Portosystemische shunts. Veelgestelde vragen - Veterinary Assistance in Moskou

Wat is portosystemische shunt?

Portosystemische shunt is een pathologisch vat waardoor bloed in de systemische circulatie terechtkomt, waarbij de lever wordt omzeild. Normaal komt al het bloed uit de darm, milt, maag en pancreas de lever binnen, gereinigd in het leverparenchym van schadelijke stoffen. In het geval dat een dier een portosystemische shunt heeft, wordt het bloed niet in de lever gereinigd en het lichaam van het dier wordt constant vergiftigd door dergelijke giftige stoffen zoals ammoniak.

Wat zijn portosystemische shunts?

Portosystemische shunts zijn intrahepatisch of extrahepatisch, aangeboren of verworven, enkelvoudig of meervoudig.

Waarom ontwikkelt portosystemic shunt zich?

Tijdens het embryonale ontwikkelingsproces heeft de foetus een groot vat, waardoor het cardiovasculaire systeem (de foetus) in verbinding staat met het cardiovasculaire systeem van de moeder Dit vat, het "veneuze kanaal" genoemd, bevindt zich in de lever en is een verlengstuk van de navelstrengader. binnen 3 dagen na de geboorte, en als dit ontwikkelingsmechanisme verstoord is, wordt dit vat een persistent veneus kanaal (synoniem voor intrahepatische portosystemische shunt). Wat extrahepatische shunts betreft, is het vermeldenswaard dat de foetus buiten de lever normaal gesproken een verbinding heeft met het embryonale vasculaire systeem (talrijke verbindingen tussen de cardiale en dooier vasculaire systemen). Als deze verbindingen na de geboorte niet sluiten, ontstaat een extrahepatische portosystemische shunt.

Welke dieren kunnen portosystemische shunts hebben?

Bij honden en katten. Als we het hebben over andere soorten, worden verschillende soorten van portosystemische vasculaire anomalieën gevonden bij mensen en verschillende andere zoogdieren.

Is het een ziekte van jonge dieren?

Ja, meestal verschijnen de symptomen tot 6 maanden oud. Meestal geven we deze diagnose op de leeftijd van maximaal een jaar. Maar er zijn ook buitengewone gevallen waarin we portosystemische shunt op een latere leeftijd van 3 tot 8 jaar vinden.

Is er een ras aanleg bij honden?

Intrahepatische shunt bij honden: Ierse Wolfshond, Labrador Retriever

Extrahepatische shunt bij honden: Yorkshire terrier, Havana, chihuahua, toy terriër, kern terriër

Meer zelden dan de genoemde, doet dit probleem zich voor bij andere rassen.

Wat zijn de meest voorkomende klinische symptomen?

Epileptiforme aanvallen, lopen in een cirkel, slechte gewichtstoename, cachexie, ongepast gedrag (gratuite agressie), in ernstige gevallen - een coma.

Hoe te begrijpen of uw huisdier een portosystemische shunt heeft?

Neem contact op met een specialist op dit gebied. Hij zal je vertellen over het diagnostische plan voor je huisdier.

Hoe wordt deze pathologie behandeld?

De "gouden standaard" voor de behandeling van portosystemische shunts is de chirurgische methode. Het komt neer op installatie op het pathologische vat van de ameroid constrictor.

Wat is een ameroid constrictor?

Ameroid constrictor is een stalen ring, waarvan de binnendiameter een hygroscopisch materiaal is - ameroid (caseïne). Het principe van zijn actie is als volgt: een ameroid constrictor wordt tijdens een operatie op een pathologisch vat geplaatst. Onder invloed van vocht uit de buikholte begint de ameroid te zwellen, waardoor vocht wordt geabsorbeerd, waardoor de diameter van de constrictor begint te verminderen en het vat geleidelijk wordt gesloten. Het duurt gewoonlijk 2 tot 4 weken om de portosystemische shunt volledig te sluiten.

Waarom is het onmogelijk om dit schip eenvoudig te kleden?

Het is mogelijk, maar de methode met de ameroid constrictor wordt als de veiligste beschouwd en vereist geen aanvullende invasieve procedures (meting van druk in de poortader van de lever, heroperatie). Bij gelijktijdige ligatie van de shunt neemt de druk in de poortader toe, en als deze toename significant is, kan zich portale hypertensie ontwikkelen, wat een levensbedreigende complicatie van de patiënt is. Het gebruik van een ameroid constrictor vermijdt deze problemen, sinds het vat sluit geleidelijk en het lichaam van het dier compenseert veranderingen in de veneuze druk, de lever past zich aan de verhoogde bloedstroom aan door zijn parenchym (bij een portosystemische shunt komt immers een aanzienlijke hoeveelheid bloed de lever niet binnen).

Hoe kan een huisdiereneigenaar meer leren over deze pathologie?

Het is heel gemakkelijk. Neem gewoon contact met ons op.

Het materiaal werd verstrekt door een dierenarts van het International Veterinary Center "Zoovet" Lapshin Anton Nikolaevich.

© Lapshin Anton Nikolaevich, dierenarts
Veterinaire Bijstand in Moskou
Thuis een dokter bellen: (495) 995-06-32, (495) 747-77-05.

Vasculair rangeren

Het rangeren bestaat uit het creëren van een shunt die het versmalde gedeelte van het bloedvat omzeilt. Hierdoor wordt de bloedstroom hersteld in het getroffen gebied van de slagader.

De normale binnenmuur is glad en gelijkmatig. Maar met de ontwikkeling van atherosclerose vormen zich atherosclerotische plaques op de wanden van de bloedvaten. Vanwege hen is er een vernauwing van het lumen van bloedvaten, en dit leidt tot een verslechtering van de bloedstroom in de organen en weefsels. Na enige tijd verdwijnt het lumen volledig en sluit het volledig - dit leidt al tot het stoppen van de bloedstroom. Vervolgens wordt de necrose gevormd.

Meestal wordt het proces van bypass-chirurgie gebruikt in het geval van coronaire hartziekten, omdat het kransslagaders (hoofdvaten) heeft die het hart voeden en worden beïnvloed door atherosclerose. Het rangeerproces wordt ook gebruikt om de bloedstroom in perifere bloedvaten te herstellen.

Voorbereidingen voor shuntende chirurgie

Voordat de operatie wordt gestart, voert de chirurg een gedetailleerd onderzoek uit van de patiënt, leert hij de klachten over hun aard, op welk moment ze zich hebben gevormd, waardoor ze zijn veroorzaakt enzovoort. Vervolgens voert de arts een visuele inspectie uit. Dan wordt een pulsatie van de slagaders gevoeld. Een zeer belangrijke voorbereidende fase is de fase van gespecialiseerde onderzoeksmethoden.

Dit zijn de methoden:

• Duplex echo scannen - hiermee kunt u visueel zien welk lumen van bloedvaten, of er plaques zijn, blokkering, en ook om de snelheid van de bloedstroom in de bloedvaten te bepalen.
• Magnetische resonantie angiografie - deze studie laat je toe om het lumen van bloedvaten "in lagen" te bekijken.
• Angiografie is een methode van röntgencontrastonderzoek van bloedvaten, dankzij dit, kunt u zien hoe vernauwing van bloedvaten plaatsvond, de plaats waar de blokkade plaatsvond, en het kan ook worden gebruikt met medische procedures - angioplastiek.

Als er problemen zijn met de hartactiviteit, moet een echografie van het hart, evenals coronaire angiografie en andere gerelateerde onderzoeken worden uitgevoerd.

Aanwijzingen voor het rangeren van schepen

Als er symptomen van atherosclerose zijn, namelijk ischemie van het hart, het uitwissen van atherosclerose, perifeer arterieel aneurysma, enz., Dan kan waarschijnlijk een bypass-operatie met dergelijke problemen worden voorgeschreven. Wijs deze operatie toe en wanneer er contra-indicaties zijn voor angioplastiek en stenting.

Risico's van complicaties tijdens vasculair rangeren

Dit zijn de punten die het risico op complicaties tijdens de operatie kunnen vergroten:

• Hoge bloeddruk
• te zwaar
• Verhoogde cholesterol
• Coronaire hartziekte
• Chronische obstructieve longziekte (emfyseem, bronchitis, enz.)
• Nierfalen
• Verhoogde bloedsuikerspiegel - diabetes
• Slechte gewoonten - roken, alcoholmisbruik
• Sedentaire levensstijl

Hoe is de werking van rangeervaartuigen?

Meestal vindt deze operatie plaats onder algemene anesthesie of onder lokale anesthesie. Als rangeren op de armen of benen plaatsvindt, wordt de safena-ader meestal als een shunt gebruikt. Verwijdering van deze ader van de dij heeft vrijwel geen invloed op de bloedstroom in de onderste extremiteit. De vraag rijst: waarom worden de aderen in de benen genomen tijdens het rangeren? Omdat ze meestal praktisch gezond zijn, d.w.z. niet beïnvloed door atherosclerose. Ook zijn deze aders langer en groter dan andere, die ook kunnen worden gebruikt. Het gebeurt ook dat in plaats van een ader, een andere ader wordt gebruikt als een shunt, of een shunt gemaakt van een synthetisch materiaal.

Bij aortocoronaire bypass-chirurgie (bypass-chirurgie, die wordt gebruikt voor coronaire hartaandoeningen) worden slagaders gebruikt als een shunt. Tegelijkertijd worden de interne thoracale en radiale slagaders vaak gebruikt en bij voorkeur voor rangeren. Hierdoor functioneert de shunt vollediger.

Een van deze slagaders is de radiale slagader van de arm, deze bevindt zich op het binnenoppervlak van de onderarm dichter bij de duim. Als het nodig is om deze slagader toe te passen, zal de arts aanvullende onderzoeken uitvoeren die zullen helpen voorkomen dat zich complicaties voordoen die kunnen optreden bij het afrasteren van deze slagader. Daarom zal een van de incisies op de arm liggen, meestal aan de linkerkant.

De chirurg produceert snijwerk in het gebied van het getroffen vat. Verder wijst hij het getroffen vaartuig toe waar het zomen van de shunt noodzakelijk is en kleine incisies worden gemaakt. Vervolgens eindigt de shuntboord naar het getroffen vaartuig. Hierdoor wordt het bloedvat hersteld. Na de operatie worden gespecialiseerde onderzoeksmethoden uitgevoerd:

• angiografie,
• duplex echoscopie.

Dankzij deze onderzoeken is de arts ervan overtuigd dat het installatieproces van de shunt correct was.

Coronaire bypass

Aorto-coronair rangeren kan van de volgende types zijn:

• Met het gebruik van kunstmatige bloedsomloop.
• Zonder kunstmatige bloedcirculatie - de "stabilisator" wordt gebruikt om de bloedvaten te omzeilen.
• Het gebruik van minimale chirurgische incisies, inclusief endoscopische chirurgie.

De periode van postoperatief herstel na vasculair rangeren

Na de operatie blijft de patiënt meestal gedurende 3-20 dagen in het ziekenhuis in observatie. Steken worden verwijderd op de zevende dag na de operatie.

Het aantal en de lengte van incisies in de benen van verschillende patiënten kan verschillen, dit is afhankelijk van het aantal veneuze shunts dat is geïnstalleerd. Er zijn patiënten die slechts één been hebben ingesneden, en er zijn mensen die bezuinigingen op beide benen hebben, evenals degenen die wondjes op de arm hebben.

Ten eerste, doe de was van de naden met een antisepticum, doe dan de dressing. Daarna worden gedurende 8-9 dagen, met succesvolle genezing, de hechtingen verwijderd en de veiligheidselektrode verwijderd.

Dan is het mogelijk om de naden te wassen met water en zeep. Na deze operatie kan oedeem van de enkelgewrichten ontstaan, of er zal een onaangenaam branderig gevoel zijn op de plaatsen waar de aders werden verwijderd. Het zal worden gevoeld in een staande positie of 's nachts. Na een tijdje, in het proces van het herstellen van de bloedcirculatie in de plaatsen van de aarsinname, zullen deze onaangename gewaarwordingen verdwijnen.

Postoperatieve complicaties

Natuurlijk zijn, net als bij andere operaties, complicaties mogelijk na rangeren, hoewel ze niet gebruikelijk zijn. Meestal is het zwelling, evenals ontsteking op het gebied van incisies. Minder vaak komen bloedingen van wonden voor, evenals een herhaling van vasculaire occlusie en shunt.

