoren deactiveren neutrofielen, verlagen lysozymspiegels, schenden de functie van complement.

Plaatselijke afbraak van botten is geassocieerd met de vervanging van normaal botweefsel door prolifererende myeloomcellen en stimulatie van osteoclasten met cytokinen. Foci van ontbinding van botweefsel (osteolyse) zonder osteogenesezones worden rondom de tumor gevormd. De botten worden zachter, broos, er gaat een aanzienlijke hoeveelheid calcium in het bloed. Paraproteïnen, die de bloedbaan binnenkomen, worden gedeeltelijk afgezet in verschillende organen (hart, longen, maagdarmkanaal, dermis, rond de gewrichten) in de vorm van amyloïde.

Symptomen van multipel myeloom

Myeloom in de preklinische periode verloopt zonder klachten van slechte gezondheid en kan alleen worden opgespoord door laboratoriumtests met bloed. Symptomen van myeloom worden veroorzaakt door plasmacytosis van botten, osteoporose en osteolyse, immunopathie, verminderde nierfunctie, veranderingen in de kwalitatieve en reologische eigenschappen van het bloed.

Gewoonlijk begint multipel myeloom pijn te vertonen in de ribben, borstbeen, ruggengraat, sleutelbeen, schouder, bekken- en heupbeenderen, spontaan ontstaan ​​tijdens bewegingen en palpatie. Spontane fracturen, compressiefracturen van de thorax en de lumbale wervelkolom zijn mogelijk, wat leidt tot een verkorting van de groei, compressie van het ruggenmerg, die gepaard gaat met radiculaire pijn, verminderde gevoeligheid en motiliteit van de darm, blaas, paraplegie.

Myeloom amyloïdose manifesteert schade aan verschillende organen (hart, nier, tong, maagdarmkanaal), hoornvlies, gewrichten, dermis, en gaat gepaard met tachycardie, hart- en nierfalen, macroglossie, dyspepsie, corneale dystrofie, gewrichtsmisvorming, huidinfiltratie, polyneuropathie. Hypercalciëmie ontwikkelt zich in ernstige of terminale fase van multipel myeloom en gaat gepaard met polyurie, misselijkheid en braken, uitdroging, spierzwakte, lethargie, slaperigheid, psychotische stoornissen en soms coma.

Een frequente manifestatie van de ziekte is myeloma-nefropathie met resistente proteïnurie, cilindrurie. Nierfalen kan gepaard gaan met de ontwikkeling van nefrocalcinose, evenals met AL-amyloïdose, hyperurikemie, frequente urineweginfecties, hyperproductie van Bens-Jones-eiwit, resulterend in schade aan de niertubuli. Wanneer myeloom Fanconi-syndroom kan ontwikkelen - nieracidose met verminderde concentratie en verzuring van urine, verlies van glucose en aminozuren.

Myeloom gaat gepaard met bloedarmoede, verminderde productie van erytropoëtine. Vanwege ernstige paraproteïnemie is er een significante toename van de ESR (tot 60-80 mm / uur), een toename van de viscositeit van het bloed, verminderde microcirculatie. Bij myeloom ontwikkelt zich een immunodeficiënte toestand en neemt de gevoeligheid voor bacteriële infecties toe. Reeds in de beginperiode leidde dit tot de ontwikkeling van pneumonie, pyelonefritis, die in 75% van de gevallen een ernstige ontwikkeling kent. Besmettelijke complicaties behoren tot de belangrijkste directe oorzaken van mortaliteit bij multipel myeloom.

Hypocogulatiesyndroom bij multipel myeloom wordt gekenmerkt door hemorragische diathese in de vorm van capillaire bloedingen (purpura) en kneuzingen, bloeding uit slijmachtig tandvlees, neus, spijsverteringskanaal en baarmoeder. Solitaire plasmacytoma komt op een eerdere leeftijd voor, heeft een langzame ontwikkeling en gaat zelden gepaard met schade aan het beenmerg, het skelet, de nieren, paraproteïnemie, bloedarmoede en hypercalciëmie.

Diagnose van multipel myeloom

Als myeloom wordt vermoed, wordt een grondig lichamelijk onderzoek uitgevoerd, palpatie van pijnlijke delen van de botten en weke delen, thorax- en skeletröntgenfoto's, laboratoriumtests, aspiratiebiopsie van het beenmerg met myelogram, trepanobiopsy. Bovendien worden bloedspiegels van creatinine, elektrolyten, C-reactief proteïne, b2-microglobuline, LDH, IL-6, plasmacelproliferatie-index bepaald. Een cytogenetisch onderzoek van plasmacellen, immunofenotypering van mononucleaire bloedcellen wordt uitgevoerd.

In het geval van multipel myeloom, hypercalciëmie, een toename van creatinine, wordt een afname van Hb van 1% waargenomen.Wanneer plasmacytose> 30% is in afwezigheid van symptomen en botvernietiging (of de beperkte aard ervan), spreken zij van een trage vorm van de ziekte.

De belangrijkste diagnostische criteria voor myeloom zijn atypische plasmatie van het beenmerg> 10-30%; histologische tekenen van plasmacytoom bij trepanaat; de aanwezigheid van plasmacellen in het bloed, paraproteïne in de urine en serum; tekenen van osteolyse of gegeneraliseerde osteoporose. Radiografie van de borstkas, schedel en bekken bevestigt de aanwezigheid van lokale botverliesplaatsen in de platte botten.

Een belangrijke stap is de differentiatie van myeloom met goedaardige monoklonale gammopathie van onbepaalde oorsprong, Waldenström's macroglobulinemie, chronische limfoleykemiey, non-Hodgkin-lymfoom, primaire amyloïdose, botmetastase colonkanker, longkanker, botziekte en anderen.

Behandeling en prognose van multipel myeloom

Behandeling van myeloom begint onmiddellijk na verificatie van de diagnose, wat het mogelijk maakt de levensduur van de patiënt te verlengen en de kwaliteit ervan te verbeteren. Met een trage vorm, afwachtende tactieken met dynamische waarneming tot de toename van klinische manifestaties mogelijk is. Specifieke behandeling van multipel myeloom wordt uitgevoerd met de aandoening van doelorganen (de zogenaamde CRAB - hypercalciëmie, nierfalen, anemie, botvernietiging).

De belangrijkste methode voor de behandeling van multipel myeloom is een langdurige mono- of polychemotherapie met de benoeming van alkylerende geneesmiddelen in combinatie met glucocorticoïden. Polychemotherapie is vaak geïndiceerd voor stadium II, III ziekte, stadium I van Bens-Jones proteïnemie en progressie van klinische symptomen.

Na behandeling van myeloom treden binnen een jaar recidieven op, elke volgende remissie is minder haalbaar en korter dan de vorige. Om remissie te verlengen, worden meestal ondersteunende kuren met a-interferonpreparaten voorgeschreven. Volledige remissie wordt bereikt in niet meer dan 10% van de gevallen.

Bij jonge patiënten wordt in het eerste jaar van de detectie van myeloomziekte na een kuur met hoge doses chemotherapie beenmerg of bloedstamcellen autotransplantatie uitgevoerd. Wanneer een solitaire plasmacytoma bestralingstherapie wordt gebruikt, die zorgt voor langdurige remissie, met de ineffectiviteit voorgeschreven chemotherapie, chirurgische verwijdering van de tumor.

Symptomatische behandeling van myeloom is beperkt tot het corrigeren van elektrolytenstoornissen, kwalitatieve en reologische parameters van bloed, het uitvoeren van hemostatische en orthopedische behandeling. Palliatieve behandeling kan bestaan ​​uit pijnstillers, glucocorticoïd-pulstherapie, bestralingstherapie, preventie van infectieuze complicaties.