Chirurgie voor bypassoperaties van kransslagaders: leven voor en na

Cardiale bypass-operatie is een operatie die wordt voorgeschreven voor coronaire hartziekten. Wanneer als gevolg van de vorming van atherosclerotische plaques in de slagaders bloed aan het hart toevoeren, wordt het lumen vernauwd (stenose), het bedreigt de patiënt met de meest ernstige gevolgen. Het is een feit dat als de bloedtoevoer naar de hartspier wordt verstoord, het myocardium voldoende bloed ontvangt voor normaal gebruik en dit uiteindelijk leidt tot verzwakking en schade. Tijdens lichamelijke activiteit heeft de patiënt pijn in de borst (angina pectoris). Bovendien kan bij een gebrek aan bloedtoevoer de dood van het hartspiergebied optreden - hartinfarct.

Van alle hartaandoeningen is ischemische hartziekte (CHD) de meest voorkomende pathologie. Dit is de nummer één moordenaar die geen voorkeur heeft voor mannen of vrouwen. Verminderde bloedtoevoer naar het myocardium als gevolg van blokkering van de coronaire bloedvaten leidt tot een hartaanval, ernstige complicaties, zelfs de dood tot gevolg... Meestal treedt de ziekte op na 50 jaar en treft vooral mannen.

Bij coronaire hartziekte, ter voorkoming van een hartaanval, en om de effecten ervan te elimineren, werd bij patiënten die een conservatieve behandeling kregen geen positief effect bereikt, patiënten coronair bypass-operatie (CABG) voorgeschreven.

AKSH kan worden uitgevoerd op enkele of meerdere laesies van de slagaders. Zijn essentie ligt in het feit dat in die slagaders waar de bloedstroom wordt verstoord, nieuwe oplossingen worden gecreëerd - shunts. Dit gebeurt met behulp van gezonde bloedvaten die zich hechten aan de kransslagaders. Als gevolg van de operatie kan de bloedbaan de plaats van stenose of blokkering volgen.

Het doel van CABG is dus om de bloedstroom te normaliseren en een complete bloedtoevoer voor de hartspier aan te bieden.

Hoe zich voorbereiden op rangeren?

De positieve houding van de patiënt ten aanzien van een succesvol resultaat van de chirurgische behandeling is van het allergrootste belang - niet minder dan de professionaliteit van het chirurgisch team.

Dit wil niet zeggen dat deze operatie gevaarlijker is dan andere chirurgische ingrepen, maar het vereist ook een zorgvuldige voorbereidende voorbereiding. Net als bij elke hartoperatie, voordat de hartomleiding wordt uitgevoerd, wordt de patiënt voor een volledig onderzoek gestuurd. Naast de vereiste in dit geval laboratoriumtests en onderzoek, ECG, echografie, beoordeling van de algemene toestand, zal hij coronaire angiografie (angiografie) moeten ondergaan. Dit is een medische procedure om de conditie te bepalen van de slagaders die de hartspier voeden, om de mate van vernauwing en de exacte plaats waar de plaque gevormd is te identificeren. De studie wordt uitgevoerd met behulp van röntgenapparatuur en bestaat uit de introductie van een radiopaque substantie in de bloedvaten.

Een deel van het noodzakelijke onderzoek wordt uitgevoerd op poliklinische basis en deels op de patiënt. In het ziekenhuis, waar de patiënt gewoonlijk een week voor de operatie naar bed gaat, begint ook de voorbereiding voor de operatie. Een van de belangrijke voorbereidingsstadia is het beheersen van de speciale ademhalingstechniek, die daarna nuttig is voor de patiënt.

Hoe is CONTANT GELD?

Coronaire bypassoperatie is het creëren van een aanvullende oplossing van de aorta naar de ader met behulp van een shunt, waarmee u het gebied waar de blokkade is opgetreden, kunt omzeilen en de bloedtoevoer naar het hart kunt herstellen. De thoracale slagader wordt meestal een shunt. Vanwege zijn unieke kenmerken, heeft het een hoge weerstand tegen atherosclerose en duurzaamheid als een shunt. Er kan echter een grote vena saphena en een radiale ader worden gebruikt.

AKSH kan single zijn, maar ook dubbel, triple, etc. Dat wil zeggen, als de vernauwing optreedt in verschillende coronaire bloedvaten, voeg dan zoveel shunts toe als nodig is. Maar hun aantal hangt niet altijd af van de toestand van de patiënt. Bijvoorbeeld, in geval van ernstige ischemische ziekte, kan slechts één shunt nodig zijn, en een minder ernstige IHD, in tegendeel, zal dubbele of zelfs drievoudige bypass-chirurgie vereisen.

Er zijn verschillende alternatieve methoden om de bloedtoevoer naar het hart te verbeteren wanneer de aderen vernauwd zijn:

1. Medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld bètablokkers, statines);
2. Coronaire angioplastie is een niet-chirurgische behandelingsmethode, wanneer een speciale ballon naar de plaats van de vernauwing wordt gebracht, die, wanneer opgeblazen, het vernauwde kanaal opent;
3. Stenting - een metalen buis wordt ingebracht in het getroffen vat, waardoor het lumen toeneemt. De keuze van de methode hangt af van de toestand van de kransslagaders. Maar in sommige gevallen wordt het uitsluitend AKSH getoond.

De operatie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met een open hart, de duur ervan hangt af van de complexiteit en kan drie tot zes uur duren. Het chirurgische team voert gewoonlijk slechts één dergelijke operatie per dag uit.

Er zijn 3 soorten bypass-operaties aan de kransslagader:

• Met de verbinding van het apparaat IR (kunstmatige bloedcirculatie). In dit geval wordt het hart van de patiënt gestopt.
• Zonder IC op een werkend hart - deze methode vermindert het risico op complicaties, vermindert de duur van de operatie en stelt de patiënt in staat sneller te herstellen, maar vereist veel ervaring van de chirurg.
• Relatief nieuwe technologie - minimaal invasieve toegang met of zonder IR. Voordelen: minder bloedverlies; vermindering van het aantal infectieuze complicaties; verlaging van de tijd in het ziekenhuis tot 5-10 dagen; sneller herstel.

Elke hartoperatie heeft een zeker risico op complicaties. Maar dankzij goed ontwikkelde geleidende technieken, moderne apparatuur en een brede praktische toepassing, heeft AKSH zeer hoge positieve resultaten. Niettemin hangt de prognose altijd af van de individuele kenmerken van de ziekte en kan alleen een specialist het maken.

Video: animatie van het hart-bypass-proces (NL)

Na de operatie

Na het uitvoeren van CABG bevindt de patiënt zich meestal op de intensive care, waar het primaire herstel van de activiteit van de hartspier en de longen begint. Deze periode kan tot tien dagen duren. Het is noodzakelijk dat de op dat moment bediend juiste ademhaling correct. Met betrekking tot revalidatie wordt primaire revalidatie nog steeds in het ziekenhuis uitgevoerd en verdere activiteiten worden voortgezet in het revalidatiecentrum.

De naden op de borst en op de plaats waar ze het materiaal voor de shunt namen, gewassen met antiseptica om besmetting en ettering te voorkomen. Ze worden verwijderd in geval van succesvolle genezing van wonden rond de zevende dag. Op plaatsen met wonden zal er een brandend gevoel en zelfs pijn zijn, maar na een tijdje gaat het voorbij. Na 1-2 weken, wanneer de huidwonden een beetje genezen, mag de patiënt douchen.

Borstbeenbot geneest langer - tot vier en soms zes maanden. Om dit proces te versnellen, moet het sternum rust bieden. Hier zal helpen bedoeld voor de borstzwachtels. In de eerste 4-7 weken moeten, om veneuze stasis te voorkomen en trombose te voorkomen, speciale elastische kousen worden gedragen en moet u op dit moment ook zware lichamelijke inspanning vermijden.

Vanwege bloedverlies tijdens de operatie kan de patiënt bloedarmoede ontwikkelen, maar dit vereist geen speciale behandeling. Genoeg om een ​​dieet te volgen dat voedingsmiddelen bevat die rijk zijn aan ijzer, en na een maand zal hemoglobine weer normaal worden.

Na CABG zal de patiënt enige moeite moeten doen om de normale ademhaling te herstellen en longontsteking te voorkomen. In eerste instantie moet hij ademhalingsoefeningen doen die hem vóór de operatie zijn geleerd.

Het is belangrijk! Wees niet bang om te hoesten na AKSH: hoesten is een belangrijk onderdeel van revalidatie. Om hoesten te vergemakkelijken, kun je een bal of handpalmen tegen je borst drukken. Versnelt het genezingsproces van frequente veranderingen in lichaamshouding. Artsen leggen meestal uit wanneer en hoe ze zich moeten keren en op hun zij liggen.

De voortzetting van revalidatie wordt een geleidelijke toename van fysieke activiteit. Na de operatie heeft de patiënt niet langer last van angina-aanvallen en krijgt hij het voorgeschreven motorregime voorgeschreven. Aanvankelijk loopt dit over korte afstanden (maximaal 1 km per dag) langs ziekenhuisgangen, daarna nemen de belastingen geleidelijk toe en na een tijdje worden de meeste beperkingen op de motormodus opgeheven.

Wanneer de patiënt wordt ontslagen uit de kliniek voor definitief herstel, is het wenselijk dat hij naar een sanatorium wordt gestuurd. En na een maand of twee kan de patiënt al weer aan het werk.

Na twee of drie maanden na rangeren, kan een stresstest worden uitgevoerd waarmee u de doorgankelijkheid van nieuwe paden kunt beoordelen en kunt zien hoe goed het hart wordt voorzien van zuurstof. Bij afwezigheid van pijn en ECG-veranderingen tijdens de test wordt het herstel als succesvol beschouwd.

Mogelijke complicaties van CABG

Complicaties na een cardiale bypass zijn vrij zeldzaam en meestal worden ze geassocieerd met ontsteking of zwelling. Nog minder vaak wordt een bloeding uit een wond geopend. Ontstekingsprocessen kunnen gepaard gaan met koorts, zwakte, pijn op de borst, gewrichten en hartritmestoornissen. In zeldzame gevallen zijn bloeding en infectieuze complicaties mogelijk. Ontstekingen kunnen worden geassocieerd met een auto-immuunreactie - het immuunsysteem kan reageren op zijn eigen weefsels.

Zeldzame complicaties van AKSH:

1. Niet-fusie (onvolledige fusie) van het borstbeen;
2. beroerte;
3. Myocardinfarct;
4. trombose;
5. Keloïde littekens;
6. Geheugenverlies;
7. Nierfalen;
8. Chronische pijn in het gebied waar de operatie werd uitgevoerd;
9. Postperfusie-syndroom.

Gelukkig gebeurt dit vrij zelden en het risico op dergelijke complicaties hangt af van de toestand van de patiënt vóór de operatie. Om mogelijke risico's te verminderen, evalueert de chirurg, voorafgaand aan het uitvoeren van CABG, noodzakelijkerwijs alle factoren die het verloop van de operatie nadelig kunnen beïnvloeden of complicaties kunnen veroorzaken van coronaire bypass-chirurgie. Risicofactoren zijn:

Als de patiënt zich niet houdt aan de aanbevelingen van de behandelend arts of stopt met het uitvoeren van voorgeschreven medicamenteuze maatregelen, aanbevelingen voor voeding, lichaamsbeweging, etc. tijdens de herstelperiode, kan een nieuwe plaque terugkeren en het vat opnieuw blokkeren (restenose). Meestal weigeren ze in dergelijke gevallen om nog een operatie uit te voeren, maar ze kunnen stenten voor nieuwe vernauwingen.

Waarschuwing! Na de operatie moet u een bepaald dieet volgen: vermindering van de consumptie van vetten, zout, suiker. Anders is er een hoog risico dat de ziekte terugkeert.

Resultaten van coronaire bypass-operatie

Het aanmaken van een nieuw deel van het vat tijdens het rangeren verandert kwalitatief de toestand van de patiënt. Vanwege de normalisering van de bloedtoevoer naar het myocard, is zijn leven na een hartomleiding ten goede veranderd:

1. Angina-aanvallen verdwijnen;
2. Verminderd risico op een hartaanval;
3. Verbeterde fysieke conditie;
4. De werkcapaciteit is hersteld;
5. Verhoogt veilige hoeveelheid fysieke activiteit;
6. Het risico op een plotselinge dood wordt verminderd en de levensverwachting neemt toe;
7. De behoefte aan medicijnen wordt alleen tot een preventief minimum beperkt.

Kort gezegd: na CABG komt een normaal leven van gezonde mensen beschikbaar voor een zieke persoon. Beoordelingen van cardioklinische patiënten bevestigen dat bypass-operaties hen tot een volledig leven terugbrengen.

Volgens statistieken verdwijnen bijna alle aandoeningen bij 50-70% van de patiënten na een operatie, in 10-30% van de gevallen verbetert de toestand van de patiënten aanzienlijk. Nieuwe vasculaire occlusie treedt niet op bij 85% van de geopereerde patiënten.

Natuurlijk, elke patiënt die besluit om deze operatie uit te voeren, houdt zich in de eerste plaats bezig met de vraag in hoeverre zij leven na bypassoperaties van het hart. Dit is een vrij ingewikkelde vraag, en geen enkele arts zal de vrijheid nemen om een ​​specifieke term te garanderen. De prognose hangt van veel factoren af: de algemene gezondheid van de patiënt, zijn levensstijl, leeftijd, de aanwezigheid van slechte gewoonten, enz. Men kan zeggen: de shunt dient gewoonlijk ongeveer 10 jaar, en bij jongere patiënten kan de levensduur langer zijn. Vervolgens wordt een tweede bewerking uitgevoerd.

Het is belangrijk! Na AKSH is het nodig om zo'n slechte gewoonte als roken op te geven. Het risico op CHD-terugkeer voor de geopereerde patiënt neemt vele malen toe als het zich blijft "verzadigen" in sigaretten. Na de operatie heeft de patiënt maar één manier - voor altijd vergeten om te roken!

Wie wordt de operatie getoond?

Als percutane interventie niet kan worden uitgevoerd, was angioplastie of stenting niet succesvol, dan is CABG aangewezen. De belangrijkste indicaties voor coronaire bypassoperaties:

• Laesie van een deel of alle kransslagaders;
• De vernauwing van het lumen van de linker slagader.

De beslissing over de operatie wordt in beide gevallen afzonderlijk genomen, rekening houdend met de omvang van de laesie, de toestand van de patiënt, de risico's, enz.

Hoeveel kost cardiale bypass?

Coronaire bypassoperatie is een moderne methode om de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen. Deze operatie is behoorlijk high-tech, dus de kosten zijn behoorlijk hoog. Hoeveel de operatie zal kosten, hangt af van de complexiteit ervan, het aantal shunts; de huidige staat van de patiënt, het comfort dat hij na de operatie wil ontvangen. Een andere factor die de kosten van de operatie bepaalt, is het niveau van de kliniek - bypass-chirurgie kan worden uitgevoerd in een conventioneel ziekenhuis voor cardiologie of in een gespecialiseerde privékliniek. De kosten in Moskou variëren bijvoorbeeld van 150 tot 500 duizend roebel, in klinieken in Duitsland en Israël - een gemiddelde van 0,8 - 1,5 miljoen roebel.

Onafhankelijke beoordelingen door patiënten

Vadim, Astrakhan: "Na coronaire angiografie van de woorden van de dokter, realiseerde ik me dat ik het niet langer dan een maand zou uithouden - natuurlijk, toen ik CABG kreeg, dacht ik niet eens of ik het moest doen of niet. De operatie werd in juli uitgevoerd en als ik er niet aan kon twijfelen, had ik het na het rangeren nooit gebruikt. Veel dank aan het team van het hartcentrum en mijn chirurg! "

Alexandra, Moskou: "Na de operatie duurde het even voor het herstel - dit gebeurt niet meteen. Ik kan niet zeggen dat er heel veel pijn was, maar ik kreeg veel antibiotica voorgeschreven. In het begin was het moeilijk om te ademen, vooral 's nachts moest ik halfslapend slapen. De maand was zwak, maar ze dwong zichzelf om te gaan, toen werd het beter en beter. Het belangrijkste ding dat stimuleerde dat de pijn achter het borstbeen onmiddellijk verdwenen. "

Ekaterina, Yekaterinburg: "In 2008 werd CABG gratis gedaan, omdat het het jaar van het hart werd genoemd. In oktober had mijn vader (hij was toen 63 jaar) een operatie. Hij droeg haar heel goed over, bracht twee weken door in het ziekenhuis en werd toen gedurende drie weken naar een sanatorium gestuurd. Ik herinnerde me dat hij een bal moest opblazen zodat zijn longen normaal zouden werken. Tot nu toe voelt hij zich goed, en vergeleken met wat er vóór de operatie was, is hij uitstekend. "

Igor, Yaroslavl: "Ik kreeg AKSH in september 2011. Ze deden het op een werkend hart, er waren twee shuntvaten bovenop en het hart hoefde niet te worden omgedraaid. Alles ging goed, er was geen pijn in mijn hart, aanvankelijk deed het borstbeen een beetje pijn. Ik kan zeggen dat er verscheidene jaren zijn verstreken en ik voel me op één lijn met gezonde. Toegegeven, ik moest stoppen met roken. "

Coronaire bypass-chirurgie is een operatie die vaak van vitaal belang is voor de patiënt, in sommige gevallen kan alleen chirurgische ingreep het leven verlengen. Daarom, ondanks het feit dat de prijs van coronaire bypassoperatie vrij hoog is, kan het niet worden vergeleken met het onschatbare menselijke leven. De operatie is op tijd uitgevoerd en helpt een hartaanval en de gevolgen ervan te voorkomen en terug te keren naar een volwaardig leven. Dit betekent echter niet dat u na het rangeren opnieuw kunt genieten van het overschot. Integendeel, u zult uw levensstijl moeten heroverwegen - houd een dieet, verplaats meer en vergeet altijd slechte gewoonten.

Behandeling van portosystemische shunts

De incidentie van aangeboren portosystemische shunts (PSS) bij honden is 0,18%.

In de regel worden enkelvoudige congenitale portosystemische shunts op jonge leeftijd gediagnosticeerd (1 maand - 2 jaar), veel minder vaak bij dieren na 10 jaar en onmiddellijk na de geboorte. Meerdere verkregen shunts worden vaker gediagnosticeerd bij oudere dieren. Bij honden werd seksuele aanleg niet gedetecteerd, mannetjes overheersen bij katten.

Tot op heden zijn er verschillende manieren om de aanwezigheid van een dier van deze ziekte te detecteren.

Abdominale echografie

Echografie is de meest gebruikte tool voor het diagnosticeren van PSS. Het is niet-invasief en vereist in de regel geen anesthesie.

Echografie is ook nuttig voor het weergeven van röntgenstraling. Aangezien de lever kan worden verminderd, is het handiger om deze te bestuderen met behulp van zijdelingse toegang aan de rechterkant. Hiervoor moet de sensor in de intercostale ruimte van 11-12 worden geplaatst. Algemene bevindingen met echografie zijn een vermindering van portale en hepatische aderen, een vermindering van de grootte van de lever en visualisatie van het abnormale vat zelf.

Extrahepatische shunts zijn moeilijker voor echografische diagnose dan intrahepatisch, vanwege de kleine omvang van de patiënten, de vele opties voor de locatie van de shunt, de aanwezigheid van gas in de darmen en de beweging van de patiënt tijdens het onderzoek. Extrahepatische shunts zijn een ingewikkeld vat, de bloedstroom waarin vanuit de lever wordt gestuurd. Op de plaats van binnenkomst van het vat in de caudale vena cava visualiseerde de turbulente stroming. In de regel moet craniaal naar de rechter nierader worden gezocht. In het geval van een portoasigonal anastomose is het moeilijker om het te visualiseren. Het kan nuttig zijn om de verhouding van de diameter van de poortader tot de diameter van de aorta te bepalen. Om dit te doen, meet de diameter van de poortader direct voor zijn ingang in de lever en de maximale diameter van de aorta in het schedelgedeelte van de buikholte. De PV / A-verhouding van minder dan 0,65 geeft een hoge waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een extrahepatische shunt aan, terwijl een verhouding groter dan 0,8 een dergelijke waarschijnlijkheid uitsluit.

De nauwkeurigheid van echografie varieert sterk in verschillende onderzoeken, de gevoeligheid varieert van 74% tot 95% en de specificiteit van 67% tot 100%. Een juiste differentiatie van intrahepatische PSS uit extrahepatisch is mogelijk in 92% van de gevallen. De totale gevoeligheid was hoger voor de detectie van intrahepatische shunts (95% -100%) in vergelijking met extrahepatische.

De gevoeligheid en specificiteit van echografie voor het detecteren van PSS hangt grotendeels af van de ervaring van de gebruiker.

Echografie bevindingen in arterioveneuze misvormingen van de lever zijn ascites, een vermindering van de diameter van de poortader en een verandering in de richting van de bloedstroom; de intrahepatische vertakkingen zijn meestal verwrongen en uitgebreid. Vaak kunnen meerdere verworven shunts geassocieerd met chronische portale hypertensie worden gedetecteerd.

Echografie diagnose van portosystemische shunts

Computed Tomography Angiography

CT-angiografie is de gouden standaard bij het evalueren van het poortadersysteem bij mensen. Dit is een niet-invasieve snelle studie die een uitstekende visualisatie van alle portaaltakken biedt. De methode is gebaseerd op het scannen van het lichaam van de patiënt na intraveneuze toediening van een contrastmiddel. De vaten zijn gevuld met een contrastmiddel, wat helpt om hun topografie te beoordelen. Met de reconstructie van de verkregen gegevens kunt u driedimensionale afbeeldingen maken.

CT-angiografie is waardevol voor pre-operatieve planning, daarnaast is het mogelijk om door middel van CT-scan shunts te detecteren die niet werden gedetecteerd als gevolg van echografie of portografie. Bovendien is de nauwkeurigheid van CT-angiografie, in tegenstelling tot echografie, minder afhankelijk van de ervaring van de gebruiker. Het nadeel is het onvermogen om deze methode te gebruiken zonder sedatie van de patiënt.

Chirurgische behandeling van extrahepatische portosystemische shunts

In onze kliniek wordt de behandeling uitgevoerd volgens de moderne methode van geleidelijke occlusie (sluiting) van de portosystemische shunt met behulp van een ameroid constrictor.

Ameroid constrictor (AK) - is een apparaat in de vorm van een open ring van ameroid - polymeer en sleutel - roestvrijstalen staaf, langwerpige vorm. AK heeft een binnenring bestaande uit caseïne, die is omgeven door een schaal, een ring van roestvrij staal. Caseïne is een hygroscopische substantie die opzwelt naarmate het vocht zich ophoopt en de binnendiameter van de ring met 32% vermindert [52,96]. Sluitingstijd van AK van 2-5 weken na installatie [52,112,122]. De meest intensieve reductie van de diameter van de AK (occlusie) vindt plaats in de periode van 3-14 dagen. Hierna neemt de snelheid van occlusie af. Het groottebereik van de AK, in inwendige diameter, varieert van 3 tot 9 mm, in stappen van 0,5 mm.

De keuze van de grootte van de ameroid constrictor moet gebaseerd zijn op de directe pSS-diameter. Bij voorkeur was de diameter van de AK (zijn interne afmeting) iets groter dan de diameter van de PSS. De meest gebruikte AK-afmeting voor extrahepatische PSS is 5,0 mm (interne grootte). Voor occlusie van een intrahepatische shunt kan een AK met een interne diameter van 5 tot 9 mm nodig zijn.

Bij het installeren van AK, na het identificeren van de pSS, is het noodzakelijk om de perivasculaire fascia van het vat precies voor te bereiden. Het is belangrijk om het "bed", waar de AK zal worden geplaatst, te prepareren op een kleine opening, overeenkomend met de AK-breedte. Dit voorkomt verdere AK-verplaatsing en zijn acute (simultane) occlusie in de postoperatieve periode. Na de bereiding is het mogelijk om tijdelijke ligaturen op te leggen op het geselecteerde vat (PSS). Voor het gemak kan het vastleggen van AK op zijn locatie (wanneer "het op het vat wordt geplaatst") worden gedaan met een hemostatische klem.

Nadat de AK zich direct op het vat bevindt, wordt de constrictor zelf "vergrendeld" met een sleutel - een verlengde roestvrijstalen staaf die wordt geleverd met de ameroid constrictor. Na de operatie moet het dier ongeveer drie dagen in het ziekenhuis zijn om de ontwikkeling van complicaties te beheersen. Bij gebruik van ameroid constrictors is het percentage complicaties niet hoger dan 8 procent.

Gezondheid, medicijnen, gezonde levensstijl

Portosystemisch rangeren

Portosystemisch rangeren wordt uitgevoerd om de druk in de poortader te verminderen, de totale hepatische en in het bijzonder portale bloedstroom te behouden en, nog belangrijker, om het risico op hepatische encefalopathie te verminderen, wat portale hypertensie compliceert. Geen van de momenteel bestaande rangeren methoden kan dit doel volledig bereiken. Het overlevingspercentage van patiënten wordt bepaald door de functionele reserve van de lever, omdat na rangeren de hepatocellulaire functie verslechtert.

In 1877 voerde Eck [38] de eerste portocaval-rangering op honden voor de eerste keer uit; Het is momenteel de meest effectieve methode om portale hypertensie te verminderen.