De prognose van multipel myeloom wordt bepaald door het stadium van de ziekte, de leeftijd van de patiënt, laboratoriumparameters, de mate van nierfalen en botlaesies en de timing van het begin van de behandeling. Solitair plasmacytoma komt vaak terug met transformatie naar multipel myeloom. De meest ongunstige prognose voor stadium III B van myeloom is een levensverwachting van 15 maanden. In stadium III A is het 30 maanden, in stadium II en I, A en B, 4,5-5 jaar. Met primaire resistentie tegen chemotherapie is het overlevingspercentage minder dan 1 jaar.

myeloma

Als myeloom bloedziekte vordert, treedt vernietiging van plasmacellen op in het beenmerg, die muteren en een kwaadaardige aard krijgen. De ziekte behoort tot paraproteïnemische leukemie, heeft de tweede naam "Kanker van het bloed." Van nature wordt het gekenmerkt door een tumorneoplasma, waarvan de dimensies in elk stadium van de ziekte toenemen. De diagnose is moeilijk te behandelen, kan resulteren in een onverwachte dood.

Wat is multipel myeloom

Deze abnormale toestand genaamd "Rustitsky-Kalera-ziekte" verkort de levensverwachting. In het pathologische proces komen kankercellen in de systemische circulatie en dragen ze bij tot de intensieve productie van de pathologische immunoglobuline - paraproteïnen. Deze specifieke eiwitten, omgezet in amyloïden, worden in de weefsels afgezet en verstoren het werk van zulke belangrijke organen en structuren als de nieren, gewrichten en het hart. De algemene toestand van de patiënt hangt af van de mate van ziekte, het aantal kwaadaardige cellen. Voor diagnose vereist differentiële diagnose.

Solitaire plasmacytoma

Plasma-celkanker van dit type onderscheidt zich door één focus van pathologie, die gelokaliseerd is in het beenmerg en de lymfeklier. Voor een juiste diagnose van multipel myeloom is het noodzakelijk om een ​​reeks laboratoriumtests uit te voeren om de verspreiding van meerdere foci uit te sluiten. Als de symptomen van myeloma-botlaesies vergelijkbaar zijn, hangt de behandeling af van het stadium van het pathologische proces.

Multipel myeloom

Met deze pathologie worden verschillende beenmergstructuren tegelijkertijd foci van de pathologie, die snel vordert. De symptomen van multipel myeloom zijn afhankelijk van het stadium van de laesie en voor de duidelijkheid kunt u de onderstaande thematische foto's bekijken. Bloedmyeloom beïnvloedt de weefsels van de wervels, de scapulae, de ribben, de vleugels van de Ilium, de botten van de schedel die tot het beenmerg behoren. Bij dergelijke kwaadaardige tumoren is de klinische uitkomst voor de patiënt niet optimistisch.

podium

Progressieve Bens-Jones-myeloom in alle stadia van de ziekte vormt een ernstige bedreiging voor het leven van de patiënt, dus een tijdige diagnose is 50% van de succesvolle behandeling. Artsen onderscheiden 3 stadia van myeloompathologie, waarbij de uitgesproken symptomen van de ziekte alleen maar toenemen en toenemen:

1. De eerste fase. Overtollig calcium heerst in het bloed, een onbeduidende concentratie van paraproteïnen en eiwitten in de urine, de hemoglobine-index bereikt 100 g / l, er zijn tekenen van osteoporose. Het centrum van een pathologische, maar vordert.
2. Tweede fase Laesies worden meervoudig, de concentratie van paraproteïnen en hemoglobine neemt af, de massa van kankerweefsels bereikt 800 g, enkele metastasen hebben de overhand.
3. De derde fase. Osteoporose vordert in de botten, er zijn 3 of meer foci in de botstructuren, de concentratie van eiwit in de urine en bloedcalcium is gemaximaliseerd. Hemoglobine neemt pathologisch af tot 85 g / l.

redenen

Myeloom van de botten vordert spontaan en de artsen slaagden er niet in de etiologie van het pathologische proces tot het einde te bepalen. Eén ding is bekend - mensen na blootstelling aan straling bevinden zich in een risicogroep. Statistieken meldt dat het aantal patiënten na blootstelling aan een dergelijke pathogene factor aanzienlijk is toegenomen. Volgens de resultaten van langdurige therapie is het niet altijd mogelijk om de algehele conditie van de klinische patiënt te stabiliseren.

Symptomen van multipel myeloom

Bij botlaesies ontwikkelt de patiënt eerst anemie van onverklaarbare ethologie, die niet gecorrigeerd kan worden, zelfs niet na een therapeutisch dieet. De kenmerkende symptomen zijn uitgesproken pijn in de botten, het is mogelijk dat een pathologische fractuur optreedt. Andere veranderingen in het algemeen welbevinden tijdens de progressie van myeloom worden hieronder weergegeven:

• veelvuldig bloeden;
• verminderde bloedstolling, trombose;
• verminderde immuniteit;
• myocardiale pijn;
• verhoogd urineproteïne;
• instabiliteit van de temperatuur;
• nierfalen syndroom;
• verhoogde vermoeidheid;
• ernstige symptomen van osteoporose;
• wervelfracturen in gecompliceerde klinische beelden.

diagnostiek

Omdat de ziekte aanvankelijk asymptomatisch is en niet tijdig wordt gediagnosticeerd, hebben artsen al complicaties van myeloom, vermoedens van nierfalen, vastgesteld. De diagnose omvat niet alleen het visuele onderzoek van de patiënt en de palpatie van de zachte botstructuren, aanvullende klinische onderzoeken zijn vereist. Dit is:

• radiografie van de borst en het skelet om het aantal tumoren in het bot te bepalen;
• beenmerg aspiratie biopsie om te controleren op de aanwezigheid van kankercellen bij myeloom;
• trephine biopsie - een studie van compacte en sponsachtige substantie uit het beenmerg;
• myelogram is noodzakelijk voor differentiële diagnose, als een informatieve invasieve methode;
• cytogenetisch onderzoek van plasmacellen.

Behandeling van multipel myeloom

Wanneer ongecompliceerde klinische beelden van chirurgische methoden worden gebruikt: transplantatie van donor- of eigen stamcellen, sterk gedoseerde chemotherapie met behulp van cytostatica, bestralingstherapie. Hemosorptie en plasmaforese zijn geschikt voor hyperviscosesyndroom, uitgebreide nierbeschadiging, nierfalen. Medicamenteuze therapie gedurende enkele maanden voor myeloompathologie omvat:

• pijnstillers om pijn op het gebied van botten te elimineren;
• penicilline-antibiotica voor herhaalde intraveneuze en intraveneuze infectieuze processen;
• hemostatica voor het omgaan met hevige bloedingen: Vikasol, Etamzilat;
• cytostatica om tumormassa's te verminderen: melfalan, cyclophosphamide, chlorbutin;
• glucocorticoïden in combinatie met zwaar drinken om de concentratie van calcium in het bloed te verminderen: Alkeran, Prednisolon, Dexamethason.
• immunostimulantia die interferon bevatten, als de ziekte gepaard ging met een afname van de immuniteit.

Als, naarmate de kwaadaardige tumor groeit, er een verhoogde druk is op naburige organen en hun daaropvolgende disfunctie, besluiten de artsen om dringend een dergelijke pathogene tumor met behulp van chirurgische methoden te elimineren. De klinische uitkomst en potentiële complicaties na de operatie zijn mogelijk het meest onvoorspelbaar.