De poortader is verbonden met de inferieure vena cava, ofwel van eind tot kant met ligatie van de poortader, ofwel van links naar rechts zonder de continuïteit te verstoren. De druk in het portaal en de leverader neemt af en de bloedstroom neemt toe in de leverslagader.

De end-to-side-verbinding biedt waarschijnlijk een meer uitgesproken afname van de druk in de poortader, die ongeveer 10 mm Hg is. Technisch gezien is deze bewerking eenvoudiger uit te voeren.

Momenteel wordt portocaval-shunt zelden opgelegd, omdat het vaak gecompliceerd wordt door encefalopathie. Een afname van de hepatische bloedstroom verslechtert de leverfunctie. Dit compliceert de daaropvolgende transplantatie van dit orgaan. De toepassing van de portocaval-shunt vindt nog steeds plaats nadat het bloeden is gestopt, met een goede functionele reserve van de lever, als het niet mogelijk is om de patiënt in een gespecialiseerd centrum te controleren of als er een risico van bloeding uit spataderen van de maag bestaat. Het wordt ook getoond in de beginfasen van PBC, met aangeboren leverfibrose, met de intacte functie van hepatocyten en obstructie van de poortader in het gebied van de portale spleet van de lever.

Na portocaval-shunting is de kans op ascites, spontane bacteriële peritonitis en hepatorenaal syndroom kleiner.

Bij het evalueren van indicaties voor bypass-chirurgie, is de geschiedenis van bloeding uit oesofageale spataderen, portale hypertensie, portale aderconservering, leeftijd jonger dan 50 jaar, afwezigheid van episoden van hepatische encefalopathie, behorend tot groep A of kind volgens kind, belangrijk. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het overlevingspercentage na de operatie lager en neemt de incidentie van encefalopathie met 2 maal toe.

Fig. 10-60. Varianten van portosystemisch rangeren om portale hypertensie te elimineren.

Tijdens het mesenterisch rangeren, wordt de shunt van de dacronprothese genaaid tussen de superieure mesenterische en inferieure vena cava (figuur 10-61).

Fig. 10-62. Distale splenorenale shunt. De aderen zijn vastgebonden, waardoor de spataderen van de slokdarm worden gevuld: coronaire ader, rechter maagader, rechter gastroepiploïsche ader. Een splenorenale shunt met een geconserveerde milt is gelegd. Mogelijke retrograde bloedstroom in de korte maagaders. De bloedstroom door de poortader wordt behouden.

De bedieningstechniek is eenvoudig. Het lumen van de poortader sluit niet, maar het bloed stroomt er doorheen en wordt onbelangrijk. In de loop van de tijd treedt vaak een shuntocclusie op, waarna herhaling van bloeding mogelijk is [36]. De mesenteriale shunt compliceert de transplantatie van de lever in de toekomst niet.

Selectief "distaal" splenoregionaal rangeren (Fig. 10-62)

Met selectieve splenorenale bypass kruisen de spataderen in het gebied van de gastro-oesofageale overgang, waardoor bloed wordt geleid door de korte gastro-milt-aderen in de miltader, anastomose met de linker nier. Er werd aangenomen dat de bloedcirculatie in de poortader zal doorgaan, maar zoals later bleek, gebeurt dit niet.

De voorlopige resultaten van de operatie waren bevredigend; sterfte was 4,1%, de incidentie van encefalopathie - 12%, 5-jaars overlevingspercentage - 49%. Vervolgens werd in een grotere gerandomiseerde studie bij patiënten met alcoholische cirrose van de lever vastgesteld dat de mortaliteit en incidentie van encefalopathie in dit geval niet verschillen van die bij niet-selectieve splenoir-bypass-chirurgie. Met niet-alcoholische cirrose worden gunstigere resultaten bereikt, vooral in gevallen waar spataderen van de maag het grootste probleem vormden [94]. Bovendien is het gebruik van deze methode gerechtvaardigd bij bloeding uit spataderen met schistosomiasis, niet-cirrose portale hypertensie met een vergrote miltader. De operatie interfereert niet met een latere levertransplantatie.

De techniek van distaal splenorenaal rangeren is gecompliceerd en er zijn maar weinig chirurgen die het bezitten.

Algemene resultaten van portosystemisch rangeren

In de laag-risicogroep bedraagt ​​de operationele mortaliteit ongeveer 5%. In de hoog-risico groep bereikt het 50%.

Tijdens een operatie aan de poortader die wordt beïnvloed door het pathologische proces, sluit de shunt vaak; Deze complicatie eindigt vaak met de dood, vaak veroorzaakt door leverfalen.

Met de normale werking van de portocavalanastomose, die zijwaarts wordt aangebracht, kan het bloeden uit de spataderen van de slokdarm en de maag worden voorkomen.

Na rangeren verdwijnen de veneuze collaterals van de voorste buikwand en neemt de afmeting van de milt af. Met endoscopie na 6-12 maanden worden spataderen niet gedetecteerd.

Als de shunt niet-selectief is, nemen zowel de portale druk als de hepatische bloedstroom af. Als gevolg hiervan verslechtert de leverfunctie.

In de postoperatieve periode ontwikkelt vaak geelzucht als gevolg van hemolyse en verslechtering van de leverfunctie.

De afname in druk in de poortader tegen de achtergrond van het handhaven van een laag albumineniveau veroorzaakt zwelling van de enkels. Een toename in cardiale output, gecombineerd met hartfalen, kan ook een rol spelen bij de ontwikkeling.

De doorgankelijkheid van de shunt wordt geregeld door echografie, CT, MRI, Doppler-echografie of angiografie.

Hepatische encefalopathie kan van voorbijgaande aard zijn. Chronische veranderingen ontwikkelen zich in 20-40% van de gevallen en persoonlijkheidsveranderingen in ongeveer een derde van de gevallen (zie hoofdstuk 7). Hun frequentie is hoger, hoe groter de diameter van de shunt. Hoogstwaarschijnlijk hun ontwikkeling met de progressie van leverziekte. Encefalopathie komt vaker voor bij oudere patiënten.

Bovendien kan bypass-chirurgie gecompliceerd zijn door paraplegie veroorzaakt door myelopathie, parkinsonisme en symptomen van laesies van de kleine hersenen (zie hoofdstuk 7).

Transjugulaire intrahepatische portosystemische rangeren

De eerste pogingen om intrahepatische portosystemische shunts te creëren bij honden [126] en bij mensen [27] waren niet succesvol, omdat de boodschap die werd gecreëerd door een ballon te gebruiken tussen de hepatische en de poortader snel werd gesloten. De doorgankelijkheid van de shunt werd behouden bij gebruik van de Palmaz expanderende stent, die is geïnstalleerd tussen de intrahepatische vertakking van de poortader en de vertakking van de leverader (Fig. 10-63 en 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Meestal wordt TVPSH uitgevoerd om bloeding uit de spataderen van de slokdarm of maag te stoppen. Alvorens over te gaan tot deze behandelingsmethode, is het echter noodzakelijk om het falen van andere methoden, in het bijzonder sclerotherapie en de introductie van vasoactieve geneesmiddelen [58] te waarborgen. Bij continu bloeden zijn de resultaten ongunstig. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie na sedatie met sedativa. Onder controle van echografie wordt de bifurcatie van de poortader gedetecteerd. Door de halsader wordt de middelste leverader gekatheteriseerd en een naald wordt door deze katheter in de vertakte ader gepasseerd. Een geleider wordt door de naald gestoken en er wordt een katheter doorheen gestoken. De naald wordt verwijderd en de drukgradiënt in de poortader wordt bepaald. Lekkanaal expandeert de ballon en voert vervolgens angiografie uit. Vervolgens wordt een Palmaz-expanderende metalen ballonstent of een zelfdragende, metalen expanderende metalen stent (42-68) met een diameter van 8-12 mm geïntroduceerd [73]. De diameter van de stent wordt zodanig gekozen dat de portale drukgradiënt minder is dan 12 mm Hg. Als portale hypertensie aanhoudt, kan een tweede stent parallel aan de eerste worden geplaatst [571. De hele procedure wordt uitgevoerd onder controle van echografie. Het duurt 1-2 uur TVPSH interfereert niet met een volgende levertransplantatie.

Fig. 10-63. TVPSH. Een expanderende metalen stent is geïnstalleerd tussen het portaal en de leveraders, waardoor een intrahepatische portosystemische shunt ontstaat.

Fig. 10-64. TVPSH. Portaal venografie onthulde een porto-hepatische shunt, geen verplaatsing van de stent (aangeduid door een pijl).

TVPSh is een technisch complexe interventie. Met voldoende ervaring met personeel is het mogelijk om het in 95% van de gevallen uit te voeren [127 |. Volgens één studie vereisten technische problemen, vroege herhaling van bloedingen, stenose en shunttrombose echter een terugkerende TVPS tijdens een eenmalige ziekenhuisopname van een patiënt in 30% van de gevallen [58]. In 8% van de gevallen was het zelfs na herhaalde interventie niet mogelijk om het bloeden te stoppen.

Sterfte bij het installeren van een stent is minder dan 1%, en mortaliteit in 30 dagen varieert van 3% tot 13% [74]. Interventie kan gecompliceerd zijn door bloeding - intraperitoneaal, gal of onder de capsule van de lever. De dislocatie van de stent is mogelijk en de stent van de Wallstent moet met behulp van een lus [132] worden uitgebreid tot zijn eerdere toestand.

Vaak een infectie die tot de dood kan leiden. Het moet profylactisch antibiotica zijn [II]. Als de nierfunctie verminderd is en na intraveneuze toediening van een grote hoeveelheid contrastmateriaal, kan nierfalen optreden. Het stalen gaas van de stent kan rode bloedcellen beschadigen en intravasculaire hemolyse veroorzaken [134]. Als de stent per ongeluk in de rechter leverslagader wordt ingebracht, ontwikkelt zich een leverinfarct [81]. Hypersplenisme na rangeren blijft bestaan ​​[133].

Stenose en stentocclusie. De lage drukgradiënt tussen het portaal en de leveraders draagt ​​bij aan de ontwikkeling van occlusie. De belangrijkste reden voor het sluiten van een stent is een lage doorbloeding van de stent. Het is belangrijk om na verloop van tijd de doorgankelijkheid van de stent te controleren. Dit kan worden gedaan met conventionele portografie of Doppler [82] en duplex echografie [56], die een semi-kwantitatieve schatting van de functionele toestand van de shunt geven. Een occlusie van de shunt leidt vaak tot terugkerende bloedingen van spataderen.

Vroege stentocclusie werd in 12% van de gevallen waargenomen, meestal als gevolg van trombose en gaat gepaard met technische problemen bij de installatie [58]. Late occlusies en stenose gaan gepaard met overmatige veranderingen in de intima van het deel van de leverader dat is verbonden met de stent [28]. Meestal worden ze gevonden bij patiënten van groep C op kind. Stenose en stentocclusie ontwikkelen zich binnen een jaar bij een derde van de patiënten en bij twee derde binnen twee jaar [82]. De frequentie van deze complicaties hangt af van de effectiviteit van de diagnose. Wanneer een stent is afgesloten, wordt de revisie uitgevoerd onder lokale anesthesie. U kunt het lumen van de stent vergroten door percutane katheterisatie of een andere stent installeren [74].

Bloeden stoppen. TVPSh verlaagt de portaaldruk met ongeveer 50%. Als bloeding wordt veroorzaakt door portale hypertensie, stopt het ongeacht of de bloedende ader gelokaliseerd is in de slokdarm, maag of darmen. Dit is vooral belangrijk voor bloedingen die niet stoppen na sclerotherapie en die optreden op de achtergrond van verminderde leverfunctie. TBPS vermindert het recidiefpercentage van bloedingen effectiever dan sclerotherapie [21], maar het effect op overleving is laag [92, 127]. De frequentie van bloeding recidieven na 6 maanden is van 5% [134] tot 19% [73] en na 1 jaar - 18% [127].

Encefalopathie na TVPS. Het opleggen van een niet-selectieve portosystemische shunt van links naar rechts veroorzaakt een afname in portale bloedtoevoer naar de lever, waardoor de functie van de lever verslechtert na TBPS [85]. Het is niet verrassend dat de incidentie van encefalopathie na deze interventie vrijwel gelijk is (25-30%) als na chirurgische shunt-verplaatsing met behulp van een portocaval [138]. Bij 9 van de 30 patiënten met een gevestigde stent werden 24 afleveringen van hepatische encefalopathie opgemerkt en bij 12% de novo [134]. Het risico op hepatische encefalopathie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de groep van het kind en de grootte van de shunt [124 [. Encefalopathie is het meest uitgesproken tijdens de eerste maand na de operatie. Met spontane sluiting van de stent neemt deze af. Het kan worden verminderd door een andere kleinere stent in een functionerende intrahepatische stent te plaatsen. Resistente encefalopathie is een indicatie voor levertransplantatie [85].

Het hyperdynamische type bloedcirculatie, kenmerk van cirrose, wordt verergerd na TVPS. Cardiale output en toename van bloedsomloop in het bloed [5 |. Mogelijke stagnatie van bloed in de interne organen. Als de patiënt lijdt aan een bijkomende hartaandoening, kan hartfalen optreden.

Andere indicaties. Een intrahepatische stent, die is geïnstalleerd bij TVPS, een portosystemische shunt, die aan de zijkant wordt geplaatst, vermindert ascites bij patiënten van groep B volgens Child. In gecontroleerde studies was het echter niet effectiever dan traditionele behandelingen en verhoogde het de overleving niet [79].

Met hepatorenaal syndroom verbetert TBPS de conditie van patiënten en vergroot het hun kansen om te wachten op een levertransplantatie [13, 102].

TVPS is effectief bij ascites en chronisch Budd-Chiari-syndroom [103].

Conclusies. TVPSh is een effectieve methode om acute bloeding uit de spataderen van de slokdarm en maag te stoppen met de ineffectiviteit van sclerotherapie en vasoactieve geneesmiddelen. Het gebruik ervan bij recidiverende bloedingen van oesofageale spataderen moet waarschijnlijk worden beperkt tot gevallen van hepatocellulaire insufficiëntie, waarbij een levertransplantatie is gepland.

De methode is technisch complex en vereist enige ervaring. Dergelijke complicaties zoals stentocclusie en de ontwikkeling van hepatische encefalopathie voorkomen het resistente therapeutische effect. TVPS is een eenvoudigere behandelmethode en veroorzaakt minder complicaties dan het chirurgisch opleggen van een portosystemische shunt. Verwacht kan worden dat complicaties in de lange termijn na plaatsing van de stent vergelijkbaar zullen zijn met die waargenomen tijdens de chirurgische oplegging van shunts.

Levertransplantatie

Bij cirrose van de lever en bloeding uit spataderen is de doodsoorzaak mogelijk niet het bloedverlies zelf, maar hepatocellulaire insufficiëntie. In deze gevallen is de enige uitweg een levertransplantatie. Overleving na transplantatie is niet afhankelijk van of sclerotherapie of portosystemisch rangeren eerder was uitgevoerd (61). Overleving na sclerotherapie met daaropvolgende levertransplantatie is hoger dan alleen na sclerotherapie (Fig. 10-65) | 3 |. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat patiënten met minder risico naar de transplantatiecentra werden gestuurd. Niet te stoppen bloeding uit spataderen en terminale leverziekte zijn indicaties voor transplantatie van dit orgaan [39].

De eerder opgelegde portocaval-shunt belemmert technisch de transplantatie, vooral als manipulaties werden uitgevoerd aan de poort van de lever. Splenorenale en mesenteriale shunt evenals TBPS zijn geen contra-indicatie voor levertransplantatie.

Na transplantatie ondergaan de meeste hemodynamische en humorale veranderingen veroorzaakt door cirrose een omgekeerde ontwikkeling [99]. De bloedstroom door de ongepaarde ader wordt langzaam genormaliseerd, wat wijst op een langzame sluiting van de collateralen van de poortader.

bypass

Het menselijk lichaam is een complex, actief functionerend systeem, bestaande uit een groot aantal organen, waarbij de schending van de fysiologische communicatie tot verschillende soorten overtredingen leidt, maar een aantal moderne technieken, waaronder bypass, stelt u in staat de communicatie tussen hen aan te passen. De eerste succesvolle pogingen om tijdelijke oplossingen te creëren, werden in het begin van de twintigste eeuw gemaakt door artsen Mac Kluhr, Cushing en Wegephart in de behandeling van hydrocephalus bij kinderen. Later, bijna 50 jaar later, migreerde deze techniek naar cardiovasculaire en abdominale chirurgie. Dit komt meestal door de oplossing van technische problemen die de bypass voorkomen.

bypass

Rangeren (van de Engelse "shunting") heeft een synoniem dat actief wordt gebruikt in Engelse literatuur - de bypass (van de Engelse "bypass"). In de regel worden deze termen niet alleen in de geneeskunde gebruikt en impliceren ze ook de creatie van een oplossing voor elk proces (in elektronica, constructie, beheer van spoorwegen).

Onder het rangeren in de geneeskunde begrijpt u het bestaan ​​van gaten of kleine doorgangen die de beweging van vloeistof van het ene deel van het lichaam (of orgaan) naar het andere toestaan.

Rangeren van kind

Het is mogelijk om situaties te ontwikkelen waarin het nodig is om het ongeboren kind te rangeren. In de regel hangt deze situatie samen met een lage obstructie van de urinewegen, met als gevolg een gestoorde foetale uitstroom van urine. Dit veroorzaakt een afname van het volume van het vruchtwater en, belangrijker nog, problemen met de ontwikkeling van de longen en nieren van kinderen. In dergelijke gevallen wordt een procedure van vesico-amniotisch rangeren getoond, waarvan de basis het opleggen is van een buis die de blaas van het kind in de baarmoeder verbindt met de vloeistof eromheen.

Helaas kunnen er situaties zijn waarin het nodig is om een ​​bypass voor een kind uit te voeren. Een van de meest voorkomende indicaties voor operaties met het opleggen van tijdelijke oplossingen voor de uitstroom van natuurlijke lichaamsvloeistoffen is hydrocefalus - een pathologische aandoening die het gevolg is van overmatige ophoping van CSF in het ventrikelsysteem van de hersenen (holten die onderling zijn verbonden en zijn gevuld met hersenvocht).

Normaal gesproken wordt in de regel het hersenvocht in de choroïde plexus van de hersenen geproduceerd, waarna het in de subarachnoïdale ruimtes van de hersenen en het ruggenmerg doordringt, waarvan de absorptie plaatsvindt. Bij overtreding van de uitstroming treedt een toename van de druk van de hersenvocht op. Afhankelijk van de oorzaak van de ontwikkeling van deze aandoening zijn er:

• occlusale vorm;
• aresorptieve vorm.

Symptomen van hydrocephalus omvatten:

• snellere groei van de kop ten opzichte van lichaamsgrootte;
• bij pasgeborenen - uitpuilen van een intense lente;
• oculomotorische aandoeningen;
• het kind gooit zijn hoofd weg (vanwege de spanning van de occipitale spieren);
• gehoorverlies;
• hoofdpijnen, misselijkheid.

Het rangeren van de ventrikels van de hersenen naar het kind is gericht op het verminderen van de compressie van de hersenstructuren, omdat zonder tijdige gekwalificeerde medische zorg hun onomkeerbare schade mogelijk is met de ontwikkeling van de dood.

Een groot probleem bij kinderen is ook de ontwikkeling van acute en chronische otitis media. In de regel is dit probleem het meest voorkomend op de leeftijd van 1 tot 3 jaar. Het rangeren van een oor naar het kind wordt uitgevoerd onder maskeranesthesie, omdat het nodig is om het hoofd een vaste positie te geven.

Het rangeren van oren tijdens de jeugd is gericht op het reconstrueren van de communicatie tussen de trommelholte en de externe omgeving. Normaal gesproken is deze functie toegewezen aan de gehoorbuis, maar de ontsteking gaat vaak gepaard met obturatie van de gehoorgang als gevolg van oedeem dat is ontstaan.

Er zijn ook situaties waarin een kind wordt geboren met een hartafwijking - een aangeboren aandoening die chirurgische correctie vereist. In de regel gaan defecten vaak gepaard met de afvoer van bloed uit de grote naar de longcirculatie, of omgekeerd, wat de natuurlijke stofwisselingsprocessen schendt. In dergelijke gevallen zijn operaties gericht op het elimineren van de pathologische shunt.

Het is ook mogelijk dat er in de kindertijd geen natuurlijke overgroei is van bepaalde berichten die alleen functioneren in de prenatale periode (Botallov-kanaal, een gat in het interatriale septum). In de regel worden de indicaties voor de operatie in deze situaties op individuele basis bekeken.

Er zijn situaties waarin pasgeborenen en oudere kinderen een ernstige verstoring van het hart of de luchtwegen ervaren. In dergelijke gevallen is cardiopulmonaal shunten mogelijk, wat in wezen de extracorporele circulatie vertegenwoordigt. Deze procedure heeft de volgende stappen:

• premedicatie om pijn te voorkomen en het kind te immobiliseren;
• Vervolgens plaatst de kinderchirurgie canules in de grote aderen en / of slagaders, meestal gelokaliseerd in de rechterkant van de nek, liezen of borst. Pediatrische operaties maken meestal gebruik van de interne halsslagader en de gemeenschappelijke halsslagader, maar ook andere bloedvaten kunnen worden aangetast, indien nodig. Er kan ook één speciale canule worden gebruikt die twee functies vervult;
• start de kunstmatige bloedsomloop verder.

In de regel is de gemiddelde tijd voor deze procedure 5 dagen, hoewel deze langer kan zijn. Deze methode van levensondersteuning heeft een groot aantal complicaties en daarom proberen ze deze te vermijden. Het is ook significant geassocieerd met de kenmerken van het lichaam van het kind.

Volwassene rangeren

Helaas worden in de moderne wereld alcoholisme en drugsverslaving steeds wijdverspreider, met name voor de bevolking in de werkende leeftijd. Vandaag de dag veroorzaakt het regelmatig gebruik van alcohol volgens verschillende bronnen jaarlijks de dood van 3,3 miljoen mensen. Dit komt voornamelijk door een schending van de lever en het cardiovasculaire systeem. Een behoorlijk ernstig probleem is ook het gebruik van medicijnen. Volgens een aantal bronnen heeft vandaag ongeveer 3% van de bevolking een drugsverslaving.

Regelmatige inname van alcohol veroorzaakt hepatocytenecrose. Vanwege de hoge regeneratieve capaciteit van de lever heeft deze lange tijd echter geen klinische manifestaties. Niettemin vindt geleidelijk de geleidelijke vernietiging van de leverweefsels plaats en, nog belangrijker, de cytoarchitectuur ervan is verstoord, waardoor de goede werking van het orgaan wordt gewaarborgd. Dus, juist vanwege de weefselstructuur, lopen veneus en arterieel bloed tegelijkertijd door de lever, wat een groot aantal functies mogelijk maakt.

Een soortgelijk effect kan zich voordoen bij injecterende drugsgebruikers. Het belangrijkste schadelijke effect in hun situatie is echter niet de verdovende stof, maar de door bloed overgebrachte hepatitis B-, D- en C-virussen. In de regel gaan deze virale ziekten gepaard met beschadiging van het leverweefsel, wat uiteindelijk leidt tot verstoring van de leverstructuur op cellulair niveau.

Tegen de achtergrond van uitgebreide cytoarchitecture-verstoring (in de regel, tegen de achtergrond van proliferatie van bindweefsel ter vervanging van beschadigde structuren), is er een schending van de passage van bloed door de lever, hetgeen een toename van de druk in de transportvaten veroorzaakt. Van bijzonder belang is de poortader, die een cruciale rol speelt in de uitstroom van veneus bloed uit de organen van het spijsverteringsstelsel. Tegen de achtergrond van een toename van de veneuze druk in dit vat, wordt bloed afgevoerd door vasculaire anastomosen, wat zich manifesteert door de uitzetting van de aderen van de voorste buikwand, het rectum en, het belangrijkst, de aders van de slokdarm. Als regel treedt verder, naarmate leverschade optreedt, de disfunctie ervan op en wordt bloeding uit oesofageale spataderen frequenter, wat vaak een oorzaak van overlijden wordt.

In de regel is de levertransplantatie de meest effectieve methode om zich te ontdoen van hoge bloeddruk in het portalsysteem en tekenen van portaldeficiëntie. De hoge frequentie van complicaties en de lage beschikbaarheid van donormateriaal hebben echter geleid tot het zoeken naar alternatieve manieren om de toestand van patiënten te verlichten.

Het is dus mogelijk om een ​​operatie uit te voeren, waarvan het doel is om een ​​shunt te creëren tussen de portal- en de poortadersystemen. In de regel kan dit worden gedaan door het creëren van een anastomose tussen de nier- en levervaten, evenals door het gebruik van TIPS. Een dergelijke behandeling is echter puur symptomatisch en laat niet toe de oorzaak van de ziekte te verwijderen. Desalniettemin neemt de druk in het portaalsysteem af, wat de levensverwachting enigszins verhoogt (in de regel door het aantal sterfgevallen door bloedingen uit het bovenste deel van het maag-darmkanaal te verminderen).