Voeding voor myeloom

Om de herhaling van de ziekte te verminderen, moet de behandeling op het juiste moment plaatsvinden en moet een dieet worden opgenomen in het complexe schema. Om aan dergelijke voeding te voldoen is het hele leven nodig, vooral tijdens de volgende exacerbatie. Hier zijn de waardevolle aanbevelingen van specialisten op het gebied van plasmacytosisdieet:

• eiwitinname tot een minimum beperken - niet meer dan 60 g eiwit per dag is toegestaan;
• uitsluiten van het dagelijkse rantsoen van voedingsmiddelen zoals bonen, linzen, erwten, vlees, vis, noten, eieren;
• geen voedsel te eten, waardoor de patiënt acute allergische reacties kan ontwikkelen;
• neem regelmatig natuurlijke vitamines, volg intensieve vitaminetherapie.

vooruitzicht

Als de patiënt niet wordt behandeld, kan hij binnen twee jaar aan myeloom overlijden, terwijl de dagelijkse kwaliteit van leven regelmatig wordt verminderd. Als er echter systematisch chemotherapiecursussen worden gevolgd met deelname van cytostatica, neemt de levensverwachting van een klinische patiënt toe tot 5 jaar, in zeldzame gevallen tot 10 jaar. Vertegenwoordigers van deze farmacologische groep in 5% van de klinische beelden provoceren acute leukemie bij een patiënt. Artsen sluiten een plotseling overlijden niet uit, als het vordert:

• beroerte of hartinfarct;
• kwaadaardige tumor;
• bloedvergiftiging;
• nierfalen.

myeloma

Myeloom is een ziekte van lymfoproliferatieve aard, waarvan het morfologische substraat plasmacellen zijn die monoklonaal immunoglobuline produceren. Myeloom of meervoudige ziekte wordt beschouwd als een laaggradige kwaadaardige ziekte van het lymfesysteem. Voor de eerste keer in ons land werd de ziekte in 1949 beschreven door G.A. Aleksejev.

Myeloom is ongeveer 1% van alle kwaadaardige kankers, en van hemoblastosis - 10%. Bovendien zijn mensen van het zwarte ras veel vaker ziek dan anderen, hoewel de ziekte bij alle rassen voorkomt. Myeloma treft vooral mensen na veertig jaar.

Tegenwoordig wordt deze ziekte vaak plasmocytoom of multipel myeloom genoemd. Dit concept omvat het gedissemineerde tumorproces van het B-lymfocytensysteem, dat bestaat uit geregenereerde plasmacellen. Myeloom is gebaseerd op de ontwikkeling van de belangrijkste tekenen, zoals laboratorium en klinisch, evenals complicaties, waaronder infiltratie van myeloma cellen in het beenmerg en de vorming van een significante hoeveelheid paraproteïne door kankercellen, die defecte immunoglobulines zijn. Bovendien is er een afname van de synthese van conventionele immunoglobulinen.

Myeloma-ziekte veroorzaakt

Op dit moment is de etiologie van multipel myeloom nog niet duidelijk. Het is echter bewezen dat myeloomziekte zich ontwikkelt als gevolg van ioniserende straling, die wordt verondersteld een veronderstelde factor te zijn in de etiologische betrokkenheid bij het optreden van deze ziekte. Ig behoort tot de meerderheid van globulines, die worden geproduceerd door kwaadaardige plasmacellen na antigene stimulatie. Elke dergelijke cel kan een enkele epitoop synthetiseren met een lambda of een lichte keten kappa.

De ongecontroleerde synthese van monoklonale M-eiwitten leidt tot tumortransformaties van individuele voorlopercellen. Van myeloom wordt gedacht dat het deze cellen produceert, die polypotente stamcellen kunnen zijn. Deze ziekte wordt gekenmerkt door meerdere chromosomale stoornissen, zoals monosomie van het dertiende chromosoom, trisomie van de derde, vijfde, zevende, negende, elfde, vijftiende en negentiende chromosomen. Heel vaak zijn er schendingen in de structuur van het eerste chromosoom, die geen specifiek defect hebben.

Van de tumorveranderingen van de progenitorcellen tot de klinische symptomen duurt de karakteristieke fase twintig en soms dertig jaar. Een plasmacel die een maligniteit heeft ondergaan, kan in de nieren botweefsel binnendringen en de symptomen van myeloom vormen in de vorm van een algemeen multifocaal tumorproces. In sommige gevallen delen kwaadaardige cellen lokaal in en vermenigvuldigen zich, wat aanleiding geeft tot de ontwikkeling van solitaire plasmacytomas. Deze tumoren worden gevormd als gevolg van de uitscheiding van M-eiwit, wat later de oorzaak wordt in het optreden van een duidelijk klinisch beeld van myeloom.

De etiologische factor bij de vorming van myeloom is geassocieerd met de proliferatie van de pathologische aard van plasmacellen. Dit proces vindt voornamelijk plaats in het beenmerg en soms in de brandpunten van de extraramullaire laesies. Dierstudies bevestigen dat milieu- en genetische factoren betrokken zijn bij de ontwikkeling van tumorplasmacellen. Maar de rol van deze factoren bij mensen is nog niet bewezen. Er is ook informatie over gevallen van familiaal myeloom, maar er is ook geen precies bewijs van de gevoeligheid op genetisch niveau bij de mens.

In de etiologie van multipel myeloom wordt dus de rol van twee factoren verondersteld. In de regel is het ioniserende straling en mutaties in de precursorcellen.

Myeloma ziekte symptomen

Voor clinici stelt multipel myeloom vele uitdagingen met zijn vele manifestaties. De symptomatologie van de ziekte is conditioneel onderverdeeld in manifestaties, die in de regel geassocieerd zijn met de lokalisatie van de tumor, evenals met het effect van de producten van kwaadaardige cellen. Het zijn metabolieten en immunoglobulines met monoklonale eigenschappen.

In 70% is het eerste symptoom van myeloom botpijn, dat wordt gekenmerkt door lokaal en acuut begin veroorzaakt door een kleine verwonding, maar zonder fracturen. In de regel migreert pijn door het lichaam, het kan de patiënt soms 's nachts verstoren en optreden na een verandering in lichaamshouding. Heel vaak kan pijn verschijnen in de borststreek, maar letsels kunnen de bekken- en buisvormige lange botten beïnvloeden.

De vorming van pijn in de gewrichten spreekt van amyloïdose. Voor een bepaalde fase van de ziekte wordt gekenmerkt door het verplichte optreden van bloedarmoede, waardoor er een kenmerkende zwakte en vermoeidheid optreedt die snel optreedt.

Myeloom wordt zeer zelden gekenmerkt door symptomen zoals gewichtsverlies en koorts. Deze symptomen verschijnen echter met een verhoogde ernst, evenals na de toevoeging van een infectie. 7% van de patiënten ervaart bloedingen als een complicatie van multipel myeloom. In het debuut van de ziekte wordt hypercalciëmie ontdekt, die wordt veroorzaakt door braken, constipatie, dorst, polyurie, met toevoeging van verwarring en soms zelfs coma. Myeloom kan beginnen met nierfalen, dat zeer snel in oligurie terechtkomt en onmiddellijke hemodialyse vereist.

Fysieke veranderingen kunnen minimaal zijn bij het begin van de ziekte. Patiënten hebben bleekheid van de huid en onvoldoende hartfunctie, als gevolg van een kleine hoeveelheid beenmerg. In gebieden van ostiolyse wordt palpatie bepaald door het hobbelige en pijnlijke botoppervlak. Na het samendrukken van het ruggenmerg of zenuwuiteinden als gevolg van fracturen of vernietiging van de wervelkolom, evenals verschillende afzettingen buiten de botten, is ischias, paraplegie, motiliteit verbroken en wordt de controle van de sluitspieren verloren. Zeer zelden treedt hepatosplenomegalie op met een matige vergroting van de lever in 26%.

Heel vaak worden botlaesies gedetecteerd op het moment van de ontwikkeling van het ziektebeeld. Op basis van radiografie beïnvloedt 80% van het myeloom het botweefsel. Botvervorming leidt tot osteoporose van gegeneraliseerde aard, osteolyse met enkele of meerdere foci, eigenaardige fracturen, evenals schade die nabijgelegen zachte weefsels kan aantasten. De meest lichte verwondingen veroorzaken verschillende fracturen. Ook worden bekken- en schedelbotten, wervels en ribben vaak aangetast. Met de nederlaag van myeloom van de onderkaak vindt de breuk plaats tijdens het eten.

Een van de gevaarlijke complicaties van de ziekte is een overtreding van de nieren. Deze disfunctie wordt bij de helft van de patiënten gedetecteerd op het moment dat de diagnose multipel myeloom wordt gesteld en is een fundamentele oorzaak in de letale uitkomst van patiënten. De nierfunctie is een van de belangrijkste afzonderlijke factoren die de prognose van multipel myeloom bepalen. In het hart van deze aandoeningen van de nieren kunnen verschillende mechanismen liggen die leiden tot de ontwikkeling van acuut of chronisch nierfalen, nefrotisch syndroom of Fanconi-syndroom veroorzaken. En bovendien verschijnen er symptomen in de vorm van hyperurikemie, hypercalciëmie en verhoogde vorming van bloedviscositeit. Serumcalciumspiegels nemen toe en polyurie en braken leiden tot waterverlies.