Vaak moeten operaties van rangeren van schepen worden uitgevoerd in verband met verschillende verwondingen waarbij een schending van de regionale bloedcirculatie optreedt. Als de situatie van een noodsituatie is (dat wil zeggen, er zijn een groot aantal slachtoffers), wordt in de regel een tijdelijk herstel van de bloedstroom uitgevoerd, waarna een patiënt naar een gespecialiseerd ziekenhuis (waarvan de activiteit gerelateerd is aan microchirurgie) moet worden gestuurd.

Vaak nemen mensen in de moderne wereld hun toevlucht tot een maagomleidingschirurgie. Het belangrijkste doel hiervan is het verminderen van het lichaamsgewicht. Zoals bekend verhoogt overgewicht het risico op ernstige ziekten (hypertensie, diabetes, onvruchtbaarheid) aanzienlijk.

In dit opzicht, wanneer conservatieve therapie en andere behandelingsmethoden niet helpen, wordt een maag-bypass uitgevoerd. Tegenwoordig zijn er basisindicaties voor deze bewerking:

• body mass index groter dan 40;
• body mass index groter dan 35 in aanwezigheid van bijkomende ziekten.

Het therapeutische effect van de operatie van de maagomleiding is te wijten aan het feit dat niet alleen het volume van de maag wordt verlaagd, maar ook dat, als gevolg van het voeden van de maag naar de dunne darm, er een afname van het absorptieoppervlak in de dunne darm is. Het vermindert ook de reabsorptie van cholesterol, wat de preventie van hyperlipidemie is.

Soms worden shuntoperaties uitgevoerd in kwaadaardige tumoren van het lagere spijsverteringskanaal, wanneer stenting onmogelijk is vanwege onvoldoende uitrusting van de medische instelling en de toestand van de patiënt radicale chirurgie niet toestaat.

Rangeren naar ouderen

Op oudere leeftijd heeft een persoon meestal meerdere chronische ziektes, die vaak een chirurgische behandeling vereisen. In de regel is de leidende positie van vandaag atherosclerose, waarvan het risico sterk verhoogd is tegen ziekten zoals hypertensie, diabetes en obesitas.

Bij atherosclerose is de intima van de grote en middelgrote bloedvaten beschadigd, wat leidt tot een daaropvolgend ontstekingsproces in de wand met de afzetting van lipiden. Vervolgens, als de stenose toeneemt op de plaats van de laesie, wordt de bloedstroom belemmerd met de ontwikkeling van tekenen van ischemie. In het begin zijn er tekenen van een gebrek aan bloed verzadigd met zuurstof en voedingsstoffen tijdens inspanning, maar naarmate de ziekte vordert, lijken de symptomen kalm.

In de regel voornamelijk aangetast hoofdvaten van de hersenen, interne organen en onderste ledematen, die de oorzaak van verschillende aandoeningen wordt. Aldus leidt carotide stenose tot hypoxie van de hersenen met het verschijnen van duizeligheid, slaperigheid en zwakte, een verandering in persoonlijkheid, een afname in cognitieve vaardigheden. Op een kritisch niveau van ischemie kan een ischemische beroerte met irreversibele necrose van het zenuwweefsel ontstaan. In dergelijke gevallen kunnen, in overeenstemming met de lengte en het niveau van de laesie, endarterectomie, stenting en bypass-chirurgie van de grote bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor de bloedtoevoer naar de hersenen worden aangegeven.

Met de nederlaag van de viscerale organen (mesenteriale slagaderstenose, nierarteriestenose) ontwikkelen zich ook ernstige systemische stoornissen. De laesie van de vaten die verantwoordelijk zijn voor het zorgen voor voldoende voeding van het hart moet echter worden vermeld. Het is dus de hartspier die voedingsstoffen en zuurstof aan de organen en weefsels levert en daarom heeft deze regelmatig hun inname nodig. Maar met de nederlaag van de coronaire vaten, houdt de hoeveelheid voedingsstoffen en zuurstof op om aan de bestaande behoeften te voldoen, wat zich uit in het klinische beeld van angina pectoris. Tegen de achtergrond van kritieke ischemie is de waarschijnlijkheid van een hartinfarct - spiernecrose gevolgd door vervanging door bindweefsel hoog.

Het rangeren van bloedvaten van het hart en andere inwendige organen, samen met stenting, vermindert significant de ernst van ischemische laesies, waardoor de kwaliteit en levensduur toenemen. De eerste operatie van coronaire bypassoperatie werd uitgevoerd door Amerikaanse artsen op 2 mei 1960 in een ziekenhuis aan de Bronx Medical School. Als een transplantaat werd een interne thoracale slagader gebruikt om de bloedstroom naar de juiste kransslagader te herstellen. Negen maanden later, bij de autopsie van een eerder geopereerde overleden patiënt, werd vastgesteld dat, met de doorgankelijkheid van het vat op de plaatsen van de anastomoseformatie, het lumen van de interne thoracale slagader werd afgesloten met atheromateuze bloei, wat de doodsoorzaak was.

In de USSR werd in 1964 een bypassoperatie van de kransslagader uitgevoerd door professor, hartchirurg Vasily Ivanovich Kolesov. Daarna, tegen de achtergrond van het verbeteren van de methoden die tijdens de operatie werden gebruikt, en na de verbetering van technische uitrusting, begon deze operatie zich geleidelijk over de USSR te verspreiden.

Momenteel is cardiale bypass-operatie zo'n operatie dat deze kan worden uitgevoerd in een vrij groot aantal grote medische instellingen. In dit opzicht zijn de angst en de financiële situatie het belangrijkste obstakel voor de implementatie ervan bij de meeste patiënten.

Als de slagaders van de onderste ledematen worden beïnvloed, wordt een dystrofische verandering in de beenweefsels waargenomen. Ook, tegen de achtergrond van toenemende ischemie, treedt een uitgesproken pijnsyndroom op. Naarmate de ziekte voortschrijdt, neemt de kwaliteit van leven aanzienlijk af en neemt het risico op het ontwikkelen van onomkeerbare complicaties toe.

Om de progressie van dystrofische processen te voorkomen en zodoende de symptomen van atherosclerotische laesies van de grote bloedvaten te verlichten, wordt een bypass-operatie uitgevoerd die de toestand van de patiënt aanzienlijk verbetert en de amputatie van de ledemaat uitstelt of zelfs voorkomt.

Oudere mensen met een groot aantal comorbiditeiten kunnen acuut en chronisch hartfalen ontwikkelen, wat vaak leidt tot bloedstasis in de systemische bloedsomloop. Een van de symptomen van deze ernstige aandoening kan een vergrote lever zijn met de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen daarin (inclusief cirrose). Dit veroorzaakt de vorming van resistente ascites, een aandoening waarbij vocht zich ophoopt in de buikholte, terwijl de verwijdering ervan niet vatbaar is voor conservatieve methoden. Om ascitische vloeistof te verwijderen, is peritoneaal veneus rangeren mogelijk (meestal verbindt een shunt het peritoneum en de interne halsader of superieure vena cava). Dit is mogelijk vanwege het feit dat het vocht in de buikholte in ascites wordt gerepresenteerd door een transsudaat - een bloedplasma dat uit het vaatbed komt tegen een achtergrond van verhoogde druk of vasculaire permeabiliteit.

Soorten rangeren

Onder rangeren begrijpt u de aanwezigheid van een tijdelijke oplossing voor de stroom van vloeistoffen in het lichaam. Echter, naast kunstmatige berichten tussen de organen die zijn ontstaan ​​als gevolg van de bypass-operatie, is het in het menselijk lichaam mogelijk om shunts te detecteren die zijn ontstaan ​​zonder menselijke tussenkomst.

Dus, afhankelijk van het tijdstip van optreden, kunnen shunts worden onderscheiden:

• geboorte;
• verworven (meestal verkregen door externe interventie, zijn onderverdeeld in biologische en mechanische).

Onder biologisch verworven shunts worden verstaan ​​nieuwe oplossingen voor lichaamsvloeistoffen, gevormd uit de weefsels van ons eigen lichaam, terwijl mechanische middelen worden begrepen als paden die synthetische materialen gebruiken.

Fysiologisch en pathologisch rangeren

In het lichaam kunnen congenitale shunts worden onderverdeeld in fysiologische (normaal functionerende normaal) en pathologische (verstoring van de functie van organen).

Het meest prominente voorbeeld van fysiologische shunts zijn arterio-veneuze anastomosen, die zich in de meeste organen bevinden. In de regel is hun voornaamste tot nu toe bekende functie de regeling van warmteoverdracht door de huid. Dus bij het sluiten van deze anastomosen als gevolg van een spasme van gladde spiercellen rondom de shunt, heeft warmteoverdracht de overhand. Tegelijkertijd wordt, wanneer de anastomose wordt geopend, bloed uit de slagader naar het veneuze kanaal afgevoerd, waardoor het bloed geen tijd heeft om af te koelen in de bovenste lagen van de huid en aldus de warmteoverdracht wordt verminderd.

Er zijn ook fysiologische shunts in de longen, waar al het bloed dat geen oxygenatie heeft ondergaan nadat het door de longen is gegaan, tot de shunt behoort. Dit kan te wijten zijn aan een schending van de beademing met persistente perfusie (atelectasis) of een fysiologisch verschijnsel zijn (bronchiale bloedvaten).

Aan pathologische shunts moet worden toegeschreven, ten eerste, soms hartafwijkingen gevonden, die kunnen worden onderverdeeld in twee soorten:

• bleek (er is een arterioveneuze shunt) - atriaal en interventriculair septumdefect, functionerend arterieel defect);
• blauw (er is een venoarteriële shunt) - Fallot's tetrad, transpositie van de grote schepen.

Ook kunnen arterioveneuze fistels worden toegeschreven aan pathologische shunts - directe berichten op alle delen van het cardiovasculaire systeem die geen capillairen hebben.

Er zijn congenitale en verworven fistels, recht (slagader en ader direct aangrenzend aan elkaar) en indirect (tussen de slagader en ader - aneurysma).

Maak, afhankelijk van de locatie, fistels:

• dura;
• spinale;
• bovenste en onderste ledematen;
• subclavian;
• buikholte.

In de loop van de tijd kan hun toename optreden, en daarom vereisen de pathologische shunts die het gevolg zijn van een verwonding of een operatie een urgente behandeling door chirurgische interventie.

Bypass-werking

De werking van de bypass elimineert in de regel niet de belangrijkste oorzaak van de ziekte, maar vergemakkelijkt alleen de loop van de ziekte. In dit opzicht moet naast het uitvoeren van een chirurgische ingreep ook een modificatie van de levensstijl worden uitgevoerd, gericht op het vertragen van de progressie van het belangrijkste pathologische proces.

Vasculair rangeren

In de regel wordt een chirurgische bypass van de bloedvaten uitgevoerd in geval van een schending van de doorgankelijkheid van de slagaderlijke of veneuze stam om welke reden dan ook. De operatie is gebaseerd op het creëren van een tijdelijke oplossing met behulp van een transplantaat die begint vóór de obstructie van de bloedstroom en daarna eindigt. Dus, als de werking van rangeren correct wordt uitgevoerd, dan is er een herstel van de bloedstroom in de distale secties van het vaatbed van de laesie op een niveau dat vóór het begin van het belangrijkste pathologische proces lag (atherosclerotische laesie, traumatische integriteitsstoornis).

Coronaire bypass-operatie

Veel oudere patiënten die lijden aan coronaire hartziekten, stellen de vraag - "Heart bypass - wat is het?". Rente wordt in de regel geassocieerd met een groot aantal geruchten die zowel positief als negatief zijn. Desalniettemin mogen we niet vergeten dat de belangrijkste kandidaten die voor deze operatie solliciteren, patiënten zijn van boven de 70 (en soms meer dan 80) met een groot aantal gelijktijdige pathologieën.

In de regel worden bypass-vaten van het hart uitgevoerd bij ziekten die de coronaire vaten aantasten met de ontwikkeling van het klinische beeld van angina. De termen enkele, dubbele en drievoudige bypass betekenen het aantal coronaire slagaders dat deze procedure ondergaat. Het is mogelijk om bewerkingen uit te voeren met het opleggen van maximaal vijf shunts, maar dit is vrij zeldzaam. De meest voorkomende is bypass-operatie met dubbele kransslagader.

Het rangeren van hartvaten kan niet worden uitgevoerd op smalle slagaders (minder dan 1,5 mm in diameter), sterk gecalcificeerd en gelokaliseerd in de dikte van het myocardium, en niet op het oppervlak ervan. Omdat obstructie van de linker kransslagader gepaard gaat met een hoog risico op overlijden, ondergaat het meestal een dubbele bypassoperatie van de coronairlagers.

Coronaire bypassoperatie wordt beschouwd als een optie voor de behandeling van oudere patiënten, wanneer de maximaal mogelijke conservatieve behandeling niet effectief is bij het elimineren van de symptomen van angina pectoris of kortademigheid, het uitvoeren van een percutane coronaire interventie (meestal met een stentimplantaat) is onmogelijk of zinloos vanwege de omvang van de laesie.

Er kan worden gezegd dat bij afwezigheid van andere alternatieven, behalve voor orgaantransplantatie (wat een complexere operatie is, waarvoor vanwege het wijdverbreide optreden van IHD het aantal donoren beperkt is), cardiale bypass-chirurgie wordt uitgevoerd. Het is niet verrassend dat dit een beslissing is die een arts alleen neemt als er specifieke indicaties zijn, waaronder:

• ernstige schade aan de linker kransslagader, zelfs in afwezigheid van symptomen;
• stenose van meer dan 70% van het lumen van de kransslagader;
• laesie van drie slagaders;
• laesie van twee slagaders met een afname in de linkerventrikelejectiefractie van minder dan 50% met ernstige ischemie;
• angina, niet vatbaar voor medische effecten;
• onstabiele stenocardia of myocardiaal infarct zonder het ST-segment te verhogen op een ECG met een laesie van de proximale linker kransslagader.

De fractie van de afgifte moet vóór de operatie worden onderzocht, vanwege het feit dat de lage waarden gepaard gaan met een hoge postoperatieve mortaliteit. In de regel proberen in dergelijke situaties te doen met percutane coronaire interventie.

Meestal wordt coronaire bypassoperatie uitgevoerd met behulp van de vena saphena, de linker interne thoracale of radiale aderen. Helaas, wanneer een veneuze shunt wordt gebruikt in de periode van 5 tot 10 jaar na de operatie, zijn er een groot aantal complicaties geassocieerd met progressieve atherosclerotische laesie van het transplantaat, wat vaak tot de dood leidt. In dit opzicht is het gebruik van slagaders het meest gerechtvaardigd, zoals blijkt uit meer positieve langetermijnresultaten, vooral als dubbele coronaire bypass-chirurgie wordt uitgevoerd.

De beslissing of hartschepen worden omzeild of een andere operatie gericht op het herstel van de bloedstroom in de bloedvaten die de hartspier leveren, wordt gemaakt op basis van coronaire angiografie, waarmee de mate en mate van contractie kan worden beoordeeld, evenals de geschiktheid van het distale bloedvat voor shunt. Het aantal shunts wordt vóór de operatie bepaald, maar de uiteindelijke beslissing kan alleen worden gemaakt tijdens een rechtstreeks onderzoek van het hart naar de operatie zelf.

Rangeren van de slagaders van de bovenste en onderste ledematen

Het rangeren van de slagaders van de bovenste ledematen is momenteel een relatief zeldzame interventie. In de regel worden alternatieve chirurgische operaties meestal uitgevoerd wanneer de slagaderlijke voering van de handen wordt beïnvloed.

Het rangeren van vaten van de onderste ledematen is een veel voorkomende operatie, voornamelijk uitgevoerd op het gebied van ernstige atherosclerotische laesies van de hoofdslagaders. In de regel wordt de implementatie van deze interventie geassocieerd met uitgebreid postoperatief trauma veroorzaakt door intraoperatieve schade aan de huid en spieren in de achtergrond van hun dystrofische veranderingen.

Slagader bypass-operatie wordt uitgevoerd door de proximale en distale vasculaire kanalen te verbinden met vaatprothesen. Indien mogelijk wordt de voorkeur gegeven aan veneuze bloedvaten. Tegelijkertijd is het mogelijk om kunstmatige materialen te gebruiken, zoals polytetrafluorethyleen of dacron, maar bij gebruik ervan bestaat de mogelijkheid van een herontwikkeling van stenose.

De prioriteit van anesthesie is epidurale anesthesie, waardoor het operationele risico aanzienlijk kan worden verminderd.

Het rangeren van de slagaders van de onderste extremiteiten kan worden uitgevoerd met klachten van:

• pijn in het been, interfererend met het dagelijks leven;
• niet-genezende wonden praten over kritieke ischemie;
• infectieuze laesie van de ledemaat of gangreen;
• pijn in de benen alleen;
• het risico van het verliezen van een been als gevolg van verminderde arteriële bloedtoevoer.

Rangeren van onderste ledemaatslagaders, afhankelijk van de proximale en distale niveaus van de laesie, kan zijn:

• aorto-femorale (aorto-femorale), wanneer de vaatprothese de aorta verbindt met de dijbeenslagader tijdens stenose van het gebied daartussen;
• aorto - iliac (aorto-iliac), wanneer de vasculaire prothese de abdominale aorta verbindt met het begin van de dijbeenslagader tijdens stenose van het gebied daartussen;
• oksel-femorale (axillo-femorale), wanneer de vaatprothese de oksel- en dijbeenslagaders verbindt, wat kan worden aangegeven voor abdominale aorta-aneurysma's of infecties van de buikholte;
• axillair - popliteal (axillo-popliteal), wanneer de vasculaire prothese de axillaire en popliteale aderen verbindt;
• femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femorale femoralis;
• femoral - popliteal (femoro-popliteal), wanneer de vaatprothese de femorale en popliteale arteriën verbindt.

Een van de opties voor het rangeren van de onderste ledematen is arterialisatie van de veneuze bloedstroom. De basis van deze operatie is het creëren van een arterioveneuze shunt, waardoor het slagaderlijke bloed de distale delen van de ledemaat binnendringt met behulp van het veneuze bed. Omdat de aders kleppen hebben die de omgekeerde bloedstroom belemmeren, worden ze tijdens de operatie vernietigd. Het onbetwiste voordeel van deze operatie is de kleine omvang van de wond, die deze operatie mogelijk maakt bij patiënten met ernstige bijkomende ziekten.

Rangeren van cerebrale schepen

Bloedvoorziening naar het menselijk brein wordt uitgevoerd via vier hoofdslagaders:

• slaperig rechts en links;
• links en rechts vertebraten.

Verminderde bloedstroom in deze vaten veroorzaakt een afname van de hersenfunctie.

Het rangeren van hersenvaten, gericht op het herstellen van het verschaffen van zenuwweefsel met een voldoende hoeveelheid geoxygeneerd bloed, kan worden weergegeven door twee typen:

in het eerste type wordt een bloedvat (meestal de radiale slagader) gebruikt, waarvan het proximale einde aansluit op de externe halsslagader in de nek, en vervolgens door de tunnelpassage die voor de oorschelp is gecreëerd, wordt het vat naar het tijdelijke gebied gelegd, waar het in de schedel geboorde transplantaat wordt verbonden met oppervlakkige slagaders van de hersenen.

in het tweede type wordt een van de well-being vaten van het gezicht gebruikt als een bron van zuurstofrijk bloed, dat wordt gekruist in het distale gedeelte, waarna het gescheiden deel van de slagader wordt uitgevoerd in de schedel waar een anastomose wordt gecreëerd met de oppervlakkige slagader van de hersenen.

Het rangeren van cerebrale schepen kan worden aangegeven voor:

• aneurysmata, tumoren of atherosclerotische laesies van de grote cerebrale vaten;
• resistentie tegen conservatieve therapie voor voorbijgaande ischemische aanvallen;
• visualisatie op angiogrammen, CT of MRI van arteriële stenose of occlusie;
• het identificeren van speciale tests om de bloedstroom in de hersenen te verminderen tegen de achtergrond van stenose van de grote bloedvaten.

Oor rangeren

Het rangeren van oren wordt uitgevoerd door een oorshunt te installeren door een operatie, onder controle van een microscoop. Een buis wordt gebruikt als een shunt met uitbreidingen waarmee deze ten opzichte van het trommelvlies kan worden vastgezet.

De bewerking omvat de stappen:

• pijnverlichting;
• tympanostomy (vorming van een gat in het trommelvlies);
• introductie en fixatie van de oorshunt.

Twee maanden later, na het wegnemen van de symptomen die het oor rangeren veroorzaakten, werd de shunt verwijderd en vond ofwel spontaan openen van de opening in het trommelvlies plaats ofwel werd tympanoplastiek uitgevoerd.

De indicaties voor het rangeren van oren zijn de ontwikkeling van:

• purulente otitis media (voorgeperforeerde en perforerende stadia);
• exudatieve otitis media;
• perceptief gehoorverlies (voor lokale toediening van geneesmiddelen);
• barotrauma.

Rangeren van de ventrikels van de hersenen

Het rangeren van de ventrikels van de hersenen wordt uitgevoerd door een speciale buis met een klep in het distale gedeelte die retrograde stroom van vloeistof (transudaat of bloed) naar de hersenen voorkomt. Het is ook een van de maatregelen om de ontwikkeling van een infectie te voorkomen.

Het rangeren van de ventrikels van de hersenen kan worden aangegeven voor:

• aangeboren hydrocephalus (geassocieerd met een breed scala van genetische stoornissen);
• tumoren (sommige kwaadaardige gezwellen kunnen de uitstroom van hersenvocht verstoren);
• posthemorrhagische hydrocephalus (bloeden in de kamers van de hersenen, vooral bij kinderen, leidt vaak tot blokkering van de uitstroom van hersenvocht);
• spina bifida (kan gepaard gaan met een schending van de uitstroom van hersenvocht, vooral in combinatie met de ontwikkeling van Chiari-malaria type 2);
• congenitale stenose in het ventrikelsysteem van de hersenen;
• craniosynostosis (een aandoening waarbij de hechtingen van de schedel heel vroeg sluiten, wat leidt tot problemen met de hersenontwikkeling);
• Dundee-Volcker-syndroom (patiënten met een vierde vervorming of hypoplasie van andere ventrikels);
• arachnoid cyste.

Lokalisatie van de proximale shunt wordt bepaald door een neurochirurg, afhankelijk van het specifieke klinische geval. Meestal wordt het distale uiteinde van de buis teruggetrokken in de buikholte, waar CSF-resorptie optreedt.

Het rangeren van de ventrikels van de hersenen, afhankelijk van de plaats waar drainage van de hersenvochtvloeistof optreedt, kan zijn:

• ventriculoperitoneal (het einde van de shunt wordt weergegeven in de peritoneale holte);
• ventriculo-atriaal (het einde van de shunt wordt weergegeven in het rechter atrium);
• ventriculo-pleuraal (het einde van de shunt wordt weergegeven in de pleuraholte);
• ventriculo-cisternal (het einde van de shunt wordt weergegeven in een grote cisterne die zich tussen het cerebellum en de medulla oblongata bevindt);
• ventriculo-subgaleal (het einde van de shunt wordt weergegeven in de ruimte onder de peeshelm die de schedel bedekt).

Maag-bypass voor obesitas

Maag-bypass-chirurgie wordt momenteel in de regel laparoscopisch uitgevoerd, wat gepaard gaat met een goed cosmetisch effect. Dus, na chirurgische ingreep, zijn er geen grove littekens, terwijl de effectiviteit van deze operatie u in staat stelt om een ​​vrij ernstig gewichtsverlies te bereiken (ongeveer 80-90% van het overgewicht gaat verloren). Bovendien wordt de periode van ziekenhuisopname aanzienlijk verkort, waardoor u kunt terugkeren naar het gewone leven.

De meest voorkomende maag-bypass is in de landen van Noord-Amerika, waar het een van de meest gebruikelijke manieren is om obesitas te behandelen. Bovendien kan deze operatie een gunstig effect hebben op dergelijke pathologieën als:

• type 2 diabetes;
• arteriële hypertensie;
• slaapapnoesyndroom in een droom.

Welke shunting-alternatieven bestaan ​​er

Behalve wereldwijd in de geneeskunde, worden chirurgische methoden in de regel toegepast met onvoldoende effectiviteit van conservatieve behandeling.

In de regel zijn er alternatieven voor rangeren. Allereerst wordt in het geval van schending van vasculaire doorgankelijkheid prioriteit gegeven aan endovideochirurgische methoden. Dit komt in de regel neer op een lage invasiviteit en brede mogelijkheden voor dit soort medische zorg.

Door percutane interventie is het dus mogelijk emboli te verwijderen en de stenose van het vat uit te breiden door bougienage, gevolgd door fixatie van het bereikte effect door een stent te installeren.

In sommige gevallen, als het niet mogelijk is om het rangeren uit te voeren, wordt de vaatprothese uitgevoerd (het vaatgedeelte verandert in de prothese).