Myeloom wordt gekenmerkt door laesies van het zenuwstelsel als gevolg van de penetratie van het pathologische proces in de zenuwprocessen of het ruggenmerg, en ook als een gevolg van hypercalcemie of viscositeit van het bloed. Soms zie je de symptomen van polyneuropathie als gevolg van amyloïdose. Praktisch in 30% wordt de compressieconditie van een ruggenmerg en een paardenstaartschade opgemerkt. Radiculopathie ontwikkelt zich na de verspreiding van het pathologische proces van de wervels naar de extradurale ruimten. Heel vaak zijn er karakteristieke rugklachten die voorafgaan aan paraplegie. Als gevolg van compressie, zwakte in spieren, gevoeligheid verloren, urineren is verstoord, wat leidt tot parese.

Meestal is myeloom gelokaliseerd in de borstkas, wat kan worden bepaald door röntgen- en tomografisch onderzoek.

Perifere neuropathie is zeer zeldzaam. En als er amyloïdose aankomt, ontwikkelt zich het carpaaltunnelsyndroom. U kunt ook perifere sensorimotorische eigenschappen van de neuropathie vinden in de vorm van kousen, handschoenen. Het kan voorkomen in afwezigheid van amyloïde afzettingen; voorkomen op de achtergrond van solitaire laesies of meerdere foci van multipel myeloom. Er is een duidelijk verband tussen neuropathie en osteosclerotische veranderingen, evenals polycytemie, huidpigmentatie en verdikking van de vingerkootjes van de vingers. Op deze momenten stijgt het eiwit in de hersenvocht. Door de nederlaag van myeloom ontwikkelen de botten van de schedel verlamming van de zenuwen van de schedelverdelingen en wanneer de orbitale botten beschadigd zijn, zijn de functies van de oculomotorische en optische zenuwen verstoord, gevolgd door oftalmoplegie.

Bij 10% van de patiënten met myeloom wordt het macroglobulinemiesyndroom waargenomen. Het is een syndroom van verhoogde viscositeit dat bloedingen van de neus en het tandvlees veroorzaakt. Ook verliezen patiënten vaak hun zicht en het meest constante symptoom van de ziekte is retinopathie. Het wordt gekenmerkt door bloedingen van een vlammende aard, aderen die zijn verwijd en gekrompen, retinale veneuze trombose, oedeem van de oogzenuw. Neurologische symptomen zijn erg rijk. Het kan beginnen als sufheid, hoofdpijn of duizeligheid, en vervolgens gaan over toestanden zoals verlies van bewustzijn en coma.

Bij 20% wordt hypercalciëmie waargenomen, die optreedt bij botresorptie door osteoclasten. Dit manifesteert zich door een gebrek aan eetlust, maagklachten in de vorm van misselijkheid, braken en constipatie. Veel later verschijnt een slaperige staat van verwarring, die verandert in een comateuze toestand. Polydipsie en polyurie ontwikkelen zich, en dan wordt calcium afgezet in de nieren, het organisme wordt gedehydrateerd, wat nierfalen veroorzaakt.

Bij 15% met melohmziekte verschijnt een complicatie in de vorm van bloedingen.

Heel vaak vermindert multipel myeloom het vermogen om infecties te weerstaan. Bijna de helft van de patiënten in verschillende stadia van de ziekte ontwikkelt een ernstige vorm van een infectieuze complicatie, die frequente sterfgevallen veroorzaakt. De meest voorkomende infecties zijn urinekanaal en ademhalingsstelsel, waarvan de veroorzakers bijvoorbeeld N. influenzae, pneumococcus, meningococcus, darmbacteriën en het herpesvirus zijn.

Stadium myeloom

Op dit moment is het erkende systeem van enscenering door S.Salmon en B.Durie, dat gebaseerd is op de afhankelijkheid van de massa van kwaadaardige cellen met indicatoren van laboratorium- en klinische eigenschappen, evenals de voorspelling van myeloom.

Momenteel is er een ander systeem, dat gebaseerd is op de bepaling van parameters zoals β2-microglobuline en serumalbumine. De eerste, in dit geval, is een eiwit met laag molecuulgewicht dat wordt geproduceerd door nucleaire cellen en wordt uitgescheiden in de urine. Serumalbumine wordt gekenmerkt door een indirect gehalte aan IL-6 osteoclastische activerende en groeifactor. Hetzelfde systeem van stadia in multipel myeloom wordt voorgesteld door de IMWG, die een internationale groep is in de studie van deze ziekte.

Wanneer de classificatie van myeloom van de immunochemische eigenschappen wordt gebruikt, zijn er vijf vormen van de ziekte: Bens-Jones, A, E, G en D. Onder de zeldzame vormen kan niet-uitscheidend en M-myeloom worden onderscheiden. G-myeloom wordt gevonden in 50%, in A-myeloom in 25%, in D-myeloom in 1%, de rest wordt gevonden in een onbeduidende verhouding en vrij zelden.

Het stadium van multipel myeloom hangt af van de massa van de tumorfocus zelf. Daarom wordt deze pathologische aandoening gekenmerkt door drie stadia van de ziekte. De massa van tumorcellen tot 0,7 mg / m 2 (laag) is kenmerkend voor de eerste fase van myeloom, van 0,7 tot 1,3 mg / m2 (medium) - de tweede fase, meer dan 1,3 mg / m2 (hoog) - de derde fase.

Myeloma disease diagnosis

Gebruik voor de diagnose drie hoofdcriteria. In de regel is het ten eerste noodzakelijk om klonale plasmacellen te identificeren met behulp van myelogram en plasmaceltumor tijdens biopsie van materiaal uit de betreffende focus. Ten tweede, bepaal het monoklonaal Ig in serum en urine. Ten derde, detecteer tekenen van schade aan weefsels en organen die zijn geassocieerd met myeloom: hypercalciëmie, nierfalen, anemie, osteoporose of lysislesies in de botten.

Bij het diagnosticeren van multipel myeloom behoort een speciale rol tot de bestaande laesie van de plasmaceltumor. Hiermee kunt u patiënten met de ziekte in een actieve of symptomatische vorm identificeren.

Voor de diagnose van myeloom wordt röntgenonderzoek van de botten van de schedel, sleutelbeen, borstbeen, schouderbladen, ribben, alle delen van de wervelkolom, bekkenbotten, femorale en humerale botten, evenals andere skeletale secties, om klinische redenen gebruikt. Biochemische bloedonderzoeken kunnen het totale eiwit, albumine, calcium, creatinine, urinezuur, alkalische fosfatase, LDH, transaminase en bilirubine bepalen. Over het algemeen wordt een bloedtelling berekend door het aantal leukocyten en het aantal bloedplaatjes. Radiale immunodiffusie maakt het mogelijk het niveau van immunoglobulinen in het bloed te bepalen. Elektroforese wordt gebruikt om densitometrie te detecteren.

Ook verzamelde urine voor algemene analyse en Zimnitsky, om het verlies van eiwit in de dagelijkse urine te bepalen. En ze onthullen ook het niveau van paraproteïne met behulp van immunofixatie van eiwitten en elektroforese.

Ze gebruiken ook aanvullende diagnostische methoden zoals MRI van de gehele wervelkolom, cytogenetische studies, immunofenotypering van kankercellen.

Myeloma-behandeling

In de eerste fase (A), met een trage vorm van myeloom, vereist de behandeling geen onmiddellijke behandeling. Alleen met het verschijnen van een verhoogd paraproteïne, hemorrhagische en hyperviscose syndromen, met de progressie van osteolytische laesies, zoals botpijn, compressie van het ruggenmerg en de wervelkolom, pathologische fracturen, hypercalciëmie, verminderde nierfunctie, amyloïdose, anemisch syndroom en complicaties in de vorm van infecties, de benoeming van een specifieke behandeling.

Tijdens compressie van de hersenen in het wervelkanaal worden laminectomie en kyphoplastie uitgevoerd in complexe behandeling met Dexamethason, door lokale bestraling, en orthopedische fixaties worden gebruikt voor pathologische botbreuken.

De methode van bestralingstherapie voor multipel myeloom wordt beschouwd als een palliatieve behandeling van lokaal geplaatste laesies, vooral als het pijnsyndroom tot uitdrukking wordt gebracht. Bestralingsdosis varieert van 20 tot 24 Gy gedurende twee weken in vijf tot zeven sessies. Voor de therapie van solitaire plasmacyten wordt een totale dosis van 35 tot 50 Gy voorgeschreven. Kortom, blootstelling aan straling wordt gebruikt om de aangetaste botten van de schedel in het gezichts- en basisgebied te behandelen.

De belangrijkste methode voor de behandeling van patiënten met myeloomziekte is polychemotherapie met behulp van cycloon-specifieke middelen, met name alkylerende stoffen zoals Cyclophosphamide, Melphalan, met de ondersteuning van corticosteroïden. Het is ook belangrijk om rekening te houden met het feit dat alle alkylerende stoffen in de toekomst myelodyspatisch syndroom of een acute vorm van myeloïde leukemie kunnen veroorzaken. Bovendien kunnen geaccumuleerde toxische effecten op het beenmerg die de productie van stamcellen verstoren, interologe transplantaties verstoren.

De meest gebruikte chemotherapieregimes zijn het M 2-protocol, afgewisseld met VMCP / VBAP en AB / CM. Echter, de traditionele behandeling van myeloom Alkeran en Prednisolon, evenals polychemotherapieregimes, bedraagt ​​niet meer dan vijf procent bij het bereiken van absolute remissie en verdwijning van paraproteïne in urine en bloed.

Bij de behandeling van de primaire resistente vorm van myeloom en refractaire recidieven, evenals in geval van nierfalen of om snel een effect in de behandeling te bereiken, begonnen Vincristine, Dexamethason en Doxorubicine, waarbij de geneesmiddelen 24 uur per dag werden toegediend, op grote schaal gedurende vier dagen te worden gebruikt. Hetzelfde regime wordt gebruikt voor drie tot vier kuren als een voorafgaande cytoreductieve therapie vóór de benoeming van hoog gedoseerde chemotherapie (Melphalan 150-200 mg / m2). En dan wordt stamceltransplantatie uitgevoerd.

Pulsmonotherapie met hooggedoseerde corticosteroïden zoals Dexamethason is vandaag zeer effectief. Dit is vooral effectief bij hemocytopenie, beenmerguitputting en nierfalen.

Voor de behandeling van myeloom van het geavanceerde type wordt polychemotherapie met Cisplastin gebruikt: DT-PACE, EDAP en DCEP.

In de afgelopen decennia heeft Thalidomide steeds meer erkenning gekregen als geneesmiddel voor berging. De basis van zijn werkingsmechanisme is de remming van pathologische angiogenese. Er zijn ook aanwijzingen voor een succesvolle combinatie van thalidomide en polychemotherapieregimes, melfalan en dexamethason. Daarom kan een dergelijke combinatie in hoge doses VAD met succes vervangen vóór een autologe transplantatie. Bovendien is er geen behoefte aan langdurige behandeling met dagelijkse injecties om trombose te voorkomen. In de regel wordt thalidomide veilig door patiënten getolereerd. Obstipatie, slaperigheid en perifere neuropathie komen het meest voor. Maar de afgeleiden van dit medicijn hebben dergelijke bijwerkingen niet, behalve myelosuppressie.

Van de anti-angiogene geneesmiddelen bij de behandeling van multipel myeloom wordt een geneesmiddel op basis van haaienkraakbeen geïsoleerd. Het wordt gebruikt in gezuiverde vorm en remt de angiogenese van kanker.

Ook wordt de Borasomiba-remmer gebruikt als een behandeling voor deze ernstige en complexe ziekte. Dit medicijn remt de proliferatie direct en induceert apoptose in kwaadaardige cellen. Het maakt ook geen interactie van processen tussen myeloomcellen en de micro-omgeving mogelijk, remt moleculaire adhesie op het celoppervlak.

Een effectief medicijn voor de behandeling van multipel myeloom is arseentrioxide. Naast de vernietiging van tumorcellen, stimuleert het moleculen die zich op de cellen van myeloom bevinden, wat hen helpt hun immuunsysteem te herkennen.

Hoge dosis-therapie gevolgd door stamceltransplantatie wordt voornamelijk gebruikt voor de behandeling van patiënten jonger dan 65 jaar, met zowel primaire als terugkerende vormen van de ziekte.

Bij het plannen van een behandeling met hoge doses wordt de voorkeur gegeven aan dexamethason, polychemotherapie-regimes en VAD-regime met cisplastine. Al deze manipulaties kunnen worden gecombineerd met thalidomide- of derivaatpreparaten.

Sommige medische wetenschappers bereikten in 41% absolute remissie en in 42% gedeeltelijke remissie na het toepassen van een totale behandelingsmethode die uitstekende inductie-polychemotherapieregimes (EDAP en VAD), tandem hoge-dosis-transplantatietherapie en ondersteunende therapie in de vorm van interferon omvat tot terugval optreedt.

Myeloom is een tumorziekte waarbij groeiende cellen een kleine fractie hebben, d.w.z. hun kleine hoeveelheid zit in de celcyclus. Dat is de reden waarom gedurende lange tijd (meerdere jaren) interferon wordt gebruikt, dat het lichaam ondersteunt bij het bereiken van remissie.

Voor de profylactische behandeling van myeloom met systemische osteoporose en osteolytische laesies, wordt clodronaat intraveneus of oraal toegediend, Zoledronaat en Pamidronaat, die in staat zijn om kwaadaardige hyperactiviteit van osteoclasten te remmen, evenals hun rijping. Na langdurig gebruik van deze geneesmiddelen gedurende meer dan één jaar, stoppen de botten met resorptie, nemen botpijn af, nemen breuken en hypercalciëmie af.

Bisfosfonaten zijn geïndiceerd voor de behandeling van myeloom bij alle patiënten, vooral degenen met laesies van het lytische bot, met tekenen van osteoporose en botpijn. Maar de duur van een dergelijke behandeling is nog niet vastgesteld. Er zijn ook aanwijzingen dat bisfosfonaten niet alleen osteoclasten remmen, maar ook rechtstreeks antitumoreffecten hebben op kwaadaardige ziektecellen. Je moet ook altijd onthouden dat bisfosfonaten een nefrotisch effect kunnen hebben.

Voor de behandeling van veel patiënten met myeloom worden hemosorptie en plasmoforese veel gebruikt, vooral bij hyperviscosesyndroom, nierfalen, een vrij hoog niveau van paraproteïne in het bloed. Bij behandeling met hypercalciëmie wordt, naast corticosteroïdgeneesmiddelen, hydratatie gebruikt en vervolgens worden diuretica en de onmiddellijke intraveneuze toediening van bisfosfonaten voorgeschreven.

Erytrocytvervangingstransfusies en erytropoëtinepreparaten voor anemie worden ook voorgeschreven voor myelomapatiënten.

Myeloom prognose

Moderne behandelmethoden verlengen de levensduur van myeloompatiënten hoofdzakelijk tot vier jaar in plaats van één of twee jaar zonder de juiste behandeling.

In de regel hangt de levensverwachting van patiënten af ​​van de gevoeligheid voor de chemotherapiebehandeling met cytotoxische geneesmiddelen. Patiënten met primaire terugval na behandeling overleven gemiddeld een jaar. Maar bij langdurige behandeling met cytostatica nemen de gevallen van de ontwikkeling van acute vormen van leukemie toe met 5%, wanneer deze ziekte praktisch niet voorkomt bij patiënten die geen behandeling hebben ondergaan.