Onderzoek vóór rangeren

Onderzoek voorafgaand aan bypass-chirurgie moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de huidige behandelingsprotocollen voor een specifieke pathologie. Het belangrijkste doel van de enquête is om de indicaties voor bypass-chirurgie te bepalen, om de adequaatheid van zijn gedrag in overeenstemming met de specifieke klinische situatie te beoordelen, om comorbiditeiten te zoeken en om evenementen te organiseren die gericht zijn op compensatie van de geconstateerde overtredingen.

Rehabilitatie na rangeren

In de regel kan zorgvuldig onderzoek, behoorlijk rangeren en volledige revalidatie de kans op zowel vroege als late complicaties aanzienlijk verminderen, evenals het effect van de behandeling versterken. In dit verband moet na de operatie speciale aandacht worden besteed aan rehabilitatiemaatregelen.

In de regel werd ongeacht welke operatie werd uitgevoerd (stenting, prothetiek, resectie, amputatie, transplantatie of bypass-chirurgie) de revalidatie onderverdeeld in:

• medicatie;
• fysieke;
• psychologisch.

Rehabilitatie na cardiale bypass-chirurgie omvat noodzakelijkerwijs:

• weigering van roken (wat in de regel toelaat de werking van de shunt te verlengen);
• organisatie van goede voeding (met de beperking van de hoeveelheid dierlijk vet);
• normalisatie van het lichaamsgewicht (vermindert de belasting van de hartspier);
• regelmatige fysiotherapieoefeningen in overeenstemming met de aanbevelingen van de behandelende arts;
• medicatie in overeenstemming met de aanbevelingen van de behandelende arts (geassocieerd met een hoog risico op het ontwikkelen van complicaties geassocieerd met infectie of occlusie van de shunt).

De duur van revalidatie na cardiale bypass omvat drie fasen:

• de eerste fase wordt uitgevoerd in de kliniek en de duur ervan is ongeveer twee weken;
• de tweede fase wordt uitgevoerd in de revalidatieafdeling en duurt ongeveer drie weken;
• De derde fase omvat een sanatoriumbehandeling voor een maand.

Op dit moment, na coronaire bypassoperatie is uitgevoerd, veronderstelt revalidatie de vroegste activering van de patiënt. Dus, binnen 24 uur na de operatie mag de patiënt gaan zitten, terwijl je na 48 uur al op kunt staan. Dit komt door het voorkomen van de ontwikkeling van pneumonie en andere ernstige complicaties die samenhangen met de leeftijd van de patiënt.

Rehabilitatie na het rangeren van de ventrikels van de hersenen is afhankelijk van het eerste klinische beeld van de operatie. In de regel worden reguliere tentamens aangesteld (inclusief instrumentele), waarin de dynamiek van ontwikkeling of regressie van neurologische aandoeningen wordt beoordeeld, waarna massage, werk met een revalidatie-specialist en robottherapie worden voorgeschreven.

Rehabilitatie na het rangeren van de maag omvat de zorg voor de wond, vroege activering van de patiënt en naleving van alle aanbevelingen van de behandelende arts met betrekking tot medicatie. Het is verboden om gewichten op te heffen en handelingen uit te voeren die verband houden met de spanning van de voorste buikwand (preventie van het optreden van postoperatieve hernia's).

Complicaties na bypass-operatie

Complicaties na bypass-chirurgie, evenals na een chirurgische ingreep, kunnen worden geassocieerd met:

• overtreding van de aanbevelingen van de arts door de patiënt met betrekking tot het regime, de medicatie en de zorg voor de postoperatieve wond;
• ernstige algemene toestand van de patiënt (in de regel zijn de meeste complicaties geassocieerd met primaire of bijkomende ziekten, vooral bij oudere patiënten);
• onvolledige behandelingsmethoden;
• professionele fouten.

In de regel wordt het bepalen van de oorzaak van de ontwikkeling van een bepaalde complicatie en het bepalen van de tactiek van verdere behandeling individueel bepaald.

Coronaire bypass-operatie

Na coronaire bypassoperaties kunnen zich een groot aantal complicaties ontwikkelen, die in drie grote groepen kunnen worden verdeeld:

• direct gerelateerd aan cardiale bypass en hartstilstand (postperfusiesyndroom, myocardiaal infarct, late trombose en shuntocclusions, acuut nierfalen, beroerte, pericardiale tamponade, pericarditis);
• geassocieerd met de schending van de integriteit van het skelet van de borstkas en werken aan het open hart (postoperatieve ventriculaire en atriale fibrillatie, verminderde ademhalingsbewegingen);
• algemene chirurgische complicaties (infectie, sepsis, diepe veneuze trombose, schending van anesthesie, chronische pijn en chronische stress).

Na chirurgie, bypass-chirurgie van de bloedvaten van de bovenste en onderste ledematen, zijn algemene chirurgische complicaties in de regel geassocieerd met verzwakte weefselintegriteit tegen de achtergrond van een ernstige algemene toestand van het lichaam. De meest ernstige en ongunstige uitkomsten van deze operaties zijn de progressie van gangreen en de ontwikkeling van cellulitis en andere etterende complicaties.

Brain shunting

De volgende complicaties kunnen optreden na het gebruik van rangeren van cerebrale bloedvaten:

• beroerte (kan optreden tegen de achtergrond van manipulaties uitgevoerd op de hersenen, clipping van bloedvaten en shunttrombose);
• convulsies (kunnen optreden als gevolg van manipulaties van de hersenen);
• cerebraal oedeem (tegen de achtergrond van een lokale toename van perfusie van zenuwweefsel);
• bloedingen in de hersenen (tegen de achtergrond van insolvabiliteit van de shunt, evenals schade die verband houdt met de operatie).

Het rangeren van de kamers van de hersenen wordt vaak geassocieerd met de ontwikkeling van complicaties, waarvan de meeste, als ze zich in de kindertijd ontwikkelden, niet langer het lichaam van de patiënt beïnvloeden als ze volwassen worden. Hoewel er complicaties zijn die onmiddellijke vervanging van de geïmplanteerde shunt vereisen.

Veel voorkomende symptomen die suggereren dat ventriculaire bypass-chirurgie complicaties heeft opgelopen zijn:

• hoofdpijn;
• braken;
• dubbel zicht;
• verstoring van het bewustzijn.

Het rangeren van de ventrikels van de hersenen wordt meestal bemoeilijkt door:

• infectieuze laesies;
• obstructie van de shunt (schending van de doorgankelijkheid);
• intraventriculaire bloeding (ongeveer 30% van de gevallen van herhaalde interventies).

Hoe maagomleidingschirurgie en revalidatie complicaties beïnvloeden

Maagomleiding en postoperatieve revalidatie hebben een aanzienlijke invloed op de waarschijnlijkheid van complicaties. In de meeste gevallen is de operatie dusdanig gepland (waardoor de patiënt goed op de operatie kan worden voorbereid) en daarom is tijdens de operatie zelf de kans klein dat verschillende soorten pathologische processen worden ontwikkeld.

Tegelijkertijd kan ontslag uit een medische instelling op het vroegst mogelijke tijdstip in het geval van een overtreding van de zorg voor een postoperatieve wond de ontwikkeling van infectieuze processen veroorzaken. Ook heeft de lage mobiliteit van patiënten (in het algemeen obese mensen) een significant effect op de waarschijnlijkheid van complicaties, die vaak longontsteking en diepe trombose veroorzaken.

Hoeveel leven na rangeren

De meeste patiënten zijn geïnteresseerd in het aantal mensen na het rangeren. Het is echter nogal moeilijk om deze vraag te beantwoorden vanwege het feit dat het wordt beïnvloed door:

• leeftijd van de patiënt;
• vloer;
• de aanwezigheid van slechte gewoonten;
• mate van verwaarlozing van de onderliggende ziekte;
• de aanwezigheid van bijkomende ziekten;
• correctheid van revalidatiemaatregelen;
• naleving van de aanbevelingen van de arts.

Het is ook vrij moeilijk om te bepalen hoeveel patiënten na een bypassoperatie van de kransslagader leven omdat deze operatie wordt uitgevoerd bij patiënten ouder dan 70 jaar (en in ontwikkelde landen zijn deze patiënten vaak ouder dan 80 jaar). In de regel leven patiënten na de operatie (afhankelijk van naleving van alle aanbevelingen en bespaarde compenserende mogelijkheden) meer dan 5-10 jaar, wat een zeer goed resultaat is.

Het bepalen van hoeveel patiënten leven na een ventriculaire bypass-operatie is ook een probleem vanwege het feit dat een specifieke klinische situatie moet worden overwogen. Dus als alle aanbevelingen worden gevolgd, de afwezigheid van infectie en obstructie van de shunt, verandert de levensverwachting van deze patiënten niet.

Het is ook vrij moeilijk om in te schatten hoeveel ze leven na het rangeren van de vaten van de onderste ledematen. Dit is te wijten aan het feit dat het contingent van geopereerde patiënten voornamelijk individuen zijn met ernstige atherosclerotische laesies van het arteriële bed. Daarom is de dood vaak het gevolg van ischemische schade aan het hart of de hersenen. Het is ook betrouwbaar bekend dat met het falen van de operatie gevolgd door amputatie van het ledemaat, het sterftecijfer aanzienlijk toeneemt tegen de achtergrond van hypodynamie.

Ook hebben een aantal studies aangetoond dat maag-bypass-chirurgie de levensverwachting aanzienlijk kan verhogen vanwege het effect op comorbiditeiten.

Is het zo verschrikkelijk rangeren van het hart. Wat de patiënt moet weten

Veel ouderen die lijden aan ischemische hartspierbeschadigingen, denken na over wat het is, omzeilen de hartvaten. Vooral mensen maken zich zorgen over de invloed van leeftijd en de waarschijnlijkheid van postoperatieve complicaties. In de loop van het onderzoek werd in de regel geconstateerd dat bij patiënten ouder dan 85 jaar, complicaties vaker optreden, hetgeen het gevolg is van een ernstige afname van de compensatiecapaciteit.

Een onderzoek van 1987 tot 1990, waarbij meer dan 25 duizend patiënten ouder waren dan 80 jaar (gemiddelde leeftijd 82 jaar), toonde echter aan dat het aantal sterfgevallen over 5 jaar 7% was.

Er kan dus worden geconcludeerd dat, als er aanwijzingen zijn, de operatie een goede optie is om de duur en kwaliteit van leven te vergroten.

Wat te kiezen - rangeren in Moskou of andere steden

Tegenwoordig heeft de bevolking de mogelijkheid om coronaire bypassoperaties uit te voeren in Moskou en andere steden in de Russische Federatie. Desondanks bezoeken de welgestelde delen van de bevolking vaak landen als Israël en Duitsland voor de uitvoering van deze chirurgische ingreep, waarbij de technische uitrusting van medische instellingen iets hoger ligt, maar de effectiviteit van de behandeling is niet heel anders dan die van thuis.

Het rangeren in Moskou kan zowel in een aantal grote overheidsinstellingen (in de regel in het kader van de MLA-quota of vrijwillige ziektekostenverzekering, dat wil zeggen tegen vergoeding) en in sommige commerciële klinieken worden uitgevoerd. In de regel kan alleen een serieuze instelling, die niet alleen beschikt over goede apparatuur, maar ook gekwalificeerde teams van specialisten, openhartoperaties toestaan. Desondanks zijn er meer dan een dozijn klinieken op de markt voor aanbiedingen in Moskou die deze service kunnen bieden.

Als er desalniettemin een vraag is naar het uitvoeren van een shunting in Moskou in een staats- of privé-instelling, dan moet men in de meeste gevallen de voorkeur geven aan een staatsziekenhuis, ondanks de meer bescheiden dienstverlening. Dit komt vooral door de aanwezigheid van een eigen reanimatieafdeling en de benodigde apparatuur. Desalniettemin zijn er vrij serieuze privé-instellingen, waarvan het niveau dicht bij het Europese niveau ligt, niet alleen op het gebied van service, maar ook op het gebied van de gebruikte technologieën.

De vraag is echter meer acuut voor gewone mensen (middenklasse) die niet weten wat beter is - rangeren in Moskou of kleinere steden (in de regel regionale centra). Het antwoord op deze vraag is vrij eenvoudig - het hangt allemaal af van de specifieke instelling en de uitrusting ervan. Het is dus niet altijd logisch om naar de hoofdstad te gaan als u een operatie kunt ondergaan in uw woonplaats. Ook de duur van het transport van de patiënt en de waarschijnlijkheid van verschillende complicaties in deze periode hebben een sterke invloed op het succes van de operatie.