Natuurlijk hangt de levensverwachting van veel patiënten af ​​van het stadium van de ziekte waarbij myeloom werd gediagnosticeerd. Bovendien wordt de levensverwachting beïnvloed door drie belangrijke factoren, zoals het niveau van ureum en hemoglobine in het bloed, evenals de klinische symptomen van de patiënt.

De doodsoorzaken kunnen progressieve processen zijn van myeloom, bloedvergiftiging (sepsis), nierfalen en soms een hartinfarct en beroerte.

Diagnose van myeloom (multipel myeloom): definitie, klinische vormen, complicaties

Diagnose van myeloom (multipel myeloom): definitie, klinische vormen, complicaties

Multipel myeloom wordt gekenmerkt door botvernietiging, bloedarmoede, nier- en immunologische aandoeningen. Deze manifestaties van de ziekte leiden tot een afname in kwaliteit en levensverwachting. Preventieve en follow-up revalidatieactiviteiten geassocieerd met botafbraak, bloedarmoede, nierfalen, trombo-embolie-infecties en polyneuropathie zijn een noodzakelijk element in de zorg voor patiënten.

Bij myeloom lijken klinische verschijnselen te worden verklaard door de proliferatie van myeloomcellen in het beenmerg en de werking van de door hen geproduceerde immunoglobulines en vrije lichte ketens. Als gevolg van de vervanging van gezond beenmerg, is er een onderdrukking van normale hematopoëse en immunoparese, die zich manifesteert door verhoogde vermoeidheid door anemie, aandoeningen van hemostase door trombocytopenie, recidieven van infectie als gevolg van hypogammaglobulinemie of leukopenie. De proliferatie van myeloomcellen en de activiteit van osteoclasten leiden tot hypercalciëmie, het optreden van "vervalste" botdefecten en pathologische fracturen. De afzetting van monoklonaal immunoglobuline of vrije lichte ketens veroorzaakt directe schade aan de nieren, leidend tot ofwel tubulaire of glomerulaire schade (respectievelijk cilindernefropathie of lichte ketenafzettingsziekte) of tot infiltratie van verschillende organen (hart, lever, dunne darm, zenuwen) zoals in het geval van systemische AL-amyloïdose. Hyperviscositeitssyndroom ontwikkelt zich vaak met verhoogd IgA- of IgM-monoklonaal immunoglobuline (paraproteïne) en kan zich manifesteren als cerebrovasculair of respiratoir falen. Een verhoogde sedimentatiegraad van erytrocyten kan worden beschouwd als een marker voor monoklonale hypergammaglobulinemie en als een frequente reden voor het onderzoek van oudere patiënten, waardoor we de juiste diagnose kunnen stellen.

Hoewel het symptoom van myeloom voor het eerst wordt gedetecteerd bij een aantal personen na 50 jaar, is de gemiddelde leeftijd van patiënten tijdens de detectie van de ziekte 66 jaar en slechts 2% van de patiënten jonger dan 40 jaar. Myeloom ontwikkelt zich vanuit een immunologische toestand, gedefinieerd als monoklonale gammopathie van onbekende betekenis (MGUS-Engels of MGNZ). Deze toestand, volgens Amerikaanse statistieken, kan worden gedetecteerd bij 2-4% van de bevolking ouder dan 50 jaar. Omdat monoklonale gammopathie geen klachten veroorzaakt, wordt het alleen als een willekeurige laboratoriumvinding gedefinieerd en is het een precancereuze aandoening. De overgang van monoklonale gammopathie van onbekende betekenis naar multipel myeloom per jaar wordt waargenomen bij één van de 100 personen die getroffen zijn door MGNZ. Een dergelijke transformatie wordt gewoonlijk waargenomen door een tussenstadium van gloeiend myeloom (smeulende multipe myelona-SMM), waarin het risico van progressie 10 maal toeneemt, d.w.z. tot 10% per jaar Tegen de achtergrond van smeulende myeloom is er een sterke toename van het paraproteïnegehalte in het bloed, tot het niveau van ongevouwen myeloom.

Classificatie van multipel myeloom 2014

In 2014 heeft de International Myeloma Working Group de diagnostische criteria voor verschillende vormen van deze ziekte bijgewerkt. De belangrijkste herziening bestond uit het toevoegen van drie specifieke biomarkers: het aantal klonale plasmacellen in het beenmerg ≥ 60%, de verhouding van vrije lichte ketens in serum ≥ 100 en meer dan één lokale laesie op MRI, tot bestaande markers van end-orgaanschade (hypercalciëmie, nierfalen, bloedarmoede of schade aan de botten). Eerder werd schade aan eindorganen geïnterpreteerd als het acroniem CRAB - calcium, nierziekte, bloedarmoede, botlaesies.

Bijgewerkte criteria laten vroegtijdige diagnose en behandeling toe voor de ontwikkeling van laesies van de eindorganen. Zoals uit de criteria volgt, vereist de diagnose van myeloom 10% of meer plasmacellen bij het onderzoeken van het beenmerg of met een plasmacytoom, bewezen door een biopsie plus één of meer aandoeningen veroorzaakt door de ziekte.

Diagnostische criteria van de International Working Group for Myeloma and Associated Cellular Disorders (2014)

1. Monoklonale gammopathie van onbekende betekenis - MGNZ (MGUS): monoklonaal paraproteïne (niet-IgM)

2.Tleyuschaya multiple myeloma (MM smeulen): monoklonaal eiwit in serum (IgG of IgA) ≥30 g / l, of urine monoklonaal eiwit ≥500 mg / 24 uur, en / of klonale plasmacellen in het beenmerg van 10% -60% afwezigheid van myeloma-gerelateerde complicaties of amyloïdose

3. Multiple myeloma: klonale plasmacellen van het beenmerg ≥ 10% of biopsie-bewezen bot- of extramedulaire plasmacytomen. De diagnose vereist het verschijnen van een of meer van de volgende myeloma-gerelateerde complicaties of MDE-myeloma bepalende gebeurtenis Eng.:

Hypercalciëmie: serumcalcium> 0,25 mmol / L of hoger dan de bovengrens van de normale waarden voor het relevante laboratorium of> 2,75 mmol / L;

Nierfalen: creatinineklaring 177 μmol / L;

Bloedarmoede: hemoglobinewaarde> 20 g / l onder de onderste limiet van normaal in het laboratorium of de hemoglobinewaarde is 5 jaar)

Asymptomatisch (smeulend) myeloom

Zonder progressie (MGNZ)

Niet-kwaadaardige processen

Ik typ monoklonaal

Type II Essential (gemengd)

Type III Polyklonaal

Koude hemolytische anemie (monoklonaal)

Koude agglutinine IgM / Kappa

Lichte ketenafzettingen ziekte

Misematozny lichen (scleromyxedema)

Bence-Jones-myeloom (lichte ketenziekte)

Zware keten ziekte

Opmerking: GEDICHTEN - polyneuropathie, organomegalie, polyendocrinopathie, monoklonale component, huidveranderingen

Het voorkomen van PP in de populatie na het bereiken van de leeftijd van 50 neemt sterk toe en monoklonale gammopathie van onverklaarbare significantie (MGNZ) wordt waargenomen bij 4-7% van de mensen ouder dan 65 jaar. De term MGNZ verwijst naar gevallen van paraproteïnemie zonder andere tekenen van plasmacel of hematologische ziekte. Dergelijke symptomen omvatten een toename van het aantal beenmergplasmacellen, anemie, hypercalciëmie, nierschade en botveranderingen. De concentratie paraproteïne met MGNZ lager dan 30 g / l en bedraagt ​​gewoonlijk niet meer dan 10-15 g / l. Bovendien wordt tijdens MGS paraproteïne gedetecteerd op de achtergrond van de normale synthese van immunoglobulinen, d.w.z. onderdrukking van normale synthese van immunoglobulinen treedt niet op. MPNZ omvat gevallen van transiënte detectie van paraproteïne, meestal veroorzaakt door de ontregeling van het immuunsysteem tegen de achtergrond van de infectie, evenals goedaardige paraproteïnemie, wat wordt opgemerkt wanneer PC gedurende 5 jaar observatie zonder progressie in MM of andere ziekte wordt bewaard. In het geval van parasitaire paraproteïnemie is de concentratie van paraproteïne gewoonlijk minder dan 3 g / l.

Wanneer monoklonale MGNZ component niet wordt gedetecteerd in de urine, en schending klonaliteit synthese van vrije lichte ketens ongunstig teken dat een hoog risico van maligne transformatie. Asymptomatische (smeulende) myeloomvormen, die gepaard gaan met een hoge concentratie paraproteïne in het bloedserum en een aanzienlijk percentage plasmacellen in het beenmerg (Blade J. Etal., 2010), hebben het grootste risico bij de ontwikkeling van multipel myeloom. Bij afwezigheid van typische symptomen van plasmacel-ziekte wanneer paraproteïne wordt gedetecteerd, zijn 5% en lage transferrineverzadiging typisch voor ijzerdeficiëntie, dit is een manifestatie van myeloom bij ongeveer 75% van de patiënten. In deze gevallen is het niveau van bloedarmoede matig. Bij 10% van de patiënten met Hb 2 wordt het echter bij 20% van de patiënten met myeloom aangetroffen in het stadium van diagnose en bij ongeveer de helft van de patiënten tijdens myeloom. De oorzaken van nierbeschadiging zijn complex en omvatten uitdroging, hypercalciëmie, infecties, blootstelling aan nefrotoxische geneesmiddelen, in het bijzonder de toediening van grote doses NSAID's voor verlichting van pijn.

Het meest kenmerkend voor myeloom is de detectie van tubulo-intestinale schade aan de nieren, bekend als cilindernefropathie, die een direct gevolg is van het verhoogde gehalte aan vrije lichte ketens van immunoglobulinen in het bloed. Erythelium tubulaire cellen zijn beschadigd en atrofiëren als gevolg van de verbeterde "overdracht" van vrije ketens van het tubuluslumen naar het interstitium. Tegen de achtergrond van uitdroging kan zich een acuut nierfalen syndroom ontwikkelen als gevolg van een verminderde bloedtoevoer en canalici-stoornissen.

De aanwezigheid van lichte ketens in de urine met myeloom kan een verminderde nierfunctie veroorzaken, het zogenaamde secundaire Fanconi-syndroom. Het wordt veroorzaakt door de insufficiëntie van de reabsorptiecapaciteit van de proximale tubuli, die zich manifesteert door glucosurie, aminoacidurie, hypofosfatemie en hyporedicemie.

In het interstitium ontwikkelt zich een ontstekingsproces met totale tubulo-interstitiële fibrose, wat leidt tot nierfalen. Bovendien kunnen monoklonale lichte ketens die niet door de nieren worden verwijderd, worden afgezet in de nieren, het hart, de lever, de dunne darm en de zenuwstammen, wat leidt tot de ontwikkeling van primaire amyloïdose (AL-amyloïde) of lichte ketenafzettingsziekte (LCDD). Diagnose van nierfalen vereist de bepaling van creatinine, ureum, natrium en kalium, calcium en de evaluatie van GFR met behulp van de MDRD- of CKD-EPI-formule. Meting van totaal eiwit, elektroforese en immunofixatie in 24-uurs urinemonsters worden ook aanbevolen. Bij patiënten met niet-selectieve proteïnurie of albuminurie selectief willen de aanwezigheid van amyloïdose of MIDD, wat is een nier biopsie of onderhuids vet kleur aan congorood uit te sluiten. Bij patiënten met proteïnurie-vrije lichte ketens (Bens-Jones-eiwit) is vetbiopsie niet nodig, omdat in dit geval de diagnose van myeloomsnierbeschadiging buiten twijfel staat en planning vereist voor de belangrijkste ziekte.

Vrije lichte ketens hebben een hoge gevoeligheid en specificiteit in vergelijking met elektroforese van eiwitten in de urine. Patiënten met nierinsufficiëntie met MM hebben een verhoogde kappa / lambda-ratio, zelfs als er geen aanwijzingen zijn voor monoklonale gammopathie. De reden is een overtreding van de toewijzing van lichte ketens. Bij gezonde mensen wordt het bloed door de nieren vrijgemaakt van de lichte ketens. Kappa-ketens zijn monomeer en verlaten sneller het bloed in vergelijking met lambda-ketens, zoals blijkt uit de kappa / lambda-ratio van gemiddeld 0,6 bij individuen zonder nierbeschadiging. Bij patiënten met nierinsufficiëntie wordt het reticulo-endotheliale systeem het belangrijkste zuiveringssysteem en de halfwaardetijd van de kappa-ketens wordt daardoor langer. De verhouding van kappa / lambda bij nierfalen is gelijk aan een gemiddelde van 1,8. Vrije lichte ketens hebben een hoge sensitiviteit en specificiteit, en patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verhoogde kappa / lambda-ratio als gevolg van een verminderde klaring van kappa en lambda.

Screening van de nierfunctie bij patiënten met multipel myeloom

1. serumcreatinine (met berekening van GFR)

2. serumureum

3. serumkalium

4. natriumserum

5. serumcalcium

6. vrije lichte immunoglobuline-ketens van serum

Diagnose van Fanconi-syndroom bij multipel myeloom

2. aminozuururine

3. fosfor in serum

4. serum-urinezuur

Evaluatie van vrije lichte ketens in het bloed met nierschade

1. Vrije serum immunoglobuline lichte ketens (kappa / lambda ratio berekening)

In het geval van myeloom neemt de frequentie van bacteriële en virale infecties 7-10 keer toe in vergelijking met de populatiecontrole. Hemophilic bacillus, pneumonic streptococcus, E. coli, gram-negatieve bacteriën en virussen (influenza en herpes zoster) zijn de meest voorkomende boosdoeners van infecties bij patiënten met myeloom.

Overgevoeligheid van patiënten voor infectieziekten is het gevolg van twee belangrijke omstandigheden. Ten eerste, de invloed van de ziekte zelf, ten tweede, de ouderen en de bijwerkingen van de therapie. Lymfocytopenie, hypogammaglobulinemie, neutropenie door infiltratie van myeloomcellen in het beenmerg en onder invloed van chemotherapie leiden tot verhoogde gevoeligheid voor infecties. Inadequate aangeboren immuniteit geassocieerd met de ziekte omvat verschillende delen van het immuunsysteem en omvat B-cel disfunctie, evenals functionele afwijkingen van de kant van dendritische cellen, T-cellen en natuurlijke killercellen (NK). Verminderde nier- en longfunctie, gastro-intestinale mucosa, multiorganistische aandoeningen veroorzaakt door de depositie van lichte ketens van immunoglobulinen, verhogen ook het risico op infectieziekten. Ten slotte treft myeloompijn voornamelijk ouderen met leeftijdsgerelateerde comorbide ziekten en sedentaire levensstijl, aanvankelijk vatbaar voor infecties.

Immunomodulatoren en glucocorticoïden maken deel uit van de behandeling van de meest ernstige varianten van de ziekte. Met de aanwezigheid van infectieuze contacten, de aanwezigheid van neutropenie en hypogammaglobulinemie en onderdrukte cellulaire immuniteit, vereist immunomodulerende therapie profylactische antibiotica.

Symptomen van hypercalciëmie zijn niet-specifiek en zijn afhankelijk van zowel absolute waarden als de timing van calciumtoename. Matige hypercalciëmie (serumcalcium, 3-3,5 mmol / l), die zich al maanden ontwikkelt, kan onmerkbaar worden verdragen met minimale klachten, terwijl hypercalciëmie, die zich gedurende een week voordeed, tot levendige symptomen leidde. Ernstige hypercalciëmie (calcium meer dan 3,5 mmol / l) leidt bijna altijd tot klinische verschijnselen. Patiënten klagen over gebrek aan eetlust en constipatie. In dit geval kunnen algemene ongesteldheid en spierzwakte overgaan in lethargie, verwarring en coma. Cardiovasculaire manifestaties omvatten verkorting van het QT-interval en aritmieën. Nierdysfunctie lijkt een andere belangrijke manifestatie van hypercalciëmie te zijn. Patiënten merken vaak polyurie als een gevolg van het verminderde concentratievermogen van de nieren bij hypercalciëmie. Het uiterlijk van nierstenen wordt alleen waargenomen bij langdurige hypercalciëmie. Acuut nierfalen als gevolg van directe vasoconstrictie en een door natriures geïnduceerde verlaging van het bloedvolume is een van de ernstigste manifestaties van nierbeschadiging tijdens hypercalciëmie. De oorzaak van hypercalciëmie is verhoogde osteoclastactiviteit met een verminderde osteoblastactiviteit en botweefsellyse bij myeloom. Activatie van osteoclasten die de structuur van botten vernietigen, wordt veroorzaakt door cytokinen die worden uitgescheiden door myeloomcellen, in het bijzonder interleukine-1. Het is niet toevallig dat de graad van hypercalciëmie afhangt van de totale massa van geaccumuleerde myelomacellen, zodat de meest ernstige hypercalciëmie wordt gevonden bij patiënten met een wijdverspreide ziekte.

Symptomen van hypercalciëmie hangen af ​​van het calciumniveau en de snelheid van de toename, wat de behoefte aan een versneld onderzoek creëert. De meeste oorzaken van hypercalciëmie in de praktijk zijn het gevolg van verhoogde niveaus van parathyroïd hormoon en zijn derivaten (humorale vorm) en in 20% van de gevallen met beenmerginfiltratie met tumorcellen (infiltratieve vorm). Multipel myeloom met lichte ketens in het bloed is de meest voorkomende oorzaak bij bloedaandoeningen. Het aantal patiënten met hypercalciëmie door de aanwezigheid van een tumor is 2-3 maal hoger dan vanwege primaire hyperparathyreoïdie.

Voor myeloom met hypercalciëmie wordt gekenmerkt door een laag parathyroïd hormoon, fosfor is normaal. In de humorale vorm van hypercalciëmie worden een verhoogd niveau van parathyroïde hormoon en een laag fosforgehalte gevonden.

Laboratoriumtests voor differentiële diagnose van hypercalciëmie

1. serumcalcium

2. serumfosfor

3. parathyroid hormoon, intact

4. vrije serum immunoglobuline lichte ketens

Het risico van veneuze trombose als gevolg van een aantal redenen, en myeloom verhoogt het aanzienlijk. Risicofactoren voor trombose zijn onder meer oudere leeftijd, beperkte mobiliteit als gevolg van pijn, frequente infecties, uitdroging, nierfalen, obesitas, diabetes mellitus en andere comorbide ziekten.

Onder de manifestaties van de gevaarlijkste pulmonaire trombo-embolie, die fataal kan zijn.

De incidentie van ongeveer trombo-embolie bij myeloom wordt geschat op 5-8 / 100 patiënten.

Dit komt door het feit dat myeloom gepaard gaat met een verhoogde bloedviscositeit, remming van de productie van natuurlijke anticoagulantia en hypercoagulatie van bloed veroorzaakt door infecties, met een verhoogd niveau von von Willebrand-factor, fibrinogeen en factor VIII, een verlaagd niveau van proteïne S, enz.). Het uitvoeren van een kuur met medicamenteuze behandeling, inclusief de benoeming van erytropoëtine, kan ook de rol spelen van een trigger voor veneuze trombo-embolie. Daarom wordt aanbevolen om in de eerste maanden van de therapie de traditionele behandeling met myeloom aan te vullen met een behandeling met aspirine of anticoagulantia.

Screening op vatbaarheid voor trombose en veneuze trombo-embolie bij multipel myeloom, samen met een standaard coagulografisch onderzoek, moet een bloedviscositeitstest omvatten.

Voorspelling en risicofactoren voor myeloom

Het International Prediction System (ISS, 2005) is ontwikkeld op basis van de natuurlijke uitkomst van een ziekte van een significante klinische groep patiënten en is gebaseerd op de studie van beta2-microglobuline in de tijd. Beta-2-microglobuline is verhoogd bij 75% van de patiënten met myeloom.

Er zijn drie niveaus van deze tumormarker, die geassocieerd zijn met langdurige overleving van de patiënt. Hiermee kunt u verschillende stadia van de ziekte definiëren.

1. beta-2-microglobuline minder dan 3,5 mg / l en albumine meer dan 35 g / l, gemiddelde overleving 62 maanden,

2. tussenliggend tussen 1 en 3 fasen, de gemiddelde overlevingskans van 44 maanden.

3. Het stadium van beta-2-microglobuline is meer dan 5,5 mg / l, het gemiddelde overlevingspercentage is 29 maanden.

Op dit moment heeft het gebruik van nieuwe geneesmiddelen de prognose van het natuurlijke beloop van de ziekte echter aanzienlijk veranderd. Niettemin werd het internationale systeem getest op de nieuwste therapie en de betrouwbaarheid ervan bevestigd. De 5-jaars overleving van patiënten in stadium I, II en III was dus respectievelijk 66%, 45% en 18% (1).

Het internationale systeem had geen ruimte voor dergelijke waardevolle prognostische indicatoren zoals het aantal bloedplaatjes, lactaatdehydrogenase en vrije lichte ketens in het bloed.

Het aantal bloedplaatjes in het bloed correleert met de verplaatsing van het beenmerg en heeft een voorspellende waarde die hoger is dan die van albumine. Het gehalte aan lactaatdehydrogenase (LDH) correleert met de totale massa van myeloomcellen, onvoldoende respons op therapie en kortere overleving. Bij patiënten met een gehalte aan vrije lichte keten in het bloed van meer dan 4,75 g / l komt nierfalen vaker voor, een hoog percentage myelomacellen bij punctievelden van het beenmerg, hoge waarden voor bèta-2-microglobuline en lactaatdehydrogenase, vaker is er sprake van een ziekte van lichte ketenafzettingen en stadium III Internationaal systeem.

Het gepresenteerde bewijs was echter niet voldoende om deze drie criteria in het internationale systeem op te nemen (2).

Maar ze waren vertegenwoordigd in het Dury-Simon-systeem (1975), waarvan de betekenis tot nu toe niet is betwist.

Verhoogd serum beta2-microglobuline, verhoogd lactaatdehydrogenase en laag serumalbumine behoren tot de ongunstige prognose van myeloom. Hoewel het niveau van beta2-microglobuline toeneemt bij nierfalen, is er echter een significante correlatie tussen het volume tumorweefsel en de concentratie van deze biomerker in het bloed. De enige uitzonderingen zijn gevallen waarin myeloom zich al tegen de achtergrond van bestaande nierinsufficiëntie ontwikkelt.

Een veelbelovende methode voor het beoordelen van de prognose van een ziekte is de genetische studie van tumor-geassocieerde genen. Cytogenetische identificatie van translocaties, in tegenstelling tot trisomie, is een ongunstig prognostisch teken. De methode van fluorescente in situ hybridisatie (FISH) liet toe om de identificatie van chromosomale aberraties in myeloomcellen te vereenvoudigen, welke onderzoekers van Clinico Mayo (VS) voorstellen om individuele behandelingsmethoden te gebruiken op basis van de prognose voor de patiënt op basis van de geïdentificeerde afwijkingen (Mayo Stratification of Myeloma and Risk- Aangepaste therapie). Genetische studies van chromosomale afwijkingen en mutaties bij myeloom zijn veelbelovende methoden voor laboratoriumevaluatie van prognose en resistentie tegen behandeling van myeloom. Voor hun evaluatie zijn echter lange perioden en het aantal behandelde patiënten nodig om het vermogen van nieuwe therapieën om cytogenetische indicatoren van hoog risico bij multipel myeloom te overwinnen, te bepalen.

Schatting van de prognose volgens het International System (ISS) voor myeloom

1. bepaling van beta2-microglobuline;

2. albumine in serum;

4. totaal lactaatdehydrogenase;

6. vrije lichte ketens in serum;

7. Cytogenetisch onderzoek van beenmergplasmacelchromosoompreparaten.